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Schema sintetico Malattie apparato locomotore

Appunti di malattie dell'apparato locomotore basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Caraffa dell’università degli Studi di Perugia - Unipg, Interfacoltà, Corso di laurea in scienze motorie e sportive. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Malattie dell'apparato locomotore docente Prof. A. Caraffa

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ESTRATTO DOCUMENTO

Anatomia patologica: contenuta, protrusa, migrata, espulsa

o

I disturbi che provoca derivano dal contatto tra ernia e radici nervose.

Sintomatologia:

Sintomatologia algica rachidea (sovrapponibile a quella della protusione)

o Manifestazioni periferiche di tipo radicolare o mieloradicolare infravescenti, caratterizzate da

o dolore radicolare a cui si associa nelle forme più gravi alterazioni della sensibilità, della

motilità, dei riflessi e del trofismo muscolare.

Evoluzione clinina:

Fase irritativa (dolore molto intenso, spesso ipersensibilità, riflessi ipercinetici, non deficit

o muscolari); l’ernia irrita la radice in maniera acuta

Fase compressiva (dolore variabile, deficit sensitivo-motorio, deficit trofismo e ipovalidità

o ROT, ipoestesia, possibile iporeflessia, possibili deficit muscolari); l’ernia comprime la radice

causando un suo deficit

Frase d’interruzione funzionale (dolore variabile, ipoestesia o anestesia, mancanza di riflessi

o in alcune sedi, paralisi muscolare e accentuazione deficit motori e ROT); l’ernia comprime la

radice in modo irreversibile

 ERNIA DISCALE CERVICALE: l’ernia del disco cervicale si manifesta spesso con sporadico

dolore cervicale cui segue interessamento della spalla, del braccio o della mano, configurando il

quadro della cervicobrachialgia. Tipici sono i formicolii (parestesie in termini tecnici) della mano,

con una diminuzione della forza, rilevata da improvvisi cedimenti della presa (caduta di oggetti dalle

mani).

 ERNIA DISCALE LOMBARE: L' ernia del disco lombare si manifesta dolore lombare con

irradiazione all’arto inferiore lungo il decorso del nervo interessato configurando il quadro della

lombocruralgia o della lombosciatalgia.

- DEGENERAZIONE DISCALE (fenomeni degenerativi discali): riduzione di altezza del disco,

associata ad alterazioni degenerative dei corpi vertebrali e delle articolazioni posteriori. Con il

passare degli anni in disco va incontro a fenomeni di tipo degenerativo, con possibili accelerazioni

dovute ad eventi patologici o traumatici

il nucleo va incontro a disidratazione ed aumento della componente collagena e quindi a

o fibrosi

a livello dell’anulus degenerazione ialina delle fibre collagene e riduzione della componente

o cellulare

Anche la cartilagine dei piatti vertebrali si assottiglia, perde proteoglicani e compare proliferazione

condrociataria. Nella fase avanzata del processo degenerativo si ha il completo sovvertimento del

complesso Nucleo-Anulus-Piatti vertebrali quindi perdita delle proprietà meccaniche e delle

caratteristiche funzionali 

La perdita progressiva di idrofilia del nucleo causa riduzione capacità di assorbimento e di

ridistribuzione delle forze che agiscono sul rachide

La degenerazione dell’anulus contribuisce alla estrinsecazione della patologia algica

(inizialmente da irritazione fibre nervose sensitive periferiche dell’anulus).

Sintomatologia:

Può essere asintomatica

o Può dar luogo a dolore cronico o intermittente, con o senza disturbi radicolari

o Può dar luogo, a seconda del tratto di rachide interessato a disturbi dell’equilibrio, o

o claudicatio neurogena (quando il processo degenerativo interessa anche le altre strutture del

compartimento anteriore o posteriore)

Diagnosi:

Anamnesi:

o  Presenza di ipoestesie e parestesie

 sede e modalità di insorgenza del dolore e sua

possibile irradiazione

 esarcebazione del dolore rachideo o irradiato in seguito a colpi di tosse, starnuti o

defecazione (dolore irradiato ad un arto inferiore)

 fattori scatenanti (traumi, movimenti abnormi)

 tipo di disciplina sportiva praticata, livello agonistico, ruolo e militanza

 attività lavorative che implicano lo spostamento di

pesi o l’assuzione di posture forzatamente prolungate.

Esame obiettivo

o  Esame del rachide (scoliosi antalgica possibile, o

contrattura muscolare, che causano zoppia)

 Valutazione periferica

 Manovre di Lasegue e Wassermann

 

Sensibilità (riflesso rotuleo L4; riflesso

achilleo e medio plantare S1)

Nella cervicobrachialgia invece: riflesso

bicipitale C6, riflesso brachio-radiale C5-C6, riflesso tricipitale C7

 ROT,

 validità muscolare

arto superiore: tibiale anteriore, ELA, ECD, deltoide (C5), bicipite

o brachiale (C6), tricipite brachiale e estensori del carpo e delle dita

(C7), flessore ulnare del carpo ed interossei (C8)

 Test clinici specifici valutazione della postura

Esame clinico: deve essere eseguito sia in orto che in clinostatismo al fine di valutare:

o  Assetti posturali anomali

 Posture antalgiche con rigidità e scoliosi

 La motilità del rachide su tutti i piani

 Localizzazioni dei punti dolorosi spinosi e paravertebrali

 I segni semeiologici di interessamento radicolare:

 accentuazione del dolore rachideo ed irradiato per aumento improvviso della

pressione liquorale

Segno di Valsalva

o Segno di Strumpell-Naffzigger

o

 Accentuazione del dolore rachideo ed irradiato per stiramento radicolare

Manovra di Roger-Bikelas-DeSeze

o Segno di Neri 1

o Segno di Neri 2

o Segno di Lasegue

o Segno di Wasserman

o Segno di Valleix

o

 Esame

Esami strumentali (RX, RMN, TC e EMG)

o

Come si cura L'attuale orientamento prevede oggi un approccio meno aggressivo nella cura dell'ernia

?

discale lombare, seguendo la linea del "passo dopo passo”. Si inizia in genere con terapie farmacologiche e

riposo, per procedere poi in caso di insuccesso con tecniche chirurgiche “mini invasive” fino ad arrivare

all’intervento tradizionale (anche se effettuato con tecnica microchirurgica) solo in casi particolari.

Trattamenti di tipo conservativo:

1. Terapia medica per via generale

2. Tutore ortopedico lombare semirigido

3. Terapia riabilitativa: deve affiancare la terapia medica. Bisogna modificare il modo tradizionale di

intenderla: occorre un maggior coinvolgimento del paziente nel programma riabilitativo

4. Terapia fisica antalgica: elettroterapia antalgica,TENS, tecarperapia

5. Trattamento antiflogistico per via peridurale: da proporre anche nei casi di ernia discale con dolore

molto intenso sia lombare che irradiato. È un provvedimento da impiegare nella sofferenza lombare e

radicolare di origine meccanica, in particolare nell’ernia discale lombare, quando la terapia medica

per via generale, il tutore, il programma riabilitativo, non sono in grado di eliminare la

sintomatologia dolorosa.

6. Trattamento con ozono per via intradiscale e peridurale.

7. IDET (IntraDiscal Electrothermal Therapy); Si tratta di un trattamento termico per ridurre il dolore e

migliorare la funzione lombare in un paziente con dolore discogenetico; determina una denervazione

della porzione più interna dell’anulus.

- Indicazioni all’impiego della Elettrocoagulazione termica: Lombalgia cronica di origine

discogenetica, con o senza coinvolgimento radicolare, oppure ernia discale contenuta

Alcuni per indicare questa tecnica di trattamento usano un acronimo lievemente diverso: IDEA

(Intradiscal Electrothermal Annuloplasty).

Nella fase iniziale comunque farmaci e antidolorifici, miorilassanti e riposo. In caso di fallimento cortisonici

ad alte dosi per 7-10 giorni, riposo ed eventuale busto in stoffa e stecche. In caso di fallimento blocco

antalgico e intervento chirurgico.

Trattamenti chirurgici:

- A cielo aperto: Intervento chirurgico che prevede l'asportazione dell'ernia discale in anestesia

generale con tecnica Microchirurgica (uso del microscopio operatorio); Tecniche oggi meno

usate con l’avvento della discectomia percutanea, meglio se per via artroscopica

- Discectomia microchirurgica

- Chirurgia percutanea:

- la NUCLEOLISI ENZIMATICA LOMBARE è stato il primo intervento percutaneo

utilizzato con successo nel trattamento dell’ernia discale (enzima purificato estratto

dal frutto di Caryca Papaia: chimopapaina).

- La discectomia percutanea meccanica

1. Approccio biportale: Da un lato l’endoscopio, dall’altro la cannula per

l’ingresso degli strumenti di lavoro.

2. Approccio monoportale: Attraverso esso passano gli strumenti di lavoro e il

sistema endoscopico

- Discectomia endoscopica TAC guidata, per via interlaminare (indicata essenzialmente per il

disco L5-S1)

- Discectomia endoscopica laser

- DIAM: Applicazione di dispositivo protesico intervertebrale ammortizzante. Indicato in

alcune forme di discopatie degenerative e artrosi dei complessi articolari vertebrali lombari.

Tecnica poco invasiva da effettuarsi in anestesia generale. Oggi si usa quasi sempre un

tassello preconfezionato, detto "cage" di carbonio o altro materiale inerte e, per più di un

livello, si fissano eventualmente le vertebre interessate con placche e viti.

- Peridurolisi a fibre ottiche: La metodica prevede uso di fibre ottiche veicolate da un sottile

manipolo che viene introdotto nel canale vertebrale. Indicata principalmente per lo

sbrigliamento di aderenze da precedenti interventi chirurgici sulla colonna lombare ma anche

per dolori lombosciatalgici che non trovano sufficienti spiegazioni all'esame clinico e

neuroradiologico (TAC o RMN)

Altre patologie del rachide:

STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE: Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami

neurali, più frequente in età avanzata. Spinal stenosis is a condition in which the vertebral canal is narrowed

in a concentric fashion, producing impingement upon the entire cauda equina and the spinal cord at higher

levels. By an uncertain pathogenic mechanism, compression of the nerve roots may result in the condition of

neurogenic claudication, in which bilateral lower extremity pain develops after walking. Some features

distinguish this phenomenon from true claudication due to vascular occlusion: pulses are normal and back

pain may be present in spinal stenosis, and other neurologic findings are variable. The pain may be relieved

by forward flexion of the vertebral column, which creates a more capacious canal.

Cause acquisite, degenerative o congenite

Esame clinico: claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione Indagini strumentali: TC e RM

Il restringimento del canale e la compressione delle fibre nervose dirette agli arti, specie quelli inferiori,

determina alterazione della sensibilità, riduzione della forza fino alla claudicatio spinale. La terapia è in

questo caso chirurgica (foraminotomie, foraminotomie e stabilizzazione, recidive)

FRATTURE VERTEBRALI

FRATTURE TRAUMATICHE

FRATTURE PATOLOGICHE:

- Da osteoporosi a volte sintomatiche, spessno non necessario il trauma, per lo più sono

crolli vertebrali, quasi mai sono instabili

- Fratture del collo del femore

- Fratture di polso

- Fratture vertebrali

- Fratture del collo dell’omero

- Da tumori

- Da processi infettivi

- Morbo di Piaget

Sede: il passaggio toraco-lombare è l’area della colonna maggiormente soggetta a fratture: D11-D12-L1-L2

(passaggio da un segmento a maggior fissità, ovvero la gabbia toracica, a un segmento più mobile).

Classificazione:

- Fratture amieliche

- Quadro clinico: dolore e rigidità

- Fratture mieliche: Frattura che provoca la compressione delle strutture nervose (midollo

spinale, radici nervose) con conseguente sintomatologia

- Quadro clinico:

1. interessamento delle radici nervose:

a. Dolore

b. parestesie-ipostesie

c. paresi-plegia territoriale

2. interessamento midollare

a. fase iniziale di shock: paralisi flaccida, anestesia, areflessia, disturbi

trofici, ritenzione urinaria

b. fase dell’ipereccitabilità o automatismo midollare: paralisi spastica,

iperreflessia, clono, segno di Babinski, anestesia

c. fase dell’ipoeccitabilità o terminale: paralisi flaccida, iporeflessia,

perdita di feci e urine

- trattamento: chirurgia (stabilizzazione)

- Fratture stabili: La frattura è stabile quando il “complesso legamentoso posteriore”

(legamenti sopra-interspinosi, capsule articolari e legamento giallo) è integro

- Trattamento:

1. Frattura composta: busto a tre punti

2. Molto cuneizzata: busto gessato in reclinazione

- Fratture instabili: L’ instabilità consiste nella perdita della capacità del rachide di mantenere,

sotto carichi e sollecitazioni di intensità fisiologica, e cioè non traumatici, i normali rapporti

tra le vertebre. Si parla di frattura vertebrale instabile quando esiste un rischio significativo

che la frattura si scomponga con conseguente compressione delle strutture nervose

- Tutte le fratture che interessano il segmento medio (parte posteriore del corpo e del disco,

peduncoli, istmi e apofisi articolari) sono instabili

- Trattamento: chirurgia e busto gessato per due mesi

Meccanismi di lesione (classificazione di Holdsworth:

 Compressione assiale

 Flessione

 Compressione laterale

 Rotazione

 Forza di taglio

 Iperestensione

Diagnosi: - Anamnesi

- Esame obiettivo

- Radiografia standard

- Tomografia computerizzata

- Risonanza magnetica nucleare

- LESIONI TRAUMATICHE DELL’ARTO SUPERIORE

Ossa dell’arto superiore:

Formato da → Scapola: osso piatto, pari e simmetrico di forma triangolare a base

due parti: il superiore, quindi ha tre lati (margine mediale, margine ascellare e

cingolo margine superiore) e tre angoli (angolo superiore, angolo

scapolare inferiore, angolo acromiale).

(scapola e In posizione postero-laterale della gabbia toracica, la faccia dorsale è

clavicola) e suddivisa in due parti dalla spina della scapola che continua oltre

una parte l’angolo superiore laterale con l’acromion; un altro rilievo, il processo

libera (braccio coracoideo, originato dal margine superiore della scapola, si estende

con l’omero, lateralmente in avanti. Sopra e sotto la spina abbiamo la fossa

avambraccio sovraspinata e quella sottospinata (o intraspinata) che danno

con radio e origine ai muscoli omonimi.

ulna, mano Nella faccia anteriore è visibile l’ampia fossa sottoscapolare. Nel

con carpo, margine laterale c’è la tuberosità infraglenoidea (origine del capo

metacarpo e lungo del tricipite); l’angolo laterale presenta la cavità glenoidea che

falangi). si articola con la testa dell’omero. Sopra la cavità glenoidea è presente

la tuberosità sovraglenoidea.

→ Clavicola: osso piatto e pari, che si estende dalla base del collo fino

all’apice della spalla. L’estremità laterale o acromiale si articola

mediante un artrodia (più disco fibro-cartilagineo) con il margine

mediale dell’acromion. L’estremità mediale o sternale si articola con

l’incisura clavicolare del manubrio dello sterno mediante una sella (più

disco fibro-cartilagineo).

La faccia inferiore presenta medialmente la tuberosità costale, il

solco per il muscolo succlavio e lateralmente la tuberosità

coracoidea.

La funzione principale dell’articolazione della clavicola è di permettere

lo scivolamento della scapola sulla parte posteriore della gabbia

toracica, facendo perno sull’articolazione con lo sterno.

→ Omero: osso lungo e ha una diafisi e due epifisi.

L’epifisi prossimale ha una testa semisferica e si lega mediante il

collo anatomico o chirurgico alla diafisi; il collo chirurgico

superiormente ha il tubercolo minore e più in alto(quasi in prossimità

della testa) si ha il tubercolo maggiore. Dal tubercolo maggiore si

diparte la cresta del tubercolo maggiore che finisce con la

tuberosità deltoidea.

La diafisi è di forma cilindrica superiormente e assume una forma

triangolare scendendo verso il basso, presenta un margine mediale e

un margine laterale: nel margine mediale è presente l’epicondilo

mediale o epitroclea, dall’altra parte l’epicondilo laterale.

L’epifisi distale presenta lateralmente il condilo (per la testa del

radio) e medialmente la troclea (per l’incisura semilunare dell’ulna).

Sempre sulla faccia anteriore si trovano la fossetta radiale e la

fossetta coronoidea per ricevere durante la flessione

dell’avambraccio la testa del radio e il processo coronoideo dell’ulna.

Posteriormente sopra alla troclea si trova la fossa oleocranica che

accoglie durante l’estensione del gomito il becco dell’olecrano

dell’ulna.

→ L’ulna: osso lungo; l’epifisi prossimale presenta l’incisura

semilunare o trocleare che accoglie la troclea dell’omero, è delimitata

anteriormente dal processo coronoideo e vposteriormente da un

voluminoso processo chiamato olecrano. Al lato del processo

coronoideo c’è l’incisura radiale per l’articolazione (ginglimo laterale)

con il capitello del radio e inferiormente si trova la tuberosità

dell’ulna per l’inserzione del brachiale. La diafisi presenta un

margine laterale su cui è inserita la membrana interossea che si

congiunge al corrispondente margine mediale del radio. L’epifisi distale

presenta un capitello di forma cilindrica che si articola con l’estremità

distale del radio (ginglimo laterale); medialmente c’è il processo

stiloideo.

→ Radio: laterale rispetto all’ulna, osso lungo a sezione triangolare,

incurvato verso l’ulna e unita al corpo di quest’ultima tramite la

membrana interossea.

L’epifisi prossimale presenta un capitello cilindrico che possiede la

fossa articolare per l’articolazione con il condilo omerale. Sotto al

capitello c’è il collo del radio e più sotto la tuberosità del radio che

d° inserzione al bicipite brachiale.

L’estremità distale ha forma piramidale triangolare: la base presenta la

faccia articolare condiloidea per il carpo e l’incisura ulnare per

l’articolazione con il capitello dell’ulna e per inserzione di un disco

articolare che trattiene il radio nella sua rotazione intorno all’ulna.

Lateralmente è presente il processo stiloideo.

→ Carpo: costituito da due file di piccole ossa brevi (fila prossimale:

pisiforme, piramidale, semilunare e scafoide; fila distale:

uncinato, capitato, trapezoide e trapezio); tutte di forma cubica,

articolate tra loro mediante artrodie, e la fila prossimale costituisce

superficie articolare a condilo per il radio.

→ Metacarpo: cinque ossa lunghe, disposte l’una accanto all’altra,

articolate con la fila distale del carpo mediante artrodie tranne la prima

che dispone di un’articolazione a sella.

→ Le falangi: piccole ossa lunghe divise in: prossimali, mediali e

distali, ad eccezione del primo che ne possiede solo due; si articolano

tra loro tramite troclee e con il metacarpo tramite condili, tranne il

primo che è un ginglimo angolare.

COMPLESSO ARTICOLARE DELLA SPALLA

SISTEMA OSSEO e ARTICOLARE: L'articolazione scapolo-omerale (o articolazione della

spalla) è un’enartrosi le cui superfici articolari sono date dalla testa dell’omero e dalla

cavità glenoidea della scapola.

La testa dell’omero si presenta come un terzo di sfera, è liscia e rivestita di

cartilagine ialina, ma è più piccola rispetto alla cavità glenoidea in cui si inserisce

(poco stabile).

La cavità glenoidea è ovalare, poco profonda e meno estesa della testa omerale; la

sua superficie è rivestita di cartilagine articolare. Il margine anteriore della cavità

glenoidea presenta, nella sua parte media, un’incisura glenoidea che dà passaggio

a vasi. Sul contorno della cavità di fissa un cercine fibrocartilagineo, il labbro

glenoideo, che amplia così la cavità articolare. Il labbro glenoideo presenta una

faccia interna e una faccia esterna. La faccia interna continua nella cavità glenoidea e

fa parte della superficie articolare; la faccia esterna dà attacco alla capsula fibrosa e

ai legamenti di rinforzo dell’articolazione. Il labbro glenoideo scavalca l’incisura

glenoidea trasformandola in un foro.

L'articolazione è avvolta da una capsula articolare molto sottile e quindi soggetta a

lussazioni.

LEGAMENTI: I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare rinforzata da fasci

fibrosi e da un legamento a distanza, il legamento coraco-omerale.

La capsula articolare ha lo strato fibroso formato come un manicotto conoide il cui

apice tronco si fissa al contorno della cavità glenoidea e alla faccia esterna del labbro

glenoideo (manicotto fibroso ridondante); in alto essa si estende fino al processo

coracoideo e in basso si fonde con il tendine del capo lungo del muscolo tricipite

brachiale. La base del manicotto fibroso prende attacco sul collo anatomico

dell’omero e, in avanti, raggiunge il collo chirurgico dell’omero. A livello del solco

bicipitale, la capsula passa a ponte dalla piccola alla grande tuberosità e si prolunga

in basso, tra le due creste che fanno seguito alle tuberosità, chiudendo così un

tragitto osteofibroso dove passa il tendine del capo lungo del muscolo bicipite che

fuoriesce dall’articolazione. La capsula articolare è funzionalmente integrata con la

cuffia dei rotatori, è sottile e poco stabilizzante, soprattutto inferiormente.

Il segmento antero-inferiore della capsula fibrosa è rinforzato dai legamenti gleno-

omerali che si distinguono:

legamento gleno-omerale superiore va dalla parte alta del labbro glenoideo alla

 piccola tuberosità dell’omero.

legamento gleno-omerale medio origina dal labbro glenoideo, al davanti del

 precedente, e si porta in basso e in fuori per fissarsi alla piccola tuberosità dove

si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare; tra i legamenti gleno-omerali

superiore e medio si delimita uno spazio triangolare con la base rivolta verso la

piccola tuberosità (forame ovale), dove la capsula fibrosa è debole o manca e la

membrana sinoviale invia un prolungamento verso il muscolo sottoscapolare.

Il legamento gleno-omerale inferiore è più lungo e robusto degli altri e si tende

 tra il contorno antero-inferiore del labbro glenoideo e il collo chirurgico

dell’omero, dove si fissa tra l’inserzione del muscolo sottoscapolare e del

muscolo piccolo rotondo.

Il legamento coraco-omerale si presenta come una spessa lamina fibrosa e si

estende dalla base e dal margine laterale del processo coracoideo sino alla grande

tuberosità dell’omero dove si fonde con la capsula fibrosa.

La membrana sinoviale tappezza la faccia interna della capsula fibrosa e il periostio

del capo omerale, laddove la capsula fibrosa stessa si distanzia dal contorno della

superficie articolare. Essa forma due diverticoli che rappresentano prolungamenti

sinoviali: il diverticolo sottoscapolare e il diverticolo bicipitale. Il diverticolo

sottoscapolare s’impegna nel forame ovale, tra i legamenti gleno-omerali superiore e

medio. Il diverticolo bicipitale accompagna il tendine del capo lungo del bicipite nel

solco bicipitale; attraverso questo solco il tendine penetra nella cavità articolare,

circonda ad arco la testa dell’omero applicandovisi e raggiunge il polo superiore della

cavità glenoidea fino al labbro glenoideo e alla tuberosità sovra glenoidea dove ha la

sua origine; la membrana sinoviale riveste il tendine in tutto il suo tragitto intra-

articolare.

MUSCOLI: I muscoli della spalla, insieme ai muscoli dell’avambraccio e ai muscoli

della mano, costituiscono i muscoli intrinseci dell’arto superiore. Hanno tutti origine

dalle ossa della cintura toracica e prendono inserzione sull’omero. Sono:

Muscolo deltoide (non fa parte della cuffia dei rotatori)

 Muscolo sovraspinato (il cui tendine passa al di sotto del legamento coraco-

 acromiale e si inserisce sulla parte superiore della grande tuberosita omerale)

Muscolo infraspinato (posteriore, il cui tendine si inserisce sul tubercolo

 maggiore dell'omero)

Muscolo piccolo rotondo (posteriore, il cui tendine si inserisce leggermente al di

 sotto dell'inserzione del muscolo sottospinato)

Muscolo grande rotondo (non fa parte della cuffia dei rotatori)

 Muscolo sottoscapolare (anteriore, il cui tendine si inserisce sulla piccola

 tuberosità dell'omero)

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo costituito dall'insieme di

quattro muscoli e dai rispettivi tendini:

superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente quello del

muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo

rotondo.

Questi muscoli con la loro contrazione tonica stabilizzano la spalla impedendone la

lussazione (fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea). I tendini piuttosto

vasti (circa cinque centimetri) proteggono l'intera articolazione formando una vera e

propria cuffia che avvolge la parte superiore dell'omero.

– SOVRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione abduce e ruota all'esterno

(extraruota) il braccio, in sinergia con l'azione del deltoide; è un muscolo pari di forma

piramidale, origina dalla fossa sopraspinata della scapola per inserirsi nel tubercolo

maggiore dell'omero passando sotto l'acromion e l'articolazione acromioclavicolare.

– SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione ruota esternamente il braccio e

rinforza la capsula dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola.

– SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota verso l'interno il braccio

(intrarotatore); è un muscolo pari di forma triangolare, origina dalla faccia anteriore

della scapola per inserirsi nel tubercolo minore dell'omero, passando sotto il processo

coracoideo

– PICCOLO ROTONDO: Con la sua azione, sinergica nei confronti dell'infraspinato ,

ruota debolmente verso l'esterno il braccio; muscolo pari di forma cilindrica che

origina dalla fossa infraspinata della scapola per inserirsi nel tubercolo maggiore

dell'omero.

MOVIMENTI: L’articolazione scapolo-omerale consente all’omero un’ampia libertà di

movimenti di flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione e circumduzione.

I movimenti di flessione ed estensione sono piuttosto limitati e vengono resi più

ampi dallo spostamento dell’intera cintura toracica; nell’abduzione, la testa omerale

scorre al di sotto della volta coracoacromiale e si applica sul contorno inferiore della

capsula, sporgendo nel cavo ascellare. L’adduzione è limitata dalla parete del tronco.

La rotazione può essere interna od esterna. Nella circumduzione il braccio descrive

un cono la cui base volge in fuori, in basso e in avanti.

Artroscopia migliore comprensione dell’anatomia, fisiologia articolare e anatomia patologica

dell’articolazione gleno-omerale

CLAVICOLA

- Ponte osseo fra torace e cingolo scapolare, stabile connessione alla coppia arto-tronco.

- Contribuisce alla potenza e alla stabilità dell’arto e del cingolo scapolare, specie nei movimenti al di

sopra del livello della spalla.

- Trasmette il sostegno e la forza del trapezio alla scapola e al braccio (legamenti coracoclavicolari)

- Ad arto sollevato a 180°, la clavicola a livello sternoclaveare si inclina verso l’alto di 30°,

all’indietro di 35° e ruota in alto di 50°.

- È sede di inserzione muscolare: deltoide, trapezio, SCM, succlavio.

- Protezione delle strutture neurovascolari

- Importante nei movimenti di inspirazione

Biomeccanica della clavicola: durante i movimenti di flesso-estensione e ab-adduzione del braccio, la

clavicola ruota intorno al suo asse di circa 20° sia a livello sterno-clavicolare che acromioclavicolare

(movimenti anche a livello della scapolo-toracica)

Anomalie congenite (solo alcuni casi necessitano di trattamento chirurgico):

 Pseudoartrosi congenita: rara affezione genetica, massa medio-claveare non dolente generalmente a

destra

 Duplicazione della clavicola

FRATTURA DELLA CLAVICOLA

- 5% delle fratture degli adulti, 8,5% nei bambini

Nell’infanzia maggior frequenza nei bambini con meno di 7 anni (fratture a legno verde,

o deformazione plastica

Anche fratture neonatali (2,8-7,2 per 1000 nati)

o

- Sede: 80% al terzo medio

o 5-6% al terzo mediale (negli adulti per trauma indiretto)

o 12-15% al terzo laterale

o 3% al terzo prossimale (negli adulti trauma diretto)

o

- Patogenesi:

Trauma diretto

o Caduta sulla spalla con arto addotto (forza capace di aumentare la curvatura della clavicola)

o Trauma indiretto per caduta sulla mano ad arto esteso (rottura del terzo medio)

o  Di solito lo spostamento dei frammenti

 Frammento mediale si sposta in alto e posteriormente per l’azione traente del

muscolo SCM

 Frammento laterale si porta in basso per azione del deltoide e del peso

dell’arto

Fratture non traumatiche per neoplasie, infezioni o stress

o

Classificazione Craig (1991)

Clinica:

- Fratture neonatali:

“inapparenti”: scoperte dalla madre per presenza di

o tumefazione da callo di frattura in genere dopo 9-11 giorni

Evidenti (“pseudoparalisi): riluttanza ad usare l’arto superiore

o che non è usato né spontaneamente né se stimolato

Presenza di tumefazione e crepitio

o

- Diagnosi differenziale con:

Lesione ostetrica del plesso brachiale

o Distacco epifisario prossimale di omero

o Osteomielite acuta

o

- Possibile coesistenza di frattura di clavicola e lesione plesso brachiale

- Segni e sintomi:

Dolore e pianto nell’utilizzare l’arto

o Presenza di “sporgenza” ossea e crepitio

o Spalla addotta e abbassata e gomito flesso e sorretto

o Testa inclinata dal lato della frattura e ruotata dal lato opposto.

o 

Trattamento conservativo (bendaggio a “otto” per 5-6 settimane), chirurgico raro (osteosintesi)

Complicanze pseudoartrosi

Lesioni associate:

- Scheletriche

Distacchi e lussazioni sternoclaveari e acromioniclaveari

o Frattura 1° costa (possibile associazione con lesioni del polmone, plesso brachiale e arteria

o succlavia)

Frattura scapola (spalla fluttuante)

o

- Pleuro-polmonari

Pneumotorace

o Emotorace

o

- Vascolari

Arteria e vena succlavia

o Vena giugulare

o

- Del plesso brachiale

Nervo ulnare

o

FRATTURE DI SCAPOLA

Rare. 

Trattamento Desault per fratture composte, chirurgia per fratture gravi

INSTABILITA’ GLENO-OMERALE

Incapacità di mantenere la testa omerale centrata nella fossa glenoidea. L’articolazione sfugge al controllo

dei vincoli statici e dinamici che in condizioni fisiologiche la stabilizzano.

Classificazione:

1. Tempo/frequenza

a. Acuta

- Primaria

- Ricorrente

b. Cronica

2. Grado

a. Lussazione

b. Sub-lussazione

3. Direzione

a. Unidirezionale

- Anteriore (sottocoracoidea o sottoglenoidea, sottoclavicolare, intratoracica o

retroperitoneale)

- Posteriore (sottoacromiale, sottospinosa, sottoglenoidea)

- Inferiore (sottoglenoidea luxatio erecta)

b. Bidirezionale

- Ant-inf

- Post-inf

c. Multidirezionale

4. Eziologia

a. Traumatica

b. Atraumatica

c. Microtraumatica interativa

5. Volontarietà

a. Involontaria

b. Volontaria

- Di posizione

- Volontaria

- Psicologica

Diagnosi: anamnesi, quadro clinico, radiografia

Lesioni associate:

 Frattura del trochite

 Frattura della glena

 Frattura della testa omerale

 Frattura del collo omerale

 Lesioni vascolari

Arteria o vena ascellare

o Arteria toracoacromiale

o Arteria sottoscapolare

o Arteria circonflessa

o

 Lesioni nervose

Plesso brachiale

o Nervo circonflesso

o

 Rottura della cuffia dei rotturi

Trattamento d’urgenza riduzione (Desault, immobilizzazione di spalla e braccio

LUSSAZIONE TRAUMATICA ACUTA

- Patologia frequente, tipica fra 16-25 anni

- Correlata la gestualità sportiva

Sport a rischio

o  Sport di contatto: basket, pallamano, rugby, pallanuoto, judo, lotta

 Sport senza contatto: kayak, ginnastica artistica, sci nautico, sci alpino, equitazione,

skateboard

Sport non a rischio

o  Sport di contatto: calcio, hockey

 Sport senza contatto: tennis tavolo, nuoto

- Risente anche di ondizioni predisponenti: individuali, morfologiche, funzionali

Meccanismo traumatico: per trauma indiretto come ad esempio 

- caduta sul palmo della mano con arto abdotto, esteso ed extraruotato instabilità anteriore

- elettroshock, crisi convulsive, caduta sul braccio in flessione e adduzione instabilità posteriore

- sollecitazione in iperabduzione instabilità anteriore

oppure per trauma diretto. 

Clinica lussazione anteriore spalla abdotta ed intraruotata, perdita del profilo deltoideo con acromion

prominente, possibilità di palpare la testa omerale, deficit di movimento, valutazione neurologica (lesione

del nervo circonflesso 5-35% dopo primo episodio di lussazione)

Quadro anatomo-patologico:

- Lesione di Bankart: lesione del complesso cercine-LGOI (lussazione recidivante)

Wheeler,1989: 100% disinserzione del cercine dopo lussazione acuta e valutazione

o artroscopica a 7-10gg

Cerulli, 1990

o  67% lesione di Bankart

 14% disinserzione parziale del cercine

 19% lesione capsulare

Baker, 1990: 3 tipi di lesione

o  1° grado, solo lesione capsulare

 2° grado, capsula e distacco parziale del cercine

 3° grado, distacco complesso legamento-cercine

Bonivento- Cerulli, 1993: 36 casi di LAA spalla

o  Lacerazione capsulare con cercine inserito alla glenoide

 Lacerazioni capsulari con distacco del complesso cercine glenoideo-LGO

 Lacerazione della capsula e del cercine con frammentazione della cartilagine

- Legamenti gleno-omerali

Aglietti:

o  LGOI: avulsione 94%, lasso 6%

 LGOM: distacco 81%

- Bankart ossea: frattura del bordo antero-inferiore della glena;

Predispone alle recidive

o

- Hill-Sachs: lesione della porzione postero-laterale della testa omerale (lussazione recidivante)

Calandra 1989: 3 stadi, 47%

o Cerulli, 1990: 33%

o 

Clinica instabilità posteriore dal 2% al 3,8% delle lussazioni totali della spalla, non presentano

significative alterazioni del profilo deltoideo: atteggiamento di difesa adduzione-intrarotazione, più

limitazione extrarotazione (a 0°) e limitazione elevazione (a 90%); prominenza e rotondità posteriore

rispetto al controlaterale, appiattimento versante posteriore, prominenza della coracoide.

È talmente infrequente che la sua evenienza è una trappola diagnostica (McLaughlin, 1952)

Valutazione radiografica per le lussazioni acute di spalla per direzione lussazione, esistenza fratture

associate, possibili ostacoli alla riduzione.

- Anteroposteriore standard

- Proiezione ascellare o ascellare modificata (tipo West-Point)

- Laterale trans-scapolare ad Y (outlet view)

La RMN nei casi acuti entro 7-10 giorni; il versamento facilita la visualizzazione delle lesioni.

Trattamento e nostro comportamento riduzione lussazione ed RX di controllo post-riduzione,

immobilizzazione con applicazione di Desault o tutore, e artroscopia entro 2 settimane (permette il lavaggio

e l’eventuale trattamento della lesione di Bankert)

Fattori che condizionano il trattamento negli sportivi:

- l’età, perché la recidiva è elevatissima (100%) nei soggetti con cartilagini aperte,

- il tipo di lussazione,

- il morfotipo,

- il periodo della stagione e il tipo di sport 

Comportamento terapeutico: lavaggio articolare (emartro) identificazione della lesione e suo trattamento

 

tecnica personale di reiserzione del cercine glenoideo mediante fili di K. Percutanei applicazione di

 

tutore tutore e fili per 26 giorni, poi rimozione e graduale recupero del range di movimento ripresa

dello sport dopo circa 3 mesi e previa RMN di controllo, con programma riabilitativo

INSTABILITA’ CRONICHE

 TUBS, Traumatic Unidirectional Bankart Surgery (recidive)

 AMBRI, Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift

Fattori predisponenti: lassità legamentosa generalizzata (collagene non maturo, Marfan,

o Ehlers-Danlos…), scarso controllo neuromuscolare, ipotrofia muscolare, displasie della glena

Quadro clinico: sensazione di instabilità, episodi di sublussazione o lussazione, dolore in

o alcuni movimenti, sensazione di impaccio funzionale

 AIOS, Acquired Instability Overstress Surgery (microtraumi iterative, come la spalla del lanciatore

nel baseball e nei lanci atletici, o nel servizio del tennis, nella pallanuoto o nel nuoto)

Forza articolare anteriore > 350 Newtons; Velocità angolare omerale: 100°/0.05 sec; Rotation

torque: > 14.000 inch/pounds esiste un preciso equilibrio fra stabilità e flessibilità

articolare. Per compensare queste forze tremende, la stabilità articolare è mantenuta grazie al

preciso equilibrio fra vincoli legamentosi statici e barriere muscolari dinamiche.

Eziologia della SPALLA DEL LANCIATORE: scarso allenamento, allenamento scorretto,

o 

scorretta tecnica di lancio, stress ripetuti nfiammazione, debolezza degli stabilizzatori

statici, sbilanciamento fra stabilizzatori statici e dinamici

Sintomatologia

o  Soggettiva: dolore, affaticabilità (dead arm syndrome), disagio nel lancio,

diminuzione della forza

 Oggettiva: GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit)

se >25° SLAP lesion posteriore,

eccessiva perdita di R.I. rispetto all’aumento di R.E.

Alterazioni anatomo-patologiche

o  Over-use primaria

 Tendinite CLB, borsite subacromiale, lesione parziale della cuffia, sofferenza

cercine in regione sopra-equatoriale

 Over-use secondaria

 SLAP ad estensione posteriore, lesiori articolari di cuffia, sofferenza del

cercine

Diagnosi:

- Iniziale anamnesis:

Meccanismo traumatic iniziale (trauma maggiore o minore, non trauma)

o Numero episodi di lussazione

o Direzione e sede del dolore

o Rumori secchi o schiocchi articolari (anche nelle slaps)

o Problema nel controllo volontario della stabilità

o

- Esame obiettivo/clinico, ovvero test clinici per l’instabilità di spalla:

Test di iperlassità capsulo-legamentosa

o  Test del solco

 Test del cassetto ant e post

Test di apprensione

o  Passivo e attivo

Test per le spalle con impingement ed instabilità

o

- Alla fine esami strumentali. 

Trattamento per instabilità croniche trattamento conservativo.

Il trattamento chirurgico in pazienti con TUBS o AIOS, oppure con esigenze individuali particolari come

discipline o attività lavorative a rischio

SINDROME DA CONFLITTO SUB-ACROMIALE E LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

La funzione della cuffia dei rotatori è quella di opporsi all’azione del deltoide e quella di centraggio attivo

della testa omerale nella glena. Ogni squilibrio fra cuffia dei rotatori e deltoide darà luogo a conflitto e

quindi microtraumi della cuffia. Il conflitto è un attrito ripetuto quando il braccio si eleva in rotazione

interna.

Eziopatogenesi:

- Traumi acuti (sport e professione)

- Ipovascolarità del sovraspinoso

- Usura

- Traumi ripetuti o da overuse

- Osteofita anteriore acromion

- Forma acromion

Piatto

o Curvo

o Uncinato

o

- Morfologia articolazione A-C

- Prominenza grande tuberosità

- Associata a instabilità

- Paralisi del trapezio

- Esiti fratture o pseudoartrosi

Tre stadi:

 Stadio 1: edema e microemorragie nella borsa sottoacromio-deltoidea.

clinica: dolore dopo lavoro prolungato o dopo ripetuti movimenti di elevazione e rotazione

o interna del braccio

 stadio 2: fibrosi della borsa con tendinopatia del sovraspinoso spesso associata a quella del clb

clinica: dolore durante elevazione prolungata; recede con il riposo.

o mai regressiva: la borsa ha perduto le sue capacità di scivolamento ed i tendini hanno subito

o un danno irreversibile

 Stadio 3: lesione parziale o totale della cuffia o del CLB, spesso associata a osteofita acromiale o

della grande tuberosità.

Clinica: dolori permanenti con notevole limitazione funzionale dell’arto.

o   

Borsite acuta borsite cronica + tendinite rottura cuffia dei rotatori spalle degenerate

SINDROME DEL SOVRASPINOSO o

PAINFUL ARC (sindrome multifattoriale): compressione della borsa e dei tendini della cuffia dei rotatori

sulla volta acromiale   

Insufficienza della cuffia prevalenza del deltoide sui tendini della cuffia risalita della testa omerale

 

riduzione dello spazio subacromiale attrito dei tendini della cuffia rottura

Diagnosi:

 Anamnesi

 Quadro clinico soggettivo

Dolore

o Limitazione funzionale

o

 Esame obiettivo

Segni clinici:

o  Segno di Neer (A)

 Segno di Howkins (B)

 Segno di Yocum (C)

 Segno di obe (D)

 Test di conflitto (E)

Test di lassità

o  Test del cassetto

 Test del solco

 Push-pull test

Test di stabilità

o  Test dell’apprensione

 Relocation test

 Test di Rockwood

 Jerk test

 Diagnostica per immagini

Radiografia

o  A.P. vera

 Ascellare

 Stryker view

 West point

Ecografia

o RMN

o

Trattamento della borsite:

- Conservativo

Fase acuta: riposo, FANS, infiltrazioni con cortisonico, recupero ipotrofie muscolari

o Fase cronicha: kinesiterapia, terapia fisica (TENS, diadinamiche, ipertermia), onde d’urto,

o infiltrazioni con cortisonico

- Chirurgico (artroscopico, a cielo aperto)

Fase cronica: bursectomia e acromioplastica

o

Trattamento della lesione della cuffia:

- Sutura chirurgica

CAPSULITE ADESIVA

Processo infiammatorio della capsula articolare dell’articolazione gleno-omerale che comporta un

restringimento della stessa e, di conseguenza, una riduzione della motilità passiva della spalla

LESIONE CUFFIA DEI ROTATORI

Parziali: Articolari, Bursali, Intratendinee

Complete: < 2cm; 2-5cm; > 5cm

A seconda del coinvolgimento: Superiori, Antero-superiori, Postero-superiori, Massive

Eziologia età (articolari), impingement (bursali), macrotrauma, microtraumi iterativi, secondarie ad

instabilità e SLAP

Diagnosi:

- la storia anamnesi è determinante;

- esame clinico:

arco doloroso

o perdita della funzione

o impingement test positivi

o segni della patologia primaria

o

- esami strumentali (non solo limitati alla spalla):

standard X-RAY

o MRI

o Sonography

o TC

o 

Trattamento conservativo, chirurgico

NEOPLASIE

- Ossee: Benigne: Osteoma osteoide, osteoblastoma

o Maligne: osteosarcoma

o

- Cartilaginee:

Benigne: esostosi

o Maligne: condrosarcoma

o

FRATTURE OMERO

FRATTURE ESTREMO-PROSSIMALE

Lesioni frequenti, per trauma indiretto (caduta con braccio esteso o sul gomito) o trauma diretto.

Secondo Neer, 4 aree anatomiche:

a. Testa omerale

b. Grande tuberosità

c. Piccola tuberosità

d. Diafisi

Tipi di frattura

1. Dislocazione <1cm

2. 2 frammenti

3. 3 frammenti

4. Dislocazione della testa

Trattamento conservativo (bendaggio Desault, tutore in adduzione-intrarotazione, gesso pendente),

chirurgico (osteosintesi, protesi di spalla)

Nei bambini: distacco condroepifisario riduzione in urgenza: se stabile Desault o gesso toraco-brachiale,

se instabile sintesi con fili di K.

La frattura della grande tuberosità (b), o trochite, è molto frequente. Avviene con meccanismo di

strappamento per abduzione contrastata del braccio.

Sintomatologia: limitata al dolore e alla impotenza funzionale

Trattamento immobilizzazione in fasciatura tipo Desault per circa 20 giorni, in rari casi può essere

necessaria la sintesi chirurgica

Le fratture del collo anatormico non sono molto frequenti. Sufficiente immobilizzazione in bendaggio

Desault per 25-30 giorni.

Le fratture della testa dell’omero (a) non sono molto frequenti. Il trattamento prevede bendaggio alla Desault

per circa 30 giorni nelle freatture più lievi, oppure chirurgia nelle fratture più gravi.

FRATTURE PROSSIMALE

Le fratture del collo chirurgico sono di riscontro frequente nelle persone anziane per i fenomeni

osteoporotici tipici dell’età.

Meccanismo traumatico: generalemente indiretto in seguito a cadute sulla spalla, sul gomito o sulla mano

atteggiata a difesa.

Sintomatologia: atteggiamento di difesa dell’arto, tumefazione (il perimetro della spalla appare aumentato in

toto per stravaso ematico), ecchimosi brachio-toracica (segno di Hennequin)

Complicazioni immediate (presenza di lussazione della testa omerale in concomitanza della frattura),

tardive (viziose consolidazioni, rigidità scapolo-omerale)

Trattamento è generalmente incruento con contenzione in bendaggio tipo “Desault” per 25 giorni (se lo

spostamento è minimo), oppure con trazione trans-scheletrica e successiva immobilizzazione in apparecchio

gessato toraco-brachiale se lo spostamento è maggiore. Il trattamento cruento è riservato a casi in cui è

elevata la scomposizione o nel caso sia associata una lussazione.

FRATTURE DIAFISARIE

Tutte le fratture comprese tra una linea convenzionale passante poco distalmente al collo chirurgico e d

un’altra posta a 4cm circa al di sopra dell’epitroclea e dell’epicondilo.

Rima obliqua, spiroide, trasversale. Pluriframmentata.

Avvengono generalmente in seguito a trauma diretto e si localizzano in genere al terzo medio:

Clinica e sintomatologia: deformità angolare, dolore intenso e spontaneo, tumefazione di tutto il braccio,

ecchimosi diffusa al braccio e spesso all’avambraccio, motilità preternaturale, impotenza funzionale

completa, accorciamento, eventuali lesioni nervose (nervo radiale) e lesioni vascolari (arteria brachiale).

Complicanze:

- lesione al nervo radiale: deve essere sistematamente ricercata in ogni caso di frattura della diafisi

omerale. Il nervo radiale contrae rapporti con la parte posteriore della diafisi omerale a livello della

“doccia di torsione”. Si manifesta con impossibilità ad estendere attivamente la mano e le falangi

prossimali (mano cadente) e ad abdurre il pollice, accompagnato da anestesia del dorso della mano e

del pollice.

- Altre: Immediate: esposizione del focolaio di frattura

o Tardive: pseudoartrosi specialmente nelle fratture trasverse e spiroidi

o 

Trattamento può essere incruento mediante immobilizzazione in apparecchio gessato toraco-brachiale per

2-3 mesi, oppure con trattamento chirurgico (nelle fratture irriducibili o per il trattamento delle complicanze

immediate.

FRATTURE ESTREMO-DISTALE

a. Sovracondiloidea

b. Intercondiloidea

c. Epicondilo mediale

d. Epicondilo laterale

e. Condilo mediale

f. Condilo laterale

g. Troclea

h. Intraarticolare a Y

i. Intraarticolare comminuta

Eziopatogenesi: per caduta sulla mano a

gomito esteso o leggermente flesso, trauma

diretto al gomito (importanza anamnesi per

manovre riduttive.

Clinica: essenziale controllo circolazione

periferica, motilità e sensibilità; presente

dolore, deformità e impotenza funzionale

Trattamento conservativo (riduzione

apparecchio gessato), chirurgico

(osteosintesi) 

Complicanze sindrome ischemica di Volkmann, paralisi, gomito aro o valgo, miosite ossificante

FRATTURE DEL CAPITELLO RADIALE

Trattamento gesso; osteosintesi; asportazione capitello

FRATTURE AVAMBRACCIO (RADIO/ULNA)

Trattamento quasi sempre chirurgico

FRATTURE DI COLLES

Fratture frequenti negli anziani, che interessa l’estremo distale del radio più l’apofisi stiloide dell’ulna (la

parte vicino alla mano). Provoca una deviazione a dorso di forchetta.

Eziologia: cado e poggio la mano per riprendermi

Trattamento apparecchio gessato per 35 giorni, oppure intervento chirurgico

COMPLESSO ARTICOLARE DEL GOMITO

SISTEMA OSSEO e ARTICOLARE: L'articolazione del gomito è un complesso articolare

costituito da tre diverse giunzioni: l’articolazione omero-ulnare, l’articolazione omero-

radiale e l’articolazione radio-ulnare prossimale. Tutti i capi articolari di queste tre

giunzioni sono compresi entro una capsula articolare comune. Le superfici articolari si

trovano sull’estremità distale dell’omero e sulle estremità prossimali di radio e ulna.

L’articolazione omero-ulnare è un ginglimo angolare le cui superfici articolari sono

rappresentate dalla troclea omerale e dall’incisura semilunare dell’ulna. La troclea è

una puleggia ossea quasi completa, soltanto interrotta dalla sottile lamina ossea che

divide la fossa coronoidea dalla fossa olecranic; è formata da due labbri, di cui

l’interno è più sporgente, che delimitano una gola. L’incisura semilunare presenta un

segmento superiore corrispondente all’olecrano e un segmento inferiore che spetta al

processo coronoideo; in entrambi si trova una cresta mediana smussa per la gola

della troclea omerale e due faccette laterali per i labbri.

L’articolazione omero-radiale è una condilo artrosi le cui superfici articolari sono

rappresentate dal condilo omerale e dalla fossetta del capitello del radio. Il condilo è

un rilievo emisferico diviso dal labbro esterno della troclea ad opera di un solco

condilotrocleare che è rivestito di cartilagine articolare. La fossetta del capitello

radiale è una depressione arrotondata che volge in alto; il suo contorno mediale è

accolto nel solco condilotrocleare dell’omero.

L’articolazione radio-ulnare prossimale è un ginglimo laterale in cui le superfici

articolari sono rappresentate dall’incisura radiale dell’ulna (che forma il segmento di

cilindro cavo) e la circonferenza articolare del radio (che forma il segmento di cilindro

convesso).

L’incisura radiale si trova sulla faccia laterale del processo coronoideo e ha la forma di

una cavità semilunare allungata in direzione sagittale.

La circonferenza articolare del radio è completamente rivestita di cartilagine in quanto

ruota entro un anello osteofibroso formato dall’incisura radiale dell’ulna per la parte

ossea e dal legamento anulare del radio per la parte fibrosa.

LEGAMENTI: I mezzi di unione del gomito sono la capsula articolare rinforzata da vari

legamenti e un legamento a distanza, la membrana interossea dell’avambraccio. Lo

strato fibroso della capsula articolare forma un unico manicotto per le tre articolazioni;

s’inserisce in alto sul capo omerale, in basso si connette al radio e all’ulna.

L’inserzione omerale della capsula è vicina alle superfici articolari lateralmente e

medialmente, ne dista maggiormente in avanti e in dietro, dove si fissa al di sopra

della fossa coronoidea e della fossetta radiale e, rispettivamente, a livello della fossa

olecranica.

L’inserzione radio-ulnare ha luogo sul contorno della cartilagine articolare dell’incisura

semilunare e dell’incisura radiale dell’ulna; dal limite inferiore di quest’ultima, la linea

d’inserzione si porta al collo del radio, tra capitello e tuberosità radiale. La capsula

fibrosa è rinforzata anteriormente e posteriormente da sottili fasci di fibre che non si

ispessiscono a formare veri e propri legamenti. Robusti ispessimenti si hanno, invece,

lateralmente e medialmente dove si costituiscono i legamenti collaterali radiale e

ulnare.

Il legamento collaterale radiale parte dall’epicondilo e si divide in un fascio

anteriore, un fascio medio ed un fascio posteriore.

Il fascio anteriore si distacca dalla parte antero-inferiore dell’epicondilo e termina

sull’ulna, al davanti dell’incisura radiale.

Il fascio medio ha la stessa origine dell’anteriore e si fissa sull’ulna, dietro l’incisura

radiale.

Il fascio posteriore sorge dalla parte posteriore dell’epicondilo e termina sulla faccia

esterna dell’olecrano.

Annesso al legamento collaterale radiale può considerarsi il legamento anulare del

radio, un anello fibroso che decorre dal margine anteriore a quello posteriore

dell’incisura radiale dell’ulna circondando il capitello del radio e delimitando un anello

osteofibroso entro il quale il capitello stesso ruota; la faccia interna del legamento

anulare è rivestita di cartilagine articolare; il margine superiore del legamento

prosegue in una piega falciforme che si pone, come un disco, nell’interlinea articolare

tra condilo omerale e radio.

Il legamento collaterale ulnare è conformato a ventaglio e s’irradia dall’epitroclea

al margine mediale dell’incisura semilunare. È costituito anch’esso da tre fasci,

anteriore, medio e posteriore. Il fascio posteriore è il più robusto e va dalla parte

posteriore dell’epitroclea alla faccia mediale dell’olecrano.

La membrana sinoviale può essere divisa in due segmenti di cui il superiore, più

esteso, appartiene alle articolazioni omero-radiale, omero-ulnare e alla parte

superiore dell’articolazione radio-ulnare prossimale. Il segmento inferiore, ridotto, è

proprio della sola articolazione radio-ulnare prossimale e prende il nome di recesso

sacciforme in quanto forma un cul di sacco anulare attorno al collo del radio.

La membrana interossea si può considerare come un legamento a distanza

dell’articolazione del gomito. Essa occupa lo spazio allungato e ovalare che si

delimita, nell’avambraccio, tra il radio e l’ulna. Presenta una faccia anteriore ed una

faccia posteriore dalle quali prendono origine i muscoli profondi dell’avambraccio, e

quattro margini.

Il margine laterale e quello mediale si fissano al radio e, rispettivamente, all’ulna.

Il margine inferiore si fonde con la capsula dell’articolazione radio-ulnare distale.

Il margine superiore è libero e arcuato con la concavità superiore.

Si trova qualche centimetro al di sotto dell’articolazione radio-ulnare prossimale,

insieme alla quale delimita un foro che dà passaggio ai vasi interossei posteriori. A

livello di questo foro si trova un fascio fibroso che si tende fra il processo coronoideo

dell’ulna e la faccia anteriore del radio, dove termina al di sotto della tuberosità; tale

fascio prende il nome di corda obliqua.

MUSCOLI: Le tre articolazioni sono mantenute in contatto tra loro da un manicotto

fibroso, la capsula articolare, rinforzata sui lati dal legamento collaterale esterno e

dal legamento collaterale interno. Un altro importante legamento circonda il capitello

radiale come un anello e si inserisce sull’ulna, chiamato legamento anulare.

I muscoli che prendono origine o che si inseriscono a livello del gomito sono numerosi

e si dividono nei seguenti gruppi:

1. I muscoli epicondiloidei, che originano dall’epicondilo omerale, permettono i

movimenti di estensione delle dita e del polso;

2. I muscoli epitrocleari, che originano dall’epitroclea, permettono i movimenti di

pronazione (la rotazione dell’avambraccio che si compie per svitare usando un

cacciavite con la mano destra) e di flessione delle dita e del polso (il movimento che

si compie per fare il pugno o per avvicinare la mano alla bocca quando il gomito è

fermo)

3. Altri importanti muscoli che si inseriscono sul gomito sono il bicipite brachiale ed

il brachiale anteriormente, i quali permettono il movimento di flessione del gomito

(avvicinare la mano al capo) e di supinazione dell'avambraccio (la rotazione

dell'avambraccio che permette al palmo della mano di rivolgersi verso l'alto) ed il

tricipite brachiale posteriormente, il quale permette il movimento di estensione del

gomito (allontanare la mano dal capo)

MOVIMENTI: L’articolazione del gomito consente movimenti dell’avambraccio sul

braccio, a livello delle due articolazioni omero-ulnare e omero-radiale e movimenti del

radio sull’ulna a livello dell’articolazione radio-ulnare prossimale.

I principali movimenti dell’avambraccio sono quelli di flessione e di estensione; essi

si svolgono principalmente ad opera dell’ulna che trasporta passivamente il radio. A

livello dell’articolazione del gomito si svolgono anche limitati movimenti di lateralità

che sono possibili solo quando l’avambraccio è flesso. Lo spostamento del radio

rispetto all’ulna con modificazioni nei rapporti degli assi longitudinali è denominato

movimento di prono-supinazione.

Biomeccanica:

- Flesso-estensione 0-140°

- Prono-supinazione 80-90°

- Asse di rotazione: linea tra il centro del capitulum umeri ed il centro di curvatura della doccia

trocleare

- Nella prono supinazione il radeio ruota rispetto all’ulna lungo un asse passante per il centro della

testa radiale e la fossetta ulnare distale

Sport Patologia Gestualità favoren

Tennis Epicondilite Rovescio

Golf Epicondilite / Epitrocleite Swing

Baseball Stress in valgo / Trazione mediale Fase di decelerazio

Pallavolo Stress in valgo Attacco

Sovraccarico capitello radiale / impingement

Ginnastica Estensione gomito

posteriore

Tensione leg. collaterale ulnare / Irritazione nervo

Sollevamento pesi Sollevamento

ulnare

Lancio giavellotto Sovraccarico in valgo Fase di lancio

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE

Dopo la spalla, è la sede frequente di lussazione. Direzione: anteriore, posteriore, laterale e mediale.

Eziopatogenesi:

- anteriore rarissima

- posteriore (90%): radio e ulna dislocate dorsalmente all’omero

- laterale e mediale: variante della lussazione posteriore

- età 5-25 anni

- meccanismo:

iperestensione e leva dell’olecrano sulla fossetta, la troclea supera il processo coronoideo

o dell’ulna

rotazione postero-laterale: gomito parzialmente flesso, rotazione posteriore del capitello

o radiale, si apre l’articolazione omero-ulnare fino alla lussazione completa

Lesioni associate:

 fascio anteriore obliquo del LCM (principale stabilizzatore del gomito)

 frattura collo e capitello radiale (5-10%)

 fratture da avulsione epicondilo mediale e/o laterale (10%)

 fratture coronoidee (10%)

 lesioni muscolari (brachiale e pronatori)

Sport a rischio: judo, lotta, ginnastica

Diagnosi: clinica (deformità, dolore, limitazione funzionale, alterazioni della sensibilità), radiografia

Trattamento riduzione incruenta (valutazione range articolare, valutazione stabilità in varo e valgo),

apparecchio gessato o tutore per 15 giorni, trattamento chirurgico (1%) se riduzione insufficiente e

persistenza del deficit neurologico e vascolare

Complicanze Deficit di estensione >8-15°, miosite ossificante, deformità in valgo, instabilità rotatoria

postero-laterale

FRATTURE DEL GOMITO

- di Monteggia: frattura dell’ulna (diafisi ulnare) al terzo prossimale e lussazione del capitello radiale;

per caduta sull’avambraccio flesso o per trauma diretto sull’ulna. Il legamento anulare si lacera. Il

trattamento in genere è chirurgico

- del capitello radiale: patologia relativamente frequente quando si cade a mano tesa. Tipi:

a scalpello

o comminuta

o del collo del radio

o 

trattamento con apparecchio gessato, asportazione del capitello radiale, sintesi del frammento.

- dell’olecrano: da strappamento per azione del tricipite o per trauma diretto. Trattamento in genere

chirurgico

Trattamento se non esiste eccessiva scomposizione è sufficiente applicare per 20-25 giorni un bendaggio

“ad otto”. Riduzione ed osteosintesi chirurgica solo in casi estremamente rari.

Altre fratture del gomito:

 FRATTURE SOVRACONDILOIDEE DI OMERO: sono appannaggio pressoché esclusivo dei

bambini

 FRATTURE DA ESTENSIONE: meccanismo indiretto per caduta sul polso atteggiato a difesa e

gomito sollecitato in iperestensione

 FRATTURE DA FLESSIONE: meccanismo diretto per caduta sull gomito sollecitato in iperflessione

 Sintomatologia: gomito tumefatto, eventuale deformità in valgismo o in varimo, dolore vivissimo

spontaneo, ecchimosi sulla faccia anteriore del gomito.

Complicazioni (rare!!):

- immediate (possibile la lesione della vena succlavia)

- tardive (viziosa consolidazione)

Lo spostamento dei frammenti, specialmente sul piano sagittale, può determinare l’insorgenza di gravi

complicazioni immediate che debbono essere tempestivamente diagnosticate e trattate.

La SINDROME DI VOLKMAN è una temibile complicanza vascolare precoce, può essere dovuta a :

- Contusione, stiramento o inginocchiamento dell’arteria determinano dallo spostamento dei frammenti da

compressione graduale esercitata dall’ematoma di frattura

- L’applicazione intempestiva di fasciature semplici o gessate (cioè durante la formazione dell’ematoma).

Fasi:

 Prodromica

Dolore lancinante all’avambraccio con irradiazione all’ascella e soprattutto alla mano

o Edema e cianosi della mano e delle dita

o Diminuzione progressiva della mobilità delle dita

o

 Fase di stato:

Entro 2-3 settimane dall’applicazione di trattamento non idoneo

o Deformità ad artiglio della mano

o Ipotrofia dei muscoli regione anteriore dell’avambraccio

o Parestesie ed anestesie atipiche del territorio del radiale e del mediano

o

Complicazioni più tardive sono la paralisi o la paresi del nervo radiale, raramente del nervo mediano. Altre

possono essere il gomito varo, valgo o le ossificazioni periarticolari (osteoma del brachiale anteriore).

Trattamento incruento e poi, a seconda dello spostamento dei frammenti, sarà o meno necessario

l’applicazione di una trazione transolecranica prima del trattamento definito con apparecchio gessato

brachio-metacarpale per 25 giorni circa

Fratture DEL CAPITELLO RADIALE sono abbastanza frequenti. Vanno da semplici infrazioni a complete

decapitazioni del radio.

Sintomatologia: dolore alla pressione in sede epicondilare, limitazione dolorosa della prono-supinazione

Trattamento incruento (nelle forme senza scomposizione mediante apparecchio gessato brachio-

metacarpale per circa 20 giorni) o cruento (nelle forme gravemente scomposte con resezione ed asportazione

del capitello radiale

Fratture DELL’OLECRANO DELL’ULNA sono più frequenti. La rima è generalmente a tutto spessore e il

frammento prossimale, attratto dall’azione del tricipite, provoca una diastasi interframmentaria.

Sintomatologia: dolore ed ecchimosi al gomito, presenza di una depressione interframmentaria che si

apprezza a gomito flesso a 90°, impotenza funzionale ad estendere l’avambraccio attivamente

Trattamento incruento solo nelle fratture incomplete mediante apparecchio gessato brachio-metacarpale

per 30 giorni circa; è cruento nelle forme complete specie se è presente una importante diastasi dei

frammenti.

Fratture ASSOCIATE RADIO E ULNA sono frequentissime nei bambini.

Sintomatologia: dolore, impotenza funzionale e deformità angolare a livello del terzo medio-inferiore

dell’avambraccio.

Complicazioni precoci (esposizione, lesione del nervo ulnare o radiale, sindrome di Volkman), tardive

(pseudoartrosi, nell’adulto)

Trattamento incruento nei bambini mediante apparecchio gessato brachio-metacarpale per circa 6

settimane e o per circa 3-4 mesi nell’adulto; cruento lo si preferisce in genere negli adulti mediante

osteosintesi dei frammenti.

Frattura-lussazione di GALEAZZI: frattura della diafisi radiale concomitante a lussazione della epifisi

distale dell’ulna.

TENDINOPATIE DEL GOMITO

Epicodilite infiammazione dei muscoli estensori del polso, nello specifico per sovraccarico da

microtraumi eccentrici ripetitivi agenti sul polso e sul tendine estensore delle dita (esempio: impatto della

palla sulla racchetta e le vibrazioni propagate all’avambraccio). Più frequente tra 35-50 anni

I movimenti sportivi a rischi sono: arto dominante nel rovescio nel tennis, arto non dominante nel golf, arto

dominante nella fase follow-through nel baseball.

Sede: epicondilo

Fattori di rischio: colpi eccentrici, impugnatura impropria, elevata tensione delle corde della racchetta,

superfici veloci.

Quadro clinico:

- Aspetti soggettivi:

Dolore: ad insorgenza graduale e lenta, si intensifica con il tempo

o Irradiazione: regione laterale avambraccio

o Accentuazione dolore: con i movimenti di estensione del polso e di prensione della mano

o Attenuazione del dolore con il riposo

o Sensazione di fatica e spasmi muscolari

o Esacerbazione del dolore nell’esecuzione del gesto sportivo

o

- Aspetti obiettivi:

Dolorabilità

o Accentuazione con supinazione avambraccio e estensione del polso contro resistenza

o Positività del test del 3° dito

o Dolore provocato con il test del sollevamento della sedia

o

Diagnosi principalmente clinica (anamnesi e quadro clinico), ma si utilizzano anche esami strumentali

come le RXGRAFIE: nelle fasi iniziali risultano negative, successivamente si evidenziano piccole aree

ossicalcifiche inserzionali con talvolta rarefazione dell’osso sub-condrale.

Valutazioni funzionali biomeccaniche Dalle valutazioni funzionali biomeccaniche si capisce lo status

funzionale dell’arto superiore, correlato con il resto dell’apparato locomotore, nella ricerca, individuazione

correzione controllata delle cause predisponenti intrinseche:

- esame EMG: durante movimento arto superiore e gestualità a rischio

- esame cinematico, con telecamera 3D

- esame elettrogoniometrico

- esame isocinetico con KIN-COM

Trattamento conservativo, il chirurgico è molto raro. È necessario quindi riposo sportivo,

immobilizzazione, crioterapia, antiflogistici, mesoterapia, terapie fisiche, kinesiterapia specifica, tutori

dinamici e/o taping, massaggi trasversali profondi; nei casi più “gravi” anche onde d’urto e infiltrazioni

locali di cortisone.

Epitrocleite interessa il gruppo dei flessori-pronatori, a causa di contrazioni eccentriche ripetitive che

superano la resistenza meccanica dei muscoli

Sport più a rischio: basket, golf, tennis, giavellotto, lotta, pallavolo, pesistica

Sede: epitrocleaa

Clinica: dolore che si accentua al movimento di flessione del polso e pronazione, dolore cronico, riduzione

della forza prensile, dolore e tumefazione in corrispondenza dell’epitroclea e ai movimenti di flessione del

polso contro resistenza

Trattamento correzione gesto sportivo, stretching, crioterapia, ortesi

Braccio e mano

Muscoli dell’avambraccio:

- Muscoli posteriori (epicondiloidei)

Estensore radiale breve del carpo

o Estensore comune delle dita

o Estensore proprio del mignolo

o Estensore proprio dell’indice

o Abduttore lungo del pollice

o Estensore breve del pollice

o Estensore lungo del pollice

o Estensore ulnare del carpo

o Anconeo

o Supinatore

o

- Muscoli laterali

- Muscoli anteriori

EPICODILITE

GOMITO DEL TENNISTA  

Degenerazione tendinea ed incompleto processo riparativo (Epicondilite infiammazione tendinosi

degli epicondiloidei)

Età: 12-80 anni, rara sotto i 20, maggiore incidenza 30-35anni, soprattutto nei maschi; 7-10 volte più

frequente dell’epitrocleite, nel 75% dei casi colpisce l’arto dominante

Discipline sportive a rischio: tennis, baseball, golf, nuoto, scherma

Attività lavorative a rischio: macellaio, falegname, idraulico, dentista, scrittore, barbiere, violinista, bidello

 

Causa primaria fattore meccanico: microtraumi iterativi forza ripetitiva contrattile concentrica ed

eccentrica dei muscoli coinvolti dell’avambraccio. Raramente da unico evento traumatico diretto o da

estrema contrazione eccentrica

Predisposizione individuale chi soffre di DIATESI ARTROREUMATICA DELL’ATLETA e SINDROME

MESENCHIMALE sono più suscettibili alle lesioni da overuse e alle tendinopatie

Fattori predisponenti intrinseci tecnica non corretta (durante la battuta, il diritto, il rovescio ad una mano

sfruttando esageratamente polso e mano), equipaggiamento non idoneo (racchetta, corde, impugnatura, palle

da gioco), inesperienza (7-10 volte più frequente nell’amatoriale rispetto al professionista), squilibri

muscolari 

Fattori predisponenti estrinseci terreno di gioco (superfici più veloci, alta velocità della palla, elevato

stress sui flessori ed estensori del polso), allenamenti non corretti

Dinamica patogenetica: dipende dalla posizione dell’arto durante la gestualità specifica (nel servizio e nello

smash) braccio e gomito esteso, avambraccio supinato; mano leggermente flessa sul lato ulnare; dita in

atteggiamento prensile

In questa posizione i muscoli epicondiloidei sono in massima tensione (non possono più allungarsi) e più

vulnerabili a sollecitazioni meccaniche distrattive improvvise, rapide ed intense, come per l’urto della palla

 

sulla racchetta aumento tensione attiva sovraccarico intrinseco, con effetto comulativo sull’inserzione

osteotendinea

Anatomia patologica: l’estensore radiale breve del carpo è la sede primaria di lesione (91%). Il margine

anteriore dell’estensore comune delle dita è coinvolto nel 35% dei pazienti. Istologicamente presenta

normale architettura del collagere, alterata da una reazione fibroblastica con paucità cellulare flogistica

Diagnosi:

- Anamnesi: quadro clinico:

dolore ad insorgenza graduale e lenta, si intensifica con il tempo

o irradiazione regione laterale avambraccio

o accentuazione del dolore con i movimenti di estensione del polso e di prensione della mano

o attenuazione del dolore con il riposo

o

- Esame obiettivo

Dolorabilità locale

o Accentuazione del dolore con supinazione dell’avambraccio e all’estensione del polso contro

o resistenza

Positività del test del terzo dito

o Dolore al test di sollevamento della seda

o

- Radiografia standard: inizialmente negativa, successivamente piccole aree ossicalcifiche inserzionali

con (in alcuni casi) rarefazione dell’osso subcondrale

- Ecografia: buona specificità, bassa sensibilità

- RMN e Elettromiografia, utili per escludere altre patologie o particolari cause di epicondilite

Diagnosi differenziale: cervicobrachialgie o brachialgie, intrappolamento nervo interosseo posteriore

(sindrome del tunnel radiale), patologie articolari del gomito

Evoluzione:

 Patologia autolimitante, ma spesso difficile da debellare

 Decorso variabile

 Non trattata si protrae spesso oltre l’anno

 La rapidità di risoluzione dipende in gran misura dalla capacita’ del pz di attenersi al programma

terapeutico-riabilitativo e al periodo di riposo sportivo

 La maggior parte delle recidive alla ripresa dell’attivita’ sportiva dipende da:

non completamento del programma terapeutico-riabilitativo

o non correzione dei fattori eziologici

o

Trattamento:

- conservativo: riposo sportivo, crioterapia, antiflogistici, mesoterapia, terapie fisiche, kinesiterapia

specifica, massaggi trasversali profondi, onde d’urto, immobilizzazione, tutori dinamici e/o taping,

“infiltrazioni locali di cortisone

Prima fase: obiettivo, eliminare la condizione flogistica

o  Riposo totale, eventuale immobilizzazione parziale o totale, ghiaccio, FANS per 7-14

giorni, terapie fisiche (correnti antalgiche, ionoforesi , laser), tutor dinamici

Errore dell’atleta in questa fase: sottovalutare il problema e continuare l’attività sportiva

senza variazioni di intensità e/o di frequenza e senza cure specifiche

Superata la fase acuta: programma ginnico, che ha lo scopo di favorire processi di guarigione

o e di evitare le recidice

 Esercizi di stretching epicondiloidei, esercizi di potenziamento concentrici ed

eccentrici (soprattutto) per agonisti-antagonisti con 1-2kg, esercizi propriocettivi,

mobilizzazione e potenziamento spalla

Nelle fasi avanzate della malattia (con fenomeni degenerativi associati) sono state proposte:

o  Terapia conservativa

 ultrasuonoterapia pulsata

 infiltrazioni di cortisone; Una elevata concentrazione di betametasoneha un

basso ma significativo effetto negativo sulla incorporazione di timidina nei

tendini

 onde d’urto, Effetto antalgico (azione sui recettori del dolore ed effetto

vascolarizzante

eliminazione dei cataboliti della flogosi

o stimola neoangiogenesi

o

 Infiltrazione con tossina botulinica, Pochi lavori, ma sembra che possa

rappresentarena buona alternativa all’intervento chirurgico

- Chirurgico; indicato solo nelle forme ribelli ad ogni tipo di trattamento conservativo (durata dei

disturbi maggiori di un anno, calcificazioni eterotopiche);

Tecniche a cielo aperto: 75 % di risultati ottimi o buoni a 6 mesi, la maggior parte era

o ritornata all’attivita’ sportiva e allo stesso livello agonistico precedente

 apertura guaine

 asportazione tessuto patologico: degenerazione angio-fibroblastica a livello dell’

e.r.b.c.

 perforazioni, nella zona ant. lat. dell’epicondilo

Tecniche artroscopiche; 75 – 78 % risultati soddisfacenti ( dati di letteratura)

o  debridement artroscopico est.rad.breve del carpo e decompressione epicondilo laterale

 sinovialectomia ant. artroscopica + mini-incisione e distacco epicondiloidei

 debridement artroscopico + minincisione (release epicondiloidei, decorticazione

epicondilo e perforazioni)

Ripresa dell’attività sportiva: non vi sono in letteratura dati precisi standardizzati sui criteri di ritorno allo

sport. È necessaria guarigione biologica, valutazioni funzionali biomeccaniche per quantificare lo status

funzionale dell’arto. È importante la correzione dei fattori predisponenti

ARTROSI DELLA MANO E DEL POLSO

Interessa prevalentemente il sesso femminile, e può essere:

- INTER-FALANGEE DISTALI E PROSSIMALI

- TRAPEZIO-METACARPALE (RIZOARTROSI)

- RADIO-CARPICA

Quadro clinico: è una artrosi secondaria (anamnesi positiva per trauma), dolore variabile in base alla sede

colpita, tumefazione in caso di artrosi inter-falangea distale (noduli di Heberden), limitazione funzionale

progressiva fino alla rigidità articolare, riduzione della forza.

La rizoartrosi, oltre al dolore e alla marcata deformità, porta ad una compromissione dei movimenti di

opposizione del pollice e quindi della prensione.

Diagnosi:

- Dati anamnestici

- Esame clinico

- Esami radiografico (segni classici dell’artrosi, noduli di Heberden, noduli di Bouchard, perdita dei

rapporti articolari)

Trattamento kinesiterapia (mobilizzazione articolare), terapia manuale occupazionale, ortesi, terapia

medica, nei casi più gravi artroscopia, artrodesi, artroplastica

MORBO DI De QUERVAIN

Il morbo di Quervain è la tenosinovite stenosante del 1° compartimento estensore del polso : tendini

estensore breve ed abduttore lungo del pollice.

  

tenosinovite stenosi della puleggia attrito nello scorrimento del tendine persistenza della tendinite.

Ha una alta frequenza nel sesso femminile (sarte, donne didite al cucito, uso del computer, mamme

all’ultimo periodo di allattamento per bimbo pesante) e in età comprese tra 40 e 60 anni. Le due mani sono

colpite con eguale frequenza.

Varie ipotesi eziologiche: traumatica, microtraumatica iterativa, legata a particolari mestieri (sarte, cucitrici,

violiniste, ricamatrici), flogistica, reumatica.

Sintomatologia:

- Dolore :

a livello dell’apofisi stiloide del radio e lungo il 1° compartimento estensore del polso

o esacerbazioni notturne

o accentuazioni diurne col dolore e peggiora nei movimenti di presa (girare la chiave, aprire un

o barattolo, strizzare un panno

Positività al segno di Finkelstein

o

- Dolorabilità :

alla digitopressione sui tendini EBP ed ALP

o

- Motilità:

Passiva del pollice (conservata normalmente)

o Estensione attiva del pollice dolorosa

o Positività del test di Finkelstein

o 

Anatomia patologica Ispessimento nella parte prossimale del tunnel osteo-aponeurotico fibroso, in cui

passano i due tendini: EBP ed ALP. All’incisione la guaina ispessita e sclerotica, così da stringere i due

tendini quasi a strozzarli. All’esame istiologico si rileva tessuto fibroso ipertrofico e nei casi più recenti,

infilitrato flogistico.

Trattamento Inizialmente conservativo (riposo e crioterapia; terapia medica antiflogistica + tutore, locale

o generale; terapia fisica antalgica; kinesiterapia specifica; doccia gessata o ortesi specifica),

successivamente chirurgico in anestesia locale per apertura della guaina ispessita (tenolisi)

MALATTIA DI DUPUYTREN

Descritta da Dupuytren nel 1831, è una flessione progressiva e permanente di una o più dita della mano per

retrazione dell’aponeurosi palmare.

Frequenza : 1-2%; nettamente più frequente nell’uomo (6:1), rapporto col mestiere (operai, contadini), età

più colpita 4° decennio, generalmente bilaterale

Eziologia è sconosciuta anche se esistono varie ipotesi: microtraumatica, nervosa, artritica, disvitaminica

Evoluzione la tendenza è progressiva, anche se per lunghi periodi può rimanere silente e poi riprendere

bruscamente l’evoluzione. Rara è la regressione spontanea

Anatomia patologica: Ispessimento e proliferazione di tessuto fibroso, con successiva retrazione

dell’aponeurosi palmare e delle sue inserzioni fissa la pelle palmare con lo scheletro attraverso

bandellette fibrose laterali dei metacarpi e delle falangi avvolgendo prima i tendini, poi i nervi, i vasi ed i

muscoli lombricali

Sintomatologia: all’inizio comparsa spesso rapida di un nodulo al di sotto della pelle sul palmo della mano,

per lo più tra la testa del 3°-4° o 5° metacarpo, più raramente del 1° raggio. Successivamente formazione di

cordoni palpabili: nello stadio più avanzato della malattia, si ha deformazione di uno o più dita con flessione

alla MF e alla IFP. La malattia di solito non causa dolore.

Terapia Iniziale osservazione dell’evoluzione (evitare uso di splint); se peggioramento soluzione

chirurgica di aponeurectomia

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Pavimento: ossa del carpo

Tetto: legamento trasverso del carpo

La sindrome del tunnel carpale è una sindrome nervosa canalicolare dell’arto superiore ad altissima

incidenza, causata da compressione del nervo mediano a livello del carpo. Il canale del carpo è una doccia

osseacostituita dalle ossa carpali sulle quali è teso a tetto il legamento trasverso volare del carpo.

Lateralmente il legamento trasverso si inserisce ai tubercoli dello scafoide e del trapezio, medialmente al

pisiforme e all’ uncinato.

Colpisce bilateralmente (almeno nelle forme primitive, prevalenza nel sesso femminile (90%) e ha esordio

in menopausa e gravidanza.

Eziopatogenesi:

- La neuropatia nasce dallo scompenso tra contenuto e contenente:

flogosi dei tendini flessori

o esiti fratture di polso malconsolidate

o posizioni coatte

o neoplasie

o cisti

o disendocrinie, acromegalia,terapie ormonali

o processi cicatriziali da ferite

o

- oppure da fattori predisponenti, ovvero microtraumi iterativi in

sarte e donne didite al cucito

o uso del computer

o mamme all’ultimo periodo di allattamento per bimbo pesante

o

Quadro clinico:

- Ipoestesia faccia palmare prime tre dita e metà radiale del quarto

- Dolore mano e avambraccio

- Ipotrofia eminenza tenar

- Impaccio funzionale

Sul piano clinico si distinguono tre fasi:

- irritativa: Prevalgono i disturbi soggettivi, parestesie alla regione volare delle prime tre dita, per lo

più notturne, che possono evolvere in sintomatologia dolorosa. Sede più frequente: il pollice o il 2°

dito. La clinica deve ricercare la positività dei test di Tinel e Falen

- deficitaria: Mentre permangono gli stessi disturbi soggettivi, che tendono a divenire continui nella

giornata, si evidenzia la riduzione della forza dei muscoli dell’eminenza thenar ( in particolare

opponente pollice), con ipoestesie e parestesie alla regione volare delle prime tre dita.

- Paralitica: Se la sofferenza del nervo permane per molto tempo, compare l’atrofia dell’eminenza

thenar, con marcato avvallamento. È colpito gravemente l’abduttore breve del pollice ed è abolita

l’opposizione. Vi è progressiva perdita della sensibilità dolorifica. La sensibilità profonda è

generalmente abolita.

Diagnosi: anamnesi, esame clinico, EMG

Trattamento Quando il dolore e una moderata iposensibilità sono gli unici sintomi di esordio, può essere

tentato un trattamento conservativo.Uso di antiinfiammatori e di un tutore che contenga la mano ed il polso

durante la notte e durante le attività che generano il dolore. L’intervento di decompressione e neurolisi

(sezione del legamento trasverso) del mediano deve essere effettuato quando i sintomi persistono nonostante

il trattamento conservativo o se il dolore è diventato insopportabile.

DITO A SCATTO  

Eziopatogenesi: tenosinovite di un tendine flessore stenosi della guaina del tendine formazione di un

nodulo nel tendine impedimento meccanico alla estensione del dito

Trattamento conservativo (antiinfiammatori), chirurgico (tenolisi per apertura della puleggia)

LESIONI TRAUMATICHE DELL’ARTO INFERIORE

Ossa dell’arto inferiore

Composto → Femore: osso lungo la cui epifisi prossimale possiede una testa

da femore, emisferica per l’articolazione con l’anca. Alla testa segue il collo

rotula, anatomico. Inferiormente e posteriormente al collo e al corpo si trovano

tibia, due protuberanze rugose, il grande trocantere e il piccolo trocantere: i

perone, due trocanteri sono uniti posteriormente dalle cresta intertrocanterica e

tarso, anteriormente dalla linea intertrocanterica.

metatarso I limite tra epifisi prossimale e diafisi è dato dal collo chirurgico.

e falangi. La diafisi è cilindrica, e percorsa posteriormente dalla linea aspra. La

linea aspra in basso si divide delimitando la faccia poplitea. L’epifisi

distale si articola con la tibia e possiede due condili, uno mediale e uno

laterale; anteriormente i due condili si fondono e costituiscono la troclea

femorale (faccia patellare) per l’articolazione con la rotula.

→ Rotula: voluminoso osso breve sesamoide, posto nello spessore del

tendine del muscolo quadricipite r al davanti della faccia articolare della

troclea femorale.

→ Tibia: osso lungo, corpo a sezione triangolare il cui margine anteriore

è piuttosto affilato e forma la cresta tibiale anteriore. Superiormente è

presente la tuberosità tibiale per il tendine del quadricipite; sulla faccia

posteriore vi è una linea poplitea per l’inserzione del muscolo popliteo.

L’estremità prossimale è allargata a piramide (base superiore provvista

di due facce condiloidee per il femore, divise da un rilievo, l’eminenza

intercondiloidea).

L’epifisi distale presenta una sporgenza mediale, il malleolo, ed è

presente una faccia articolare per l’astragalo del piede (troclea).

Lateralmente l’epifisi distale presenta un’incisura fibulare per il malleolo

de perone (artrodia).

→ Perone: sottile osso lungo, laterale alla tibia. L’estremità prossimale

presenta una faccetta articolare per il condilo laterale della tibia, mentre

l’estremità distale forma il malleolo laterale e si articola con la tibia e

inferiormente con l’astragalo.

→ Tarso: insieme di sette ossa brevi: astragalo, calcagno, osso

navicolare, osso cuboide e tre cuneiformi. L’astragalo collega il piede

con la gamba e presenta numerose facce articolari: l’articolazione tibio-

tarsica (troclea, ed è completata su due lati da due artrodie; tra le facce

laterali del tarso e dei malleoli), inferiormente si articola con il calcagno

(ginglimo trocoide), posteriormente il calcagno da attacco al tendine

d’Achille.

→ Metatarso: cinque ossa lunghe la cui estremità prossimale si articola

con le ossa cuneiformi e con il cuboide tramite artrodie, mentre quella

distale con le falangi mediante troclee.

→ Falangi: tre per ogni dito ad eccezione del primo, articolate tra loro

mediante troclee.

Vari tipi: fratture, lussazioni, lesioni capsulo-legamentose (consieguenza di un trauma distorsivo), lesioni

muscolo-tendinee

Fratture

FRATTURE DI BACINO

Classificazione:

- Fratture senza interruzione della continuità

del cingolo pelvico

- Fratture con interruzione del cingolo pelvico

- Fratture del cotile

FRATTURE SENZA INTERRUZIONE:

 Spine iliache (ant-sup, ant-inf)

 Ala iliaca

 Ischio

 Sacro

 Coccige

Guariscono senza particolari complicazioni

FRATTURE CHE INTERROMPONO IL

CINGOLO PELVICO:

- Fratture frequenti

- Associate a lesione di organi pelvici

- Conseguenti all’azione di forze

trasversali, sagittali o verticali

Clinica quadro dominato dalla gravità delle

complicazioni immediate:

- Schock

- Lesione apparato urinario

- Lesione visceri addominali

- Lesioni vascolari

- Dolore e dolorabilità diffusa a tutto il bacino con impotenza

funzionale degli arti inferiori

Trattamento delle eventuali complicanze + trattamento conservativo

e/o chirurgico

FRATTURE DEL COTILE:

Forze parallele all’asse femorale ad anca flessa

- Trauma da cruscotto

- Cadute dall’alto

Lesione della parete posteriore o del fondo acetabolare:

- Senza lussazione dell’anca

Cigliari

o Ciglio-parietali senza spostamento

o Ciglio-parietali con spostamento

o Tetto parietali

o Fondo cotiloideo

o

- Con lussazione posteriore dell’anca

- Con lussazione dell’anca intrapelvica

Clinica limitazione articolare dell’anca, dolore alla pressione sul grantrocantere e sul calcagno

FRATTURE CON LUSSAZIONE POSTERIORE DELLA TESTA FEMORALE

 Lesione della parete acetabolare anche ampia

 Lacerazione della capsula articolare

Clinica grave stato di shock, possibile lesione del nervo sciatico

Complicazioni tardive recidiva lussazione, necrosi testa del femore, artrosi dell’anca

NECROSI ASETTICA TESTA DEL FEMORE: grave complicazione tardiva di lussazioni dell’anca e delle

fratture mediali dell’estremo prossimale del femore.

Genesi vascolare: irrorazione di tipo terminale delle arterie circonflesse, talvolta importanza dell’arteria del

legamento rotondo necrosi della spongiosa e crollo delle trabecole con conseguente addensamento e

deformazione

FRATTURE DEL COTILE CON LUSSAZIONE CENTRALE

Grave lesione, talvolta la testa femorale è incarcerata nella pelvi.

Clinica shock, abolizione dei movimenti dell’anca

Trattamento riduzione della lussazione, apparecchio gessato pelvi-podalico

ANCA Chiamata articolazione coxo-femorale, è una tipica enartrosi (Le superfici

contrapposte sono a forma di sfera, piena e cava rispettivamente) che unisce il

femore all'osso dell'anca.

Estensione 15° Abduzione 45° Adduzione 10° Extrarotazione 45°

Flessione 120° - - - - -

Intrarotazione 45°

SISTEMA OSSEO e ARTICOLARE: L'osso dell'anca vi concorre con una cavità articolare

quasi emisferica, l’acetabolo,e il femore con la testa femorale che rappresenta circa

i 2/3 di una sfera piena. Analogamente a quanto accade nell'omologa articolazione

scapolo-omerale, le superfici articolari non sono perfettamente corrispondenti. Un

cercine glenoideo, il labbro dell'acetabolo, provvede ad ampliare la superficie della

cavità e a renderla atta a contenere la testa del femore. A differenza del labbro

glenoideo dell'articolazione scapolo-omerale, che non ha altra funzione se non quella

di ampliare la corrispondente cavità, il labbro acetabolare ha un'importante ruolo

nell'unione tra femore e anca; è quindi un mezzo di contenimento dell'articolazione. Il

labbro acetabolare inoltre passa a ponte sull'incisura dell'acetabolo, convertendola in

foro. Non tutta la cavità glenoidea prende parte diretta all'articolazione; nel suo

centro, infatti, si trova una depressione quadrilatera, la fossa dell'acetabolo,non

rivestita di cartilagine articolare, ma di periostio. Da questa fossa si diparte un lega-

mento, a sezione rettangolare, il legamento rotondo del femore,che va a

terminare sulla fovea capitis della testa femorale.

LEGAMENTI: I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula articolare cui si

appongono tre legamenti di rinforzo, e da un legamento a distanza intraarticolare, il

legamento rotondo.

La capsula articolare è un manicotto fibroso, inserito prossimalmente sul contorno

dell'acetabolo e sul labbro acetabolare e distalmente sulla linea intertrocanterica, in

avanti, e su una linea posta al limite fra terzo medio e terzo laterale del collo

femorale, in dietro. In tal modo, la faccia anteriore del collo anatomico del femore è

intracapsulare, mentre la faccia posteriore lo è solo nei 2/3 mediali. Non dissociabili

dalla capsula sono i legamenti di rinforzo longitudinali, ileofemorale,

ischiofemorale e pubofemorale. Essi non sono altro che porzioni ispessite della

capsula e vengono anche denominati legamenti ileocapsulare, ischiocapsulare e

pubocapsulare. Accanto a questi si descrive la zona orbicolare che è un fascio di

rinforzo profondo, con fibre ad andamento trasversale.

Il legamento ileofemorale ha forma di ventaglio; origina al di sotto della spina iliaca

anteriore inferiore, con due fasci che divergono a ventaglio, il fascio obliquo, diretto al

margine anteriore del grande trocantere e il fascio verticale,verso la parte più bassa

della linea intertrocanterica.

Il legamento pubofemorale nasce dal tratto pubico del ciglio dell'acetabolo,

dall'eminenza ileo-pettinea e dalla parte laterale del ramo superiore del pube per

perdersi nella capsula davanti al piccolo trocantere.

Il legamento ischiofemorale è triangolare e dal lato ischiatico del ciglio cotiloideo si

porta in fuori, alla fossa trocanterica.

La zona orbicolare, ricoperta dai precedenti legamenti, si stacca dal margine

dell'acetabolo e dal labbro acetabolare, profondamente all'inserzione del legamento

ileofemorale e, passando dietro al collo del femore che abbraccia ad ansa, ritorna a

fissarsi al punto d'origine.

Il legamento rotondo del femore si estende dalla fovea capitis, dalla quale

discende, allargandosi e restando applicato sulla testa del femore, per raggiungere

poi, con due radici, i bordi dell’incisura dell'acetabolo. Piatto e laminare, il legamento

rotondo non è teso come lo sono abitualmente i legamenti interossei.

La sinoviale presenta la caratteristica disposizione delle diartrosi. Riveste la

superficie interna della capsula e, pervenuta alle sue inserzioni, si riflette con tragitto

ricorrente a rivestire le porzioni intracapsulari dei capi ossei fino ai limiti delle

cartilagini articolari. Essa forma una guaina completa al legamento rotondo.

MUSCOLI: La borsa ileo-pettinea è la principale dell'articolazione coxo-femorale, si

trova anteriormente al legamento ileopettineo ed è in comunicazione con il resto

dell'articolazione dell'anca mediante una cavità posta tra i legamento ileopettineo e il

pubofemorale. In vivo anteriormente ad essa vi sono i muscoli grande psoas e iliaco

che confluiscono nel tendine dell'ileopsoas, principale flessore della coscia sulla pelvi.

Sull’articolazione dell’anca agiscono vari gruppi muscolari per un totale di 19

differenti muscoli. Essi di distinguono, a secondo della loro azione. In abduttori,

adduttori, intra ed extrarotatori. E' importante ricordare che tutti questi muscoli hanno

più di una funzione e lavorano in sincronia tra di loro.

I flessori. L’ileopsoas, il pettineo, il tensore della fascia lata ed il sartorio sono i

 maggiori flessori dell’anca. Tra questi muscoli il più potente è l’ileopsoas.

Gli estensori. I maggiori estensori della coscia sono il muscolo grande gluteo e

 la porzione ischio-condiloidea del grande adduttore. Il grande gluteo, per quanto

riguarda la dimensione della sezione traversa, rappresenta il più grande

muscolo isolato del corpo.

Gli abduttori. I principali abduttori della coscia sono il medio ed il piccolo

 gluteo. Entrambi questi muscoli hanno una vasta inserzione sulla superficie

esterna dell’ala iliaca e terminano rispettivamente a livello dei bordi posteriore

ed anteriore del grande trocanetere. Considerando la loro posizione

relativamente all’anca, è evidente che la loro azione combinata eleva il

trocantere e,di conseguenza, abduce la coscia.

Gli adduttori. I principali adduttori della coscia sono il pettineo e gli adduttori

 lungo, breve e magno. Tutti questi muscoli, ad eccezione delle fibre posteriori

dell’adduttore magno, originano dal pube che, essendo situato più medialmente

rispetto all’ischio ed all’ileo, si trova in una posizione assai più vantaggiosa dal

punto di vista meccanico per lo svolgimento di quest’azione.

Intrarotatori o rotatori mediali. I principali protagonisti di questa azione sono il

 medio gluteo ed il piccolo gluteo, il tensore della fascia lata, il pettineo, gli

adduttori lungo e breve e la porzione pubo-femorale del grande adduttore.

Extrarotatori o rotatori laterali. I rotatori laterali della coscia costituiscono il

 gruppo funzionale più numeroso ed alcuni tra i muscoli più piccoli compresi in

questo gruppo hanno una complessa storia ontogenetica e filogenetica. Il

grande gluteo, il piriforme, il quadrato del femore e gli otturatori esterno ed

interno, sono i maggiori effettori di questo movimento.

MOVIMENTI: di rotazione, intrarotazione, abduzione, adduzione, circonduzione e

estensione

LUSSAZIONE DELL’ANCA

Rara e tipica e dell’età adulta, causate da forze lungo l’asse del

femore a coscia flessa e addotta.

Lussazione posteriore più frequente:

- Iliaca

- Ischiatica

Clinica shock, dolore violento, coscia addotta flessa e intraruotata, abolizione dei movimenti dell’anca

Complicazioni:

- Immediate: irrudicibilità, frattura cotiloidea, lesione nervo sciatico

- Tardive: artrosi post-traumatica, necrosi asettica testa del femore

Trattamento riduzione, apparecchio gessato pelvi-condiloideo, deambulazione fuori carico per 3-5 mesi

FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DI FEMORE

Tipiche dell’età avanzata, spesso per traumi di modesta entità.

Osteoporosi: indebolimento delle travate di rinforzo dell’estremo

prossimale: Sistema cefalico

o Sistema trocanterico

o Sistema arciforme

o

CLASSIFICAZIONE (rapporto sede lesione – inserzione capsula):

- Mediali

Sottocapitate

o Medio-cervicali

o

- Laterali

Basicervicali

o Pertrocanteriche

o Sottotrocanteriche

o

QUADRO CLINICO

 Fratture laterali

Arto extraruotato

o Risalita del gran trocantere con accorciamento

o Dolore regione esterna dell’anca

o

 Fratture mediali

Modesto accorciamento ed extrarotazione

o Dolore inguinale

o Impotenza funzionale

o

TRATTAMENTO:

 Mediali:

Sintesi (entro 12h in soggetti con età<60anni)

o Protesi

o

 Laterali

osteosintesi

o

FRATTURE DIAFISARIE DI FEMORE

Necessità di sollecitazioni traumatiche intense, come traumi della strada. Più comuni nella seconda/terza

decade di età.

Classificazione:

- trasversali, oblique, spiroidi

- unifocali, plurifocali

- esposte, non esposte

- con frammenti liberi

Sintomatologia deformità della coscia con accorciamento e rotazione esterna dell’arto, dolore spontaneo,

impotenza funzionale completa.

Trattamento nei bambini trattamento incruento, negli adulti trattamento cruento con inchiodamento

endomidollare o fissatori esterni

GINOCCHIO SISTEMA OSSEO e ARTICOLARE: L'articolazione del ginocchio risulta di

difficile classificazione. Il rapporto articolare, che si stabilisce tra femore e patella, può

essere infatti definito come un’artrodia, mentre quello femoro-tibiale è riconducibile,

per alcuni caratteri, alle articolazioni condiloidee, per altri ai ginglimi angolari.

Inoltre, mentre le superfici articolari sembrano consentire un'estesa libertà di

movimenti, l'apparato legamentoso dell'articolazione finisce per limitarli alla sola

flesso-estensione. A livello del ginocchio si verifica poi una trasmissione del peso

corporeo alla gamba: all’articolazione spetta perciò anche un importante compito

statico.

Il femore partecipa all'articolazione con la superficie patellare anteriore, foggiata a

troclea, e con le superfici articolari dei condili. I due versanti della troclea

posteriormente divergono e alla gola fa seguito una profonda incisura

intercondiloidea. Ai lati dell'incisura, i prolungamenti posteriori della troclea formano

due rilievi convessi in senso antero-posteriore, i condili. La tibia prende parte

all'articolazione con l'estremità superiore, opponendo ai condili femorali le due cavità

glenoidee che si trovano sui condili tibiali interno e esterno. Le cavità glenoidee

presentano superfici ovalari poco profonde e sono separate da un'area non articolare,

rugosa, che si innalza nel mezzo a formare l’eminenza intercondiloidea e si allarga in

dietro e in avanti nelle rispettive fosse intercondiloidee.

La patella partecipa all'articolazione con la sua superficie posteriore che corrisponde

alla troclea femorale.

Alla marcata convessità sagittale dei due condili femorali non corrisponde una pari

concavità delle superfici tibiali. L'armonia fra le superfici articolari viene perciò

stabilita dall'interposizione di due menischi,uno mediale e uno laterale. Questi hanno

forma di semianelli e il loro spessore si riduce procedendo dalla periferia al centro;

visti in sezione hanno quindi profilo triangolare.

Il menisco laterale forma un cerchio pressoché completo; quello mediale è interrotto

sul lato interno e ha quindi forma di C. Con le loro estremità (o corna), i menischi si

fissano sulla porzione intercondiloidea della tibia. Anteriormente, i due menischi sono

uniti tra loro da un legamento trasversale, il legamento trasverso del ginocchio.

LEGAMENTI: I mezzi di unionesono rappresentati da una capsula articolare e da

legamenti di rinforzo.

Lo strato fibroso della capsula articolare costituisce un manicotto caratterizzato

dalla brevità e dalla solidità delle parti laterali e posteriore e dalla lassità della

porzione anteriore. La sua linea di inserzione femorale si trova a una distanza di

diversi millimetri dai bordi della cartilagine di incrostazione delle superfici articolari;

quella tibiale si fissa al margine infraglenoideo e continua posteriormente con i

legamenti crociati. A livello della rotula, la capsula si fissa ai margini dell'osso mentre

al di sopra e al di sotto si fa molto sottile.

La sinoviale tappezza la superficie interna della capsula fibrosa con una disposizione

caratteristica. Anteriormente si prolunga al di sotto del muscolo quadricipite per

formare la borsa sinoviale sovrapatellare;posteriormente forma una doccia a

concavità posteriore nella quale vengono accolti i legamenti crociati, che sono

pertanto extraarticolari; ai lati riveste la superficie interna della capsula fibrosa per

poi riflettersi sulle superfici ossee intraarticolari. In corrispondenza dei menischi essa

si interrompe per l'aderenza dei menischi stessi con la capsula fibrosa; la sinoviale

risulta perciò divisa in un piano superiore e uno inferiore.

La capsula fibrosa presenta numerosi ispessimenti che la rinforzano formando i

legamenti anteriori, posteriori, laterali e crociati.

Il legamento anteriore (o legamento patellare) è il tratto sottopatellare del tendine

del muscolo quadricipite femorale, nel cui spessore risulta inclusa, come osso

sesamoide, la stessa patella. È una robusta lamina triangolare che si inserisce sulla

tuberosità tibiale. Poco al di sopra dell'inserzione, il legamento è separato dalla super-

ficie della tibia per interposizione di una borsa sinoviale infrapatellare; più in alto

ancora, in corrispondenza dell'interlinea articolare, uno zaffo adiposo lo separa dalla

capsula articolare. Al di sopra di questa massa adiposa si trova la patella che risulta

fissata lateralmente ai condili femorali da due benderelle fibrose, i retinacoli (o ali)

della patella.

Il legamento posteriore è formato dai gusci dei condili e dal legamento mediano.

I gusci dei condili sono ispessimenti che la capsula presenta a livello di ciascun

condilo.

Il legamento mediano occupa lo spazio intercondiloideo; è costituito da fibre proprie,

dirette dal femore alle due ossa della gamba che formano una sorta di arcata fibrosa,

il legamento popliteo arcuato e da fibre appartenenti al tendine del muscolo se-

mimembranoso che formano il legamento popliteo obliquo.

I legamenti collaterali sono due robuste bande fibrose, poste ai lati del ginocchio e

in parte separate della capsula.

Il legamento collaterale tibiale (o mediale) è una larga e robusta lamina che

rinforza la capsula sul lato mediale. Si estende da un tubercolo posto sul condilo

mediale del femore al condilo mediale della tibia. Le sue fibre anteriori si fondono con

il retinacolo mediale della patella, mentre quelle più profonde si attaccano al menisco

mediale.

Il legamento collaterale fibulare (o laterale) è un cordone fibroso teso da un

tubercolo del condilo laterale del femore alla superficie laterale della testa della

fibula. Il tendine del muscolo popliteo gli passa profondamente mentre quello del

bicipite si suddivide ai due lati della sua inserzione.

I legamenti crociati sono intracapsulari e si trovano in un piano verticale, tra i

condili femorali. Sono corti e robusti cordoni che si incrociano a X e ricevono la loro

denominazione di anteriore e posteriore per il rapporto che contraggono con

l'eminenza intercondiloidea della tibia. Il legamento crociato anteriore si stacca da

una superficie rugosa posta davanti all'eminenza intercondiloidea e si porta in alto e

in dietro per fissarsi alla faccia mediale del condilo laterale del femore. Il legamento

crociato posteriore si estende da una superficie posta dietro l'eminenza

intercondiloidea alla faccia laterale del condilo mediale del femore.

La cavità articolare del ginocchio è la più ampia di tutte le articolazioni. Si estende

oltre lo spazio interarticolare, portandosi in alto verso la patella e includendo

l'articolazione femoro-patellare nonché la borsa sovrapatellare. La membrana

sinoviale, che segue la capsula articolare e si riflette sui capi ossei intracapsulari fino

ai limiti delle cartilagini articolari, si estende alla borsa sovrapatellare e ai lati della

patella, delimitando anche altri recessi della cavità articolare situati dietro a ciascun

condilo femorale. È ricca di frange villose soprattutto in vicinanza dell'interlinea

articolare.

MUSCOLI: I punti d’angolo posteriore interno (PAPE) ed esterno (PAPI) sono delle

strutture formate da legamenti, tendini e capsula articolare ed hanno un azione

congiunta con i legamenti crociati per stabilizzare il ginocchio in senso antero-

posteriore e durante la rotazione, inoltre evitano la sublussazione della tibia durante

la flessione o l’estensione.

Il PAPE è situato posteriormente rispetto al Collaterale Laterale.

Il punto d’angolo postero-esterno è reso dinamico dal Muscolo Popliteo, il quale ha un

tendine che si divide in 3 fasci, il primo si inserisce sull’epicondilo laterale del femore,

il secondo termina sulla testa del perone (legamento popliteo arcuato) e il terzo si

collega al menisco esterno, questa struttura comprende anche il tendine del Bicipite

Femorale.

Questa tripla inserzione del tendine permette di esercitare una forza sul menisco

durante la flessione e la rotazione interna, inoltre agisce come stabilizzatore. tra

femore e tibia.

In caso di lesione del Legamento Crociato Posteriore, nella maggior parte dei casi

anche il PAPE si lede.

Il PAPI si trova sulla faccia mediale dell’articolazione del ginocchio, internamente al

Legamento Collaterale Mediale, è formato dalla parte postero-mediale della capsula,

dal tendine del muscolo Semimembranoso, dal legamento posteriore obliquo e

comprende anche il menisco mediale.

Il Punto d’Angolo Postero-Interno serve a stabilizzare la parte mediale

dell’articolazione; agisce congiuntamente al LCA.

Tra i muscoli della loggia posteriore e mediale della coscia, ce ne sono tre che hanno

un tendine comune denominato “Zampa d’Oca” che si inserisce sulla faccia interna

dell’epifisi prossimale della tibia. Questi muscoli sono il sartorio, il semitendinoso e il

gracile.

Questo grosso tendine agisce insieme al collaterale mediale nella stabilizzazione del

ginocchio ed impedisce un’eccessiva rotazione esterna.

Il Corpo di Hoffa è pannicolo adiposo al di sotto del Legamento Rotuleo e ha una

doppia funzione, di attutire gli urti e di facilitare lo scorrimento riducendo l’attrito.

– Muscolo Tensore della Fascia Lata: È un muscolo lungo e stretto che si trova

nella porzione esterna della Coscia.

Origina dalla SIAS (Spina Iliaca Antero Superiore) e si inserisce sul condilo esterno

della Tibia, è biarticolare perché attraversa e controlla due articolazioni: l’Anca e il

Ginocchio.

Il tendine che si inserisce sulla tibia è molto lungo, inizia subito sotto la linea pettinea

e la tuberosità glutea e si unisce alla fascia femorale o lata costituendo la benderella

o tratto ileo-tibiale.

L’azione del Tensore della Fascia Lata è l’abduzione della coscia, aiuta anche nel

movimento di estensione della gamba sulla coscia.

– Muscolo Sartorio: È il muscolo più lungo che abbiamo, stretto e nastriforme ha un

andamento a “S” e decorre superficialmente al quadricipite. Origina dalla SIAS (spina

iliaca antero superiore) e si inserisce sulla faccia mediale della Tuberosità Tibiale

unendosi ai tendini del Gracile e del Semitendinoso che insieme formano una

struttura tendinea denominata “Zampa d’Oca”.

Il sartorio è un muscolo che permette di assumere la posizione tipica del sarto con le

gambe accavallate, da qui il suo nome; infatti flette, extraruota e abduce la coscia

oltre a flettere e ruotare internamente la gamba.

– Muscolo Quadricipite Femorale È il più importante estensore del Ginocchio ed è

un muscolo fondamentale per la deambulazione.

Si trova sulla loggia anteriore della coscia, è un muscolo formato da quattro capi:

Vasto Laterale, Vasto Intermedio, Vasto Mediale, Retto Femorale.

Il Retto Femorale è biarticolare ed origina dalla SIAI (Spina Iliaca Antero Inferiore) e dal

tratto superiore della circonferenza dell’acetabolo, il Vasto Laterale origina dalla parte

laterale del Grande Trocantere e dalla Linea Aspra, il Vasto Intermedio origna dalla

faccia Antero-Laterale della diafisi Femorale e il vasto mediale origina dalla zona

mediale della Linea Aspra.

Questi quattro muscoli procedono verso la Rotula formando un tendine comune detto

Tendine Quadricipitale che si inserisce sulla Patella, alcuni fasci continuano

anteriormente ad essa per terminare sulla Tuberosità Tibiale.

Il quadricipite ricopre tutta la parte anteriore del Femore, oltre ad estendere la gamba,

con il retto femorale contribuisce alla flessione della coscia.

Ai lati della Rotula il Tendine del Quadricipite è irrobustito da due retinacoli, vale a dire

fasci di connettivo fibroso che collegano la rotula ai Condili tibiali.

Il muscolo quadricipite a destra dovrebbe essere uguale a quello di sinistra o quasi,

mentre le braccia hanno una differenza più accentuata.

– Gli Ischio-Crurali Sono tre muscoli della loggia posteriore della coscia: il Bicipite

Femorale, il Semimembranoso e il Semitendinoso, sono tutti biarticolari, hanno in

comune l’origine ischiatica, l’azione di flessione della gamba sulla coscia e

l’estensione dell’anca.

Essi hanno un ruolo importantissimo nella cinematica del ginocchio perché con la loro

azione proteggono il Legamento Crociato Anteriore dalle lesioni.

– Il Bicipite Femorale Dal nome si capisce che questo muscolo ha due capi, il lungo

che origina dalla Tuberosità Ischiatica insieme al muscolo Semimembranoso e il breve

che origina nella metà distale della Linea Aspra e dal Setto Intermuscolare Laterale.

Dopo aver percorso la parte posteriore e laterale si inserisce sulla testa del Perone e

sul condilo laterale della tibia.

L’Azione del Bicipite Femorale è di flettere la gamba sulla coscia ruotandola

esternamente, è l’unico muscolo che agisce da extrarotatore del ginocchio, inoltre

estende la coscia.

– Il Semitendinoso Origina dalla tuberosità Ischiatica, ma rispetto agli altri Ischio-

Crurali si trova in posizione superiore ed esterna.

Fa parte della parte posteriore e mediale della coscia e si inserisce sulla faccia

mediale del Condilo Mediale della Tibia.

L’azione del Semitendinoso è di flettere e ruotare internamente la gamba sulla coscia,

inoltre estende la coscia.

– Il Semimembranoso Origina dalla tuberosità Ischiatica insieme al Bicipite

Femorale, è situato nella parte posteriore e mediale della Coscia, distalmente il

tendine si separare in tre fasci: il ramo “discendente” termina sulla faccia posteriore

del condilo mediale Tibiale, il ramo “ricorrente” prosegue verso il Condilo Laterale

Femorale costituendo il Legamento Popliteo Obliquo, e il ramo “anteriore” o riflesso

che si inserisce sulla faccia anteriore del Condilo interno della Tibia.

L’azione del Semimembranoso è la flessione e rotazione interna della gamba sulla

coscia e l’estensione della coscia.

– Il Gracile Come dice il nome, questo muscolo è piccolo ed è nastriforme, si trova

sulla zona mediale della coscia.

Origina dalla zona anteriore della Branca Ischio-Pubica e si inserisce sulla faccia

mediale e anteriore del condilo della Tibia insieme al muscolo Sartorio e al

Semitendinoso formando la Zampa d’Oca.

Il Gracile adduce la coscia, flette e ruota internamente la gamba sulla coscia.

– Il muscolo Popliteo È un muscolo profondo che si trova nella loggia posteriore

della gamba, è largo e sottile.

Origina dalla zona esterna del condilo femorale laterale e si inserisce sul lato

superiore della Linea Obliqua e sulla zona posteriore della Tibia. Il Muscolo Popliteo

flette e ruota medialmente la gamba.

– Il Gastrocnemio È composto da due capi muscolari simmetrici, uno mediale che

origina dal condilo Femorale interno e dalla porzione interna della Capsula ed uno

laterale che origina dal Condilo Femorale esterno e dalla porzione esterna della

Capsula, è un muscolo biarticolare. Si inserisce con il robusto tendine Calcaneare o

d’Achille sulla zona postero-superiore del Calcagno.

L’azione del Gastrocnemio è la Flessione Plantare del piede e la rotazione interna,

inoltre concorre alla flessione della gamba sulla coscia.

MOVIMENTI: L'articolazione del ginocchio permette movimenti di estensione e

flessione della gamba rispetto alla coscia. I movimenti di rotazione sono limitati dalla

presenza dei legamenti crociati e collaterali.

DISTORSIONE DEL GINOCCHIO

Conseguenze:

- distrazione legamenti collaterali

- contusione osteocartilaginea

- distrazione legamenti crociati

- rottura menischi

- rottura legamenti collaterali

- rottura legamenti crociati

- lesione cartilaginea

- fratture

Anamnesi Esame obiettivo (ballottamento; valutazione legamenti: test del cassetto anteriore, test di

Lachman, Pivot-shift; valutazione minischi trattamento immediato (se c’è versamento artrocentesi;

PRICE, Protection Rest Ice Compression Elevation; immobilizzazione per lesione al LCP e lassità

collaterali; FANS) visita ambulatoriale dopo 5-7 giorni e diagnosi strumentale

FRATTURE DEL GINOCCHIO

FRATTURE SOVRACOINDILOIDEE

Non molto frequenti, di più nella 2°/3° decade. Interessano la metafisi distale del femore.

Spostamento tipico: flessione posteriore frammento distale (gemelli)

Trattamento chirurgico

FRATTURE CONDILOIDEE

In seguito a sollecitazioni in valgismo, varismo o per cadute dall’alto. Possono essere monocondiloidee,

bicondiloidee o pluriframmentarie.

Trattamento ricostruzione del piano articolare

FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE

Relativamente frequenti, di più nei giovani adulti. Causate da trauma indiretto con sollecitazioni valgizzanti

o varizzanti.

In ordine di frequenza:

- emipiatto tibiale esterno

- emipiatto tibiale interno

- bicondiloidea

- quindi infossamento della spongiosa subcondrale con slivellamento della superficie articolare

Sintomatologia:

- lesioni lievi: dolore e dolorabilità locale che si accentua con il carico, modesto emartro

- lesioni gravi: marcata tumefazione, ecchimosi estesa a gamba e poplite, impotenza funzionale,

deformità in varismo o in valgismo

Compliczioni:

- immediate: lesione legamentose, lesione dello sciatico popliteo esterno a livello della testa del perone

- tardive: artrosi, ginocchio varo o valgo, instabilità articolare

Trattamento:

- incruento, in assenza di slivellamento articolare

- trattamento chirurgico nelle fratture scomposte per ricostruzione del piano articolare, anche con

controllo artroscopico

FRATTURE DELLE SPINE TIBIALI

Rare, causate da trauma indiretto ovvero da trazione da parte dei legamenti crociati.

Fratture delle spine:

- isolate

- eminenza intercondiloide

Trattamento incruento con apparecchio gessato in estensione, chirurgico per riduzione e osteosintesi sotto

controllo artroscopico

FRATTURE ROTULEE

Molto frequenti negli adulti, per trauma diretto. Raro per trauma indiretto.

Classificazione: communite, trasversali, sagittali, parcellari 

Sintomatologia (fratture trasversali complete, le più frequenti) solco trasversale apprezzabile, emartro,

dolore e dolorabilità, impotenza funzionale all’estensione attiva del ginocchio

Trattamento incruento nelle fratture senza diastasi, cruento nei casi di scomposizione e diastasi

LUSSAZIONE DI GINOCCHIO

Rara. Anteriore o posteriore: l’anteriore è particolarmente grave per lesione dell’arteria poplitea e sciatico

popliteo esterno. In entrambe si associano gravi lesioni capsulo-legamentose.

Riduzione immediata e accurata valutazione delle condizioni vascolari.

LUSSAZIONE DI ROTULA

Rara. Riferibile a fattori predisponenti o a traumi diretti determinanti. Elevato rischio di recidiva dopo

riduzione. 

Trattamento chirurgico artroscopico in fase acuta con tecnica chirurgica artroscopica personale

FRATTURE DI GAMBA

Interruzione contemporanea della ribia e del persone nel tratto diafisario. Molto frequenti negli adulti e nei

bambini, per trauma diretto o indiretto.

Possono essere esposte o non esposte. Anatomia patologica:

- fratture a legno verde

- fratture straversali

- fratture oblique

- fratture spiroidi

- fratture bifocali

- fratture pluriframmentarie

Nelle fratture complete, in un soggetto con angolazione in valgismo e recurvato, c’è la risalita e la rotazione

del frammento distale.

Complicanze:

 immediate e precoci

esposizione

o flittene

o irriducibilità della frattura

o instabilità della riduzione

o

 tardive ritardo di consolidazione e pseudoartrosi

o viziose consolidazioni

o 

Trattamento incruenti nei bambini e nelle fratture non scomposte dell’adulto, cruento per osteosintesi per

permettere una precoce ripresa delle attività

LA CAVIGLIA

SISTEMA OSSEO e ARTICOLARE: L'articolazione tibio-tarsica (o talo-crurale) è

un'articolazione a troclea fra la tibia, la fibula e l'astragalo.Le superfici articolari delle

ossa della gamba formano un incastro a mortaio per la troclea astragalica. Il mortaio

tibio-fibulare è più esteso anteriormente e presenta il maggior diametro trasversale.

La sua parete posteriore è formata dalla faccia inferiore della tibia, quella laterale è

data dalla superficie mediale del malleolo fibulare, quella mediale dalla faccia

articolare del malleolo tibiale. Dal lato del tarso, la superficie articolare è fornita dalla

troclea e dalle facce malleolari mediale e laterale dell'astragalo. La troclea astragalea

è fortemente convessa dall'avanti in dietro e presenta una gola centrale e due labbri

leggermente convessi. Le facce malleolari, mediale e laterale, che si trovano sulle

facce corrispondenti dell'astragalo, hanno forma triangolare ad apice inferiore e sono

separate dalla troclea astragalea mediante due bordi salienti.

LEGAMENTI: I mezzi di unione sono rappresentati da una capsula articolare rinforzata

da legamenti. La parte fibrosa della capsula articolare si inserisce sui bordi del

mortaio tibio-fibulare e della superficie articolare dell'astragalo. È sottile in avanti e in

dietro e ispessita ai lati per la presenza di legamenti mediali e laterali.

Il legamento mediale (o deltoideo) ha forma triangolare e si distacca dall'apice del

malleolo, espandendosi in quattro fasci, due anteriori, uno medio e uno posteriore,

che rappresentano altrettanti legamenti distinti.

I due fasci anteriori sono il legamento tibionavicolare e il legamento tibioastragaleo

anteriore. Il legamento tibionavicolare è superficiale e si inserisce sulle facce dorsale

e interna dello scafoide; il legamento tibioastragaleo anteriore è profondo e si

inserisce sulla faccia interna del collo dell'astragalo.

Il fascio medio è il legamento tibiocalcaneale, posto medialmente, che si fissa al

sustentaculum tali del calcagno.

Il legamento tibioastragaleo posteriore rappresenta la parte posteriore del legamento

deltoideo e va a inserirsi sulla faccia mediale dell'astragalo, sotto e dietro la faccetta

articolare per il malleolo mediale.

Il legamento laterale,nel suo complesso meno robusto del mediale, è formato da tre

fasci distinti in anteriore, medio e posteriore.

Il fascio anteriore, legamento fibuloastragaleo anteriore, si estende dal margine

anteriore del malleolo laterale alla faccia esterna dell'astragalo, al davanti della

superficie articolare per il malleolo laterale. Il fascio medio, legamento

fibulocalcaneale, va dal malleolo laterale, in prossimità dell'apice, alla faccia esterna

del calcagno dove si fissa fra il terzo posteriore e quello medio. Il fascio posteriore,

legamento fibuloastragaleo posteriore, robusto e spesso, nasce dal terzo posteriore

del malleolo laterale e si porta al processo posteriore dell'astragalo.

La membrana sinoviale riveste internamente la capsula fibrosa fino al contorno delle

cartilagini articolari. Anteriormente e posteriormente, la capsula è più lassa ed emette

diverticoli; si espande inoltre verso l'alto, tra le opposte superfici della tibia e della

fibula e in corrispondenza del legamento interosseo della sinartrosi tibio-fibulare.

MOVIMENTI: l tipo dell'articolazione tibiotarsica consente soltanto movimenti di

flessione e di estensione. Le porzioni laterali del mortaio impediscono qualunque

movimento di lateralità, se non di entità trascurabile. Occorre notare che la troclea

astragalea è più larga in avanti che in dietro; di conseguenza, nei movimenti

estensori, essa viene ad apporre al mortaio tibio-fibulare la sua parte più larga, in

quelli flessori la sua parte più stretta. Il piede in estensione è quindi saldamente

incuneato fra i due malleoli e i movimenti laterali sono pressoché nulli. In flessione, in-

vece, il blocco operato dai malleoli è meno stretto e i movimenti sono in piccola

misura possibili.


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104

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4 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze motorie e sportive (Facoltà di Medicina e Chirurgia, di Scienze della Formazione)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher jessypierm di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie dell'apparato locomotore e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Caraffa Auro.

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