Sintesi esame psichiatria

Storia della psichiatria

La psichiatria è la disciplina volta alla promozione della salute mentale attraverso la prevenzione, l’individuazione, la diagnosi e il trattamento dei disturbi mentali. Per disturbo mentale si intende un insieme di sintomi o una modalità di comportamento di un individuo che non si possono considerare come una risposta normale all’evento e che inducono nel soggetto un’alterazione psichica o uno stato di sofferenza, modificandone le capacità di funzionamento intrapsichico, relazionale, lavorativo e sociale.

I dati epidemiologici dimostrano che circa il 40% degli individui presenta una qualche forma di disturbo mentale nel corso della sua esistenza. Un importante aspetto da tenere in considerazione è che la malattia mentale rappresenta una condizione medica vera e propria. Il quadro di riferimento per la corretta comprensione dei disturbi mentali è il modello biopsicosociale, sviluppato verso la fine degli anni '70 e caratterizzato dall’integrazione delle diverse componenti: biologica, psicologica e sociale, nel determinare l’insorgenza, il decorso, l’evoluzione e l’esito dei disturbi psichiatrici.

Anticamente le patologie mentali erano interpretate come punizioni o segni di intervento soprannaturale, divino o demoniaco. Il primo a trattare la malattia mentale come malattia medica fu Ippocrate, ipotizzando che la malattia, fisica o mentale, fosse il risultato dello sbilanciamento o dell’equilibrio di quattro umori: bile nera, bile gialla, sangue e flemma.

L’acqua corrisponderebbe alla flemma che ha sede nella testa, la terra alla bile nera situata nella milza, il fuoco alla bile gialla, detta anche collera, con sede nel fegato, l’aria al sangue situato nel cuore. Successivamente si tornò alla connotazione mistica della follia, la concezione "demonologica", secondo cui le malattie psichiche sarebbero opera del demonio si tramanda fino a tutto il '600, può infatti essere considerato il più importante trattato di psichiatria il Malleus Maleficarum, un manuale a uso degli inquisitori, nel quale descrivendo le varie forme di stregonerie si illustravano quelle che in realtà erano diverse sindromi psichiatriche che oggi classificheremmo come isterie, schizofrenie, nevrosi ossessive, epilessie o altro.

Nel corso del ‘700 emergono osservazioni più razionali sui disturbi psichici, tuttavia confusi con problemi di ordine pubblico-sociale: i malati di mente erano infatti rinchiusi insieme a piccoli delinquenti, debitori morosi vagabondi, disoccupati, prostitute e alcolisti nei cosiddetti Ospedali Generali, all’interno dei quali i detenuti venivano incatenati.

A liberare questi individui è stato Philippe Pinel, nel 1793, promuovendo la costituzione di specifici luoghi di cura, i manicomi. Da Pinel in poi cominciò un grande lavoro di descrizione dei sintomi e dei comportamenti: nel 1793 Vincenzo Chiarugi diede alle stampe il suo trattato Della pazzia in genere e in specie, prima opera medico-scientifica sulla categorizzazione della follia. Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica psichiatrica, restituendo alla persona con disagio mentale lo status di malato piuttosto che di peccatore o delinquente.

L’istituzione dei manicomi favorì l’osservazione e la classificazione delle malattie psichiatriche, in tale epoca la storia della psichiatria coincide con la storia della schizofrenia, di cui Emil Kraepelin e Eugen Bleuler furono i principali studiosi, anche se le conoscenze tecniche progredivano gli strumenti terapeutici rimanevano spesso improvvisati: docce ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento e contenzione fisica sono solo alcune delle pratiche a cui venivano sottoposti i pazienti.

La situazione migliora notevolmente nel corso del ‘900 grazie all’introduzione di varie forme di psicoterapia e alla scoperta degli psicofarmaci. Dall’inizio del secolo gli studi di Sigmund Freud e degli psicoanalisti portarono all’identificazione delle nevrosi e a una descrizione psicopatologica dell’eziopatogenesi delle malattie psichiche. Il modello elaborato da Freud rimase quello predominante utilizzato nella professione medica per il trattamento dei disturbi mentali fino alla metà del XX secolo, quando lo sviluppo della terapia elettroconvulsivante (TEC, introdotta negli anni ’30) e delle cure basate sui farmaci, riportarono la pratica psichiatrica verso un approccio più meccanicistico.

I primi psicofarmaci furono sintetizzati fra gli anni ’30 e ’40, conoscono una rapida diffusione, contribuiscono all’ipotesi di un’origine biologica e genetica delle malattie e sono anche stati la premessa indispensabile per la chiusura degli ospedali psichiatrici. Alla fine degli anni ’70 George Engel formula il modello biopsicosociale che vede la patologia psichica come il prodotto di modificazioni morfologiche e funzionali cerebrali, ma al tempo stesso anche di alterazioni delle relazioni del paziente con la realtà sociale che lo circonda.

Alla luce delle ipotesi più recenti, l’evoluzione storica della psichiatria sembra dimostrare l’inutilità e l’inadeguatezza della distinzione tra fattori ambientali e genetici o tra alterazioni fisiche e psichiche, essendovi nella patogenesi delle patologie psichiatriche una sostanziale compartecipazione e un indissolubile intreccio tra tutte queste componenti.

Rilevanza e peculiarità della psichiatria

In diversi progetti condotti in tutto il mondo l’OMS ha documentato che i disturbi mentali sono:

• Molto frequenti e diffusi in tutte le aree geografiche e in tutte le culture del mondo
• Fortemente disabilitanti
• Collegati a gravi problematiche sociali
• Tendono in molti casi alla cronicizzazione e possono anche avere un’evoluzione sfavorevole

I costi diretti e indiretti delle malattie mentali sono molto elevati, secondo l’OMS le risorse per la prevenzione e la cura dei disturbi mentali sono molto carenti in tutto il mondo, anche nei Paesi sviluppati.

Confine tra normalità e patologia

Definire le malattie è un processo complesso, anche in presenza di una sola causa una condizione clinica può presentarsi con una combinazione variabile di sintomi, in particolare nei disturbi psichiatrici, numerosi fattori biologici, psicologici e ambientali interagiscono nel tempo in maniera complessa fino a produrre una malattia. La descrizione del modo in cui questi fattori interagiscono è difficile, perché nel settore delle neuroscienze e della psicologia sono molti i processi complessi e poco conosciuti.

Di conseguenza non è possibile classificare le malattie psichiatriche sulla base dell’eziologia e del meccanismo. Quando non è stata identificata una caratteristica nosografica le condizioni cliniche sono identificate come sindromi, una sindrome si basa sul riconoscimento del quadro e comprende un insieme di segni e sintomi caratteristici che in genere si presentano insieme, hanno una prognosi tipica e possono avere una risposta simile al trattamento.

Nelle classificazioni psichiatriche contemporanee, molte categorie derivano da sindromi ormai riconosciute da molto tempo, poiché sono molte le condizioni psichiatriche con eziologia e patogenesi ancora da stabilire, i sistemi di classificazione contemporanei tendono a descrivere queste condizioni come disturbi piuttosto che come malattie, termine associato a condizioni con cause note. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM) e la sezione sui disturbi mentali della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) hanno concordato sul fatto che disturbo sia un termine comodo seppur inesatto.

L’introduzione del DSM IV ha riconosciuto l’imprecisione del concetto di disturbo mentale, dichiarando che nessuna definizione può adeguatamente specificarne e chiarificarne i confini, nel DSM IV per superare la difficoltà di indicare quando una sindrome oltrepassa il confine tra normale e patologico è stato imposto che una sindrome fosse associata a disagio, compromissione o rischio di altri esiti infausti. Tale approccio pragmatico ha generato qualche problema, il tentativo di attribuire il disagio o la compromissione ad un particolare disturbo quando ne sono presenti più di uno è nella migliore delle ipotesi complesso.

Nel DSM V la definizione di disturbo mentale è espressa in termini di disfunzione e dei relativi processi sottostanti: un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da un’alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un individuo, la quale riflette una disfunzione dei processi psicologici, biologici, evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. I criteri del DSM V relativi ad alcuni singoli disturbi hanno comunque mantenuto l’associazione specifica del DSM IV con il disagio e la compromissione ai fini diagnostici, questa nuova definizione costituisce principalmente un riferimento per il futuro, quando sarà possibile misurare direttamente una disfunzione e identificarne i processi sottostanti.

Valutazione psichiatrica

In psichiatria clinica la diagnosi è il risultato di un processo dinamico che si svolge all’interno della relazione medico-paziente. L’alleanza terapeutica è il rapporto di collaborazione che si stabilisce tra lo psichiatra ed il paziente, con lo scopo di costruire, attraverso una dimensione interpersonale, un rapporto di fiducia e di cooperazione reciproca, è la base relazionale su cui fondare un progetto terapeutico.

Per sviluppare un efficace ed adeguato rapporto medico-paziente lo psichiatra deve essere cosciente di lavorare non con un insieme di sintomi, ma con un essere umano dotato di personalità, sentimenti, sensibilità e intelligenza. Il fine ultimo della creazione di una buona relazione medico-paziente è garantire l’accettazione delle cure. Una previsione di aderenza al trattamento potrà essere possibile solo se il medico conosce o riesce ad inquadrare le diverse variabili in gioco: la storia del paziente, le sue capacità di insight, il suo atteggiamento nei confronti dei farmaci, l’idea che si è fatto del disturbo e di come questo abbia modificato la sua vita, la sua idea di star meglio e di benessere, la rete familiare e sociale, le modalità con cui stabilisce e mantiene le relazioni interpersonali.

La diagnosi clinica, quindi, deve essere intesa come un processo che permette di organizzare le diverse informazioni raccolte durante il colloquio allo scopo di raggiungere una più appropriata conoscenza del paziente inteso come persona, di migliorare i trattamenti terapeutici, di ottenere una migliore aderenza terapeutica ad essi, di ottimizzare le valutazioni psicodiagnostiche. Il processo diagnostico deve essere condotto con empatia e con grande rispetto per le condizioni di salute del paziente.

Il colloquio psichiatrico

Il colloquio psichiatrico è il maggiore strumento semeiotico per conoscere e valutare lo stato psichico attuale e precedente del paziente. Nel colloquio psichiatrico esistono una serie di aspetti che si aggiungono alla comunicazione verbale: il timbro della voce, la posizione del corpo, l’atteggiamento, l’espressione del viso e lo sguardo. Oltre a questi aspetti formali del racconto, verbali e non verbali, vanno ricercati altri contenuti: la storia dei sintomi, il loro esordio e il loro decorso, gli eventi stressanti precoci e precipitanti, l’ambiente familiare pregresso e attuale, il significato dei sintomi nella vita del paziente, la vulnerabilità emozionale.

Gli scopi fondamentali del colloquio sono: raccogliere notizie sul paziente, identificare i sintomi del soggetto per giungere ad una diagnosi, porre le basi del rapporto medico-paziente e proporre un trattamento. Il colloquio comprende una fase iniziale, una fase intermedia e una fase finale. La fase iniziale è dedicata alla presentazione di entrambe le parti, detta anche “periodo di esplorazione” o “fase di riscaldamento e screening”, essa consente al paziente di presentare la propria storia.

Nella fase intermedia del colloquio vengono discussi in dettaglio i sintomi, si indaga la presenza di eventuali altri disturbi oltre a quelli principali e si completa la storia del paziente. Parte essenziale di un colloquio clinico è l’esame dello stato mentale, che riproduce una valutazione trasversale e rappresenta il fulcro di qualunque contatto psichiatrico; comprende la valutazione dell’aspetto generale del paziente, l’umore, lo stato affettivo, il linguaggio, l’ideazione e il contenuto idetico (compresi rischio auto e etero lesivo), la sensopercezione, la cognizione, il comportamento e l’insight.

Nella fase finale del colloquio il medico riassume le informazioni ottenute, identifica gli obiettivi terapeutici, propone un progetto di cura e offre al paziente l’opportunità di fare domande, accertandosi che lo stesso abbia chiaramente compreso i temi affrontati durante l’intera durata del colloquio. Cruciale è il primo colloquio psichiatrico in quanto in questa fase vengono a crearsi e a prendere vita le dinamiche che successivamente influenzeranno in modo positivo o negativo la relazione medico-paziente e, di conseguenza, l’alleanza terapeutica e l’aderenza al trattamento.

Lo scopo del primo colloquio è quello di ottenere notizie che permettano di stabilire un profilo del paziente prima e dopo l’insorgenza del disturbo. I colloqui successivi al primo mirano ad integrare ed eventualmente correggere le informazioni ottenute, verificare le difficoltà incontrate nel seguire le indicazioni e le prescrizioni, valutare la risposta al trattamento, aggiustare, se necessario, la posologia farmacologica, rafforzare la relazione medico-paziente e il rapporto con i familiari.

La comunicazione verbale e non verbale hanno un ruolo centrale nel colloquio psichiatrico, se ne possono considerare tre tipologie che a volte si sovrappongono: non specifica, non direttiva e direttiva. Le tecniche di comunicazione non specifiche sono utilizzate nel corso del colloquio per approfondire la conoscenza del paziente e porre le basi di un’alleanza e di un colloquio più produttivo, gli strumenti di cui ci si avvale sono: ascolto attivo, riservatezza, chiarezza su quanto sarà e non sarà condiviso, neutralità, alleanza terapeutica e l’effetto terapeutico che si sviluppa dopo che il paziente si è sentito ascoltato.

Le tecniche non direttive incoraggiano il soggetto a proseguire lungo il corso dei propri pensieri, si formulano domande aperte per stimolare risposte articolate, l’incoraggiamento, la richiesta di riflessione su contenuto e sentimenti, la ripetizione e riesposizione. Le tecniche direttive restringono l’obiettivo, magari verso una risposta basata sui fatti o un cambio di argomento, si formulano domande chiuse che stimolano risposte brevi, si fanno confronti per comunicare al paziente discrepanze e transizioni che mettono in chiaro che il paziente sta cambiando argomento.

Anamnesi psichiatrica

L’anamnesi ha lo scopo di fornire e organizzare secondo criteri logico sequenziali una serie di informazioni, le finalità principali sono: l’inquadramento diagnostico, la scelta terapeutica e l’elaborazione di ipotesi prognostiche sul decorso della patologia. Nel colloquio psichiatrico deve essere considerata anche l’anamnesi patologica e fisiologica, sia perché esistono patologie internistiche che presentano anche sintomi psichiatrici, sia perché la presenza di patologie importanti durante l’età evolutiva o successivamente può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi psichici in età adulta o per la loro cronicizzazione.

L’anamnesi familiare comprende le informazioni riguardanti le condizioni di salute, l’occupazione, lo stato civile, l’età, il comportamento dei genitori, di fratelli e sorelle, il tipo di relazione presente all’interno della famiglia e le condizioni sociali ed economiche della stessa. L’importante è valutare la presenza di patologie psichiatriche in ascendenti e collaterali poiché spesso possono presentare un andamento familiare.

L’anamnesi personale fisiologica comprende le informazioni riguardanti il tipo di parto, l’allattamento, lo sviluppo psicomotorio, possibili anomalie dello sviluppo, la scuola, l’attività lavorativa. Per le pazienti di sesso femminile si riportano informazioni sull’epoca del menarca ed eventualmente della menopausa, oltre che pregresse e/o attuali gravidanze. Sono importanti le notizie relative alla vita sessuale e alla vita coniugale, oltre a quelle relative alle abitudini alimentari, all’uso di tabacco, alcol, sostanze stupefacenti e farmaci.

L’anamnesi patologica remota e prossima comprendono informazioni su malattie internistiche, interventi chirurgici e traumi subiti dal paziente. Si dovranno raccogliere elementi anche sulla personalità premorbosa, ossia ricostruire tratti temperamentali e caratteriali del paziente antecedenti l’esordio della patologia, attraverso quanto riferito direttamente dal soggetto o dai familiari.

Bisogna valutare con attenzione il modo di reagire agli avvenimenti della vita (abilità di coping, problem solving, resilienza), l’umore, le relazioni sociali, il carattere, l’iniziativa, attività intellettuale, interessi e abitudini. La conoscenza della personalità risulta utile ai fini diagnostici soprattutto nelle patologie all’esordio: alcuni tratti temperamentali infatti costituiscono fattori di rischio per l’instaurarsi di patologie successive. Nell’anamnesi psicopatologica è necessario esaminare la sintomatologia attuale e pregressa, per valutare la sindrome psicopatologica attuale in modo corretto occorre: