Schematizzazione delle vasculiti

Vasculiti

Definizione

Malattie reumatiche infiammatorie immunomediate caratterizzate da:

1. Infiammazione della parete dei vasi (compromissione del flusso sanguigno e dell’integrità vasale);
2. Sintomi sistemici provocati dall’ischemia dei tessuti irrorati dal vaso danneggiato e dallo stato infiammatorio sistemico (febbre, astenia, dimagrimento/anoressia, artromialgie);
3. Sintomi locali:
   • Alterazione integrità parete vasale → emorragie;
   • Alterazione flusso ematico → ischemia.

Classificazione

Classificazione delle vasculiti in base alla presentazione clinica

Meccanismi patogenetici delle vasculiti

1) Formazione di immunocomplessi

Eccesso Ag → formazione IC Ab-Ag → deposito IC nelle pareti vasali (favorito da aumento della permeabilità vasale per rilascio di amine vasoattive da basofili e piastrine);

Deposito IC → attivazione complemento (C5a) → chemiotassi;

Infiltrazione neutrofila → fagocitazione IC e rilascio di enzimi intracitoplasmatici;

Rilascio enzimi intracitoplasmatici → danno vasale → modificazioni del lume ed alterazioni ischemiche dei tessuti irrorati.

2) Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (vasculite ANCA-associata)

Gli ANCA sono anticorpi diretti contro alcune proteine dei granuli citoplasmatici di neutrofili e monociti. Esistono 2 categorie principali di ANCA:

a. c-ANCA (citoplasmatico)

Quadro di immunofluorescenza caratterizzato da una colorazione citoplasmatica granulare diffusa osservabile quando gli Ab presenti nel siero del pz si legano ai neutrofili. Il principale Ag riconosciuto dai c-ANCA è la proteinasi-3 (PR-3), una serinproteasi localizzata nei granuli azzurrofili dei neutrofili. I c-ANCA sono associati alla granulomatosi di Wegener.

Significato dei c-ANCA (anti-PR3)

Altre patologie correlate con i c-ANCA sono:

• Granulomatosi di Wegener 90%;
• Poliangite microscopica 50%;
• Vasculite da ipersensibilità rari;
• Porpora di Schonlein-Henoch rari;
• Nefropatia da IgA rari;
• GNF postinfettiva rari;
• LES rari;
• Malattia di Kawasaki casi isolati;
• Controlli occasionali.

b. p-ANCA (perinucleare)

Quadro di colorazione dei neutrofili localizzato a livello perinucleare o nucleare. Il principale bersaglio dei p-ANCA è la mieloperossidasi (anti-MPO). Altri bersagli comprendono lisozima, lattoferrina, elastasi, catepsina G. Le condizioni correlate con i p-ANCA anti-MPO sono:

Significato p-ANCA (anti-MPO)

• Poliangite microscopica 50-70%;
• GNF necrotizzante idiopatica 50-85%;
• S. di Churg-Strauss 70-85%;
• S. di Goodpasture (anti-GBM) 10-30%;
• PAN rari;
• LES rari;
• GNF da idralazina rari (anti-lattoferrina, catepsina G, elastasi, lisozima);
• M. di Kawasaki rari.

Altri p-ANCA sono invece coinvolti in:

• Arterite a cellule giganti rari;
• AR rari;
• LES 25%;
• Sjogren rari;
• IBD colite ulcerosa rari;
• Crohn 10-27%;
• Anti Neutrophil Cytoplasm Antibodies;
• Colangite sclerosante primitiva rari;
• Parenti di pz. con IBD 25-30%;
• EC attiva rari;
• CBP rari.

Pattern citoplasmatico (c-ANCA) Pattern perinucleare (p-ANCA).

L’azione patogenetica degli ANCA si esplica nel seguente modo:

1. Proteinasi-3 e MPO sequestrate nei granuli azzurrofili e nei lisosomi dei neutrofili e dei monociti a riposo, inaccessibili agli Ab sierici;
2. Quando i neutrofili o i monociti sono attivati da TNFalfa o IL-1, le proteinasi e le MPO sono traslocate sulla membrana cellulare diventando così accessibili agli ANCA;
3. I neutrofili attivati dagli ANCA esprimono molecole di adesione endoteliali;
4. I neutrofili attivati si ancorano all’endotelio;
5. L’interazione tra gli ANCA e PR-3 via FcγRII provoca la degranulazione dei neutrofili con produzione di ROS;
6. I ROS producono danno endoteliale;
7. Il risultato finale è la lisi intravascolare dei polimorfonucleati con vasculite necrotizzante e formazione di granulomi.

3) Azione diretta dei linfociti e formazione di granulomi

• Reazioni di ipersensibilità ritardata;
• Danno immunologico cellulo-mediato;

Meccanismi immunopatogenetici delle vasculiti

Quando sospettare una vasculite?

• Febbre associata a dimagrimento e astenia;
• Ischemia cerebrale in soggetti giovani senza altri fattori di rischio, e/o;
• Ischemia cardiaca o arteriopatia obliterante nella stessa categoria di soggetti, e/o;
• Nefropatia, ipertensione arteriosa, e/o;
• Importante aumento degli indici di flogosi con;
• Mononeurite multipla, e/o;
• Ischemia cerebrale in giovani senza altri fattori di rischio e/o;
• Ischemia cardiaca o arteriopatia obliterante nella stessa categoria di soggetti e/o;
• Infiltrati polmonari con ipereosinofilia, e/o;
• Nefropatia, ipertensione arteriosa e/o;
• Mononeurite multipla e/o;
• Infiltrati polmonari con ipereosinofilia e/o;
• Lesioni cutanee suggestive di vasculite (livedo reticularis, porpora, noduli sottocutanei, ulcere trofiche)

Lesioni cutanee suggest