Semeiotica sul dolore

TIPI DI DOLORE

1) DOLORE GRAVATIVO (senso di peso): origina da una noxa di tipo compressivo dovuto alla presenza

di una massa o di un edema interstiziale; é un dolore continuo di intensità costante in quanto la causa

eziologica non si modifica se non in minima parte nel tempo. 5

2) DOLORE COSTRITTIVO: dolore generalmente di origine ischemica (lesioni algogene nocicettive di

tipo II), in quanto è connesso ad una riduzione del flusso ematico distrettuale conseguente allo spasmo della

muscolatura liscia vascolare.

3) DOLORE PULSANTE: dolore di origine vascolare, è la conseguenza di un fenomeno vasodilatatorio

dovuto alla presenza di sostanze vasoattive del tipo di quelle liberate dai processi infiammatori.

4) DOLORE TRAFITTIVO o PUNTORIO: è legato all’attivazione, per stimolazione meccanica, di

terminazioni sensitive libere per cui il dolore si esacerba in presenza di movimenti sia attivi che passivi; il

dolore di tipo acuto (definito di acutezza torpida) che è presente nelle fratture ossee sia dirette (traumatiche)

che patologiche (osteporosi o metastasi ossee).

5) DOLORE URENTE: sensazione dolorosa di bruciore, è una forma di dolore scatenata da una noxa

termica o da una lesione del simpatico locale o distrettuale. Può essere determinato anche da danno chimico..

6) DOLORE COLICO: ha origine dalla contrazione spastica di strutture anatomiche in cui è prevalente la

componente muscolare liscia; il dolore ha un andamento tipico partendo da un livello minimo per salire

progressivamente ad un’acme e quindi diminuire progressivamente.

Il ciclo si ripresenta con tempi di durata ed intensità, per lo più, tipici di ogni causa eziologica.

Il dolore colico è quindi un dolore viscerale a carico di organi interni come gli ureteri (colica renale), vie

biliari (colica epatobiliare).

[BISOGNA SAPER DISEGNARE IL DOLORE PER L’ESAME. LA SCALA DI RECETTIVITÀ

ALGOGENA È MOLTO IMPORTANTE, VA SAPUTA!]

SEDE DEL DOLORE

Distinguiamo un dolore somatico, ben localizzabile, e un

dolore viscerale, non ben localizzabile.

Ora vediamo di individuare meglio la sede abituale del

dolore, dove suole manifestarsi in modo maggiore o

minore. Sarà importante, oltre a tutte le altre

caratteristiche, l’irradiazione, cioè dove tende a

diffondersi il dolore.

A differenza di quello somatico, il dolore viscerale

generalmente non è ben localizzabile: le sedi in cui è

avvertito il dolore “vero” a carico di un viscere sono

difficili da attribuire a uno o più distretti corporei, per cui

si definisce in genere la localizzazione principale del

dolore. Indipendentemente dal tipo di struttura, ogni fibra 6

afferente del neurone sensitivo a T del ganglio radicolare entra nel midollo spinale attraverso una radice

posteriore, ciascuna delle quali corrisponde a un territorio di innervazione che viene definito metamero. A

livello cutaneo si possono invece delineare i cosiddetti dermatomeri, ciascuno dei quali corrisponde ad un

ganglio più una radice posteriore (destra e sinistra), indicato con le lettere C (cervicale), D o T (dorsale o

toracico), L (lombare), S (sacrale) più il numero corrispondente.

I nocicettori del peritoneo parietale si comportano

come quelli cutanei, quindi sono in grado di evocare un

dolore intenso. A livello viscerale la distribuzione

metamerica è molto meno definita, ma comunque sono

identificabili le aree di corrispondenza tra le afferenze

splancniche e i metameri che vengono definite come

zone di Head o zone di proiezione. In questo caso il

dolore, essendo viscerale, viene proiettato, è meno

localizzabile e meno preciso.

La proiezione del dolore della periferia deve seguire

una legge metamerica. Il nervo viscerale e il nervo

somatico che condividono lo stesso metamero di

ingresso condividono su per giù lo stesso territorio; vi

sono alcuni casi in cui un metamero è il punto di

ingresso di un nervo viscerale che proviene da un

organo che è lontano rispetto alla superficie innervata

dal corrispondente nervo somatico; quando la zona di

proiezione è troppo lontana abbiamo una dissociazione tra il territorio e la competenza somatica e viscerale.

Per esempio, un dolore di origine cardiaca può essere riferito a livello della mandibola. Il dolore viene

percepito in quella regione perché condivide lo stesso metamero. Grazie allo studio del sistema nervoso e dei

metameri di competenza riusciamo ad interpretare l’origine del dolore. Il dolore cardiaco infatti è veicolato

dai nervi cardiaci, alcuni dei quali afferiscono a metameri toracici mentre altri afferiscono a metameri

cervicali quindi il dolore evocato da un infarto può essere percepito anche (o addirittura esclusivamente) a

livello della mandibola per cui il paziente è portato a pensare a un problema di natura odontoiatrica e a

sottovalutare l’entità e la tipologia del dolore.

Un altro esempio è il dolore frenico: i nervi frenici che innervano le due cupole diaframmatiche entrano nei

metameri a livello di C3-C4 per cui la lesione di una delle due cupole del diaframma può dare una

sintomatologia dolorosa proiettata verso l’alto, per esempio nella regione acromiale a livello del margine

anteriore del trapezio, che è molto lontana rispetto alla regione anatomica del diaframma.

Questi sono i due dolori tipici in cui abbiamo una proiezione distante rispetto alla sede di insorgenza e

all’organo interessato.

EVOLUZIONE DEL DOLORE

La sintomatologia si può presentare:

 continua;

 ingravescente;

 remittente;

Si devono sempre valutare fenomeni di riacutizzazione e remissione e farmaci in grado di modificare il

dolore. È importante quindi anche l’anamnesi farmacologica perché è possibile che ci sia un miglioramento

che però è determinato dall’utilizzo di un farmaco. 7

Le modificazioni del dolore possono essere legate a molteplici fattori tra cui, ad esempio, il decubito. Un

paziente potrebbe avere un dolore persistente in una posizione ma che diminuisce o si esacerba cambiando

posizione, per esempio passando dal clino- all’ortostatismo o da un decubito semiobbligato oppure no, o su

un fianco o su un altro. Qualsiasi movimento, in caso di irritazione del peritoneo parietale, tende a provocare

un dolore molto forte e il paziente cercherà di stare il più possibile fermo nel letto, mentre in caso di dolore

colico il paziente non riesce a riposare, dovrà sempre tentare di alzarsi e di muoversi. Ci possono poi essere

fenomeni che possono aumentare il dolore, come l’ingestione di cibo o la minzione, e altri, come ad esempio

l’emissione di gas e feci, che invece possono migliorare la sintomatologia nel caso di dolore di natura

subocclusiva.

RISOLUZIONE DEL DOLORE

Può essere spontanea fino alla remissione completa o lasciando una dolenzia locale e può essere determinata

da farmaci con diversi meccanismi di azione che possono avere quindi un’efficacia e un effetto sul dolore

differente. Nel caso della colica l’utilizzazione di un farmaco antispastico che agisce sulla muscolatura liscia

può fare arrestare il dolore ma potrebbe essere nocivo nel caso in cui la colica è in grado di determinare, per

esempio, l’espulsione di un calcolo, perché il farmaco la va a bloccare. Un farmaco antiinfiammatorio invece

agisce sullo stato infiammatorio ma non sulla muscolatura liscia quindi potrebbe anche attenuare il dolore

perché agisce con un meccanismo completamente diverso, uno sulla flogosi e l’altro sulla contrazione della

muscolatura liscia. È quindi importante sapere quali farmaci sono stati assunti e qual è la risposta del

paziente anche per capire la patogenesi del dolore.

DOLORE TORACICO

Parliamo di un dolore a carico di tutta la parete toracica, che non vuol dire solo dolore cardiaco quindi

dobbiamo definire la zona con precisione. Il torace è quella parte del corpo che è compresa tra il collo e

l’addome, delimitato in alto dalla linea cervico-toracica, dal giugulo fino a C7, e in basso dalla linea toraco-

addominale, dallo sterno fino a T12, e lateralmente dalle linee toraco-brachiali di sinistra e di destra che

circoscrivono le radici degli arti superiori.

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

 sede: a livello toracico può essere retrosternale, interscapolare, a livello del giugulo, in campo

polmonare oppure di pertinenza diaframmatica;

 qualità: generalmente può essere di tipo costrittivo, gravativo, puntorio o urente;

 modalità di insorgenza/scomparsa: acuta, subacuta o cronica;

 irradiazione: al collo, al braccio, in sede inter- o sottoscapolare, all’epigastrio, al fianco, alla nuca,

all’emitorace controlaterale, al mento, all’orecchio;

 evoluzione nel tempo e nei modi: quando è comparso, come è comparso, quanto è durato; se si è

modificato, come e quando si è modificato; se si è risolto, come e quando si è risolto; se si

accentua/accentuava, quando e come; se decresce/decresceva, quando e come;

 intensità: con la scala visiva analogica, da 0 a 10;

 durata;

 manifestazioni associate, come sudorazione, nausea e vomito in caso di dolore epigastrico.

MANIFESTAZIONI ASSOCIATE 8

È presente una sensazione di angoscia e paura, soprattutto se il dolore è particolarmente acuto. Possiamo

avere shock, ipotensione, sincope, nausea vomito, alterazioni del sensorio, dispnea/tachipnea, tachicardia,

tachiaritmia, tosse, emoftoe, emottisi, ematemesi, eventuale dolore colico associato ad altri tipi di dolore,

diarrea, stranguria, poliuria o anuria.

Il dolore toracico è uno dei più frequenti e più difficili da diagnosticare e dovrà entrare necessariamente in

diagosi differenziale in ordine di frequenza dopo aver escluso l’infarto del miocardio che è la causa più

temuta e tra le più frequenti. Il dolore da ischemia cardiaca, le cui caratteristiche devono essere indagate

(sede, irradiazione, ecc.) deve essere messo in diagnostica differenziale con: malattie da reflusso

gastroesofageo (anche queste molto comuni), alterazioni della motilità esofagea, ulcera peptica e duodenale,

coliche biliari, embolia polmonare, tumore del polmone, aneurisma dell’aortica, stenosi aortica di grado

avanzato, herpes zoster (prima della comparsa della lesione cutanea), pericardite, pleurite e polmonite. Sono

tutte condizioni con elevata prevalenza nella popolazione. Quello che ci aiuta nella diagnosi sono proprio le

caratteristiche del dolore, alcune delle quali sono più peculiari di un tipo di dolore rispetto ad altri.

Condizione patologica Durata Qualità Sede Caratteristiche associate

Ischemia cardiaca Angina: 2-10 min Oppressivo, Restrosternale, Scatenato da sforzo (angina

(angina, IMA) IMA: >