Semeiotica del dolore

APPROCCIO AL PAZIENTE.

Si pone due obbiettivi:

• diagnosi

• stabilire il piano di trattamento immediato.

In caso di emergenza il medico deve saper individuare i pazienti che necessitano interventi urgenti, allo scopo di diagnosticare e

curare condizioni patologiche potenzialmente pericolose per la vita.

La prima cosa da valutare è lo stato emodinamico e respiratorio. Se l'uno o l'altro sono compromessi, prima di procedere, bisogna

stabilizzare il paziente. Se la situazione non è di emergenza, si eseguono anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio.

L'anamnesi deve indagare:

• qualità e localizzazione del dolore toracico

• modalità di inizio e sua durata.

Anche l'irradiazione del dolore è importante: l'irradiazione al braccio sinistro è frequente nella cardiopatia ischemica acuta, mentre il

dolore alla spalla destra p comune nella colecistite acuta.

L'esame obiettivo deve valutare:

• pressione arteriosa di entrambe le braccia e le gambe.

• Auscultazione toracica per individuare diminuzione dei suoni polmonari, sfregamento pleurico, o alterazioni indicative di

pneumotorace, embolia o polmonite.

L'esame obiettivo cardiaco deve valutare la presenza di soffi sistolici o diastolici, III o IV tono.

Se il dolore toracico ha un'origine muscolo-scheletrica la pressione delle articolazioni condro-sternali può indurre il dolore.

L'ECG è essenziale per gli adulti. La presenza di alterazioni elettrocardiografiche compatibili con ischemia o o infarto è associata ad

un alto rischio di infarto acuto del miocardio o angina instabile.

DOLORE ADDOMINALE.

È un sintomo difficile da interpretare per il medico. Dato che spesso richiede in intervento terapeutico urgente, la sua natura deve

essere subito riconosciuta. A volte la diagnosi di addome acuto chirurgico è inaccettabile perchè magari non richiede l'intervento

chirurgico; invece un dolore di lieve entità può essere sintomo di una condizione patologica che richiede intervento immediato.

Alcuni meccanismi patogenetici del dolore addominale.

Infiammazione del peritoneo parietale.

Causa un dolore acuto, continuo e localizzato in corrispondenza dell'area peritoneale infiammata. L'intensità del dolore dipende dal

tipo e dalla quantità di sostanza estranea a qui è esposta la superficie peritoneale in un certo periodo di tempo. Per esempio l'acido

gastrico sterile provoca un dolore molto intenso di materiale fecale a pH neutro e contaminato; il succo pancreatico causa un dolore

più forte della bile, che non ha attività enzimatica; il sangue e l'urina provocano una infiammazione blanda; una infezione batterica

provoca un dolore di lieve entità a meno che non si inneschi un processo infiammatorio. Anche la rapidità con cui questo materiale

entra in contatto con il peritoneo incide sull'intensità del dolore.

Nella peritonite il dolore è accentato dalla pressione della palpazione e dalla tensione peritoneale, per cui il paziente predilige un

decubito immobile; inoltre è presente spasmo addominale nella zona interessata. I pazienti affetti da clite, invece, si contorcono

continuamente.

Ostruzione dei visceri cavi.

Il dolore da ostruzione è intermittente e colico; tuttavia questa definizione può ingannare, dato che può anche essere presente dolore

continuo. Se l'ostruzione è al livello dell'intestino tenue il dolore è colico, peri- o sovraombelicale e non ben localizzabile e tende a

irradiarsi alla regione dorsale e lombare. Quando le vie biliari si dilatano bruscamente producono un dolore continuo, per cui la

definizione di colica biliare è impropria. Di solito il dolore ha sede nell'ipocondrio destro e si irradia dorsalmente e superiormente.

Se invece la dilatazione delle vie biliari è graduale il paziente può non sentire dolore oppure può avvertire un leggero fastidio

nell'epigastrio o all'ipocondrio destro. L'ostruzione della vescica dà dolore sovrapubico, sordo e lieve. L'ostruzione di un uretere,

invece dà un dolore acuto nei quadranti addominali inferiori.

Malattie vascolari.

Il dolore da embolia o trombosi dell'arteria mesenterica superiore o imminente rottura di un aneurisma è intenso e diffuso. È anche

vero che un collasso cardiocircolatorio o una peritonite sono preceduti da dolore modesto diffuso a tutto l'addome da almeno 2-3

giorni prima.

Alterazioni della parete addominale.

Patologie della parete addominale causano dolore continuo e acuto, associato a spasmo muscolare, che aumenta con il movimento o

la stazione eretta prolungata. In caso di ematoma della guaina dei muscoli retti si può apprezzare una massa nei quadranti addominali

inferiori.

Dolore riferito nelle malattie extraddominali.

È problematico nella diagnosi differenziale, perchè malattie del torace, della colonna vertebrale o dell'apparato genitale possono

esprimersi clinicamente con dolore addominale. Quando il dolore si localizza nei quadranti superiori, bisogna sempre prendere in

considerazione la possibilità di avere una malattia intratoracica. Per questo è opportuno eseguire un'attenta anamnesi ed un accurato

esame obiettivo in modo da individuare infarto del miocardio o polmonare, polmonite, pericardite e malattie dell'esofago. A volte per

valutare meglio il dolore addominale è opportuno mettere sotto osservazione il paziente per alcune ore. .

Di solito il dolore addominale causato da malattie toraciche si associa a rigidità dell'emitorace interessato, con riduzione della

frequenza e della profondità degli atti respiratori più marcata di quella che si osserva durante una malattia intraddominale. Inoltre

nelle malattie intraddominali lacontrattura dei muscoli dell'addome rimane costante sia in ispirazione che in espirazione e il dolore è

aumentato dalla palpazione; invece nelle malattie toraciche la contrazione addominale diminuisce in ispirazione e non c'è aumento

del dolore durante la palpazione addominale. Il dolore addominale causato da malattie a carico della colonna vertebrale si accentua

durante la tosse, gli starnuti o la tensione della parete addominale e si accompagna ad iperalgesia dei metameri corrispondenti.

Quando coesistono malattie addominali e toraciche è difficile distinguerle.

Crisi addominali di origine metabolica.

Alcune alterazioni del metabolismo possono provocare dolore addominale. Una iperlipidemia può associarsi ad una malattia

addominale come la pancreatite; anche la febbre mediterranea può accompagnarsi a dolore addominale.

La diagnosi differenziale è difficile e problematica. Le porfirie e l'avvelenamento da piombo si possono manifestare clinicamente con

dolore addominale simile a quello di un'occlusione intestinale. Nell'uremia e nel diabete il dolore è aspecifico. Anche

nell'avvelenamento da morso di ragno o vedova nera ci può essere dolore addominale acuto e rigidità della parete addominale.

Cause neurologiche.

Lesioni a carico di fibre sensitive causano un dolore urente, localizzato nel territorio cutaneo di un dato nervo periferico, che può

essere scatenato anche da stimoli non dolorosi. Non c'è rigidità della parete addominale, né si modifica con gli atti del respiro, né ha

un collegamento con i pasti.

Il dolore che deriva dai nervi o dalle radici spinali inizia e cessa improvvisamente ed p lancinante. È causato da herpes zoster artrite,

tumori, ernia discale, diabete o sifilide. Spesso c'è contrattura nei muscoli addominali che però viene alleviata parzialmente dalla

palpazione.

Il dolore funzionale ha una patogenesi difficile da definire. La sindrome dell'intestino irritabile è un'alterazione gastro-enterica

caratterizzata a dolore addominale e alterazioni dell'alvo.

Anche lo stress spesso causa dolore addominale.

APPROCCIO AL PAZIENTE.

Sono poche le condizioni patologiche che richiedono un intervento immediato, saltando la normale diagnosi. Per esempio nel caso di

paziente con emorragia interna e anemia acuta non esistono controindicazioni per l'intervento chirurgico e va subito trovato un

accesso venoso per perfondere liquidi nel paziente.

Nei casi di minore gravità, invece, la diagnosi è fondamentale, mentre gli esami computerizzati sono inutili. Bisogna ascoltare la

storia del paziente facendo molta attenzione al susseguirsi dei vari eventi. Bisogna fare domande mirate, lasciando parlare il paziente

il più possibile. In questo modo spesso è lo stesso paziente a suggerire la diagnosi. Bisogna sempre sospettare cause extraddominali

e, nel caso di una donna, bisogna sempre chiedere del ciclo mestruale.

Anche l'esame obiettivo è importante e va eseguito senza fretta. Bisogna innanzitutto osservare l'espressione e la posizione del

paziente. La palpazione va eseguita molto delicatamente per evitare di far soffrire il paziente, provocare contrazione muscolare, che

rende poi difficile la continuazione dell'esame, e far comparire reperti prima assenti. Il dolore di rimbalzo può essere valutato

chiedendo al paziente di tossire. Bisogna poi effettuare un'esplorazione rettale e pelvica, infatti il dolore provocato da questi esami

deve far sospettare la presenza di appendicite perforata, diverticolite, torsione di cisti ovarica e altre. Si può anche eseguire

l'auscultazione addominale, che però fornisce poche informazioni.

Molto utili sono gli esami di laboratorio, ma da soli non sono sufficienti a porre una corretta diagnosi. Infatti una leucocitosi può

indicare perforazione dei visceri cavi, pancreatite, colecistite acuta, malattia infiammatoria pelvica o infarto intestinale.

L'esame delle urine è utile per valutare lo stato di idratazione del paziente ed escludere eventuali infezioni del tratto urinario. Vanno

anche eseguiti azotemia, bilirubinemia e glicemia.

Una radiografia va fatta per i pazienti in stazione eretta o decubito laterale per individuare eventuali occlusioni intestinali.

CEFALEA.

La cefalea è il principale motivo che spinge un paziente dal medico. Sia la diagnosi che la terapia sono cliniche.

L'International Headache Society ha suddiviso le cefalee in due gruppi:

• cefalee primarie: sono quelle in cui il dolore e i sintomi associati costituiscono la malattia in sé. Danno luogo a distabilità

considerevole e possono peggiorare la qualità della vita.

• cefalee secondarie: sono provocate da alterazioni di altra natura e raramente sono preoccupanti.

Sono poche le strutture del cranio che sentono dolore: cuoio capelluto, arteria temporale media, grande falce cerebrale, tratti

prossimali delle arterie che innervano la pia madre. Di solito le strutture coinvolte nella cefalea primitiva sono:

• vasi endocranici e dura madre.

• Terminazioni nervose che innervano l