Che materia stai cercando?

Semeiotica del dolore

Appunti di semeiotica: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento, dell’Harrison e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Semeiotica docente Prof. R. Alloni

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

• Esame radiologico per i pazienti con possibile diagnosi di scompenso cardiaco, valvulopatia, paricardite, oppure aneurisma

dell'aorta.

• Eseguire il test da sforzo solo in pazienti a basso rischio o in quelli a medio rischio precedentemente selezionati.

Queste linee guida mettono in luce queste strategie:

• identificare rapidamente e trattare i pazienti in cui è probabile che la terapia di riperfusione in emergenza possa portare ad u

miglioramento del decorso.

• Ricoverare in unità di cura non coronaristica i pazienti con basso rischio di complicazione. Questi pazienti possono essere

mantenuti in osservazione, sottoposti a test da sforzo, o essere dimessi.

• Ridurre l adirata di degenza nell'unità coronarica e in ospedalizzazione.

Dolore toracico non acuto.

Bisogna identificare la causa dei sintomi e la probabilità di complicanze importanti. Nei pazienti con sospetta malattia coronarica gli

esami non invasivi sono utili sia per la diagnosi sia per identificare i pazienti ad alto rischio.

APPROCCIO AL PAZIENTE.

Si pone due obbiettivi:

• diagnosi

• stabilire il piano di trattamento immediato.

In caso di emergenza il medico deve saper individuare i pazienti che necessitano interventi urgenti, allo scopo di diagnosticare e

curare condizioni patologiche potenzialmente pericolose per la vita.

La prima cosa da valutare è lo stato emodinamico e respiratorio. Se l'uno o l'altro sono compromessi, prima di procedere, bisogna

stabilizzare il paziente. Se la situazione non è di emergenza, si eseguono anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio.

L'anamnesi deve indagare:

• qualità e localizzazione del dolore toracico

• modalità di inizio e sua durata.

Anche l'irradiazione del dolore è importante: l'irradiazione al braccio sinistro è frequente nella cardiopatia ischemica acuta, mentre il

dolore alla spalla destra p comune nella colecistite acuta.

L'esame obiettivo deve valutare:

• pressione arteriosa di entrambe le braccia e le gambe.

• Auscultazione toracica per individuare diminuzione dei suoni polmonari, sfregamento pleurico, o alterazioni indicative di

pneumotorace, embolia o polmonite.

L'esame obiettivo cardiaco deve valutare la presenza di soffi sistolici o diastolici, III o IV tono.

Se il dolore toracico ha un'origine muscolo-scheletrica la pressione delle articolazioni condro-sternali può indurre il dolore.

L'ECG è essenziale per gli adulti. La presenza di alterazioni elettrocardiografiche compatibili con ischemia o o infarto è associata ad

un alto rischio di infarto acuto del miocardio o angina instabile.

DOLORE ADDOMINALE.

È un sintomo difficile da interpretare per il medico. Dato che spesso richiede in intervento terapeutico urgente, la sua natura deve

essere subito riconosciuta. A volte la diagnosi di addome acuto chirurgico è inaccettabile perchè magari non richiede l'intervento

chirurgico; invece un dolore di lieve entità può essere sintomo di una condizione patologica che richiede intervento immediato.

Alcuni meccanismi patogenetici del dolore addominale.

Infiammazione del peritoneo parietale.

Causa un dolore acuto, continuo e localizzato in corrispondenza dell'area peritoneale infiammata. L'intensità del dolore dipende dal

tipo e dalla quantità di sostanza estranea a qui è esposta la superficie peritoneale in un certo periodo di tempo. Per esempio l'acido

gastrico sterile provoca un dolore molto intenso di materiale fecale a pH neutro e contaminato; il succo pancreatico causa un dolore

più forte della bile, che non ha attività enzimatica; il sangue e l'urina provocano una infiammazione blanda; una infezione batterica

provoca un dolore di lieve entità a meno che non si inneschi un processo infiammatorio. Anche la rapidità con cui questo materiale

entra in contatto con il peritoneo incide sull'intensità del dolore.

Nella peritonite il dolore è accentato dalla pressione della palpazione e dalla tensione peritoneale, per cui il paziente predilige un

decubito immobile; inoltre è presente spasmo addominale nella zona interessata. I pazienti affetti da clite, invece, si contorcono

continuamente.

Ostruzione dei visceri cavi.

Il dolore da ostruzione è intermittente e colico; tuttavia questa definizione può ingannare, dato che può anche essere presente dolore

continuo. Se l'ostruzione è al livello dell'intestino tenue il dolore è colico, peri- o sovraombelicale e non ben localizzabile e tende a

irradiarsi alla regione dorsale e lombare. Quando le vie biliari si dilatano bruscamente producono un dolore continuo, per cui la

definizione di colica biliare è impropria. Di solito il dolore ha sede nell'ipocondrio destro e si irradia dorsalmente e superiormente.

Se invece la dilatazione delle vie biliari è graduale il paziente può non sentire dolore oppure può avvertire un leggero fastidio

nell'epigastrio o all'ipocondrio destro. L'ostruzione della vescica dà dolore sovrapubico, sordo e lieve. L'ostruzione di un uretere,

invece dà un dolore acuto nei quadranti addominali inferiori.

Malattie vascolari.

Il dolore da embolia o trombosi dell'arteria mesenterica superiore o imminente rottura di un aneurisma è intenso e diffuso. È anche

vero che un collasso cardiocircolatorio o una peritonite sono preceduti da dolore modesto diffuso a tutto l'addome da almeno 2-3

giorni prima.

Alterazioni della parete addominale.

Patologie della parete addominale causano dolore continuo e acuto, associato a spasmo muscolare, che aumenta con il movimento o

la stazione eretta prolungata. In caso di ematoma della guaina dei muscoli retti si può apprezzare una massa nei quadranti addominali

inferiori.

Dolore riferito nelle malattie extraddominali.

È problematico nella diagnosi differenziale, perchè malattie del torace, della colonna vertebrale o dell'apparato genitale possono

esprimersi clinicamente con dolore addominale. Quando il dolore si localizza nei quadranti superiori, bisogna sempre prendere in

considerazione la possibilità di avere una malattia intratoracica. Per questo è opportuno eseguire un'attenta anamnesi ed un accurato

esame obiettivo in modo da individuare infarto del miocardio o polmonare, polmonite, pericardite e malattie dell'esofago. A volte per

valutare meglio il dolore addominale è opportuno mettere sotto osservazione il paziente per alcune ore. .

Di solito il dolore addominale causato da malattie toraciche si associa a rigidità dell'emitorace interessato, con riduzione della

frequenza e della profondità degli atti respiratori più marcata di quella che si osserva durante una malattia intraddominale. Inoltre

nelle malattie intraddominali lacontrattura dei muscoli dell'addome rimane costante sia in ispirazione che in espirazione e il dolore è

aumentato dalla palpazione; invece nelle malattie toraciche la contrazione addominale diminuisce in ispirazione e non c'è aumento

del dolore durante la palpazione addominale. Il dolore addominale causato da malattie a carico della colonna vertebrale si accentua

durante la tosse, gli starnuti o la tensione della parete addominale e si accompagna ad iperalgesia dei metameri corrispondenti.

Quando coesistono malattie addominali e toraciche è difficile distinguerle.

Crisi addominali di origine metabolica.

Alcune alterazioni del metabolismo possono provocare dolore addominale. Una iperlipidemia può associarsi ad una malattia

addominale come la pancreatite; anche la febbre mediterranea può accompagnarsi a dolore addominale.

La diagnosi differenziale è difficile e problematica. Le porfirie e l'avvelenamento da piombo si possono manifestare clinicamente con

dolore addominale simile a quello di un'occlusione intestinale. Nell'uremia e nel diabete il dolore è aspecifico. Anche

nell'avvelenamento da morso di ragno o vedova nera ci può essere dolore addominale acuto e rigidità della parete addominale.

Cause neurologiche.

Lesioni a carico di fibre sensitive causano un dolore urente, localizzato nel territorio cutaneo di un dato nervo periferico, che può

essere scatenato anche da stimoli non dolorosi. Non c'è rigidità della parete addominale, né si modifica con gli atti del respiro, né ha

un collegamento con i pasti.

Il dolore che deriva dai nervi o dalle radici spinali inizia e cessa improvvisamente ed p lancinante. È causato da herpes zoster artrite,

tumori, ernia discale, diabete o sifilide. Spesso c'è contrattura nei muscoli addominali che però viene alleviata parzialmente dalla

palpazione.

Il dolore funzionale ha una patogenesi difficile da definire. La sindrome dell'intestino irritabile è un'alterazione gastro-enterica

caratterizzata a dolore addominale e alterazioni dell'alvo.

Anche lo stress spesso causa dolore addominale.

APPROCCIO AL PAZIENTE.

Sono poche le condizioni patologiche che richiedono un intervento immediato, saltando la normale diagnosi. Per esempio nel caso di

paziente con emorragia interna e anemia acuta non esistono controindicazioni per l'intervento chirurgico e va subito trovato un

accesso venoso per perfondere liquidi nel paziente.

Nei casi di minore gravità, invece, la diagnosi è fondamentale, mentre gli esami computerizzati sono inutili. Bisogna ascoltare la

storia del paziente facendo molta attenzione al susseguirsi dei vari eventi. Bisogna fare domande mirate, lasciando parlare il paziente

il più possibile. In questo modo spesso è lo stesso paziente a suggerire la diagnosi. Bisogna sempre sospettare cause extraddominali

e, nel caso di una donna, bisogna sempre chiedere del ciclo mestruale.

Anche l'esame obiettivo è importante e va eseguito senza fretta. Bisogna innanzitutto osservare l'espressione e la posizione del

paziente. La palpazione va eseguita molto delicatamente per evitare di far soffrire il paziente, provocare contrazione muscolare, che

rende poi difficile la continuazione dell'esame, e far comparire reperti prima assenti. Il dolore di rimbalzo può essere valutato

chiedendo al paziente di tossire. Bisogna poi effettuare un'esplorazione rettale e pelvica, infatti il dolore provocato da questi esami

deve far sospettare la presenza di appendicite perforata, diverticolite, torsione di cisti ovarica e altre. Si può anche eseguire

l'auscultazione addominale, che però fornisce poche informazioni.

Molto utili sono gli esami di laboratorio, ma da soli non sono sufficienti a porre una corretta diagnosi. Infatti una leucocitosi può

indicare perforazione dei visceri cavi, pancreatite, colecistite acuta, malattia infiammatoria pelvica o infarto intestinale.

L'esame delle urine è utile per valutare lo stato di idratazione del paziente ed escludere eventuali infezioni del tratto urinario. Vanno

anche eseguiti azotemia, bilirubinemia e glicemia.

Una radiografia va fatta per i pazienti in stazione eretta o decubito laterale per individuare eventuali occlusioni intestinali.

CEFALEA.

La cefalea è il principale motivo che spinge un paziente dal medico. Sia la diagnosi che la terapia sono cliniche.

L'International Headache Society ha suddiviso le cefalee in due gruppi:

• cefalee primarie: sono quelle in cui il dolore e i sintomi associati costituiscono la malattia in sé. Danno luogo a distabilità

considerevole e possono peggiorare la qualità della vita.

• cefalee secondarie: sono provocate da alterazioni di altra natura e raramente sono preoccupanti.

Sono poche le strutture del cranio che sentono dolore: cuoio capelluto, arteria temporale media, grande falce cerebrale, tratti

prossimali delle arterie che innervano la pia madre. Di solito le strutture coinvolte nella cefalea primitiva sono:

• vasi endocranici e dura madre.

• Terminazioni nervose che innervano le formazioni sopracitate.

• Tratto inferiore del nucleo del trigemino che si unisce alle radici posteriori del midollo cervicale superiore e che va a

costituire il sistema tigeminovascolare.

• Sistemi di modulazione del dolore nel cervello che ricevono impulsi dai nocicettori trigeminali.

Alcuni sintomi come lacrimazione o congestione nasale sono provocati dall'attivazione del parasimpatico.

Valutazione clinica di cefalea acuta di nuova insorgenza.

Una cefalea di nuova insorgenza presenta una probabilità maggiore di essere causata da una causa potenzialmente grave: meningite,

emorragia subaracnoidea, ematomi epidurali o sottodurali, glaucoma, sinusite purulenta. I pazienti con anomalie all'esame obiettivo

devono essere sottoposti a TC o RM o a volte a puntura lombare (PL). La valutazione generale deve includere indagine sullo stato

cardio-vascolare e renale, l'esame delle urine, indagine oculistica. Anche lo stato psicologico deve essere esaminato a causa delle

relazioni tra cefalea e depressione.

CEFALEA SECONDARIA.

Si basa su diagnosi e trattamento della condizione sottostante.

Meningite.

Causa una cefalea grave, acuta, con rigidità nucale e e febbre; spesso vi è un aumento del dolore con il movimento degli occhi. La PS

è obbligatoria. Spesso si confonde con l'emicrania.

Emorragia endocranica.

È caratterizzata da cefalea acuta e intensa, rigidità nucale e assenza di febbre; è causata dalla rottura di un aneurisma, una

malformazione arterovenosa, emorragia intraparenchimale. Quando l'emorragia è poco intensa non viene riconosciuta da una TC, per

questo a volte è indicata la PS.

Tumore cerebrale.

Il 30% dei pazienti con tumore cerebrale manifesta cefalea. Il dolore è aspecifico: profondo, sordo, moderato e intermittente. Spesso

il dolore è aumentato dall'esercizio fisico o dal cambiamento di posizione e può presentare nausea e vomito. Nel 10% dei casi sono

presenti anche disturbi del sonno. Se la cefalea si manifesta in un paziente con precedente diagnosi di neoplasia, significa che ci sono

metastasi cerebrali e/o meningite carcinomatosa.

Arterite temporale.

È una condizione infiammatoria che coinvolge la circolazione carotidea extracranica. È una patologia dell'età avanzata. Nel 50% dei

casi di arterite non trattata si sviluppa cecità dovuta all'interessamento dell'arteria oftalmica e dei suoi rami.

I sintomi iniziali sono cefalea, clauticatio mandibolare, polimialgia reumatica, febbre e perdita di peso, malessere generale e dolore

muscolare. La cefalea può essere bilaterale o monolaterale della regione temporale, ma può anche interessare altre aree del cranio. Il

dolore è raramente pulsante e di solito si intensifica gradualmente. È presente dolorabilità del cuoio capelluto. La cefalea peggiora

durante la notte ed è aumentata dall'esposizione al freddo. Si possono palpare noduli eritematosi circoscritti e dolenti alla palpazione.

La VES può essere, ma non sempre, aumentata.

Glaucoma.

Può manifestarsi con cefalea che inizia con un grave dolore oculare.

CEFALEA PRIMITIVA.

Le cefalee primitive sono sindromi in cui la cefalea si manifesta in assenza di qualsiasi causa esogena.

Cefalea emicranica.

L'emicrania è la seconda più comune causa di cefalea e affligge il 15% delle donne e il 6% degli uomini. È una cefalea, di base, con

determinate caratteristiche associate. È di solito episodica ed è accompagnata da ipersensibilità alla luce, ai suoni e al movimento. A

volte sono presenti anche nausea e vomito. Nei pazienti con emicrania il cervello è più sensibile agli stimoli esterni e non riesce ad

adattarsi ad essi. I fattori che possono scatenare o amplificare l'emicrania sono: abbagliamento, luci vivide, suoni, esercizio fisico,

stress, temporali, variazioni barometriche, fluttuazioni degli ormoni durante il ciclo mestruale, sonno scarso o eccessivo, alcol e

agenti chimici.

Patogenesi.

L'emicrania è probabilmente dovuta alla disfunzione dei meccanismi monoaminergici del tronco e del talamo. I neuroni attivati del

trigemino liberano il peptide che regola il gene della calcitonina; successivamente le fibre nervose attraversano la linea mediana e

raggiungono il nucleo ventro-basale e posteriore del talamo, da cui raggiungono l'ipotalamo e la sostanza grigia periacqueduttale.

Nell'emicrania sono anche coinvolti la 5 idrossitriptamina e alla dopamina.

I geni coinvolti nell'emicrania sono quelli che codificano per i canali ionici.

Diagnosi e manifestazioni cliniche.

Per fare diagnosi di emicrania devono essere presenti almeno due delle seguenti caratteristiche:

• dolore monolaterale

• dolore pulsante

• aggravamento in seguito a movimenti

• intensità moderata o grave

in associazione ad almeno una delle seguenti caratteristiche:

• nausea/vomito

• fotofobia e fonofobia

L'aura, che consiste in disturbi visivi come lampi luminosi o linee a zig zag, è presente solo nel 20-25% dei casi. I pazienti che hanno

emicrania quotidiana o quasi quotidiana sono considerati pazienti con forme croniche. Un diario delle manifestazioni cefalalgiche

può aiutare nella diagnosi.

Cefalea tensiva.

Il termine “tensivo” implica che il dolore è provocato da una tensione nervosa, ma non ci sono prove che la tensione rappresenti una

causa possibile. È una cefalea caratterizzata da senso di oppressione bilaterale, a banda, e non accompagnata da altri sintomi, quali

fotofobia, fonofobia, nausea, vomito, pulsazione in seguito a movimenti. Tuttavia la Headache International Society ammette al

presenza di questi sintomi, che possono rendere difficile la diagnosi differenziale tra le due.

La fisiopatologia non è completamente nota; probabilmente dipende da un disturbo primitivo della modulazione del dolore nel SNC.

Cefalalgie autonomiche rigeminali.

Sono caratterizzate da attacchi dolorosi di breve durata accompagnati da sintomi autonomici: lacrimazione, iniezione congiuntivale,

congestione nasale. Il dolore è intenso e si manifesta anche più di una volta al giorno. Data la presenza di congestione nasale, spesso

si può confondere con cefalea sinusale. I pazienti con questo tipo di cefalea sono spesso sottoposti ad imaging dell'ipofisi e della

funzionalità ipofisaria.

Cefalea a grappolo.

È una rara forma di cefalea che colpisce lo 0,1% della popolazione. Causa un dolore insopportabile, profondo, esplosivo nella zona

retro-orbitale. La caratteristica principale è la periodicità: gli attacchi si manifestano più volte al giorno alla stessa ora; tra un attacco

e l'altro il paziente sta bene. Nel 50% dei casi si hanno anche attacchi notturni e ne sono più colpiti gli uomini. La cefalea è


PAGINE

7

PESO

135.96 KB

PUBBLICATO

4 mesi fa


DETTAGLI
Esame: Semeiotica
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Semeiotica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Alloni Rossana.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Semeiotica

La febbre: Appunti integrati
Appunto
Semeiotica dell'apparato gastro
Appunto
Scompenso cardiaco
Appunto
La febbre: Appunti integrati
Appunto