Semeiotica del tratto digerente

SEMEIOTICA DEL TRATTO DIGESTIVO

SUPERIORE

Il tratto digestivo superiore comprende l’esofago, lo stomaco ed il

duodeno. È quindi compreso tra la bocca e il legamento di Treitz.

L’addome è diviso in nove regioni e quattro quadranti. Risulta

delimitato superiormente dal prolungamento posteriore della linea

toraco-ascellare, in basso dalla linea orizzontale che unisce le due spine

iliache passando per la quinta vertebra lombare e lateralmente dalle due

linee ascellari posteriori.

È sempre bene informarsi riguardo la storia clinica del paziente: genere,

età, etnia, abitudini alimentari, storia familiare per malattie oncologiche

(in particolare per poliposi dello stomaco: i polipi sono spesso lesioni

precancerose), eventuali infezioni da Helicobacter Pylori, ulcere o

resezioni intestinali.

Bisogna inoltre considerare, nella valutazione della storia clinica: calo

ponderale, nausea, vomito (è importante stabilirne anche il colore: ad esempio,

se è di colorito verdastro si tratta di vomito biliare collegato alla colica biliare;

se invece è caffeano, probabilmente c’è un’ulcera, con sangue che non viene

digerito; può essere inoltre vomito alimentare). Bisogna indagare se il paziente

ha reflusso: una eruttazione con presenza di liquido molto frequente nell’ernia

gastrica iatale, cioè uno slargamento del cardias (che di conseguenza perde la

funzione di sfintere). Si verifica in particolare in posizione supina, per cui è

importante chiedere al paziente se al risveglio trova il cuscino macchiato.

Il dolore epigastrico è molto particolare, in quanto è tipico anche di alcune

patologie cardiache, come l’infarto del miocardio posteriore: se il paziente

lamenta questo tipo di dolore, è necessario fare delle specifiche analisi di

laboratorio, valutando in particolare gli enzimi tipici dell’infarto (troponina ecc). 1

L’ematemesi consiste nell’emissione di sangue con il vomito. Se il

sangue viene digerito, si parla di vomito caffeano: è frequente nei

pazienti cirrotici, nei quali si vengono a creare varici esofagee che,

rompendosi, danno ematemesi.

Con il temine melena indichiamo invece l’emissione di feci picee

(feci miste a sangue, di colore scuro). Il sangue assume questa

colorazione quando viene a contatto con l’acido cloridrico:

nell’emoglobina è presente il ferro, che conferiscono al sangue un

color ruggine. Se il paziente è anemico (con valori di emoglobina

compresi tra 7 e 8 g/dl) è necessario eseguire una colonoscopia, in

quanto potrebbero essere presenti tumori del colon destro. È in atto

attualmente una campagna di prevenzione per i soggetti con età

superiore ai 50 anni che invita ad andare in farmacia a ritirare delle

provette per fare la ricerca del sangue occulto nelle feci. Questo

esame, tuttavia, può essere fuorviante perché, ad esempio, nel caso

in cui i denti vengano lavati troppo energicamente si può avere un

sanguinamento gengivale; il sangue finirà nell’intestino e quindi

verrà poi ritrovato nelle feci. Il sangue nelle feci può essere

sintomatico di ulcere. Le ulcere duodenali non sono mai tumorali,

quelle gastriche invece possono essere tumorali.

Altri sintomi sono:

 Disfagia: una sensazione di ostruzione con conseguente difficoltà o impossibilità alla deglutizione.

Questo sintomo di solito ha un’insorgenza precoce. Il paziente inghiotte il cibo, che però non transita

correttamente.

 Odinofagia: una sensazione di dolore durante la deglutizione.

 Alitosi o bromopnea: odore sgradevole dell’alito, causato da patologie gastrointestinali, respiratorie

o metaboliche (come nel caso dei pazienti diabetici, nei quali è frequente una condizione di acidosi).

Ad esempio, nei pazienti con bronchiectasie (dilatazioni dell’albero bronchiale), possono

raccogliersi virus o pus, causando quindi un cattivo odore.

 Anoressia: mancanza o la riduzione dell’appetito.

 Pirosi: bruciore retrosternale, sintomo molto importante nell’indicare una disfunzione dell’apparato

digerente.

 Dispepsia: sensazione di dolore o fastidio localizzata nell’epigastrio, associata ad un senso di

pienezza. È uno dei disturbi più generici dell’apparato digerente.

DOLORE

La sigla SOCRATES indica le caratteristiche più importanti del dolore, da definire in modo accurato

soprattutto nei casi in cui solo con anamnesi ed esame obiettivo si deve giungere ad una diagnosi.

 Site: luogo;

 Onset: insorgenza;

 Character: caratteristiche. Il dolore può essere trafittivo, costante, associato o non associato ai pasti,

ecc;

 Radiation: indica l’irradiazione del dolore. Ad esempio, una tipica irradiazione del dolore è quella

della colica biliare, in cui la sensazione dolorosa si irradia alla regione scapolare destra. Il dolore

colico ha un andamento specifico: presenta aumenti e diminuzioni netti, in quanto non è nient’altro

che la caratterizzazione sintomatologica della peristalsi del nostro organismo che tenta di difendersi,

espellendo il calcolo che ostruisce la via biliare.

 Associated symptoms: sintomi associati; 2

 Timing: è importante domandarsi se il dolore si scatena prima del pasto o dopo il pasto, per quanto

tempo prosegue, ecc. Ad esempio, il timing tipico del dolore dell’ulcera è correlato alla condizione

climatica, perché i pazienti con ulcere o disturbi gastrici (in particolare gastrite) nei periodi

primaverile e invernale.

 Exacerbating: se il dolore è esacerbato e se sì, da quali fattori;

 Severity: quanto è grave il dolore.

ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME

L’addome viene diviso in 9 regioni o 4 quadranti, ma, essendo più generica, questa ultima divisione viene

utilizzata in maniera minore.

ISPEZIONE

All’ispezione dell’addome possiamo valutare diversi aspetti:

 Circoli collaterali: sono tipici ad esempio dei pazienti con

ipertensione portale, causata dalla cirrosi epatica.

Precedentemente abbiamo parlato di varici esofagee, che

compaiono in seguito ad un ritardo nel ritorno venoso.

Dato che il sangue non può tornare al cuore in maniera

normale, può prendere delle vie alternative.

 Distribuzione dei peli: risulta essere molto importante,

perché alcune malattie comportano una localizzazione dei peli molto diffusa e particolare (ad

esempio, donne affette dalla sindrome di Cushing presentano una distribuzione dei peli tipicamente

maschile e accentuata).

 Colorito;

 Lesioni cutanee come nelle ulcere;

 Strie;

 Cicatrici;

 Eventuali ernie.

L’addome, in condizioni normali, viene definito piano. Può invece

essere globoso, come nel caso di persone in sovrappeso. L’addome

viene invece definito batraciano quando è simile a quello di una

rana, quindi gonfio e svasato ai fianchi. Un addome incavato è

segno di peritonite (quindi infezione dei muscoli addominali e del

peritoneo). L’addome viene definito ligneo quando la situazione è

ancora più grave, perché nel momento in cui si va a palpare

l’addome del paziente, oltre al fatto che tende a difendersi

contraendo ancora di più i muscoli, l’infezione è molto seria.

L’addome pendulo o a grembiule è tipico soprattutto delle età

avanzate o può insorgere dopo numerose gravidanze.

L’ombelico può essere normalmente piano o sporgente. Quando è

sporgente può essere un esempio di riapertura dell’ex dotto ombelicale. In caso di ascite può essere estroflesso.

Importantissima è la simmetria; alcune malattie (come i tumori) cambiano infatti l’aspetto dell’addome.

Esistono malattie molto particolari, come il volvolo (un vero e proprio intrecciamento dell’intestino), che

creano uno stato occlusivo, per cui tutta la parte che si trova a monte di questa occlusione si rigonfia,

rendendo asimmetrico l’addome. 3

Altra cosa importante da notare sono i movimenti dell’addome, in particolare in relazione agli atti respiratori.

Qualche volta in pazienti molto magri si può osservare anche la peristalsi oppure movimenti vascolari,

nonostante siano molto rari. Nel paziente denutrito o molto magro, si possono addirittura riconoscere degli

aneurismi dell’aorta addominale.

PALPAZIONE

La palpazione va fatta con le dita della mano a piatto, e teoricamente deve

essere svolta in senso antiorario, partendo dal lato opposto rispetto a

quello nel quale il paziente avverte il dolore. Questo perché nello stesso

momento in cui viene provocata la sensazione dolorosa, il paziente

contrae per difesa la parete dell’addome, rendendo impossibile la

palpazione in altri quadranti. Per tranquillizzare il paziente e creare anche

una certa empatia, innanzitutto si esegue la palpazione con le gambe

leggermente piegate e divaricate, per poi far respirare il paziente, così che

si rilassi e riesca a stare meglio. Nella normalità durante la palpazione

non si provoca alcun dolore, non c’è resistenza e non si apprezza

nessuna formazione circoscritta. La

palpazione rileva i lievi dolori da resistenza della parete. L’addome, in condizioni di normalità, è trattabile; in

situazioni patologiche può essere poco trattabile o non trattabile.

La palpazione viene eseguita inizialmente in maniera superficiale; successivamente profonda: l’aumento

graduale della pressione è dovuto all’aiuto da parte dell’altra mano. Esistono

anche manovre particolari, come ad esempio per la palpazione del rene: si

posiziona una mano sulla parte posteriore del fianco del rene da palpare, e

l’altra anteriormente; successivamente si dà un leggero colpo con la mano

posteriore, così la massa si viene a risentire sulla parete anteriore.

Nella palpazione profonda ricerchiamo sempre i punti di dolorabilità,

cerchiamo di delimitare gli organi (ad esempio fegato, milza o stomaco) e

valutiamo la flogosi di un’area circoscritta, cioè dove è presente

infiammazione (come nell’appendicite).

MASSE PALPABILI

Le masse palpabili hanno caratteristiche da ricercare in ogni caso: dimensioni, forma, consistenza (ad

esempio, semimorbida), superficie (se liscia o no), mobilità, dolorabilità, rapporti con strutture adiacenti (che

presuppone il tipo di invasione), pulsatilità, espansibilità o riducibilità. Queste ultime sono molto importanti

nella ricerca delle ernie, in particolare inguinali. Inizialmente si va a valutare l’espansibilità, facendo

respirare il paziente in maniera molto profonda tanto da valutare la reazione addominale. Importante è anche

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