Scienze dietetiche

1 - La nutrizione clinica

La Nutrizione è una parte integrante del processo assistenziale del paziente ed è in grado di influenzare

positivamente o negativamente il decorso di una patologia, dunque è di fondamentale importanza conoscere

le indicazioni nutrizionali essenziali nel trattamento delle principali La nutrizione è una parte integrante del

processo assistenziale del paziente ed è in grado di influenzare malattie e/o fattori di rischio cardiovascolari

riscontrabili nei nostri pazienti.

→ La nutrizione consiste nell’assunzione da parte di un organismo di tutte le sostanze fondamentali per il

metabolismo e le funzioni vitali quotidiane.

→ Il nostro organismo necessita di energia e sostanze chimiche per svolgere le sue funzioni vitali e queste sono

ricavate dagli alimenti 4 gruppi di alimenti:

Cereali e loro derivati, tuberi - Carboidrati

• Frutta e ortaggi - Vitamine, minerali e fibra

• Carne, pesce, latticini, uova, legumi - Proteine

• Grassi da condimento - Lipidi

•

→ Negli alimenti sono contenuti i nutrienti o principi nutritivi che sono sostanze indispensabili alla vita e al

metabolismo degli organismi viventi.

Macronutrienti →

• Carboidrati o glucidi CHO (semplici e complessi) Sono la fonte energetica immediatamente disponibile,

utilizzati per lo svolgimento di tutte le funzioni cellulari. Le maggiori fonti alimentari di carboidrati sono i

cereali e i loro derivati (pasta, riso, pane...), le patate, il latte e la frutta.

→

• Proteine Sono il materiale plastico dell’organismo, utilizzate per la costruzione e la rigenerazione dei

tessuti. Hanno un’importante funzione ormonale e possono essere usate per produrre energia in carenza di

carboidrati. Le maggiori fonti alimentari di proteine sono carne, pesce, latticini, uova, legumi

→

• Lipidi (grassi mono e polinsaturi e grassi saturi) Hanno funzione di riserva energetica in quanto vengono

utilizzati più lentamente rispetto ai glucidi, ma sono anche fondamentali per le funzioni delle membrane

cellulari e per l'assorbimento di alcune vitamine come vit A, D, E, e K. I lipidi sono contenuti in condimenti

come burro e olio, ma anche in carne, pesce e frutta secca (noci, nocciole ecc.)

Micronutrienti

→

• Vitamine Sostanze molto importanti per la funzionalità del nostro organismo e per la maggior parte non

vengono prodotte da esso. Sono distinguibili in liposolubili (A,D,E,K..) e idrosolubili (C, gruppo B, H, PP).

Sono contenute soprattutto, ma non solo, negli alimenti vegetali come frutta, verdura e cereali.

→

• Sali minerali (macroelementi e oligoelementi) Ca, Fe, Zn, Mg, K… Composti inorganici essenziali per

numerose funzioni cellulari, componenti di diversi enzimi e tessuti (denti e ossa) sono convolti nella

regolazione dell’equilibrio idrosalino. Sono contenuti in vari alimenti sia vegetali che animali e nell’acqua.

La dieta equilibrata

→ Una dieta equilibrata è permette di soddisfare quella che tutti i fabbisogni energetici e di nutrienti

dell’individuo. Si stima il Fabbisogno energetico dell’individuo (Kcal) secondo equazioni predittive del

Metabolismo Basale basate su peso, età, altezza e sesso del soggetto (es. formula di Harris Benedict),

moltiplicate per fattori di correzione per l’attività fisica auspicabile (LAF).

• Proteine= 4KCal/g

• Lipidi= 9KCal/g

• Carboidrati=4KCal/g

• Alcool= 7KCal/g 1

Il fabbisogno di nutrienti per la popolazione è un livello di sicurezza per la popolazione divisa per fasce d’età e

fasi della vita (INRAN stabilisce i LARN)

Macronutrienti (adulto sano):

• Fabbisogno proteico = 0,8-0,9g per Kg di peso, pari al 15-20% delle calorie totali della giornata

• Lipidi = 25 -30% delle Kcal Tot

• Carboidrati complessi = 55-60% Kcal Tot

• Carboidrati semplici (Zuccheri) = 10 -15% Kcal Tot

• Colesterolo < 200mg/die

• Fibra 25-30g/die

• Alcool <7-10% Kcal Tot

Micronutrienti:

→ Vitamine e sali minerali hanno valori raccomandati specifici per le diverse età e fasi della vita.

→ Una dieta varia con cibi freschi e stagionali garantisce la copertura pressoché totale dei fabbisogni.

Composizione della dieta

→ Varietà ed equilibrio qualitativo e quantitativo sono le parole chiave per un’alimentazione bilanciata e

salutare.

Distribuzione calorica giornaliera:

→ 3 pasti e 2 spuntini eventuali:

• Colazione 15-20% Kcal Tot

• Spuntini 10-15% Kcal Tot

• Pranzo 25-35% Kcal Tot

• Cena 25-30% Kcal Tot

• La componente principale del pasto sono i carboidrati complessi (55-60%) meglio se integrali seguiti dai

grassi preferibilmente vegetali e dalle proteine animali e/o vegetali

• Contenuto moderato di lipidi 25-30% in cui i grassi saturi non superiori al 7%

• 3 pasti principali: colazione, pranzo e cena con 1-2 eventuali spuntini

• Il pasto «deve» essere completo e comprendere sempre carboidrati, lipidi e proteine

• Frutta e verdura non devono mai mancare, 5 porzioni al giorno per una buona quota di fibra, vitamine e sali

minerali

• Variare il più possibile gli alimenti quotidianamente e durante la settimana permette di introdurre tutto il

pattern di micro e macronutrienti a nostra disposizione

• Acqua almeno 1.5-2 litri al giorno, ma consumare con moderazione alcolici e bevande zuccherine

La dieta Mediterranea

• È una dieta di prevenzione per le malattie cardiovascolari per l’elevata presenza di antiossidanti, fibra, vitamine

e il basso contenuto in grassi saturi e colesterolo.

Lo stato nutrizionale e la composizione corporea

1. Lo stato nutrizionale

→ Lo stato nutrizionale dell’individuo è il risultato del rapporto tra i fabbisogni e l’introito di energia e

nutrienti e dipende dall’adeguatezza dell’alimentazione alle necessità dell’organismo nelle varie fasi della vita.

→ Se tale rapporto non è equilibrato dal punto di vista qualitativo e/o quantitativo, a lungo andare si può

determinare una compromissione dello stato di salute ed un aumento del rischio di malattia.

→ Esiste un rapporto dinamico fra introiti e fabbisogni dipendente dalla combinazione di molteplici fattori che

si possono modificare nel tempo.

→ Caratteristiche 2

• I fabbisogni energetici aumentano in determinate fasi della vita come crescita, gravidanza, allattamento,

oppure in caso di intensa attività fisica, patologie catabolizzanti (febbre, ustioni, ipertiroidismo, fratture, sepsi)

o stress psicologico.

• Gli introiti invece variano a seconda di fattori culturali, socioeconomici e ambientali.

→ La cerchia famigliare, gli amici, l’ambiente di lavoro possono influenzare il modo di alimentarci sia come

quantità che come qualità dei pasti.

→ Gli introiti possono diminuire a causa di patologie che provocano inappetenza (tumori, anoressia, disfunzioni

intestinali, …)

2. Il dispendio energetico

→ Il dispendio energetico individuale è l’energia consumata dall’organismo in un determinato periodo di tempo.

Secondo la definizione FAO/WHO il Fabbisogno energetico di un individuo è “il livello di energia assunta

attraverso gli alimenti e tale da bilanciare la spesa energetica dell’individuo quando questi ha una composizione

corporea e un livello di attività fisica compatibili con il mantenimento di un buono stato di salute a lungo

termine”.

→ Il fabbisogno energetico quindi rappresenta la spesa energetica quotidiana complessiva

Total Energy Expenditure (TEE).

→ La TEE è data da 3 componenti:

• Il metabolismo basale MB che rappresenta circa il 60-70% della TEE

• La termogenesi indotta dalla dieta TID circa il 7-15% della TEE

• L’attività fisica che è la componente più variabile e determina il restante 10-30%.

Metabolismo basale

→ Il metabolismo basale viene definito come la spesa energetica di un individuo a riposo (sdraiato), in stato di

rilassamento psicofisico, in condizione di neutralità termica e a digiuno da almeno 12 ore.

→ Dunque il MB è il costo energetico delle attività vitali come il battito cardiaco, la respirazione, il

funzionamento degli organi interni e si misura in chilocalorie, Kcal/minuto o Kcal/die.

→ Il MB varia da individuo a individuo ed è influenzato da numerosi fattori:

• Peso e altezza →

• Composizione corporea La FFM è metabolicamente più attiva della massa grassa quindi una diversa

composizione corporea cambia il MB

→

• Sesso Le donne fisiologicamente possiedono una FM superiore a quella dell’uomo, dunque a parità di peso,

età e altezza un uomo ha un MB più elevato della donna.

→

• Età Dopo i 40-50 anni c’è una progressiva riduzione di FFM dunque il MB con l’invecchiamento si abbassa. Si

è stimato che dopo i 60 anni il MB diminuisce del 7-8% ogni 10 anni.

→

• Stato ormonale La maggiore influenza sul MB è determinata da ipotiroidismo (riduzione MB) o

ipertiroidismo (aumento MB), dai livelli di catecolamine (per stress prolungato) e dell’ormone della crescita.

Inoltre nelle donne il MB varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico con il picco minimo una settimana prima

dell’ovulazione e un massimo i giorni precedenti l’inizio delle mestruazioni.

→

• Temperatura ambientale Tra 23 e 26 C° il MB è minimo, mentre aumenta per temperature superiori o

inferiori a causa dell’attivazione dei meccanismi di termoregolazione.

→

• Stati febbrili Provocano un aumento del MB di circa 13% per ogni grado sopra i 37 C°.

→

• Farmaci Alcuni principi attivi possono rallentare o accelerare il metabolismo cellulare.

Termogenesi indotta dalla dieta

• La termogenesi indotta dalla dieta TID è l’aumento della spesa energetica associato all’assunzione di cibo ed è

dunque l’energia richiesta per digerire, assorbire e metabolizzare i nutrienti includendo anche sintesi e

deposito di proteine grassi e carboidrati. 3

• La TID rappresenta il 7-15% della TEE e varia in base alla composizione della dieta:

le proteine determinano la spesa energetica maggiore, seguite dai carboidrati e per ultimi i lipidi.

Anche nicotina e caffeina tendono ad aumentare la TID.

Attività fisica

→ La quantità di energia spesa per lo svolgimento dell’attività fisica è estremamente variabile e dipende dallo

stile di vita del soggetto e dalla frequenza di svolgimento dell’attività sportiva.

Un coefficiente molto utilizzato per quantificare le calorie consumate per l’attività fisica è il LAF ovvero il “Livello

di Attività Fisica” espresso come multiplo del MB.

Il LAF si stabilisce con una stima di tutte le attività svolte nell’arco della giornata considerando età e sesso della

persona.

È possibile avere una stima del dispendio energetico giornaliero complessivo TEE moltiplicando il MB per il LAF

individuale TEE = MB x LAF

Metodi per la misurazione del mb

 Metodi calorimetrici

Calorimetria indiretta: l’organismo ricava energia attraverso reazioni ossidative in cui il consumo di

▪ O e CO è proporzionale all’energia liberata. Per misurare questa energia sono necessari un

2 2

dispositivo che rilevi il volume di aria espirata, un analizzatore di ossigeno e uno di anidride

carbonica, quindi tramite formule matematiche si può risalire alla spesa energetica espressa in

Kcal/min, la media degli ultimi minuti rilevati ci darà la stima del MB in Kcal/die.

Calorimetria diretta

▪ Respirometri portatili

▪

 Metodi non calorimetrici

Equazioni predittive del MB: ovvero equazioni che stimano il MB di un individuo in base a peso, età,

▪ altezza e sesso.

Formule di Harris e Benedict e LARN.

N.B. Ogni formula è specifica per individui appartenenti alla stessa etnia

• Equazione di Harris e Benedict

UOMINI DONNE

66,5+ (13,7 x peso) + (5 x altezza) – (6,8 x età) 655 + (9,6 x peso) + (1,85 x altezza) – (4,7 x età)

Metodi per la misurazione del MB

→ Per i bambini invece esistono le Tavole dei percentili, realizzate sulla base di vaste indagini epidemiologiche,

che mettono in relazione età e altezza (o peso per età o peso per altezza) del bambino nella cosiddetta “curva di

crescita”, utilissimo strumento per valutare lo stato di nutrizione e l’andamento della crescita nel tempo.

Misurazioni che cadono tra il 5° e il 95° percentile sono indicative di una crescita normale.

3. La composizione corporea

→ La valutazione dello stato nutrizionale e di salute necessita anche un’analisi della composizione corporea

dell’individuo, sia perché è un indicatore a lungo termine dello stato di nutrizione, sia perché percentuale e

distribuzione del grasso corporeo influenzano sensibilmente il rischio di patologie cronico-degenerative.

→ Lo studio della composizione corporea si basa su modelli che individuano diversi compartimenti all’interno

dell’organismo:

• Bicompartimentale: il peso corporeo (BW) è la sommatoria di 2 componenti, massa grassa (FM) e massa

magra (FFM) 4

• Pentacompartimentale: la FFM è costituita a sua volta da: acqua corporea totale TBW (acqua intracellulare

ICW e extracellulare ECW), massa proteica, massa minerale e glicogeno.

Fattori che influenzano la composizione

→ La composizione corporea è influenzata da diversi fattori fisiopatologici e si modifica nel corso della vita.

• Esistono differenze fra i sessi, gli uomini possiedono una minor percentuale di FM.

→ FM maschi =15-20% del peso corporeo

→ FM femmine =25-30% del peso corporeo

• Attività fisica e alimentazione influenzano FM e FFM.

• Anche alcune patologie influenzano la composizione corporea, l’obesità di associa ad un aumento della FM

mentre l’osteoporosi comporta la diminuzione della massa minerale.

→

• L’età La TBW nel neonato rappresenta il 70% del peso e l’80% della massa magra, nell’adulto questa

percentuale scende al 60% del peso e 73% della massa magra. Dopo i 30 anni si riduce la FFM rispetto alla

FM e dopo i 40 anni si riduce la massa minerale, soprattutto ossea, in particolare nelle donne.

Metodi di valutazione

→ I metodi per la valutazione della composizione corporea si distinguono in metodi diretti e metodi indiretti.

• Metodi indiretti: utilizzano equazioni predittive che derivano dalla combinazione di specifici parametri

anagrafici e antropometrici.

• Metodi diretti: misurano direttamente il compartimento di interesse.

Metodi indiretti →

• Pesata idrostatica È considerata il gold standard per la determinazione della FM, è basata sul principio di

Archimede e sulla densità media della FM (c.a 0,9g/ml) e della FFM (circa 1,1g/ml). Per stabilire la densità

totale del soggetto questo viene immerso, dopo espirazione forzata, all’interno di una vasca in modo da poter

misurare il suo volume corporeo. (densità=massa/volume)

→

• Pliche e circonferenze È la misurazione di alcune pliche sottocutanee (plicometro) come la bicipitale, la

sottoscapolare, la sovrailiaca e di circonferenze come quella di fianchi, vita, del braccio, permette di ottenere

informazioni utili sul livello di adiposità e sulla distribuzione del tessuto adiposo nei distretti corporei.

→

• Bioimpedenziometria BIA È una tecnica che si basa sulla differente conducibilità elettrica della FFM e della

FM dovuta al diverso grado di idratazione. La massa magra è più ricca di acqua e viene attraversata più

facilmente dalla corrente elettrica.

→ L’impedenziometro è uno strumento che genera corrente alternata a bassissima intensità che viene

trasmessa al corpo del paziente tramite elettrodi posizionati in punti del corpo ben precisi e misura resistenza

e reattanza del corpo. Tramite opportune formule si stima la TBW e la FFM, mentre la FM è ricavata come

differenza dal peso corporeo.

→ È una metodica che ha il vantaggio di essere rapida, economica, non invasiva e indolore e viene utilizzata

facilmente nella pratica clinica e ambulatoriale.

Metodi diretti →

• Tomografia Assiale Computerizzata TAC Permette di valutare la distribuzione del tessuto adiposo nei

distretti corporei e di misurare la deposizione di grasso viscerale a livello addominale. Questa metodica

presenta costi piuttosto elevati. →

• DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry) È un metodo di recente utilizzo che rappresenta al momento il

gold standard per la determinazione della massa ossea. È basata sulla diversa capacità di tessuti duri e tessuti

molli di attenuare raggi X di 2 livelli energetici differenti.

→ Fornisce anche dati sul rapporto FM/FFM.

→ L’apparecchiatura è costosa, ma le singole scansioni hanno un costo molto basso. 5

4. La valutazione dello stato nutrizionale

→ La valutazione dello stato nutrizionale è un metodo per il monitoraggio e la sorveglianza dello stato di

nutrizione del paziente per individuare situazioni di squilibrio, ricercarne le cause e, se periodicamente ripetuta,

permette di valutare l’efficacia del trattamento.

Metodi anamnestici

→ La valutazione nutrizionale si effettua con diversi metodi, anamnestici, antropometrici, biochimici, e

funzionali partendo innanzitutto dall’anamnesi: una raccolta precisa e mirata della storia medica del paziente

per stabilire la presenza di fattori che favoriscono alterazioni nutrizionali oppure segni o sintomi di

malnutrizione.

Permette un intervento precoce sulla malnutrizione ed un’efficace prevenzione nei soggetti a rischio.

Domande per l’anamnesi alimentare del paziente

Andamento del peso corporeo nel tempo. Ha perso p