Schematizzazione delle vasculiti

V ASCULITI

DEFINIZIONE:

Malattie REUMATICHE INFIAMMATORIE IMMUNOMEDIATE caratterizzate da:

1) INFIAMMAZIONE della PARETE dei VASI (compromissione del flusso sanguigno e

dell’integrità vasale);

2) SINTOMI SISTEMICI provocati dall’ischemia dei tessuti irrorati dal vaso danneggiato e

dallo stato infiammatorio sistemico (febbre, astenia, dimagrimento/anoressia, artromialgie);

3) SINTOMI LOCALI:

Alterazione INTEGRITA’ PARETE VASALEEMORRAGIE;

a. Alterazione FLUSSO EMATICOISCHEMIA.

b.

CLASSIFICAZIONE:

Vasi Patologia Patogenesi

ARTERITE di HORTON (41.8%) 42%

GROSSI ARTERITE di TAKAYASU 4,4% Azione diretta LyT

ARTERITE a CELLULE GIGANTI GRANULOMI

MALATTIA di KAWASAKI 2,0%

MEDI POLIARTRITE NODOSA 7,7%

MALATTIA di BEHÇET

VASCULITI da IMMUNOCOMPLESS

7,1%

IPERSENSIBILITA’ I

PORPORA di SCHONLEIN-HENOCH

CRIOGLOBULINEMIA MISTA

ESSENZIALE

PICCOL POLIANGIOITE MICROSCOPICA

I GRANULOMATOSI di 8,1% ANCA

WEGENER

SINDROME di CHURG- 4,4%

STRAUSS

ANGIOITE

LEUCOCITOLCASTICA

CUTANEA

CLASSIFICAZIONE DELLE VASCULITI IN BASE ALLA PRESENTAZIONE

CLINICA

1 Tipo Età Rapporto Caratteristiche cliniche

insorgenza M/F maggiori

Arterite di Takayasu 15-25 1:9 Claudicatio di braccia o gambe

Iposfigmia

Arterite a cellule giganti 60-75 1:3 Cefalea

Diplopia

Rigidità di spalla o anca

Claudicatio di lingua o mandibola

Poliarterite nodosa 40-60 2:1 Perdita di peso

Livedo reticularis

Mono/polineuropatia periferica

Ipertensione

Glomerulonefrite

Sindrome di 40-60 2:1 Asma

Churg-Strauss Storia di atopia

Mono/polineuropatia

Infiltrato polmonare

Eosinofilia

Angioite primaria delle 30-50 1:2 Cefalea severa

CNS Demenza progressiva

Eventi neurologici multifocali

Granulomatosi di 30-50 1:1 Sinusite/rottura setto nasale

Wegener Ulcere orali

Otite media

Emottisi (alveolite emorragica)

Sedimento urinario attivo

Angioite leucoclastica 30-50 1:1 Porpora palpabile

cutanea Rash maculopapulare

Anamnesi farmacologica

Sindrome di Behcet 20-35 1:1 Ulcere orali e genitali

Follicolite

Uveite

Tromboflebite

Malattia di Kawasaki 1-5 1,5:1 Febbre

Cefalea

Congiuntivite

Adenopatia cervicale

Mucosite

Rash esfoliativo

Granulomatosi linfoide 40-60 2:1 Sintomi polmonari (tosse, dispnea

progressiva)

Sintomi sistemici (febbre,

sudorazione, perdita di peso)

Porpora di 5-20 1:1 Porpora palpabile

Schonlein-Henoch Dolori addominali

Diarrea con sangue

2

MECCANISMI PATOGENETICI DELLE VASCULITI:

1) FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI:

Eccesso Ag formazione IC Ab-Ag deposito IC nelle pareti vasali (favorito da

a.  

aumento della permeabilità vasale per rilascio di amine vasoattive da basofili e

piastrine);

Deposito IC attivazione complemento (C5a) chemiotassi;

b.  

Infiltrazione neutrofilafagocitazione IC e rilascio di enzimi intracitoplasmatici;

c. Rilascio enzimi intracitoplasmaticidanno vasalemodificazioni del lume e

d.

alterazioni ischemiche dei tessuti irrorati.

2) ANTICORPI ANTI-CITOPLASMA DEI NEUTROFILI (VASCULITE ANCA-

ASSOCIATA):

Gli ANCA sono anticorpi diretti contro alcune proteine dei granuli citoplasmatici di

neutrofili e monociti. Esistono 2 categorie principali di ANCA:

a. c-ANCA (citoplasmatico): quadro di immunofluorescenza caratterizzato da una

colorazione citoplasmatica granulare diffusa osservabile quando gli Ab presenti nel

siero del pz si legano ai neutrofili. Il principale Ag riconosciuto dai c-ANCA è la

S I G N I F I C A T O D E I C - A N C A ( A N T I - P R 3)

proteinasi-3 (PR-3), una serinproteasi localizzata nei granuli azzurrofili dei

neutrofili. I c-ANCA sono associati alla granulomatosi di Wegener.

Altre patologie correlate con i c-ANCA sono:

G ra n u lo m a to s i d i W e g e n e r 90%

P o lia n g ite m ic r o s c o p ic a 50%

V a s c u lite d a ip e rs e n s ib ilità ra ri

P o rp o ra d i S c h o n le in -H e n o c h ra ri

N e fro p a tia d a Ig A ra ri

G N F p o s tin fe ttiv a ra ri

LES ra ri

M a la ttia d i K a w a s a k i c a s i is o la ti

C o n tro lli o c c a s io n a li

3 b. p-ANCA (perinucleare): quadro di colorazione dei neutrofili localizzato a livello

perinucleare o nucleare. Il principale bersaglio dei p-ANCA è la mieloperossidasi

S I G N I F I C A T O P - A N C A ( A N T I - M P O )

(anti-MPO). Altri bersagli comprendono lisozima, lattoferrina elastasi, catepsina

G. Le condizioni correlate con i p-ANCA anti-MPOsono:

P o lia n g ite m ic ro s c o p ic a 5 0 -7 0 %

G N F n e c ro tiz z a n te id io p a tic a 5 0 -8 5 %

S . d i C h u rg -S tra u ss 7 0 -8 5 %

S . d i G o o d p a s tu re (a n ti-G B M ) 1 0 -3 0 %

PA N ra ri

LES ra ri

S I G N I F I C A T O P - A N C A

G N F d a i d r a l a z i n a r a r i

( a n t i - l a t t o f e r r i n a , c a t e p s i n a G , e l a s t a s i , l i s o z i m a )

M . d i K a w a s a k i r a r i

Altri p-ANCA sono invece coinvolti in:

A rte rite a c e llu le g ig a n ti ra ri

A R ra ri

LES 25%

S jo g re n ra ri

IB D c o lite u lc e ro s a ra ri

C ro h n 1 0 -2 7 %

Anti Neutrophil Cytoplasm Antibodies

C o la n g ite s c le ro s a n te p rim itiv a ra ri

P a re n ti d i p z . c o n IB D 2 5 -3 0 %

E C a ttiv a ra ri

CBP ra ri

Pattern Citoplasmatico Pattern Perinucleare

(c-ANCA) (p-ANCA)

L’azione patogenetica degli ANCA si esplica nel seguente modo:

4 Proteinasi-3 e MPO sequestrate nei granuli azzurrofili e nei lisosomi dei

A.

neutrofili e dei monociti a riposo, inaccessibili agli Ab sierici;

Quando i neutrofili o i monociti sono attivati da TNFalfa o IL-1, le proteinasi

B.

e le MPO sono traslocate sulla membrana cellulare diventando così accessibili agli

ANCA;

I neutrofili attivati dagli ANCA esprimono molecole di adesione endoteliali;

C. I neutrofili attivati si ancorano all’endotelio;

D. L’interazione tra gli ANCA e PR-3 via FcγRII provoca la degranulazione dei

E.

neutrofili con produzione di ROS;

I ROS producono danno endoteliale;

F. Il risultato finale è la lisi intravascolare dei polimorfonucleati con vasculite

G.

necrotizzante e formazione di granulomi.

3) AZIONE DIRETTA DEI LINFOCITI E FORMAZIONE DI GRANULOMI:

5 Reazioni di ipersensibilità ritardata;

a. Danno immunologico cellulo-mediato;

b. M E C C A N IS M I IM M U N O P A T O G E N E T IC I

D E L L E V A S C U L IT I

T ip o d i v a s c u lite tip o s e c o n d o c a ra tte ris tic h e Im m u n o is to c h im ic a

G e ll e C o o m b s sa n g u e p e rife r. In s itu

↑ ↑

C h u r g -S tr a u ss I - II Ig E e e o s in p a u c i-im m u n e , e o s in .

p -A N C A (M P O )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

W egener II c -A N C A (P R 3 ) p a u c i-im m u n e

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

P o lia n g ite m ic r o s c o p ic a II p -A N C A (M P O ) p a u c i-im m u n e

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

↓

P o lia r te r ite n o d o s a III H B V , C ’ d e p o s iti IC

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

↑

S h o n le in -H e n o c h III Ig A d e p o s iti d i Ig A

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

↓

C r io g lo b u lin e m ia III H C V , C ’, d e p o s iti IC

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

↓ ↑

H o rto n IV C D 3 /C D 8 C D 3 /C D 8

↑ ↑

C D 6 8 + a ttiv a ti C D 6 8 + a ttiv a ti

QUANDO SOSPETTARE UNA VASCULITE?

Febbre associata a dimagrimento e astenia;

•

6 • is c h e m ia c e r e b r a le in s o g g e tti g io v a n i s e n z a a ltr i f a tto r i d i r is c h io ,e /o

• is c h e m ia c a rd ia c a o a rte rio p a tia o b lite ra n te n e lla s te s s a c a te g o ria d i

s o g g e tti, e /o

• n e f r o p a t i a , i p e r t e n s i o n e a r t e r i o s a , e /o

Importante aumento degli indici di flogosi con:

•

• m o n o n e u r i t e m u l t i p l a , e / o

Ischemia cerebrale in giovani senza altri fattori di rischio e/o;

- Ischemia cardiaca o arteriopatia obliterante nella stessa categoria di soggetti e/o;

-

• i n f i l t r a t i p o l m o n a r i c o n i p e r e o s in o filia , e /o

Nefropatia, ipertensione arteriosa e/o;

-

• l e s i o n i c u t a n e e s u g g e s t iv e d i v a s c u lite (liv e d o re tic u la ris , p o rp o ra ,

Mononeurite multipla e/o;

- Infiltrati polmonari con ipereosinofilia e/o;

-

n o d u l i s o t t o c u t a n e i , u l c e r e t r o f i c h e )

Lesioni cutanee suggest