Semeiotica sul dolore

Il dolore

Il dolore si definisce come una sensazione spiacevole localizzata in uno più o meno specifico distretto corporeo. Qualsiasi dolore di intensità moderata o elevata si accompagna generalmente ad altri sintomi, come l’ansia e il desiderio di far cessare la sensazione dolorosa. Proprio da questa definizione capiamo la sua duplice natura: la natura sensoriale del dolore, che risponde ai sintomi che vengono avvertiti dal paziente, e la natura emozionale del dolore, estremamente importante da valutare, tant’è che proprio questa permette di avere una soggettività del dolore, che ci permette, a parità di danno d’organo, di avere un’emozionalità differente e quindi una percezione del dolore differente.

Le società internazionali, in particolare l’International Association for the Study of Pain (IASP), definiscono il dolore come una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tessutale reale o potenziale descritta in termini di tale danno; ciò vale a dire che dobbiamo descriverlo in base al danno tessutale che è eventualmente presente, e in relazione alla scala emotiva.

Funzioni del dolore

Dobbiamo identificare le funzioni del dolore:

• Funzione protettiva: È la funzione principale. Il più comune dolore protettivo è quello che proviamo quando abbiamo un danno a carico di un tessuto come il derma (importante non dire cute se parliamo di tessuto, infatti la cute è un organo).

Eccezioni della funzione protettiva

• Dolore neoplastico: dolore che può persistere dopo aver inviato il segnale di danno: si instaura un meccanismo di memoria del dolore. In questo caso, il dolore deve essere sbloccato perché la funzione non è più protettiva.
• Alterazione del corretto funzionamento del segnale: si ha ad esempio nel dolore neuropatico o nella nevralgia post-herpetica.

Domanda dello studente: Il dolore neoplastico da cosa è causato? Risposta del prof: Sono molteplici i meccanismi che lo determinano. Innanzitutto, può essere determinato da un’infiltrazione dell’organo e a quel punto il dolore avrebbe un segnale reale dovuto alla distensione del tessuto; i segnali in quel caso sono dovuti ad un ingombro dell’organo e nello specifico alla massa tumorale. Altri meccanismi che determinano dolore, indipendentemente dalla distensione del tessuto, possono essere legati a meccanismi neuroendocrini o infiammatori, argomento che verrà approfondito con fisiopatologia. Il professore suggerisce di approfondire l’argomento infiammazione e tumori non solo sul libro di testo ma anche riferendoci alla letteratura internazionale e attraverso i motori di ricerca, suggerisce di cercare i lavori del professore Pantovani dell’Humanitas.

Semeiotica del dolore

Il dolore è un sintomo o un segno? È un sintomo quando il paziente manifesta il dolore e lo riferisce: da questo punto di vista è estremamente relativo proprio per il fatto che è un parametro molto soggettivo. È però anche un segno perché può essere obiettivato tramite una specifica manovra.

Ad esempio, si può avere iperalgesia o iperestesia cutanea: in questi casi una specifica regione viene sollecitata, per cui la soglia di dolore aumenta. Si può valutare tramite una penna sulla superficie cutanea, come sulla pianta del piede. Si può anche passare il dito sulla superficie cutanea del paziente e facendo chiudere allo stesso gli occhi gli si chiede dove sente il dito e dove sente maggiore sensibilità al dolore. Oltre a iperalgesia e iperestesia cutanea, abbiamo delle manovre specifiche che possono evocare il dolore e farlo diventare un vero e proprio segno. Ad esempio, la manovra del Murphy o Giordano (utile per verificare la presenza di dolore renale).

Segno di Murphy: La mano destra viene appoggiata a piatto sul quadrante superiore destro dell’addome, si premono le punte dell’indice e del medio sul punto colecistico situato sotto la decima costa di destra, a livello della sua estremità anteriore. A questo punto si fa inspirare profondamente il paziente, sempre comprimendo il punto cistico: in questo modo la colecisti viene spinta in basso e in avanti dal diaframma fino a toccare la parete anteriore dell’addome. Se è presente colecistite, oppure una calcolosi, il tocco dell’organo da parte delle due dita esacerberà il dolore, per cui il paziente smetterà bruscamente di inspirare. In questo caso il segno di Murphy viene definito positivo.

Sede delle lesioni algogene

Il dolore può essere classificato in base alla sede della lesione algogena (sede da cui origina il dolore) in tre tipi:

1. Dolore tessutale (o tissutale): È un dolore fisiologico provocato dalla distensione dei nocicettori tissutali da parte di stimoli esogeni, endogeni, meccanici, termici o chimici. Possiamo avere un dolore superficiale o profondo. Il dolore profondo a sua volta si definisce come viscerale o somatico.
   • Il dolore tissutale superficiale è un dolore generalmente a carico della cute e può essere provocato da ustioni, da ulcere e gangrene ischemiche, ma anche da infiltrazioni tumorali. Nell’ustione il dolore viene determinato da una flogosi locale, sostenuta dalla liberazione di sostanze chimiche quali la bradichina, l’istamina ma anche le prostaglandine, che hanno la capacità di sensibilizzare i nocicettori e determinare quella che chiamiamo iperalgesia o allodinia. Il dolore è naturalmente evocato dal danno a carico delle terminazioni nervose.
   • Il dolore tissutale profondo somatico deriva dall’apparato muscoloscheletrico, con coinvolgimento delle masse muscolari, ossa, articolazioni e dei vasi.
   • Il dolore tissutale profondo viscerale, come dice la parola stessa, ha partenza dagli organi interni, è trasmesso di fatto da fibre nervose simpatiche e parasimpatiche. meccanismo di dolore viscerale riconosce prevalentemente:
     1. La distensione delle pareti dei visceri cavi (ad esempio ureteri stomaco, intestino, utero).
     2. La distensione della capsula dei parenchimi (in particolare fegato, milza e pancreas).
     3. Ischemia della tonaca muscolare, che determina prevalentemente angina.
     4. Necrosi della tonaca muscolare, come ad esempio il caso dell’infarto del miocardio, infarto intestinale o processi di natura ischemica, emorragica e infiammatoria a carico del pancreas.
     5. Trazione sui legamenti viscerali (mesi).
     6. Irritanti chimici a carico di organi come stomaco ed esofago: l’ingestione di sostanze tossiche portano a dolore lancinante a carico degli organi cavi. Quasi sempre il danno è di natura chimica (l’esempio per eccellenza è il brillantante, sostanza ingerita erroneamente perché confusa con l’acqua per la mancanza di odore che ci permette di differenziarlo dall’acqua; altro esempio di sostanza chimica tossica è la candeggina, che più spesso rispetto al brillantante viene ingerita dai bambini; in questo caso l’odore forte che emana ci permette di differenziarla dall’acqua). Il danno può essere anche termico, con un effetto fortemente irritante (anche in questo caso soggetti coscienti è difficile che ingeriscano sostanze completamente bollenti, mentre potrebbe capitare in pazienti con problemi neurologici o bambini).
2. Dolore neuropatico: Dolore estremamente frequente, molti pazienti si rivolgono al medico per diagnosticarlo e trattarlo. Molto frequente è il dolore neuropatico dovuto a lesioni o disfunzione del SNC (irritazione o infiammazione di un nervo). È un dolore non nocicettivo ma dovuto all’attivazione ectopica dei neuroni periferici, tant’è vero che la neuropatia è spesso a carico di alterazioni metaboliche. L’esempio più tipico del dolore neuropatico è il diabete. Il dolore neuropatico è un dolore generalmente cronico che dura per mesi se non anni dopo l’evento che ha prodotto la lesione nervosa. Potrebbe essere dovuto anche a compressione, ad esempio a carico della colonna vertebrale, che può essere determinato da ernie discali, estremamente frequenti. È spesso difficile risolverlo dal punto di vista chirurgico quindi tende a ripresentarsi per anni. Il meccanismo della memoria del dolore è spesso quello che continua anche in assenza della compressione attuata dall’ernia che perdura per mesi dopo l’intervento. Abbiamo nuove terapie che ci permettono di contrastare questo dolore neuropatico. Un esempio di dolore neuropatico è a livello della cute dove tendono a formarsi delle lesioni vescicolari che si associano a dolore. Questa lesione vescicolare ha generalmente un dermatomero, nonché una localizzazione a livello del derma e poi dell’epidermide, con un coinvolgimento del sistema nervoso. Sono lesioni post-herpetiche tipiche del virus herpes-zoster. A differenza di altri herpes, che sono i simplex e che hanno localizzazione mucosale, questi hanno localizzazione cutanea.
3. La nevralgia del trigemino è caratteristica di un dolore estremamente intenso localizzato in tutta la branca del trigemino, quindi può colpire a livello oculare, così come labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne, mucosa, aree della mascella e della mandibola.
4. Dolore psicogeno: È un dolore che appartiene alla branca delle psicosi, dovuto a una vera e propria anomalia dei messaggi percettivi. Rientra quindi nella sfera psichica. È un dolore tipico degli stati d’ansia (anche se generalmente nello stato d’ansia abbiamo una tensione muscolare a evocare dolore); abbiamo anche il dolore da conversione (non sostenuto da cause organiche) o il dolore allucinogeno (dovuto a problemi psichiatrici come la schizofrenia e la depressione molto grave).