Riassunto per l'esame di Psicologia della Salute; libro consigliato "I disturbi alimentari" di Montecchi

L'esame della bocca assume il significato simbolico dell'esame dell'apparato mediatore tra mondo interno e mondo

esterno, in cui la bocca non assume solo il valore di organo connesso con la funzione orale, ma anche di mediatore verso

l'apertura e la relazione con il cibo-mondo. In alcuni pazienti l'osservazione odontoiatrica riattiva antiche paure di

intrusione, intese come invasione dell'area intima.

3. Le basi neurobiologiche dei DCA: cosa accade nel cervello dei pazienti

Neuroimaging e psichiatria.

I progressi ottenuti nelle metodiche di imaging hanno dato il via a un'ampia area di studio in campo psichiatrico: una

migliore qualità delle immagini e la possibilità di un'analisi sia delle strutture che del funzionamento cerebrale in vivo

hanno permesso di mettere in luce anomalie prime non evidenziabili.

La ricerca neuroradiologica ha prodotto risultati interessanti anche nell'rea dei DCA, mostrando la presenza di alterazioni

sia strutturali che funzionali. Nei soggetti con DCA; infatti, la visione di immagini raffiguranti il corpo o gli alimenti

provocano un'attivazione cerebrale diversa dai soggetti sani.

La struttura cerebrale nei pazienti con DCA: esistono delle differenze anatomiche?

Nell'AN il cervello diminuisce di volume. Inizialmente questo dato veniva considerato come un effetto collaterale

aspecifico della mancanza di apporto alimentare e quindi annoverato tra le conseguenze del disturbo. Ad oggi, la

riduzione del volume cerebrale è un dato consolidato ed è caratterizzato da una riduzione della sostanza grigia e della

sostanza bianca, accompagnato da un aumento dei volumi ventricolari; tali alterazioni sono in genere reversibili con il

ritorno a un peso normale. Queste riduzioni sono in particolare a carico del lobulo parietale inferiore e della corteccia

parietale. Invece, nella BN e nel disturbo da binge eating non sono state evidenziate riduzioni significative nei volumi

globali di sostanza grigia e/o bianca ma, al contrario, in aree specifiche vi sono aumenti del volume di sostanza grigia a

livello della corteccia orbito-frontale mediale e dello striato ventrale.

Studi di questi genere condotti su adolescenti con una breve storia di malattia hanno mostrano una precoce vulnerabilità

della corteccia parietale; tali risultati confermano quanto evidenziato negli adulti e nei pazienti guariti dall'AN e quindi

lasciano supporre che vi sia una vulnerabilità delle aree correlate con la percezione dell'immagine corporea.

 Tali alterazioni possano rappresentare la base neurobiologica della distorsione dell'immagine corporea nell'AN.

Il funzionamento cerebrale nei pazienti con DCA: possiamo mappare i sintomi?

Grazie agli studi di neuroimaging è stato possibile rilevare l'attività cerebrale durante l'esposizione a stimoli alimentari,

nello stato di fame o sazietà, per comprendere le basi neurobiologiche del controllo dell'appetito.

Il sistema generale di controllo dell'appetito si articola in due reti di strutture encefaliche: la prima è costituita dalla

corteccia orbito-frontale, dal giro angolare del cingolo, dall'insula, dall'amigdala e dall'ipotalamo, si attiva in condizione di

digiuno e stimola la fame; la seconda è costituita dalla corteccia prefrontale ventromediale anteriore e dorsolaterale e

dall'insula posteriore, si attiva quando viene raggiunta la sazietà e spegne la fame. Il comportamento alimentare, quindi,

è determinato dall'equilibrio tra questi due sottosistemi che prevalgono l'uno sull'altro in risposta a variazioni

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dell'omeostasi corporea e ad altri diversi stimoli. Alcuni studi hanno mostrato delle attivazioni differenti a seconda del

peso (normopeso vs. obesi) e del sesso dei soggetti.

Per quanto riguarda la percezione e la consapevolezza del corpo, sono coinvolte altre aree cerebrale, tra cui la corteccia

parietale posteriore, l'extrastiate body area e l'insula.

Per quanto riguarda il funzionamento cerebrale dei DCA in particolare, gli studi SPECT e PET hanno rivelato asimmetria

nella perfusione dei due emisferi e alterazioni specifiche a carico della corteccia orbito-frontale e prefrontale. Inoltre, si

evidenzia la presenza di aree di attivazioni specifiche nelle diverse forme di DCA: nell'AN restrittiva è stata evidenziata

l'ipoperfusione a livello del cingolo anche dopo la risoluzione del disturbo, alterazione non evidenziata dell'AN-A/C e

nella BN; si sono trovate alterazioni opposte nell'AN rispetto alla BN quando vengono presentati stimoli alimentari. Gli

studi che hanno valutato il funzionamento dei neurotrasmettitori hanno mostrato un coinvolgimento del sistema

serotoninergico nell'espressione sintomatologica dei DCA, in particolare in una diminuzione dei livelli di serotonina.

Gli studi di fMRI hanno evidenziato nell'AN alterazioni della connettività funzionale in aree cerebrali specifichecoinvolte

nella percezione dell'immagine corporea. Usando stimoli specifici, si sono dimostrate alterazioni funzionali correlate ai

diversi sintomi dell'AN; in particolare, la distorsione dell'immagine corporea è correlata ad alterazioni funzionali nella

corteccia parietale posteriore e del precuneo, mentre la componente affettiva è correlata ad alterazioni nella corteccia

prefrontale, nell'insula e nell'amigdala. In risposta a stimoli alimentari è stata evidenziata la presenza di alterazioni

funzionali dell'insula, area coinvolta tra le varie funzioni anche nell'integrazione dei segnali enterocettivi.

 Questi risultati danno un quadro abbastanza chiaro delle aree e strutture coinvolte nei DCA e confermano l'ipotesi

secondo cui nella loro eziopatogenesi sia presente una componente neurobiologica. Rimane aperto comunque

l'interrogativo se sia più corretto considerare queste alterazioni causa o conseguenza delle alterazioni dei DCA.

Parte V: la terapia

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1. Protocolli diagnostici e terapeutici medico-psicologici integrati

L'intervento è sempre suddiviso in due fasi: la fase diagnostica e la fase terapeutica. L'accesso a ogni fase viene

effettuato solo con l'accettazione da parte della paziente e della sua famiglia, attraverso la definizione di un contratto.

Il progetto diagnostico.

I DCA si manifestano attraverso il coinvolgimento del corpo e attraverso meccanismi psicopatologici che guidano i

comportamenti alimentari. La valutazione diagnostica, quindi, deve tenere conto sia degli aspetti psicologici, familiari e

individuali, che degli aspetti somatici attraverso cui la patologia si esprime. La diagnosi medica comprende la valutazione

internistica ed esami di laboratorio e strumentali; quella psicologica comprende una diagnosi familiare e individuale,

colloqui clinici e test.

Il percorso clinico ottimale prevede un colloquio clinico iniziale durante il quale si raccoglie la storia clinica e il consenso

del paziente all'iter diagnostico; se la proposta non viene accettata, si possono usare altre vie alternative. Al termine

dell'iter, viene fatto un incontro con il paziente e con i genitori in cui viene comunicato il risultato degli accertamenti e

viene proposto il trattamento.

Il progetto terapeutico.

Le varie terapie possibili per i DCA vanno adattate e integrate in modo flessibile a seconda delle caratteristiche specifiche

del singolo caso. La cura dell'anoressia prevede la cura contemporanea del danno corporeo, del disagio mentale e delle

relazioni familiare; per questo il trattamento deve essere multidisciplinare. Non bisogna iniziare una terapia se non vi è

un contratto che comprenda oltre la terapia anche il monitoraggio biologico e psichiatrico.

Qualsiasi tipo di intervento terapeutico deve attenersi al principio secondo cui l'intervento medico deve solo accertare e

correggere il danno biologico, e l'intervento psicologico non deve essere incentrato sull'alimentazione. Offrendo il

proprio aiuto alla paziente, bisogna sottolineare il proprio appoggio alle sue scelte alimentari, definendo il campo di

lavoro sul disagio psicologico, sul rapporto familiare e la correzione del danno biologico.

L'intervento medico, diretto solo alla correzione dei danni biologici e al monitoraggio dello stato di salute deve procedere

in modo integrato con l'intervento psicologico, per evitare di agire la scissione psicosomatica propria di queste patologie.

Nell'ambito dell'intervento psicologico si è riscontrata maggiore efficacia nell'associazione di una psicoterapia

individuale/di gruppo con una terapia familiare e un trattamento psicofarmacologico. La combinazione di trattamento

individuale e familiare evita che il solo trattamento familiare porti a guarigioni sintomatiche, qualora al cambiamento del

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comportamento alimentare patologico non corrisponda una modifica degli aspetti intrapsichici profondi. L'intervento

farmacologico serve, invece, ad allentare i disturbi del pensiero, del tono dell'umore e la possessione da parte di idee

ossessive e a facilitare il processo trasformativo.

Rispondere al disagio solo in termini alimentari andrebbe a colludere e a rinforzare l'ideazione monotematica. Poiché il

comportamento alimentare è un sintomo espresso in un linguaggio simbolico, rispondere al tema alimentare con altri

temi alimentari significherebbe non entrare nel vero linguaggio che si nasconde dietro al cibo.

Il primo obiettivo del processo terapeutico è la cura dei sintomi, nello specifico del danno fisico attraverso l'intervento

medico nutrizionale; la cura del comportamento alimentare, attraverso il trattamento della famiglia; la cura dei

meccanismi mentali che ne sono alla base attraverso la psicoterapia/farmacoterapia. Il secondo obiettivo è la cura della

struttura individuale con la psicoterapia analitica e la cura delle relazioni familiari con la terapia della famiglia.

Fare e non fare.

Per quanto riguarda l'intervento medico, bisogna dare un prudente sostegno dietologico, fare dei controlli periodici dello

stato nutrizionale e una correzione esclusiva dei dati biologici alterati senza interferire nel comportamento alimentare;

non bisogna, invece, incentrarsi sul problema alimentare, né ricorrere a qualunque forma di alimentazione forzata (in

special modo quella via sondino), né proporre un intervento ormonale per l'amenorrea.L'intervento psicologico

comprende la terapia individuale e familiare, la partecipazione a gruppi di terapia o psicodramma e farmacoterapia.

Il ricovero.

Qualora vi sia un grave scompenso biologico, psicopatologico e delle relazioni familiari è indispensabile attuare il ricovero

in un ambiente ospedaliero dedicato. Le linee generali per la realizzazione del ricovero prevedono:

- la proposta di un ricovero vainserita all'interno di un programma diagnostico-terapeutico in cui il ricovero ha l'obiettivo

di agire sull'emergenza e la situazione di crisi;

- se il ricovero è il primo intervento svolto, il programma complessivo va proposto e fornito contestualmente al ric