Semeiotica clinica e strumentale dell'udito

SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE DELL’UDITO

1. Ipoacusia: riduzione più o meno grave, dell’udito. Il normoacusico percepisce suoni di 20-25dB a

qualsiasi frequenza. Si parla di ipoacusia unilaterale o bilaterale, lieve, media, grave e gravissima.

La perdita completa è chiamata anacusia, quella totale bilaterale cofosi. Il 22% della popolazione

italiana soffre di ipoacusia, sopratutto maschi dopo i 60 anni, le forme neurosensoriali prevalgono.

- Trasmissiva: lesione a carico dell’apparato di trasmissione (orecchio esterno e medio). Non

supera mai i 50-60dB ed è estesa su tutte le frequenze.

- Neurosensoriale o recettiva: lesione a carico dell’apparato di trasduzione (cellule cigliate) o

di trasmissione del segnale ai centri nervosi (nervo acustico)

Cocleare: se il danno è localizzato alle cellule cigliate

§ Retrococleare: se il danno è a livello del nervo acustico

§

- Mista: se vi è contemporanea sofferenza dell’apparato di trasmissione e trasduzione

- Percettiva: espressione di una sofferenza delle vie uditive centrali; in questo caso la soglia

audiometrica può essere normale ma sono significativamente alterate le capacità

discriminative.

2. Acufeni: percezioni sonore in assenza di stimolazione acustica. Si distinguono dagli acufeni

oggettivi che sono costituiti da rumori prodotti da strutture vicine all’orecchio di origine:

acufeni oggettivi:

- Vascolare: aneurisma dell’aorta e della carotide, MAV, tumore glomico, ipert endoc,

deiscenza del golfo giugulare, tireotossicosi

- Tubarica: tuba pervia

- Muscolare: mioclono degli stapedi, tensore del timpano, peristafilini

- Articolare: spesso percepibile anche dall’esaminatore.

Nella maggior parte dei casi gli acufeni si manifestano associati a patologie dell’orecchio. Il 10%

della popolazione è affetto da acufeni e lo 0-5% di intensità tale da determinare fastidio.

Il disago con cui vengono vissuti gli acufeni è l’elemento che ne caratterizza la gravità.

La terapia consiste nell’evitare il silenzio e nel trattamento sintomatico di patologie sottostanti o

concomitanti (depressione, insonnia ecc).

3. Otodinia: dolore auricolare secondario a una patologia a carico dell’orecchio esterno o medio. È

espressione quasi sempre di patologia flogistica o neopolastica, traumatica.

4. Otalgia: dolore auricolare in assenza di una patologia a tale livello. A differenza dell’otodinia non si

associa a ipoacusia. Cause:

- Cavo orale e faringe: patologie dentarie, glossiti, faringo tonsilliti, flemmoni peritonsillari,

neoplasie, esiti di interventi chirurgici, reflusso gastro esofageo

- Laringe: laringiti, neoplasie

- Esofago: corpi estranei, reflusso gastro esofageo, tumori maligni

- Altre: patologie temporo-mandibolari, flogistiche e neoplastiche delle ghiandole salivari

maggiori, algie cranio facciali, traumi cervicali, artrosi cervicale, nevralgie.

5. Otorrea: fiuriuscita di materiale liquido dal meato acustico esterno

- Sierosa: in genere secondaria a flogosi della cute del condotto uditivo esterno.

può essere espressione di fuoriuscita di liquido cefalo-rachidiano (oto liquorrea).

in presenza di perforazione timpanica, sopratutto infantile, vi può essere otorrea sierosa o

sieromucosa definita come otorrea tubarica.

- Mucosa eo Purulenta: solitamente espressione di flogosi cronica a carico dell’orecchio

medio associata a perforazione timpanica. Meno frequentemente è secondaria a flogosi

purulenta della cute del condotto uditive est o della membrana timpanica.

- Emorragica sin otorragia: in genere conseguente ad un trauma, ma anche flogosi e

raramente neoplasie.

6. Prurito: è presente in caso di dermatosi del condotto uditivo esterno.

ESAME ENDOSCOPICO

- Otoscopia: è la principale manovra diagnostica e si avvale dell’otoscopio, uno strumento

retroilluminato provvisto di lente di ingrandimento e cono vuoto all’interno. Viene introdotto

nell’orifizio del condotto uditivo esterno e permette di esplorare la superficie esterna della

membrana timpanica. È utile eseguire una trazione del padiglione auricolare in alto e indietro.

- Otoscopia con fibroscopio rigido: tale otoscopio è provvisto di telecamera e permette di penetrare

nell’orecchio medio qualora il timpano sia perforato.

- Otomicroscopio: permette di eseguire manovre di pulizia mediante aspirazione

La membrana timpanica a causa della fisiologica curvatura del condotto non è quasi mai evidenziabile in

toto, una porzione dei quadranti anteriori resta nascosta.

Della membrana bisogna identificare il manico del martello diretto in basso e indietro, l’umbo (apice

inferiore del manico) e il triangolo luminoso (il cui vertice concide con l’umbo). In caso di perforazione sarà

possibile vedere l’orecchio medio

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

- Dimostrare la presenza di lesioni

- Definirne la sede

- Definirne l’entità

- Definire la possibilità di correzione

- Valutare l’efficacia della protesizzazione.

Le prove strumentali possono essere suddivise in soggettive (collaborazione del pz), semioggettive (riflessi

incondizionati o condizionati) e oggettive.

PROVE DI AUDIOMETRIA SOGGETTIVA

Prove con il diapason: il diapason è posto in vibrazione e produce un suono puro di frequenza di 128Hz o

suoi multipli

- Test di Rinne: stabilisce i rapporti tra la durata della percezione per via aerea e per via ossea. Per la

via aerea si pone il diapason a 2cm dall’apertura del meato acustico esterno (128-256Hz), per la via

ossea si appoggia il piede del diapason sulla superficie della mastoide. Nell’orecchio normale o in

caso di deficit uditivo neurosensoriale la durata della percezione è maggiore nell’ascolto per via

aerea (il suono viene amplificato), viceversa è presente un deficit trasmissivo e la durata della

percezione del suono sarà maggiore per la via ossea

- Test di Weber: appoggiando il piede di un diapason di tonalità grave (128-256 Hz), posto in

vibrazione, vertice del capo o al centro della fronte, il soggetto normoudente o affetto da ipoacusia

simmetrica localizza la sorgente da ambo i lati o non è in grado di indicare il lato da cui proviene. In

caso di ipoacusia neurosensoriale unilaterale la sorgente sonora è localizzata all’orecchio sano

mentre in caso di ipoacusia trasmissiva all’orecchio malato.

Sono spesso usati come test di screening.

Audiometria tonale liminare

È un test soggettivo per la determinazione della minima intensità acustica percepibile a diverse frequenze

del campo tonale. Vengono inviati toni puri tarati per frequenza e intensità. Per ogni frequenza (1k, 2k, 3k,

500Hz, 250 Hz) si determina la soglia minima di intensità (soglia audiometrica).

La ricerca della soglia si fa sia per via acustica (Cuffia) che per via ossea (vibratore su apofisi mastoidea).

Si ottiene un audiogramma, un’adiometria tonale in cui sulle ascisse sono mostrate le frequenze e sulle

ordinate l’intensità in db (fino a -10dB).

- Orecchio destro: rosso

- Via aerea: O

- Via ossea >

- Orecchio sinistro: nero

- Via aerea X

- Via ossea <

Se c’è mascheramento si usano triangoli e quadrati.

In caso di differenza superiore di 40dB o 10dB per la via aerea e per la via ossea, rispettivamente, il suono

inviato all’orecchio peggiore viene percepito dall’orecchio migliore, creando una falsa soglia audiometrica

(curva ombra), migliore di quella reale. Per evitare questo inconveniente è necessario utilizzare il

mascheramento, cioè inviare un rumore mascherante all’orecchio migliore durante la ricerca della soglia.

Soglia normale: tranne alcune eccezioni, si è soliti definire come normale una soglia inferiore a 20-25dB per

tutte le frequenze del campo tonale.

Si parla di deficit

- Lieve: soglia tra 25-40dB

- Medio 40-70

- Grave: 70-90

- Gravissimo >90

L’ipoacusia va poi distinta in

- Trasmissiva: per la sola via aerea

- Neurosensoriale: per la via aerea e ossea

- Mista: più accentuata per via aerea.

L’audiometria tonale liminare non permette di dinstingere disturbi dell’orecchio esterno o medio, o disturbi

dell’orecchio interno o del nervo acustico. Occorrono in questi casi altri dati clinici e indagini strumentali

(otoscopia, impedenzometria, test sopraliminari, PEV uditivi, radiologia).

L’audiometria è il test di partenza e precede sempre i successivi.

AUDIOMETRIA SOPRALIMINARE: raggruppa una serie di test che vengono eseguiti con stimolazioni

acustiche di intensità superiore alla soglia. Consentono di definire se l’ipoacusia neurosensoriale è cocleare

o retroauricolare (nervo acustico). Quest test sono rivolti alla ricerca del fenomeno del:

- Recruitment: fenomeno presente in caso di lesione cocleare. È una distorsione di intensità

presente in caso di ipoacusia cocleare. Si tratta di un aumento della sensazione di intensità più

accentuato del normale in seguito all’aumentare dell’intensità dello stimolo acustico.

Determina distorsione della percezione dei suoni e problemi per la protesizzazione acustica.

Se l’ipoacusia neurosensoriale è unilaterale, il recruitment può essere ricercato mediante il test di

Fowler sin bilanciamento binaurale. Questo test si esegue inviando un tono puro alla frequenza da

esaminare a livello liminare (livello minimo di udibilità). In questo modo il soggetto avverte la stessa

sensazione acustica nelle due orecchie. Innalzando progressiamente l’intensità acustica, si osserva

che la sensazione di bilanciamento viene ottenuta per valori di intensità sempre meno differenziati

tra loro (orecchio con ipoacusia, da 20 a 25 sente doppio, orecchio normoacusia a 20 sente

doppio). Si può giungere per suoni di pari intensità a sensazioni acustiche uguali, nonostante

ipoacusia liminare.

In caso di ipoacusia bilaterale si usa il test di Luscher-Zwislocki: determinazione della minima

variazione di intensità acustica in grado di provocare una sensazione di variazione di intensità. Toni

puri a 40db sopra la soglia, normalmente percepisce variazioni di 1db. Per il recruitment le

percepisce già a 0.5 o meno. In alternativa si usa il SISI, che fa una percentuale di variazioni che si

sentono per 1 db dopo 20 incrementi. (>60%

- Adattamento: l’adattamento patologico si caratterizza per una diminuzione della sensazione

acustica in seguito a stimolo prolungato nel tempo ed è tipico delle patologie retrocoleari. la

metodica più comune è il test di Rosenberg: si invia al soggetto un tono puro di 5dB SL, quando

non lo sente più si manda uno di intensità aumentata di 5dB e così via. Dopo 60 secondi se non

sono serviti incrementi o massimo 1-2, &e