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Le fantasie in gravidanza indicano lo stato psichico di chi le vive e contengono in sé anche una richiesta di aiuto. Quando

non sono metabolizzate ma rimangono rigide e patologiche, possono trasformarsi in una sorta di corpo estraneo

depositato nella psiche del bambino, che ne orienta lo sviluppo in senso patologico.

La gravidanza, il post partum e la vulnerabilità.

La depressione post partum è un disturbo piuttosto frequente; gli effetti sono minore salute materna, inadeguata

assistenza prenatale, crescita fetale inferiore, ridotte sviluppo cognitivo e comportamentale.

Vi è la necessità di migliorare lo screening e il trattamento del disagio emotivo della donna in gravidanza a beneficio della

salute dei genitori e dei figli. Si sono individuati numerosi ed eterogenei fattori associati al rischio di disturbi psichiatrici

durante l'attesa e il parto. Le donne a maggior rischio sono quelle non sposate, vedove o separate, con complicanze

gravidiche, vita stressante, una relazione interrotta, un trauma recente e in generale una salute meno buona.

La prevenzione possibile.

In quest'ottica, si potrebbero prevenire i disturbi del comportamento alimentare grazie a un lavoro con le coppie di

attesa, attraverso l'ascolto profondo delle loro fantasie, perché è proprio questo momento che si costruisce ogni

premessa per il futuro. Poiché le fantasie di gravidanza contengono in sé, a livello mentale, tutto il progetto futuro, poter

fornire ai genitori uno spazio di elaborazione e di ascolto significa permettere al bisogno psichico che le sottende di

emergere ed essere accolto prima che il progetto si concretizzi in azioni, facilitando contemporaneamente la creazione di

uno spazio d'ascolto per il figlio in arrivo. Questo spazio diventa una prima rappresentazione simbolica di quello spazio

mentale necessario a ogni nascita psichica, facilitandone l'attivazione.

3. Alle origini dei disturbi del comportamento alimentare (anoressia e bulimia). Il corpo e il cibo nelle

prime fasi dello sviluppo

La corporeità nella trasmissione emotiva.

Subito dopo la nascita c'è coincidenza tra percezioni corporee e stati emotivi, prerequisiti necessari per il raggiungimento

dell'immagine corporea che permetterà poi di elaborare il senso di identità. Il rapporto corporeo tra madre e figlio è

legato anche al modo con cui vengono vissute e veicolate le trasformazioni corporee.

Spesso il parto è vissuto come una perdita e va rielaborato il lutto per la separazione; questa temporanea e fisiologica

depressione può essere considerata la "dichiarazione di indipendenza" del figlio che viene riconosciuto come altro da sé.

In condizioni normali la donna supera questa fase di lutto e inizia ad adattarsi al figlio attraverso l'accudimento.

L'accudimento è funzionale alla madre per superare la tristezza del parto, ma è anche funzionale al bambino che viene

riconosciuto nei suoi bisogni e impara poi a provvedervi.

L'adattamento alla nuova trasformazione corporea della madre viene trasmessa al bambino: se questa trasmissione

avviene in modo adeguato, il bambino acquisisce una valida competenza che gli sarà indispensabile nell'adolescenza e

ogni volta che avrà una problematica a livello del corpo; se non è risuscita, il bambino incontrerà della difficoltà a

confrontarsi con i cambiamenti del corpo.La capacità della madre di adattarsi alle trasformazioni corporee struttura il suo

rapporto con il figlio: un buon adattamento si radica in un rapporto sufficientemente buono con il femminile materno e

permette alla donna di trasmettere alla figlia confidenza e cura verso il proprio corpo; un adattamento problematico,

invece, mineràil rapporto corporeo con la figlia. La donna trasmetterà in questo caso sentimenti di disagio verso la

corporeità e non sarà neanche in grado di manipolare il corpo della bambina in modo affettivo e di rispondere ai suoi

bisogni. Se durante la regressione, la madre ha ricontattato e attinto da un materno problematico, alla nascita del figlio,

anche il rapporto madre-bambino sarà attraversato da difficoltà analoghe, soprattutto se il neonato è femmina.

Questo rapporto problematico con il corpo femminile si ritrova spesso nelle madri delle anoressiche, che non riescono a

contenere e curare adeguatamente il corpo della bambina. Lei, dunque inizia a soffrire precocemente di un disturbo delle

afferenze corporee, veicolate attraverso il contatto fisico con la madre, e di una relazione disturbata con il corpo.

Esistono moltissime azioni della madre che stimolano la costruzione dell'Io corporeo e dell'Io mentale. È attraversola

risposta del genitori ai bisogni del piccolo che questo apprende a differenziare e percepire, consolidando così la

percezione del proprio corpo e dell'immagine corporea. Se la somministrazione degli stimoli corporei è disturbata, la

percezione delle sensazioni fisiche risulterà alterata, danneggiando la costruzione dell'Io corporeo e mentale.

Se la madre è sintonizzata solo sulle sue paure, non riesce a sintonizzarsi sui bisogni del figlio attraverso la rêverie. Il suo

spazio mentale sarà occupato dal bambino fantastico e nonda quello reale. Nei futuri DCA la risposta alimentare è spesso

un antidoto immaginario contro la fantasia di morte della madre: ella risponderà nutrendo il bambino ogni volta che un

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segnale del bambino la angoscia. In questo caso viene attivato il carattere elementare della Grande Madre, il cui compito

principale è nutrire; queste donne, avendo paura di "uccidere" il figlio, si identificano difensivamente con la Madre

Buona che nutre. Questa risposta monotematica della madre confonde il neonato: poiché ogni disagio attiva la stessa

risposta, non impara a discriminare le sue sensazioni corporee e non sarò in grado di capire i suoi bisogni. Questa

confusione è alla base di patologie che riguardano lo psicosoma.

Inoltre, la madre, temendo per il danneggiamento del bambino, tenderà a ipercontrollarlo. L'ipercontrollo è una

caratteristica tipica delle anoressiche, che ha le radici nelle loro dinamiche familiari.

Il rapporto con il cibo come rapporto con il mondo.

Il primo incontro deigenitori con l'individualità del figlio passa attraverso l'alimentazione ed è la prima rappresentazione

di uno spazio decisionale individuale; l'alimento rappresenta anche il mondo nella sua globalità. L'atto del nutrire e

dell'alimentarsi non è solo soddisfare un bisogno per garantire la sopravvivenza ma è anche un atto di relazione affettiva

e sociale e di comunicazione. Il bambino, mentre è nutrito, impara dalla figura materna il senso del piacere, si esercita

nell'affettività, alle emozione e al vivere una buona sessualità. Il senso del gusto e del piacere alimentare si sviluppa

attraverso una trasmissione transgenerazionale, divenendo veicolo della trasmissione di valori sociali, affettivi e

culturale, ma anche intragenerazionale come conoscenza e scambio. I genitori che non accettano le scelte alimentari del

figlio, facendo prevalere i propri bisogni, causano una prima forzatura della personalità del bambino che troverà poi il

suo equivalente nel mancato riconoscimento delle sue scelte di vita. L'eccessiva importanza riconosciuta dai genitori a

regole rigide riguardanti il cibo hanno l'effetto di renderlo non un individuo separato ma un "meccanismo alimentare" da

cui si pretendono delle prestazioni. Il disagio di questi bambini si svilupperà in quadri patologici: poteranno rifiutare il

cibo attraverso l'anoressia o, all'opposto, adeguarsi alle richieste genitoriali attraverso la bulimia.

4. Funzione genitoriale e genitori reali

Ma le madri sono veramente responsabili?

Gli aspetti psicologici e quelli biologici non sono esclusivi nella genesi dei DCA, ma interagiscono tra loro: nella

costruzione dei primi rapporti con il bambino, è necessaria una madre sufficientemente buona, ma è anche vero che la

competenza materna ha bisogno di essere confermata, gratificata e rinforzata da un bambino sufficientemente bravo che

accetti e accolga le cure materne; ma se il bambino ha delle condizioni organiche che ne limitano le sue capacità di

interagire con le cure, la disponibilità materna ne esce mortificata con una caduta delle competenze. Un corpo malato

riporta alla costellazione dell'archetipo materno negativo che non dà la vita ma la morte, e riporta a una "Madre Terra"

arida; vengono costellate fantasie, vissute poi autonomamente come tali, totalmente indipendenti dalla madre reali.

Focalizzandosi solo sulla madre si rischia di considerarla come l'unica responsabile della patologia; invece non è colpevole

delle sue fantasie, ma è ella stessa vittima di un'attivazione inconscia che trascende le sue esperienze infantili e le sue

caratteristiche individuale, rivelandosi nella sua componente archetipica.

La catena di trasmissione madrilineare del disagio psichico non è un destino immutabile; la speranza e la possibilità di

trasformazione passano attraverso la figura del partner e futuro padre. Fino ai 2/3 anni, i bambini vivono la loro vita

psichica all'interno dell'archetipo materno regolato dalla madre, un mondo che deve essere a un certo punto

abbandonato. I bambini, infatti, devono percepire il polo negativo dell'archetipo materno e il polo positivo di quello

paterno: questa percezione è un passaggio fisiologico. Questo passaggio necessita, però, la presenza di figure reali che

incarnano queste figure archetipiche: la madre deve incoraggiare l'autonomia e il padre deve aiutare il figlio a liberarsi

dal materno. La capacità del padre e della madre di adempiere a queste funzioni dipende però dal loro rapporto con

l'Animus e con l'Anima.

L'Animus femminile collega l'Io della donna con il suo maschile interno; l'Anima maschile unisce l'Io dell'uomo con il suo

femminile; però quando l'uomo si identifica troppo con l'Anima o la donna con l'Animus, la relazione con l'altro sesso

risulta distorta e anche la relazione con i figli viene danneggiata.

- Uomini-Anima: quando un uomo ha un cattivo rapporto con la mascolinità, si identifica con l'Anima e rinuncia alle

proprie competenze maschili. Questi uomini sono angosciati dal femminile e nel rapporto con i figli entrano in

competizione con le competenze femminili, facendo a gara con le partner, creandorelazioni disfunzionali con i figli.

- Donne-Animus: quando una donna ha una distorta integrazione con il femminile, si identifica con l'Animus, diventando

una donna "fallica"; esse determinano un danno a se stesse, alla relazione con il partner e con i bambini. Rinunciando al

femminile, assumono un atteggiamento castrante nei confronti del partner e sviluppano un accudimento rigido e poco

empatico. 7

Questo tipo di genitori sono spesso riscontrati nelle famiglie anoressiche, dove la figura materna assume una posizione

centrale e quella del padre è periferica. Gli studi sistemico-relazionali descrivono spesso questo tipo di madri: è una

strategia relazionale con cui queste donne cercano di fronteggiare le loro angosce.

Un altro modello materno tipico, ma meno diffuso, è quello della "madre disimpegnata": per non regredire a un mondo

arcaico danneggiato, si difendono con un iperrazionalismo in cui è assente lo spazio mentale per il bambino. Esse non

riescono a fornire al bambino uno spazio psichico in cui esistere, mostrano nei suoi confronti un atteggiamento

disimpegnato, accudendolo in modo ambivalente e contraddittorio o delegando le cure.

Lo sviluppo dei disturbi alimentari va legato a una funzione materna problematica in cui sono centrali il disagio e le

angosce. In questa relazione disturbata, il corpo della bambina diventa un oggetto di conferma e di rassicurazione

dalle angosce genitoriali. Questa dinamica familiare può essere descritta come un'inversione del rapporto tra

contenitore e contenuto, sicché quest'ultimo assume una funzione contenitiva dl contenitore. Anche la funzione

paterna è problematica, spesso debole o assente. È evidente una particolare problematicità di entrambe le funzioni

genitoriali (madre centrale + padre periferico), in un patologico e collusivo incastro relazionale, che causa nella

bambina un profondo disagio, manifestato attraverso il disturbo alimentare.

Funzione materna e madre reale.

Nelle famiglie delle pazienti anoressiche esistono due tipi di madri:

- Madre fusionale e controllante: invischia la figlia in un rapporto reale fusionale, all'interno del quale è impossibile la

differenziazione.

- Madre disimpegnata ed espulsiva: attiva nella figlia intensi desideri fusionali che nascono dal desiderio di far coincidere

la madre reale con la propria immagine materna idealizzata, una madre totalmente buono e sempre presente che si

prende cura dei bisogni della figlia.

Questi atteggiamenti sono opposti, ma in entrambi i casi la figlia sviluppa delle forti tendenze fusionali, rimanendo

inglobata in un mondo materno che non permette di sviluppare una propria individualità. Ogni espressione spontanea è

stata inibita e non hanno potuto riconoscersi come individui separati e differenziati dalla figura materna.

La fusionalità viene introiettata dall'anoressica che la manifesta in una doppia tendenza: da una parete il desiderio di

mantenere e realizzare la fusione, all'altra la spinta a distaccarsene. Questa ambivalenza di accentua nell'adolescenza e

può finire in una patologia alimentare.

Queste dinamiche fusionali investono anche il rapporto con il corporeità, già segnata da una precoce distorsione

percettiva. La fusionalità permette la trasmissione di un universo di angosce e percezioni alterate. Nell'età in cui il

processo di individuazione-separazione dovrebbe essere già concluso, le bambine future anoressiche hanno difficoltà a

staccarsi dalla figura materna che non hanno interiorizzato come immagine interna capace di fornire sicurezza e fiducia.

Non riescono a percepirsi come corpo autonomo, né a fidarsi di se stesse come individui separati.

Funzione paterna e padre reale.

Nelle famiglie anoressiche, spesso i padri rifiutano o hanno difficoltà a esercitare un ruolo paterno normativo come

reazione all'esperienza con il proprio padre sentito coercitivo e quindi un modello da rifiutare e da distruggere; il codice

paterno normativo viene sostituito da una dannosa ideologia secondo cui con i figli si deve essere amici.

Il padre delle anoressiche è stato spesso il figlio amato di una madre dominante che gli ha richiesto alte prestazioni

intellettive; quando si stacca dalla famiglia sposta queste richieste verso la società. Questi padri assenti e periferici sono

spesso desiderati dalle figlie, le quali li idealizzano. L'anoressica cerca di soddisfare quelle che crede siano le sue

aspettative con alte prestazioni intellettuali e con il raggiungimento del successo.

Il padre sembra essere un uomo castrato dalla madre; la sua debolezza non permette all'anoressica di spezzare il legame

fusionale con la madre. mancando un paterno che li aiuti nell'evoluzione; così i figli devono aggrapparsi al paterno

disponibile, cioè quello della madre, un Animus problematico; resteranno così imbrigliati nel mondo materno.

La debolezza paterna non permette alla futura anoressica di uscire dall'"incesto materno" per accedere al desiderio del

padre attraverso cui confrontarsi con la diversità ed essere confermata nella sua femminilità e individualità.

Entrambi i genitori, portatori di funzioni materne e paterne disfunzionali, trasmettono alla figlia alcune linee

problematiche lungo le quali prenderà forma il disturbo alimentare:

- importanza di un'immagine estetica idealizzata;

- rapporto difficile con il corpo;

- supremazia della mente;

- ricerca del successo. 8

5. Trasformazioni nell'adolescenza: dalla normalità alla patologia

L'adolescenza e il corpo.

Il bambino entro i 10 anni impara a conoscere e ad adattarsi al corpo. Ma con l'arrivo della pubertà e dell'adolescenza

tutte le sue conoscenze vengono destabilizzate e in tempi velocissimi i bambini devono imparare a ristabilire nuovi

equilibri, adattandosi a un nuovo assetto fisico che è legato all'emergere delle pulsioni sessuali. Per i ragazzi, le radicali

trasformazioni corporee sono alla base della disarmonia emotiva che accompagna questa fase di vita.

Le trasformazioni del corpo e la costruzione dell'identità.

Le trasformazioni endocrinologiche che portano alla differenziazione sessuale e al risveglio delle pulsioni sessuali

comportano diversi tipi di reazione a questa fase a seconda del sesso: per la ragazza la pubertà costituisce il

raggiungimento di una maturità fisica, per il maschio è l'inizio del processo maturativo. Le trasformazioni determinano

per entrambi complessi cambiamenti fisici che modificano radicalmente l'aspetto del bambino mutandolo gradualmente

in un giovane adulto. Le trasformazioni fisiche comportano una rivoluzione della percezione e nella conoscenza di sé.

L'avvento dell'adolescenza rompe l'equilibrio che il bambino ha imparato, ponendo il ragazzo/a al centro di due tensioni

contrapposte: la nostalgia per il corpo infantile, che provoca un senso di lutto, e la spinta biologicaal cambiamento. Per

tornare in armonia con il proprio corpo, l'adolescente ha bisogno di entrarci in confidenza: per il maschio si traduce

nell'acquisizione di atleticità e attenzione all'aspetto muscolare, per la femmina nella cura estetica. Dato che il corpo è il

mediatori tra Io e mondo interno, ma anche tra ragazzo e monto esterno, familiare e sociale, domina in questa fase il

tentativo di adeguare il proprio aspetto a modelli esterni.

I neonati si affacciano allo sguardo della madre che conferma la loro identità, poi se ne staccano quando scoprono il

proprio viso nel riflesso dello specchio; questa esperienza fa emergere l'individualità di ciascuno nel riconoscimento del

proprio viso e del proprio corpo. Qualora questo incontro non avvenga positivamente, la relazione con la madre viene

rimpiazzata con un monologo tra il proprio immaginario e la propria immagine riflessa. Con l'adolescenza, non avendo

consolidato la propria immagine e identità, i ragazzi rimangono aggrappati allo specchio degli occhi di chi li guarda: non

ricevere dall'altro un riconoscimento unificante significa specchiarsi nella propria mente psichica dove tutto si

frammenta.

Le modificazioni psicologiche si basano sulla trasformazione sessuale e corporea, configurandosi come un violento

conflitto con il mondoinfantile. Riemergono le pulsioni edipiche da cui i ragazzi si difendono prendendo le distanze dal

genitore di sesso opposto. Parallelamente si acuisce anche l'opposizione per il genitore dello stesso sesso, sentito come

antagonista nel raggiungimento della propria individualità. Nel tentativo di manifestare la propria personalità,

l'adolescente manifesta un globale rifiuto alla famiglia e alle sue regole.

Le trasformazioni adolescenziali e l'esordio del disturbo alimentare.

Queste trasformazioni, che scandiscono la fase adolescenziale, possono far emergere manifestazioni morbose. La "crisi

adolescenziale" in situazioni un cui vi è un antico disagio nel bambino e nella famiglia, assume differenti caratteristiche

patologiche, dove la scelta del linguaggio sintomatico cambia in base a variabili individuali, familiari e sociali.

La gratificazione, la rassicurazione e il rinforzo positivo della famiglia sono i presupposti basilari per mantenere questo

momento critico nella normalità; se la famiglia risponde invece con svalutazione, derisione e la richiesta di una corporeità

non rispondente alle caratteristiche del giovane può diventare patologico. Se l'adolescente ha fatto esperienza di una

madre sufficientemente buona capace di adattarsi alle trasformazioni corporee della gravidanza e di accudire il corpo del

figlio, potrà adattarsi senza traumi alle trasformazioni fisiche, stabilendo un rapporto di cura e di confidenza con il corpo.

Ma se la prima esperienza di accudimento e adattamento è stata problematica, l'adolescente non potrà fruire di una

buona esperienza appresa dalla madre e si proverà privo di risorse da cui attingere. Ciò accade nella patologia anoressica

e bulimica, dove la difficoltà con il corpo e con il cibo traduce le difficoltà vissute con le percezioni corporee, le relazioni e

le emozioni. Nel rapporto con il cibo, l'adolescente manifesta varie difficoltà:

- Difficoltà ad entrare in rapporto con un mondo sentito come pericoloso e persecutorio: il cibo diviene l'oggetto sul

quale veicolare tutte le difficoltà relazionali, trasformando la patologia delle relazioni in una patologia con il cibo.

- Difficoltà di gestire le pulsioni sessuali emergenti: si traduce nella difficoltà di gestire la fame, che è la prima pulsione

che si sperimenta. Negando la fame, l'anoressica nega un mondo emotivo che la spaventa e che non riesce a gestire.

- Difficoltà a gestire le emozioni: si trasforma in un rapporto problematico con il corpo, rievocando quella fase neonatale

in cui le emozioni sono rappresentate ed espresse attraverso le sensazioni fisiche.

Questa rete di difficoltà assume un carattere regressivo che tenta di negare il processo trasformativo dell'adolescenza:

l'anoressica rifiuta di crescere e di assumere una nuova identità. L'assunzione di un'identità femminile è sentita come

rischiosa perché l'espone a un rischio di dipendenza e perché la obbliga a coabitare in un corpo femminile che è

vissuto in modo problematico, già nelle prime relazioni con la madre. 9

Pulsionalità, valori spirituali e valori sociale e genesi dei DCA.

L'adolescenza comporta l'integrazione della bipolarità degli archetipi in cui coesistono istinto e spirito. Nella fase

prescolare (pre-latenza) prevale la componente istintuale, mentre nella fase di latenza prevale la funzione intellettuale

(polo spirituale dell'archetipo). Il periodo di latenza per Jung costituisce il proseguimento di un processo di sviluppo in cui

l'emergere del polo spirituale e razionale è un continuum del periodo precedente (vs. Freud). In adolescenza, la

dominanza di uno o dell'atro polo è sostituita dalla loro integrazione; questo è un processo difficile, responsabile dei

disagi e della patologia osservabile in questa fase. La tensione tra polo spirituale e istintuale determina una condizione di

disarmonia, caratterizzata dalla dominanza di un polo o dalla coesistenza scissa di entrambi.

L'ingresso in adolescenza è anche connotata dall'obiettivo di differenziarsi dai genitori e liberarsi quindi dai modelli

familiari; i ragazzi, quindi, spostano il loro bisogno di dipendenza al gruppo di pari. L'adolescente in questa fase ha

bisogno di un involucro che contenga e protegga un Io corporeo ancora fragile e non consolidato definitivamente, che lo

metta in relazione con il mondo esterno e sia accettato. I valori e la maschera offerti dal collettivo costituiscono il terreno

di coltura in cui si sviluppano i propri valori che dovranno essere integrati con la nuova consapevolezza corporea. La

patologia si innesca quando questo processo non si realizza; può essere causata sia da una fragilità dell'adolescente, sia

da valori di riferimento vuoti, che da un sociale che non offre modelli e che non consente un'identificazione di transito.

Nella società occidentale, inoltre sono presenti anche canoni estetici molto pressanti; la spinta sociale alla magrezza è

molto forte per le adolescenti in cerca di un modello di riferimento.

 È dunque possibile leggere la genesi dell'anoressia sia come un netto rifiuto dell'iperconsumo dominante della cultura

dell'abbondanza, sia come un'adesione all'immagine della magrezza femminile.

Inoltre, il valore del cibo ha subito nella nostra società delle profonde trasformazioni. L'attivazione nell'adolescente di

aspetti problematici radicati nelle relazioni familiari, i nuovi valori della famiglia in cui domina il miglioramento

economico e la ricerca del successo, si vanno a intersecare con la perdita di una funzione contenitiva di alcuni valori

spirituali (vd. perdita dei rituali collettivi). Parte II: aspetti clinici delle origini dei DCA

1. Le radici biologiche.

Problemi organici neonatali dei DCA.

Diversi studi rivelano un nesso tra i problemi legati alla gravidanza e problemi come l'anoressia nervosa. Sarebbe quindi

possibile associare il numero delle complicanze perinatali all'aumentare del rischio e al diminuire dell'età in cui si

manifestano i problemi di anoressia nervosa.

Il contributo della genetica.

Negli studi genetici, per capire il rapporto intercorrente tra determinismo genetico e l'influenza ambientale nel produrre

un determinato quadro patologico, si studiano soprattutto i gemelli omozigoti. Anche in questo caso, però, è difficile

stabilire se i fattori familiari trasmessi siano prettamente genetici o se vengano trasmessi anche un certo background o

una particolare modalità di adattamento e reazione all'ambiente.

Alcuni studi mostrano una concordanza nello sviluppo dell'anoressia del 50/55% nei gemelli omozigoti contro il 7-10% in

quelli eterozigoti; questo dimostrerebbe una vulnerabilità genetica che verrebbe resa manifesta dall'effetto di fattori

ambientali. Altri autori, invece, non escludono la compresenza di fattori ambientali: poiché i gemelli omozigoti vengono

più facilmente trattati in modo simile, sarebbero più portati a essere invischiati nelle stesse dinamiche psichiche

ambientali-familiari sottese al processo anoressico. Inoltre, è possibile che esista in loro una notevole resistenza nei

confronti del processo di crescita individuale, che susciterebbe un'intensa angoscia di separazione. Il cadere nella

malattia del gemello potrebbe costituire un meccanismo di protezione al processo di individualizzazione.

Altri autori pensano siano coinvolte le funzioni ipotalamiche: un'eventuale fragilità in questi sistemi costituirebbe un

terreno sul quale gli squilibri indotti dall'esterno potrebbero avere rilevanti conseguenze.

Negli ultimi anni ci si è interessati al possibile coinvolgimento familiare: potrebbe esservi una familiarità (con

trasmissione intergenerazionale) anche se è ancora poco chiara la modalità di interazione reciproca tra fattori genetici e

ambientali; questi autori parlano di impronta genetica.

Comunque, la vulnerabilità genetica non è locata in un solo gene, per cui è più elevata la possibilità di trasmissione. 10

2. I disturbi alimentari e le patologie da dipendenza

Anoressia e tossicomania.

È stata ipotizzata una correlazione tra tossicomania e anoressia mentale, considerata come una tossicomania endogena.

Riletto in termini psicodinamici, si potrebbe dire che l'anoressia combatte il pericolo di sentirsi dipendete dal potere di

qualcuno al di fuori (materno, società..) con un'altra dipendenza interiorizzata che produce sensazioni forti e che

proteggono da un vuoto interiore nel momento in cui rinuncia alla dipendenza esterna.

Apparentemente anoressia e tossicodipendenza sono due comportamenti opposti: la tossicodipendenza non tollera

l'astinenza, mentre l'anoressia è centrata sul digiuno; ma entrambe queste due patologia hanno l'obiettivo di tentare di

garantisti un apparente benessere. L'anoressica è dipendente dal digiuno che la protegge dalla paura della bulimia,

dall'angoscia e dalla depressione e le fornisce un'identità e un potere. L'anoressica tenta di soddisfare il bisogno di

ottenere sensazioni di euforie e la remissione di una serie di sensazioni negative. La dipendenza viene instaurata con il

dimagrimento. In entrambe le dipendenza vi è la necessità di eliminare rapidamente la consapevolezza dei propri bisogni,

prima che possano essere mentalizzati; si riscontra un'estrema fragilità dell'Io e una pseudoidentità mantenuta e

rinforzata proprio dal comportamento di dipendenza. Sia anoressia che tossicodipendenza sono patologie adolescenziali;

l'adolescente le inizia per prova, per dimostrazione, ma in seguito questi comportamenti si trasformano in dipendenza.

Infine, le famiglie di questi sottogruppi sono apparse sostanzialmente identiche.

Dall'anoressia alla bulimia: un percorso verso una nuova, moderna tossicomania.

Ultimamente si sono osservati casi di bulimia dall'esordio molto precoce, insorti come evoluzioni di iniziali episodi di

anoressia mentale. Il futuro disturbo bulimico, che appartiene alle relazioni familiari, si sviluppa nel momento in cui trova

nella realtà gli elementi attivatori. I riferimenti alle radici familiari, al "contagio" sociale e all'emulazione dei propri

coetanei indicati rispetto ai disturbi alimentari sono analoghi a quelli relativi all'instaurarsi di un comportamento

tossicomanico. I meccanismi psicodinamici e la continuità del comportamento bulimico inducono a considerare la

bulimia come una nuova e moderna forma di tossicodipendenza.

Iniziato con il duplice obiettivo di soddisfare la propria voracità e di aderire agli ideali di magrezza, il comportamento

bulimico può prendere dei percorsi differenziati, in cui prevale o il bisogni di abbuffarsi, o di vomitare, o con condizioni

miste. La bulimia è dominata da una parte dal bisogno fisico di riempirsi e dall'altra al bisogno di procurarsi il vomito,

associati a sensazioni fisiche forti. Gli episodi continui di abbuffata-vomito diventano poi come una droga.

Nel trattamento, il contenimento emotivo, l'incoraggiamento, il non procurarsi il cibo, non sono sufficienti a evitare i

comportamenti compulsivi ma scatenano invece delle crisi d'astinenza.

Fattori biologici della dipendenza nei DCA.

Le alterazioni biochimiche attivate dal vomito liberano sostanze che hanno un effetto morfino-simile in grado di

provocare gli episodi di astinenza; il comportamento compulsivo del vomito causa alterazioni dei parametri di attività

oppioidergica. Per questi motivi, si può assimilare la bulimia alla tossicodipendenza.

L'attivazione oppioidergica, che è una conseguenza della restrizione alimentare, può essere la chiave neurochimica

dell'anoressia: nasce quindi l'ipotesi dell'anoressia come forma di addiction allo stimolo oppioide indotto dal digiuno. Vi

sono diverse fasi: al digiuno consegue un aumento dell'attività oppioide; il rinforzo positivo porterebbe al perpetuarsi

della condotta, con progressiva tolleranza agli oppioidi indotta dalla stimolazione ripetuta.

3. Dagli abusi all'infanzia ai disturbi del comportamento alimentare

Gli abusi all'infanzia.

L'abuso sessuale e la violenza fisica o psicologica possono interrompere lo sviluppo psicologico e interpersonale a causa

della violazione e dell'insulto esercitato all'integrità del sé fisico e psicologico del soggetto. Se l'esperienza subita non

viene scoperta e trattata, la psicopatologia e i comportamenti patologici domineranno il quadro del bambino sfruttato.

Affinché il bambino abbia una solidità, bisogna evitare di favorire il dimenticare, che determina un processo di rimozione

determinato dall'incapacità di sostenere la realtà, bensì enfatizzare il ricordo, che deve avere un posto circoscritto

all'interno della memoria delle numerose esperienza negative. La prevenzione di questi rischi è in mano alla famiglia,

cioè dipende dalmodo in cui sarà gestito il problema: se la famiglia interviene in modo angosciato, i bambini abusati si

sentiranno costretti a prendersi carico del malessere dei genitori e non del proprio. Il bambino non riferisce quasi mai

spontaneamente questi vissuti traumatici; l'abuso può essere scoperto facendo attenzione a: 11

- sintomi fisici e psicologici;

- cambiamento delle condotte psicologiche o del comportamento scolastico, familiare o sociale;

- rivelamento nel corso del trattamento di varie forme di problemi alimentari.

Abusi e DCA.

Da alcune ricerche recenti emerge la correlazione tra l'abuso sessuale e DCA: il 30% delle pazienti con DCA, in

particolare le bulimiche, con associati disturbi di personalità ha subito abuso sessuale in infanzia. I disturbi alimentari non

sono causati dall'abuso o dal trauma infantile, tuttavia l'abuso o il trauma sembrano predisporre alcuni individui a

sviluppare un disturbo alimentare.

 L'ipotesi è, quindi, che gli abusi sessuali intrafamiliari, gli abusi fisici e psicologici subiti prima dell'adolescenza sono

particolari fattori di rischio per lo sviluppo, in epoca successiva, di un comportamento bulimico e possono contribuire

alla vulnerabilità predisponendo allo sviluppo del DCA, in concomitanza con altri fattori.

Tra i pazienti con DCA, il comportamento autodistruttivo sembra essere il più importante indicatore di una storia di

abuso fisico e sessuale; inoltre, il rilievo nei parenti dei pazienti di una comorbilità psicopatologica con l'abuso di alcol e

droghe, accentua la vulnerabilità della donna abusata nello sviluppo dei DCA. Ogni volta che il senso di continuità del sé è

minacciato, questi pazienti ricercheranno con il DCA o la dissociazione un alterato stato di coscienza come estremo

meccanismo di autoinganno.

Un'altra ricerca evidenzia che gli eventi fisici sono collegati a corrispondenti eventi emozionali e che tali eventi sono

conservate nel corpo ("memoria del corpo"). Il corpo conserva l'esperienza dell'abuso sviluppando dei pattern emotivi; si

ritiene che il lavoro terapeutico sul corpo possa facilitare i riemergere delle memorie del corpo. Il riconoscimento e

l'identificazione dell'abuso nell'anamnesi dei pazienti con DCA deve essere un elemento prioritario data l'alta incidenza

dell'evento traumatico e la difficoltà di intraprendere un percorso terapeutico senza che il trauma venga affrontato.

La mortificazione della carne.

Maltrattamento fisico, abuso sessuale e sindrome di Münchausen per procura sono forme di abusi ai bambini che hanno

come tema centrale la corporeità, sia come area su cui agisce l'abuso, sia come strumento attraverso cui è espresso il

disagio, e che compromettono la costruzione dell'immagine e della percezione corporea. Tutto il linguaggio corporeo

conserverà una connotazione di indecifrabilità e di confusione che, se non corretta, fornirà le basi per lo strutturarsi di

patologia che riguardano lo psicosoma e la distorsione corporea riscontrabile nei disturbi alimentari adolescenziali.

Nell'intersezione di disturbi alimentari e abusi, oltre alla distorsione delle relazione madre-figlio mediata dal corpo, si

inserisce anche la reattività alle angosce di danneggiamento e perdita che attivano risposte fusionali simbiontiche,

rendonodifficoltosa al figlio la differenziazione.

Analizzando la storia delle coppie di genitori abusanti, è possibile ritrovare a livello transgenerazionale esperienze subite

di abuso fisico e sessuale. Questi genitori non possono pensare ad altri né ai figli, ma solo toccarli per sentirli parte di sé.

In tal modo un contenuto inconscio a connotazione incestuosa perde il valore simbolico e viene realizzato e attualizzato

nella vita reale o quale concreta tendenza incestuosa (abuso sessuale), o attraverso tendenze simbiotizzanti (sindrome di

Münchausen) o attraverso modalità difensive dai desideri incestuosi (maltrattamento fisico). Queste esperienze

determinano un eccitamento di aree corporee ancora immature e si iscrivono all'interno di una coscienza corporea e di

una sessualità infantile ancora in evoluzione e non integrata nell'Io cosciente.

Abuso fisico e disturbi del comportamento alimentare.

La bambina che subisce abusi fisici rimane in una condizione psichica di scissione: razionalmente aderisce alla

stigmatizzazione del comportamento violento, ma emotivamente nutre un profondo affetto e nostalgia per il genitore

violento di cui giustifica i comportamenti. Questi bambini possono, se si identificano con l'aggressore, riprodurre i

comportamenti violenti del genitori, oppure, identificandosi con la vittima, possono acquisire una modalità di relazione

che li porta a essere sempre vittime. Questi bambini provano un'assoluta necessità di stimoli intensi e dolorosi; quando

non c'è la percezione di una violenza, la ragazza prova un senso di vuoto, come una crisi d'astinenza, che viene superata

mediante la mortificazione della carne. Dato che non si può aderire a uno stimolo violento e sessualizzato, l'assetto

difensivo ottempera sia al dettame superegoico di non soddisfare i bisogni fusionale e incestuosi dell'altro, sia alla

richiesta pulsionale di provare emozioni forti autoprodotte (vomito/digiuno).

L'abuso assistito: i testimoni di violenza in famiglia e DCA.

Le situazione di abuso assistito sono quelle in cui il bambino non è concretamente abusato, ma si trova in un contesto

familiare violento e abusante, che determina nel bambino conseguenze analoghe a quelle prodotte da abusi veri e

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propri. Tra le varie espressioni di disagio sono compresi anche i DCA che possono assumere diverse funzioni difensive per

l'elusione della sofferenza:

- il paziente propone la sua malattia per distogliere la famiglia dalla violenza;

- attraverso un'identificazione del proprio corpo con il corpo abusato della madre; la negazione e l'eliminazione del corpo

equivale a eliminare il corpo come oggetto delle percosse subite;

- per il timore di doversi identificare nel ruolo della;

- il cibo rifiutato equivale al rifiuto del mondo.

Sindrome di Münchausen per procura e DCA.

La sindrome di Münchausen è la più grave forma di ipercura perché il bambino tende a colludere massicciamente con la

propria madre; il bambino è trattato da tutti come un malato e perde così la capacità di percepire correttamente le

sensazione che gli provengono dal corpo.

Il rapporto madre-figlia è alterato dalla convinzione errata e delirante che la bambina sia sempre malata. Mentre

abitualmente il rapporto che un genitore ha con il suo bambino è centrato sulle garanzie affettive, i genitore con

Münchausen traduce queste cure nell'osservare la malattia di cui il figlio è "affetto". Mentre in infanzia il bambino può

essere collaborante, in adolescenza nasce l'atteggiamento opposto; in questa fase può mettere in atto un

comportamento anoressico che rappresenta un estremo tentativo di difendersi dalla follia materna.

Abuso sessuale e DCA.

In molte forme sommerse di abuso sessuale, il corpo diviene il palcoscenico di problematiche riguardanti sia il ruolo che

la ragazza ritiene sia stato giocato dal proprio corpo, sia i sentimenti di dolore legati all'esperienza. Con l'adolescenza, la

ragazza può vivere più conflittualmente le proprie fisiologiche pulsioni sessuali e aggressive. Nonpotendo discriminare la

normalità dall'esperienza di abuso, la ragazza tradurrà il timore dell'esperienza perversa nel timore della sessualità e

della corporeità, che sarà spinta a combattere, rallentare e neutralizzare. La ragazza cerca di difendersi dall'esperienza di

tradimento del corpo mettendo in atto strategie comportamentali tra cui il disturbo alimentare.

Il DCA come protezione da un corpo traditore.

Nelle pazienti che hanno subito abuso, il DCA acquista una connotazione protettiva molto evidente. Il desiderio di

mantenere un corpo infantile diviene la strategia utilizzata per sottrarsi sia al richiamo delle aree pulsionali emergenti,

sia all'interesse fisico dell'abusante. Si cerca, cioè, di mortificare la carne, rendendo il corpo ripugnante e sempre meno

visibile. La negazione del cibo diventa la metafora della negazione di ciò di cui si ha bisogno e che proviene dall'esterno: il

rifiuto del cibo è il rifiuto simbolico del mondo.

A causa dei suoi mutamenti, il corpo rappresenta agli occhi dell'adolescente un aspetto di sé vulnerabile e traditore che

va mortificato, ma rimane anche la fonte di sensazioni forti e dolorose. Dietro la relazione con il cibo vissuto come

pericoloso, si celano tutti i rapporti con gli oggetti esterni, sperimentati come un'intrusione sessuale, fisica e mentale.

4. I fattori di rischio, di protezione, risorse e segni precursori nell'anoressia e bulimia

L'utilizzo dei fattori di rischio in psichiatria infanto-adolescenziale.

Il rivelamento e la valutazione dei fattori di rischio in età evolutiva permette di individuare gruppi di bambini e

adolescenti che mostrano una probabilità maggiore di un'evoluzione psicologica sfavorevole.

I fattori di rischio dei comportamenti alimentari sono: bassa autostima, difficoltà interpersonali, tendenza alla

somatizzazione, perfezionismo, insoddisfazione, desiderio di magrezza e dieta ipocalorica. Inoltre, attraverso

l'interpretazionepsicodinamica, è possibile estrapolare alcuni elementi relativi alla qualità del rapporto madre-bambino.

Bisogna fare una distinzione tra:

- Fattori di rischio: condizioni che costituiscono il substrato in cui un DCA si può realizzare;

- Indicatori di rischio: caratteristiche sociali, familiari e individuali che possono indirizzare verso una diagnosi di DCA;

- Indicatori di DCA: segni e sintomi che permettono di effettuare una diagnosi.

- Risorse: aspetti concreti e materiali di cui gli individui dispongono

- Fattori protettivi: caratteristiche ambientali o individuali con cui i soggetti interagiscono o da cui provengono le cure;

- Processi protettivi: movimenti dinamici attraverso cui i fattori protettivi e le risorse contrastano o modificano i fattori di

rischio. 13

I fattori di rischio.

È necessaria la presenza di più fattori di rischio per lo sviluppo di una psicopatologia. La valutazione globale dei singoli

fattori di rischio ci permette di leggere gli indicatori in modo dinamico, evitando di considerarli come elementi isolati, ma

sempre incrociati con le risorse e i fattori protettivi.

1. Fattori di rischio socioculturali: le modalità di presentazione del disturbo si modificano a seconda delle trasformazioni

culturali rilevanti per lo sviluppo psicologico dell'individuo.

2. Fattori di rischio familiari: - Invischiamento o disimpegno;

- Conflitti di coppia

- Inversione dei ruoli;

- Idealizzazione familiare;

- Ipercriticismo familiare

- Genitori iperprotettivi, che negano la sofferenza o che impongonoritmi alimentari.

3. Fattori di rischio individuali: - Età compresa tra gli 8 e i 12 anni;

- Sesso femminile

- Complicanze in gravidanza, nel parto o nell'allattamento;

- Precoce sviluppo della deambulazione e del linguaggio;

-Intensa attività sportiva;

- Rendimento scolastico ottimo o, al contrario, scarso;

- Forte dipendenza dalla figura materna e difficoltà di separazione;

- Difficoltà a socializzare.

I fattori protettivi.

1. Fattori sociali e familiari: - Rete di supporto sociale efficace;

- Relazione soddisfacenti con le famiglie d'origine;

- Capacità di gestire i conflitti.

2. Fattori genitoriali: - Consapevolezza e rielaborazione delle esperienze di stress;

- Capacità di ricostruire la propria storia familiare.

- Capacità di chiedere aiuto;

- Potenziale autostima;

- Buona relazione coniugale.

3. Fattoriindividuali: - Buona salute e buona intelligenza;

- Sviluppo adeguato;

- Coscienza della malattia;

- Buone capacità di relazione e adattamento.

Fattori di rischio e fattori protettivi nell'intervento.

L'intreccio tra fattori di rischio e fattori protettivi può diversificare l'intervento; vi sono tre condizioni possibili:

- Se prevalgono i fattori protettivi sui fattori di rischio l'intervento si limita al sostegno alla famiglia;

- Se prevalgono i fattori di rischio su quelli protettivi l'intervento si orienterà a un progetto di terapia e al potenziamento

delle risorse familiari;

- Se i fattori protettivi sono scarsamente rappresentati l'intervento va centrato sulla valutazione e il potenziamento delle

risorse familiari e prevale l'aspetto prescrittivo.

Sintomi precursori della patologia anoressica/bulimica adolescenziale.

- Ritiro dagli interessi sociali;

- Cambiamento di carattere;

- Esasperato interesse per lo studio o l'attività fisica o al contrario caduta del rendimento scolastico;

- Progressiva attenzione al cibo e la peso fino a diventare una preoccupazione ossessiva;

- Consumo solitario dei pasti e l'andare in bagno dopo di questi.

Per discriminare tra normalità e patrologia, bisogna sempre considerare che questi indici hanno la caratteristica, quando

sono patologici, di essere rigidi e costringono a modificare lo stile e la qualità della vita in funzione al comportamento.

L'impegno dei professionisti dell'infanzia e adolescenza nella prevenzione e nell'intervento precoce.

È importante che le figure professionali come medici e pediatri, che sono i primi ad entrare in contatto con la paziente,

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siano in grado di riconoscere alcuni di questi fattori di rischio quali possibili segni problematici, per far sì che scatti in loro

un campanello di allarme. Per gli psicologi e gli psichiatri è utile rilevare questi fattori perché possono portare a un invio

mirato a integrare gli interventi clinici mancanti o per una terapia familiare.

L'utilizzo di questi strumenti richiede però un assetto mentale libera da pregiudizi. Le condizioni di rischio vanno sempre

valutate accanto alla potenzialità e alle risorse sociali, familiari e individuali, che possono attivarsi per contrastare i fattori

negativi. Parte III: le forme cliniche dei DCA

1. I disturbi alimentari precoci 0-8 anni

Il cibo, quando nell'infanzia è un persecutore minaccioso.

Nei bambini le condotte fisiologiche del mangiare, se lasciate funzionare spontaneamente, non creano problemi, mentre

si modificano in eccesso o in difetto quanto diventano strumento di comunicazione o contenitori di emozioni sgradevoli.

L'acquisizione delle scelte alimentari avviene attraverso la condivisione e l'imitazione dei genitori. Si possono avere

difficoltà alimentari transitorie, che non costituiscono necessariamente un disturbo se la risposta dei genitori è flessibile

e tollerante; qualora invece sia ansiosa e rigida, la difficoltà si può stabilizzare nel tempo erappresenta, in questo caso, un

fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi evolutivi della crescita, di problemi comportamentali, disturbi emotivi e della

personalità

La prima esperienza che il bambino fa del cibo è quella per garantirsi la sopravvivenza; i segnali di vuoto/fame sono

considerati minacciosi. Se le cure materne sono serene placheranno il bambino, il quale svilupperà una fiducia di base

che gli consentirà di avere la certezza che a ogni assenza/vuoto/fame ci sarà una presenza amorevole. Se invece le cure

materne non garantiscono tale certezza, si sviluppa la percezione che l'oggetto di cui si ha bisogno è assente e quindi

cattivo; la percezione dell'assenza come una presenza cattiva mobilita le istanze aggressive del bambino perché l'oggetto

esterno è vissuto come pericoloso.

Attorno ai 10 mesi, normalmente, il bambino sviluppa l'angoscia dell'estraneo; nei bambini anoressici, invece, tutte le

istanze di minaccia nel rapporto con la madre enella separazione del buono dal cattivo fanno confluire questa angoscia

sul cibo, mentre sono liberi di accedere senza paura agli altri.

Le alterazioni del comportamento alimentare 0 e 8 anni.

L'alimentazione svolge una funzione essenziale nell'età evolutiva. Regole alimentari impartite con ansia e rigidità,

distorte o assenti sono all'origine dei diversi quadri di patologia alimentare. Possono esservi varie forme:

- Deviazioni per eccesso: iperfagia e alimentazione compulsiva che porta all'obesità;

- Deviazioni per difetto: anoressia; il suo esordio ultimamente tende ad anticiparsi verso i 7-8 anni;

- Aberrazioni del comportamento alimentare: alcolismo infantile, potomania, picacismo (tipico di bambini depressi e

psicotici) e coprofagia (normale in una certa fase evolutiva, ma se persistente diventa problematico; si riscontra nelle

psicosi e in gravi deficit mentali).

Disturbi alimentari dello sviluppo 0-3 anni.

- Disturbo alimentare di regolazione di stato dell'omeostasi (nascita-3 mesi): riscontrata in bambini instabili e irritati; è

dovuto a una difficoltà di relazione con la madre, la quale spesso è ansiosa, depressa o ha problemi sociali.

- Disturbi alimentari dell'attaccamento e della reciprocità della relazione (2-8 mesi): caratterizzato da una mancanza di

coinvolgimento e piacere nella relazione, scarsa sintonizzazione tra madre e figlio e mancanza di contatto fisico. I

bambini si presentano ipotonici con ritardo cognitivo. Spesso si riscontrano madri depresse con multi-problematicità,

ma con negazione dei loro problemi.

- Anoressia infantile (6 mesi-3 anni): il bambino si rifiuta di assumere cibo. Il disturbo si inserisce nel conflitto tra madre e

figlio sull'autonomia-dipendenza e il controllo e in particolare nel processo di separazione con il passaggio

all'alimentazione autonoma. Il rifiuto o l'estrema selettività si contrappongono alle difficoltà della madre nel negoziare

le risposte negative o conflittuali che emergono nell'interazione alimentare.

- Disturbo alimentare post-traumatico: rifiuto del cubo dopo un evento traumatico. Si innesca all'interno di un conflitto

tra madre e figlio, il quale mostra reazioni fobiche e una spiccata avversione sensoriale al cibo. Spesso le madri hanno

avuto una storia familiare negativa. 15

- Altre forme di anoressia nel lattante che non rientrano nella classificazione: vi sono bambini che sospendono

improvvisamente l'apporto alimentare e con la stessa rapidità lo riprendono. Più che un vero e proprio disturbo

alimentare, è un disturbo della relazione con la madre. Questa ha spesso una grave psicopatologia, depressiva o

psicotica. La condizione mentale della madre porta il bambino a interrompere e a disinvestire la nutrizione, il canale

comunicativo con essa. Sentendo che il cibo affettivo che proviene dalla madre non è un cibo buono ma che veicola

emozioni negative, il bambinointerrompe la comunicazione attraverso il rifiuto del cibo.

Le forme descritte non hanno abitualmente una correlazione e una storia naturale con i DCA adolescenziali, ma si

ritrovano nella storia di altre psicopatologie dell'età evolutiva, soprattutto nell'area depressiva e della personalità.

Disturbi alimentari 3-8 anni.

- Pseudoanoressia (3-4 anni): corrisponde alla fase evolutiva di opposizione. Quando in famiglia c'è un'enfatizzazione

dell'area alimentare, il bambino manifesta la sua opposizione in quest'area.

- Anoressia mentale infantile (4-6 anni): questi bambino si comportano come pazienti anoressici gravi, presentano una

patologia di tipo simbiotico, inserita in una patologia della coppia genitoriale. La relazione di coppia è gravemente

patologica sia per le forme di comunicazione che assume sia per la struttura individuale dei genitori.

- Anoressia della pubertà.

Le forme mascherate.

È possibile che i dati epidemiologici dei DCA siano sottostimati, in quanto spesso non vengono trattati come tali o non

sono tanto gravi da arrivare all'attenzione di un esperto. È stata evidenziata, inoltre,l'esistenza di forme sommerse o

parziali e di forme mascherate, che sfuggono all'osservazione e al rilevamento clinico.

- Allattamento prolungato (2-6 anni) (Vd. cap. successivo).

- Alimentazione fluida con carenza di masticazione: il bambino continua ad alimentarsi con cibi liquidi anche dopo la

comparsadei denti, con gravi conseguenze dello sviluppo fisico. La dentizione e la masticazione assumono il significato

simbolico di separare dalla dipendenza e dalla fusionalità con il materno. Questo disturbo è una metafora del desiderio

di rimanere in una dimensione di passività dalle cure e di fusionalità con la madre, in cui il cibo solido e la masticazione

segnano una minaccia di rottura di questa relazione fusionale.

- Disturbo di alimentazione selettiva: sono bambini che circoscrivono la loro alimentazione a pochi cibi, spesso di un

particolare tipo o colore, rifiutando l'esplorazione di qualsiasi altro alimento. Nella loro evoluzione hanno sviluppato

sentimenti di minacciosità, intrusione, impregnazione da ciò che è nuovo da cui devono proteggersi; tali vissuti

persecutori del rapporto con il mondo vengono fatti convergere sul cibo, che è stato protagonista del primo rapporto

con la madre, e quindi limitano la loro scelta a cibi che ricordano il latte materno.

2. Una separazione impossibile: l'allattamento prolungato

Ma che c'entra l'allattamento prolungato con i disturbi del comportamento alimentare?

In una società come quella occidentale dove la qualità della vita, le condizioni igieniche e le opportunità alimentari non

mancano, possono sorgere dei dubbi sul fatto che il prolungamento dell'allattamento al seno sia davvero utile alla

crescita fisica e soprattutto emotiva dei bambini. Per una buona evoluzione psicologica e affettiva, prolungare

l'allattamento oltre certe tappe dello sviluppo non è utile se non addirittura dannoso, anche se ciò contrasta con il senso

di soddisfazione e beatitudine provata da madre e figli. L'eccessivo prolungamento rientra quindi nell'ambito della

patologia che utilizza il canale alimentare per esprimersi; può essere compresa tra i disturbialimentari precoci.

Dalla fusione alla separazione.

Attualmente, in questo contesto socioculturale, la scelta di allattare al seno è influenzata più da fattori psicologici, sociali

e relazionali che da necessità fisiche o biologiche.

Il legame che si stabilisce tra bambino e madredurante l'allattamento è molto importante (Vd. Winnicott), in quanto

permette alla madre una serie di esperienze sensoriali differenti e prolunga lo stato simbiotico interrotto dalla nascita.

L'allattamento è anche un evento fondante nella teoria kleiniana (Vd. posizioni depressiva e scissione).

Neumann considera la sfera orale come unità di fisico e psichico finalizzata allo scambio con il mondo. La zona orale è la

principale fonte di esperienza perché da essa deriva non solo il nutrimentoma anche il contatto con la realtà e il mondo

16

esterno. Attraverso il mangiare l'Io infantile si impossessa del mondo. Inoltre, inquesta fase, il bambino entra in contatto

con la propria Ombra archetipica, ovvero l'indigeribile, il non accettabile.

Durante l'allattamento, il rapporto tra madre e bambino è intenso e contemporaneamente complicato; racchiude in sé

diversi aspetti dello sviluppo psicosessuale della madre, problematici o no, le contrastanti sensazioni che prova e le

fantasie che ha sperimentato durante la gravidanza. Durante la normale regressione della gravidanza, la madre impara a

entrare in comunicazionecon il feto e poi con il bambino. Le fantasie angosciose possono essere trasformate e evolvere

positivamente grazie al partner e all'attivazione del suo aspetto di Anima,; se inveceil padre non è in grado di aiutare la

compagna, il processo intergenerazionale madrilineare non viene interrotto e così continua la trasmissione di un modello

relazionale patologico.

Durane la gravidanza, la madre si identifica con il bambino che sta crescendo e acquisisce una sensazione dei suoi

bisogni; questo orientamento verso il piccolo continua anche dopo il parto, ma deve essere anche in grado di

abbandonare questa identificazione quando il bambino ha bisogno di staccarsi da lei. Questa separazione sarà dolorosa

per la madre, ma anche necessaria allo sviluppo individuale del bambino. Quando, nella fase precedente alla separazione

del non-me dal me, le cure materne non sono sufficientemente buone, l'Io del bambino non riesce a maturare il suo

sviluppo viene distorto. Possono essere messer in atto delle difese contro la minaccia la nucleo del sé come il self-

holdind, ovvero lo sviluppo di un falso sé che no nasce dal bambino ma dal problematico rapporto madre-figlio.

Una madre sufficientemente buona deve non solo costituire l'oggetto primario con cui il bambino entra in contatto, ma

anche funzionare come tramite con il mando esterno e con l'altro. Il rapporto oggettuale prevede che soggetto e oggetto

conquistino spazi di autonomia. La simbiosi è fisiologica e normativa in quanto consente la piccolo di sperimentare un

contenimento da parte della madre e questapuò risperimentare lo stato fusionale e la gratificazione narcisistica della

gravidanza, ma anche la graduale separazione nei mesi successivi è ugualmente importante. Lo svezzamento, oltre a

essere una necessità biologica, ha anche un significato simbolico importante ed è per questo che talvolta è difficoltoso

per la madre. Una sana relazione dovrà per forza evolversi in senso separativo tra gli 8/9 novemesi e l'anno.

La dentizione come spinta biologia al processo di separazione.

Lo spuntare dei denti è un chiaro segnale che qualcosa deve cambiare nella relazione tra madre e figlio. La madre deve

accettare, in un passaggio lento e graduale, che il piccolo si sviluppi in un certo grado di autonomia e di parziale

indipendenza e separazione.

Lo sviluppo del bambino deriva dall'equilibrio di due ordini di tensione differenti: da una parte lo sforzo di appagare i

propri bisogni a cui si contrappongono le restrizioni delle regole educative e familiari, e dall'altra il desiderio di rimanere

in una situazione infantile di protezione. Lo svezzamento rimanda alla realizzazione del distacco della madre.

Inoltre, lo svezzamento può essere considerato la prima crisi che coinvolge non solo la diade ma anche la figura paterna.

Infatti, la presenza ingombrante del bambino oltre una certa fase, può essere intrusiva dei confronti della coppia. L'arrivo

del figlio può rendere la relazione di coppia più difficile e la soddisfazione coniugale in questa fase del ciclo di vita

familiare può diminuire. Le modificazioni a cui vanno incontro gli schemi rappresentazionali del sé, del coniuge, delle

figure genitoriali sono molteplici e complesse; una lenta ma progressiva rielaborazione di questi schemi favorisce

l'evoluzione positiva del processo di triadificazione e la trasformazione della diade coniugale in una famiglia.

Il prolungarsi dell'allattamento al seno come disturbo alimentare mascherato per esorcizzare la separazione.

Il prolungare l'allattamento oltre l'anno può già essere considerato un tentativo di prolungare la simbiosi e spesso può

accompagnarsi a comportamenti e atteggiamenti materni che tendono a differire ilprocesso separativo. Questo

procrastinare significa per la madre continuare a essere a totale disposizione del bambino e allo stesso tempo avere e

mantenere una posizione privilegiata all'interno della famiglia.

LOMS e l'UNICEFsostengono il prolungamento dell'allattamento per quanto riguarda i paesi in via di sviluppo in cui i

bambini potrebbero non avere abbastanza cibo. La CEE, invece, parlando della situazione europeaindica come data

ideale di inizio dello svezzamento i 5-8 mesi e il suo completamento entro la fine del primo anno. Anche da un punto di

vista biologico sembrerebbe che il prolungamento entro l'anno non sia utile per lo sviluppo.

Alcune e ricerche che hanno confrontato le madri che hanno prolungato l'allattamento e quelle che l'hanno interrotto:

- Le madri che decidono di allattare oltre il secondo anno mostrano di ritenere questa pratica utile dal punto di vista

biologico e scelgono delle modalità educative che tendono a mantenere il bambino in stretta relazione. Questi

sembrano essere segnali di una tendenza fusionale, non più utile dopo i 2 anni.

- I bambini allattati a lungo non utilizzano nessun oggetto transazionale, evitato e considerato dalla madre come un

antagonista del seno. Essi usano il seno stesso come oggetto transazionale.

- I bambini allattati solo fino ai 12 mesi hanno un livello di complessità maggiore nelle relazionioggettuali. 17

 L'allattamento al seno è una pratica importantissima dei primi mesi di vita in quanto facilita la co-costruzione del

rapporto madre-figlio; il suo prolungamento oltre il primo anno di vita, invece, sembra essere irrilevante da un punto

di vista nutrizionale e rende più difficile il processo di triadificazione, ovvero il passaggio dalla diade alla rade.

La madre deve poter vivere una preoccupazione materna primaria in cui è fisiologica e sana la simbiosi ma, in seguito,

deve agevolare il figlio verso un processo di consapevolezza tra Sé e altro favorendo così la sua nascita psicologica. La

pratica di allungare l'allattamento può essere quindi una modalità per differire il processo separativo e può interferire

con uno sano sviluppo individuale. Una madre mantiene il figlio legato al suo seno all'inizio per garantirgli cibo e cure,

ma poi tale fusione deve diluirsi quando il bambino mostra di voler separarsi e quando la madre viene richiamata nel

ruolo di compagna dal partner. Qualora ciò non avvenga, la coppia coniugale può manifestare difficoltà nel ritrovare

la sua intimità; la donna ha la possibilità di sessualizzare il rapporto con il figlio.

È possibile che insorga un disturbo alimentare precoce e mascherato, che influenza negativamente lo sviluppo emotivo

dei bambini e la funzionalità di coppia.

3. Anoressie e bulimie 8-18 anni: gli esordi

I criteri diagnostici del DSM e dell'ICD sono indispensabili sia per ridurre la soggettività nella definizione della diagnosi, sia

per avere criteri condivisi nel dialogo tra professionisti, ma purtroppo tendono ad appiattire e uniformare la specificità, la

diversità e la ricchezza del singolo caso. Studiare i casi dall'esordio della patologia ci permette di osservare molteplici

forme cliniche di anoressia e bulimia.

Dal disagio adolescenziale al disturbo alimentare.

Se le difficoltà fisiologiche nelle relazioni, nelle emozioni e nelle pulsioni non trovano risorse per attivare i processi di

adattamento , vengono tradotte in un linguaggio somatico e concreto, come la difficoltà con il corpo e con il cibo.

- Difficoltà nella relazione con il mondo: l'adolescente traduce la difficoltà di entrare in relazione con il mondo sentito

come pericoloso e persecutorio nella difficoltà di rapportarsi con il cibo. Il cibo-mondo è un oggetto desiderato e

irraggiungibile o minaccioso che l'anoressica non può far entrare dentro di sé e che la bulimica deve vomitare. L'oralità

si carica di significati simbolici. Il cibo diventa l'oggetto sul quale veicolare tutte le difficoltà relazionali trasformando la

patologia delle relazione in patologia del cibo.

- Difficoltà a gestire le emozioni: assume le caratteristiche di un rapporto problematico con il corpo.

- Difficoltà a gestire le pulsioni sessuali e aggressive: queste vengono ricondotte alla primitiva pulsione della fame.

Negando la fame e obbligandosi al digiuno, le pazienti negano un mondo emotivo che non si sentono capaci di gestire.

Questa rete di difficoltà assume un carattere regressivo attraverso cui tenta di eludere il processo trasformativo

dell'adolescenza.

Gli esordi del disturbo alimentare.

L'esordio del disturbo può essere diversificato a seconda che sia centrato:

1. - Sul corpo rappresentato, cioè su un'immagine corporea problematica. Questo disturbo della rappresentazione di sé

riporta alle problematicità della formazione dell'identità che sono determinate dallo sviluppo dell'immagine corporea

e dell'autorappresentazione che viene elaborata nelle prime fasi dello sviluppo.

- Sul corpo percepito, cioè su percezioni cenestesiche sgradevoli provenienti dal corpo; le emozioni sono tradotte nel

linguaggio primitivo del corpo come percezioni corporee o viscerali appartenenti a un processo regressivo grave.

 In entrambi i casi la paziente tende ad annullare la massa corporea e le afferenze provenienti dal corpo per

neutralizzare rappresentazioni o percezioni corporee sgradevoli.

2. - Sul cibo "che va di traverso": attiva sensazioni di pericolo; queste esperienze possono innescare una sintomatologia di

attacchi di panico o il panico converge sul cibo che diventa l'oggetto persecutorio.

- Sul cibo che danneggia e trasforma il corpo: innesca la paura di una trasformazione corporea; questa dismorfofobia

percorre lo sviluppo di un disturbo del pensiero fino al un delirio di influenzamento.

- Cibo come oggetto desiderato: il cibo è un piacere proibito che costringerebbe a doversi confrontare con i sensi di

colpa. Il rifiuto del cibo permette di eludere il confronto con una dimensione problematica.

 L'effetto finale di questi processi psichici è la coscienza della pericolosità dell'oggetto-cibo, di cui viene rifiutata

l'assunzione.

Nel corso del tempo la fobia e l'ossessività per il corpo e per il cibo si livellano e si uniformano riducendo le differenze. 18

Le sindromi parziali.

Esistono situazioni cliniche che non arrivano all'osservazione clinica; il disturbo tende a nascondersi in una pseudo-

normalitàdietro alle pratiche sportive. Il regime alimentare a volte bizzarro è l'elemento qualificante la psicopatologia

monosintomatica, centrata sull'estrema e irrazionale ansia per il peso corporeo e la forma fisica; si accompagna a un

disinvestimento degli altri impegni quotidiani, ma non con la sintomatologia di un DCA conclamato.

Le trappole del senso di colpa.

In tutte le forme cliniche il corpo è la fonte di sensi di colpa con cui la paziente deve poi confrontarsi e le diverse

modalità difensive sono alla base o della rigida disciplina dell'anoressia restrittiva o del comportamento bulimico.

Il cibo può avere le caratteristiche di un oggetto-amore desiderato e mai avuto, rimandando alla percezione soggettiva di

un disimpegno familiare o al vissuto di un'antica carenza di coerenti cure materne. Il sentirsi in colpa perché si desidera

qualcosa di cui non ci si sente degni mette in atto meccanismi difensivi rigidi e ben riusciti nelle anoressie restrittive.

Precludersi l'accesso al cibo equivale a sbarrarsi l'accesso al piacere e alla sessualità eludendo il dolore di confrontarsi

con sentimenti di colpa, vergogna e disgusto. Il senso di colpa domina così in modo sotterraneo l'assetto difensivo e

sintomatologico.

Nell'anoressia l'Io si conforma alle istanze superegoiche della rinuncia e della restrizione per non affrontare il desiderio di

ciò che è mancato o voracemente desiderato. Nella bulimia invece, le difese dal senso di colpa sono più complesse e

gravi in quanto non fornite da un Io rigido alleato con il Super-Io; invece l'Io delle bulimiche è in contemplazione passiva

dell'area superegoica e dell'area pulsionale. Così, la dinamica tra abbuffata e vomito è il compromesso con cui tenta in

modo fallimentare di difendersi dai sensi di colpa provenienti dai bisogni affettivi e dalle richieste superegoiche;

abbuffata e vomito sono i comportamenti con cui tenta illusoriamente di liberarsi dal senso di colpa.

Queste pazienti originariamente hanno provato una fame primaria per un affettivo latte buono non ottenuto, che poi si

sostituisce in fame psichica bisognosa di appoggi affettivi e narcisistici, che si traduce nell'angoscia di perdere il Super-Io.

L'esperienza del senso di colpa primario orienta e condiziona tutta la vita per conservarsi garanzie affettive adeguate.

4. Anoressie e bulimie: psicopatologia e forme cliniche

Strutturazione psicopatologica e centralità del corpo in adolescenza.

I criteri diagnostici riconoscono all'anoressia e alla bulimia un'autonomia sindromica che però corrisponde solo alla realtà

clinica di pazienti aventi un'età compresa tra tarda adolescenza e età adulta. I disturbi con esordio più precoce hanno

caratteristiche differenti. La peculiarità del disturbo alimentare in adolescenza è dato dalle caratteristiche di questa età,

soprattutto per le trasformazioni fisiche e psichiche che caratterizzano questa fase. Il disturbo ha origine in un rapporto

problematico con il corpo già nelle prime fasi dello sviluppo, ma dopo l'adolescenza la centralità del corpo andrà

scomparendo e si avrà una cristallizzazione della patologia o la strutturazione di un quadro patologico più definito. In

adolescenza una psicopatologia sottende sempre al DCA, che ne costituisce la modalità espressiva.

Anoressia e bulimie al plurale: le forme cliniche.

Le varie forme di anoressia e bulimia vanno distinte a seconda del sesso, a causa delle differenze nella pubertà (Vd. cap.

6), dell'esordio, della psicopatologia e delle possibili evoluzioni.

In tutti i casi l'effetto finale dei caratteristici processi psichici è la coscienza della pericolosità dell'oggetto-cibo di cui

viene rifiutata l'assunzione. Nel corso del tempo la fobia e l'ossessività per il corpo e il cibo si livellano e si uniformano

riducendo le differenze evidenziate dalle diverse forme.

L'anoressia mentale in infanzia e adolescenza evolve spesso verso disturbi somatoformi, ossessivo-compulsivi, depressivi,

schizofrenia; la bulimia più verso depressione, dissociazione e patologie da dipendenza.

Attraverso la valutazione delle caratteristiche psicopatologiche delle pazienti, si possono distinguere quattro forme:

- Fobico-ossessiva: l'ideazione è centrata sul quando e cosa mangiare o sul conteggio delle calorie.; è egodistonica.

- Somatoforme: l'esordio può essere caratterizzato da episodi di soffocamento; la restrizione alimentare o la bulimia

hanno una indubbia valenza comunicativa verso l'ambiente, volta a richiamare l'attenzione o come mossa di

cambiamento o come elusione di responsabilità.

- Depressiva: senso di insicurezza e di inefficienza, sensi di colpa e umore depresso; negano l'accesso al cibo, visto come

modalità collusiva verso stimoli corporei che causano sensi di colpa.

- Psicotica: il cibo è vissuto come un oggetto persecutorio-trasformante e l'ideazione dei pazienti presenta elementi simili

al delirio; può essere presente dismorfofobia. 19

5. Le anoressie al femminile

Le moderne anoressie.

Il problema dell'anoressia sta nel disturbo del pensiero, rappresentato dal rapporto problematico con il corpo o nel cibo:

- Problema con il corpo: timore di diventare grassi; distorta percezione corporea.

- Cibo: sentito come pericoloso, capace di trasformare/danneggiare il corpo.

L'anoressica lotta continuamente con il suo corpo; è una perfezionista che cerca di mostrare le sue capacità, è

determinata e tende a occuparsi di tutto, meno che si sé.

L'anoressia nervosa nelle teorie psicodinamiche.

Rifiutando di nutrirsi, l'anoressica rifiuta di crescere e di assumere una nuova identità. L'assunzione di un'identità

femminile può essere sentita rischiosa perché la espone a un rischio di dipendenza e la obbliga a coabitare in un corpo

vissuto in modo problematico, a causa della relazione con la madre. La perdita del corpo infantile può essere percepita

come una ferita narcisistica., che la incatena a un femminile-materno problematico; attraverso la negazione del corpo e

dei suoi aspetti sessuati, l'anoressica cerca di superare questa frustrazione. Si ritira dalle relazione esterne e non si

permette di nutrirsi dei valori e delle energie necessari allo sviluppo. Il mondo esterno viene vissuto come la proiezione

del mondo interno, assumendo dei tratti persecutoriamente divoranti. In quanto potenziale bulimica, è un'affamata che

vorrebbe aggredire il cibo; questa fame tradisce il bisogno di nutrimento materno antico e indifferenziato e si traduce in

un'immagine del corpo che diventa grosso. Si fa notare attraverso il contatto con la morte, anche se apparentemente

non è consapevole del rischio.

L'anoressia nella psicologia freudiana; storia ed evoluzione delle teorie psicoanalitiche:

- Freud: descrive diversi casi di anoressia (Vd.Un caso di guarigione ipnotica; il caso di Emmy von N, eMinuta G.):

sottolinea l'aspetto depressivo dell'anoressia e la corrente autoerotica.

- Janet: classifica l'anoressia tra le psicoastenie; riscontra il rifiuto di assumere il ruolo sessuale femminile.

- Abraham spiega l'origine dei disturbi alimentari studiando il ruolo del sadismo, dell'ambivalenza orale e del senso di

colpa; seguendo la prospettiva di Freud nella Minuta G., accosta l'anoressia alla melanconia.

- Klein: considera l'anoressia una paranoia intrapsichica.

- A. Freud: situa l'anoressia tra le condotte ascetiche dell'adolescenza, considerandola una modalità di difesa

caratteristica dell'età. L'ascetismo mira al puro rifiuto delle pulsioni sentite dall'adolescente come una minaccia. Il

pericolo è localizzato non solo negli impulsi e delle fantasie dell'Es, ma anche nell'esistenza stessa degli oggetti d'amore

del passato edipico.

- Kestemberg e Selvini Palazzoli: focalizzano l'attenzione sulla componente narcisista: le anoressiche realizzano il

controllo del corpo, adeguandosi alle richieste di un Ideale dell'Io megalomanico.

- Jeammet: nei primi 3 anni in queste pazienti si sono verificati dei fenomeni interazionali che hanno creato

un'indifferenziazione tra la loro personalità e i loro oggetti di attaccamento, determinando una debole formazione di

radici interne. L'oggetto con cui instaurano una relazione rischia sempre di assorbirle.

Nella letteratura junghiana non si trovano riferimenti all'anoressia se non quando parla dell'ascetismo; molte teorie si

trovano, però, negli scritti post-junghiani:

- Woodman: l'anoressica può assumere il ruolo di portatrice dell'archetipo Ombra, è un'incarnazione dell'Ombra

dell'adolescenza femminile; dietro può scorgersi anche l'Ombra della società occidentale che attraverso l'opulenza

consumistica nega e rifiuta il tentativo di entrare nel mondo degli Inferi.

- Stroud: collega la figura dell'anoressica all'archetipo del Puer e del Senex, due facce opposte della stessa medaglia. La

psicologia dell'anoressica è dominata dagli aspetti negativi di questi due opposti: Come il Puer non usa il procedere

orizzontale ma preferisce la verticalità che le permettono di sorvolare il conflitto senza attraversarlo, rifiuta di crescere

e rimane in una situazione congelata in cui può mantenere una situazione di perfezione distaccata dalla realtà; del

Senex prende l'egocentrismo, l'ostinazione e la freddezza. Se domina il Puer, il corpo appare rifiutato e negato, senza

spazio e peso; quando prevale il Senex viene usato in un'iperattività motoria finalizzata a raggiungere alti livelli di

prestazione. Le manca l'appetito per la vita; l'esperienza della morte è l'unico modo per potersi separare dal flusso

collettivo dell'esistenza e scoprire la propriaindividualità. La morte assume un carattere di sovvertimento e

trasgressione legati all'aspetto Trickster dell'adolescente, non solo per se stessa ma anche per la sua famiglia. Così

facendo crea l'incidente necessario per realizzare il proprio modello di sviluppo individuale.

- Neumann: l'anoressica è imprigionata in una condizione psicologica uroborica, in quello stato arcaico dello sviluppo

psichico dominato dall'archetipo della Grande Madre, che nelsuo aspetto uroborico è costituita dall'unione

indifferenziata dei genitori primordiali. Usando le teorie neumaniane si spiega anche perché l'anoressia è legata

principalmente al sesso femminile: quando la bambina deve sciogliere il rapporto originario con la madre, non la sente

20

come un "tu" estraneo; se non raggiunge la sua identità rimane nell'uroboro materno. Resta, cioè, psicologicamente e

socialmente, all'interno del mondo femminile per il quale il maschile è qualcosa di estraneo.

Normalmente l'Io evolve quando la Grande Madre non appare più amichevole e benigna, ma nemica; qui l'aspetto

dell'Uroboro divorante viene sentito dalla coscienza come la tendenza inconscia ad annientarla.; dunque l'Io deve

lottare contro l'attacco della madre-mondo per crearsi un suo spazio. Ma nelle famiglie anoressiche, i genitori non

riescono ad attivare nella figlia una situazione archetipica favorevole allo sviluppo e all'emancipazione, e quindi rimane

all'interno delle identificazione inconsce con i genitori.

L'anoressica ha paura delle zone corporee come la pancia, che appaiono scisse e contrapposte. L'Io entra in

opposizione con il corpo e si dissocia: così mente e corpo si polarizzano e appaiono come aspetti inconciliabili. Il

simbolismo dell'Uroboro alimentare, dominante nel mondo delle anoressiche, comporta una psichizzazione inconscia

del corpo e la simbolizzazione del cibo come oggetto sessuale. Inoltre, l'elemento da ingerire rappresenta anche il

mondo. Quindi , il rifiuto di mangiare diventa un rifiuto nel conoscere e nell'entrare in contatto con il mondo; il rifiuto

materno indifferenziato in cui si sente imprigionata si esprime come rifiuto della materia.

5. Le anoressie al maschile.

La dimensione dell'interessamento al maschile.

I casi conclamati di anoressia maschile sono in rapporto 1:10 rispetto a quella femminile, ma questo dato non tiene conto

delle forme di DCA maschile parziali o mascherate. Se si considerano i comportamenti alimentari a rischio, si trovano

nell'11% dei maschi, contro il 15% delle femmine. Si può quindi presupporre che l'incidenza di questo disturbo nella

popolazione maschile sia più elevato, ma si realizzi più spetto in forme parziali o nascoste..

Sindromi parziali e mascherate di anoressia maschile.

Sono situazioni cliniche che quasi mai arrivano all'osservazione di un clinico; l'elemento qualificante della patologia è la

monosintomaticità psicopatologica espressa attraverso la presenza di un disturbo del pensiero e del tono dell'umore ma

che non si accompagna con i criteri dell'AN: la psicopatologia è centrata sull'estrema e irrazionale ansia legata al peso e

alla forma fisica, che si accompagna a un disinvestimento dagli impegni quotidiani. L'assunzione dei pasti può essere

normale, anche se vi è un controllo eccessivo alle calorie e del peso. Il disturbo tende a nascondersi dietro le pratiche

sportive e al regime alimentare dettato dallo sport, che però raggiungono livelli eccessivi di rigidità e coercizione psichica.

Sindromi totali di anoressia maschile.

Nei maschi è ancora più individuabile una struttura di personalità disturbata e una psicopatologia sottostante al disturbo

alimentare. Una grossa differenza sta nel fatto che nei maschi non si hanno conseguenze endocrinologiche, ma si osserva

invece un rallentamento o un arresto dell'evoluzione fisica e sessuale. Questo è dato dal diverso significato che ha la

pubertà per i due sessi; l'età di insorgenza dei DCA maschili è collocata nella tarda adolescenza mentre nelle forme

femminili si riscontra in fase più precoce. Un'altra differenza è che nei maschi vi è isolamento, perdita di interesse e

progettualità in cui tutte le risorse sono impegnate nel controllo del corpo e dell'alimentazione, mentre nelle femmine si

trova spesso l'iperattività. Molto diversi sono anche il simbolismo del nutrimento e dell'alimentazione, l'immagine

corporea e il problema dell'identità sessuale; inoltre, nei maschi sono più gravi i disturbi dello sviluppo psicosessuale e vi

è una maggiore tendenza alla sintomatologia ossessiva.

Altre forme meno eclatanti ma gravi sono le forme egosintoniche: la pulsione del mangiare è disinvestita e lo stile

alimentare è fortemente carente, cioè viene a mancare il livello della sofferenza legata alla ruminazione mentale del

peso e del cibo, e l'inappetenza viene normalizzata. In questi casi l'area pulsionale è deviata; attraverso la pulsione

alimentare l'Io evita il conflitto perché la pulsione è desessualizzata e lo scopo della pulsione è inibito con conseguente

perdita di interesse, ma l'Io soddisfa l'area pulsionale deviandola nell'area della tossicodipendenza o nell'omosessualità.

Le anoressie maschili si situano nell'ambito del narcisismopatologico in cui viene messo in scena il dramma di un

maschile svilito e depotenziato, là dove il maschile naturale è sentito come pericoloso. Il bambino, quando si deve

svincolare dalla madre per rivolgersi al paterno, si trova privo di questa figura che lo lascia vincolato al materno

invischiante; poi, in adolescenza, quando dovrebbe appropriarsi dell'identità maschile, non avendo una figura di

riferimento paterna di aggrappa all'Animus materno. Il disturbo alimentare compare come tentativo di frenare

l'irreversibile assunzione di una pseudo identità maschile proveniente dal materno; questa rilettura permette di

comprendere meglio i problemi di identità di genere. Spesso questi ragazzi hanno problemi depressivi per l'indefinitezza

della propria identità o per l'assunzione di un'identità orientata in senso femminile o per le attitudini omosessuali. 21

Nelle famiglie di questi ragazzi spesso di riscontrano disunione familiari e problemi di coppia; l'ambiente familiare è

caratterizzato da un'alta richiesta di perfezione e i figli hanno sentimenti di scarsa autostima e inadeguatezza. I padri

sono periferici e le madri fanno da genitore unico.

La reverse anorexiao bigorexiaè un disturbo dell'immagine corporea e del comportamento alimentare che colpisce più

spesso i maschi e consiste nell'eccessiva attenzione sui muscoli e sulla forma fisica. L'impulso alla magrezza tipico nelle

AN è sostituito dall'impulso al raggiungimento di un esagerato aumento muscolare. Il focus dell'ossessione non è la paura

di ingrassare, ma quello di non essere abbastanza grossi. Al contrario degli anoressici, la loro attenzione è rivolta prima

all'attività fisica, e solo in seguito alla dieta. I criteri diagnostici sono:

- preoccupazione di non essere sufficientemente snelli e muscolosi;

- tale preoccupazione è causa di disagio clinicamente significativo e pregiudica il normale funzionamento del soggetto;

- il focus della preoccupazione va distinta dalla preoccupazione per la magrezza dell'AN.

L'ideale occidentale ipermesomorfico del corpo maschile non può essere considerato una causa della patologia, ma il suo

ruolo è quello di suggerire la forma del sintomo, tramite il quale si manifesta il disagio.

7. Le bulimie.

Dall'anoressia alla bulimia.

Fino alla metà degli anni '90 era raro trovare patologie bulimiche all'esordio, ma queste si evolvevano in questo senso

partendo da un'anoressia. Mentre in passato l'anoressia era rappresentata soprattutto dalle forme restrittive, ora la sua

forma si sta modificando e si osservano casi di bulimia dall'esordio sempre più precoce.

La scelta del sintomo bulimico si inserisce all'interno di strutture psicopatologiche derivanti da particolari contesti

familiari e sociali. Quando l'anoressica perde il controllo sulla fame, sfocia nel comportamento bulimico.

La bulimia è caratterizzata dal comportamento compulsivo, per la scarsa capacità di gestire le emozioni e dall'esigere

immediato sollievo alla pressione emotiva. Il disturbo si caratterizza per gli episodi di abbuffate e comportamenti

finalizzati a prevenire l'aumento di peso come il vomito autoindotto e i lassativi. Così facendo, da un lato soddisfa la

propria voracità, dall'altro, con il vomito, soddisfa anche il bisogno di magrezza.

Spesso, nelle prime fasi di sviluppo, a queste pazienti è venuta a mancare quella funzione materna ordinatrice che regola

l'assunzione di cibo e il soddisfacimento della fame, abituando il bambino a sopportare l'attesa e la rinuncia. La totale

accondiscendenza, dovuta all'incapacità dei genitori di porre limiti alla bambina, oppure la modalità ambivalente e

confusa di stare in relazione pongono le basi per il comportamento alimentare compulsivo.

Da una prospettiva psicodinamica, la bulimia può essere vista come una sostituzione del materno con l'eccesso di cibo,

che poi assume una connotazione compulsiva. L'identificazione della bulimica con le qualità proiettate dai genitori

perché inaccettabili, la renderebbe portatrice dell'aggressività e dell'avidità della famiglia. Il disturbo ha origine nelle

relazioni affettive familiari e si sviluppa nel momento in cui trova nella realtà degli elementi attivatori.

Bulimia e processi dissociativi.

I meccanismi di difesa dissociativi (scissione verticale) vengono spesso usato dai soggetti che hannosubito un trauma.

Anche i soggetti bulimici hannospesso bisogno di creare stati alterati di coscienza, cioè stati dissociativi, la cui matrice

sensoriale ha lo scopo di annullare le percezioni relative alla realtà ordinaria. In questa dinamica, anche la relazione con

gli altri viene condizionata e può improntarsi come un continuo tentativo di manipolazione.

La bulimica trova che il suo comportamento sia lenitivo e piacevole e non riconosce che si tratta di una manovra per

annullare i sentimenti depressivi non integrabili e trasformabili coscientemente. Di fronte a un'esperienza di realtà

ingestibile mette in atto due manovre psichiche: il diniego e la ricerca di un'attività che reca sollievo. La costruzione di un

settore scisso, insita in tutte le forme di dipendenza da un comportamento, diventa il tratto caratteristico di una

separazione che comporta la ricerca di una forma di piacere Il continuo ricorrere al diniego comporta il crearsi di una

personalità fragile e vuota. Ogni volta che il senso di continuità del sé è minacciato le pazienti bulimiche ricercheranno

con il DCA e con la dissociazione un alterato stato di coscienza come estremo meccanismo di auto-inganno.

Forme cliniche.

La patologia bulimica si esprime in forme e modalità espressive e psicodinamiche differenti. Di solito inizia con il duplice

obiettivo di soddisfare la propria voracità e di aderire agli ideali di magrezza, cioè è un riuscito compromesso; attraverso

l'abbuffata e ilvomito soddisfa sia i bisogni pulsionali che le istanze superegoiche e contemporaneamente tenta di

22

liberarsi dai sensi di colpa provenienti dai bisogni affettivi e dalle richieste superegoiche. In questo modo, il meccanismo

diventa una trappola da cui non si riesce a uscire. Il comportamento bulimico può avere forme diverse:

- Prevalenza dell'abbuffata: a dominare il comportamento è il bisogno fisico di riempirsi.

- Prevalenza del vomito: il vomito procura intense sensazioni fisiche; quando prevale questo aspetto, l'abbuffata è meno

rilevante, e la paziente può procurarsi il vomito anche a stomaco vuoto.

- Forme miste: abbuffata + vomito come produttori di sensazioni forti.

- Alternanza di fasi bulimiche e fasi anoressiche: può essere il precursore di un disturbo bipolare.

 Nelle prime tre forme, la compulsione bulimica assume le caratteristiche di una dipendenza tossicomanica sostenuta

dall'alterazione delle secrezioni di endorfine.

Le bulimie al maschile.

Sono rari e centrati su una tematica depressiva. Nei maschi, però, i comportamenti bulimici sono però molto presenti

nell'area pulsionale. Secondo questa lettura si possono trovare comportamenti equivalenti in cui è centrale il bisogno di

procurarsi emozioni forti che si incrociano con l'impulsività e si possono combinare aggressività e oralità, oppure solo

aggressiva o solo sessuale.

8. La teoria del complessi di C.G. Jung e l'anoressia maschile: il "complesso materno"

La teoria dei complessi a tonalità affettiva.

Jung e collaboratori hanno indagato, nella psiche normale, la presenza di gruppi di rappresentazione a tonalità affettiva, i

complessi, come fattori specifici di disturbi del normale decorso psichico. Secondo Jung "in psicoterapia la malattia non si

riconosce dal quadro clinico quanto dal contenuto dei complessi".

 Gli elementi della vita psichica (sensazioni, rappresentazioni e sentimenti) sono presenti nella coscienza sotto forma di

determinate unità, paragonabili a molecole. Ognuna di queste molecole partecipa al tono affettivo dell'intera massa

di rappresentazioni che si possono definire come i complessi a tonalità affettiva.

Nelle diverse fasi della vita può emergere alla coscienza uno o l'altro complesso che si dissocia dagli altri diventando

dominante nella struttura della psiche, ossia centrale nella personalità e quindi azioni, pensieri e affetti del soggetto

diventano l'espressione del complesso. Ciò determina la psicopatologia, in quanto viene a mancare l'equilibrio tra i

diversi aspetti della personalità.

Le figure con ruolo parentale possono essere spiegate in termini di complessi e quindi si ha il complesso paterno e

materno nel duplice aspetto positivo e negativo. Il complesso materno positivo è quello di una persona che vive la madre

come amorevole, buona e positiva, mentre i suoi sentimenti negativi restanorimossi nell'inconscio; lo stesso in senso

opposto vale per il complesso materno negativo e per quelli paterni positivo e negativo.

Diagnosi complessuale nell'anoressia maschile.

In una diagnosi complessuale, nell'anoressia maschile si riscontra spesso una dominanza del complesso materno positivo

cosciente e quello negativo inconscio; il profilo tipico del maschio con anoressia mentale è:

- Complesso materno positivo cosciente: il paziente parla della madre reale in termini positivi riconoscendole un ruolo

centrale;

- Complesso materno negativo inconscio: gli aspetti negativi della madre reale sono del tutto negati o non riconosciuti e

rilegati nell'inconscio perché inaccettabili dall'Io e non integrabili: l'unione degli opposti risulta ingestibile in quanto è

accettabile solo il lato buono femminile-materno. Si crea così una scissione nella personalità tra aspetti consci e

inconsci del complesso materno che determina un'organizzazione della struttura psichica predisposta alla patologia.

- Complesso paterno negativo cosciente: la figura paterna viene percepita come depotenziata, marginale o assente fino

ad arrivare al rifiuto totale del padre e del maschile. Tuttavia, è presente il desiderio di avere un padre buono come

aiuto nella crescita, desiderio sentito come irrealizzabile.

- Complesso paterno positivo inconscio: gli aspetti positivi e costruttivi del maschile paterno rimangono inconsci

provocando conseguenze nella costruzione del'identità sessuale maschie e nell'intera personalità. La sessualità si

presenta spesso inibita in adolescenza per essere poi iperinvestita in modo distorto e perverso.

Nel maschio anoressico la dominanza nella coscienza del complesso materno positivo e di quello paterno negativo, oltre

a incidere nel rapporto con il cibo, ostacola e crea problemi nella definizione dell'identità sessuale e nell'acquisizione

delle caratteristiche maschili. Mentre nelle femmine anoressiche la possibile dominanza del complesso materno positivo

permette un'identificazione femmina con femmina, nel maschio facilita un'identificazione maschio con femmina. Il


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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunto per l'esame di Psicologia della Salute della prof.ssa Ripamenti, basato sul appunti personali e studio autonomo del libro consigliato "I disturbi alimentari" di F. Montecchi.
- Le radici storiche e culturali dei disturbi del comportamento alimentare
- aspetti clinici delle origini dei DCA
- le forme cliniche dei DCA
- Le alterazioni organiche e la diagnosi medica nei DCA
- la terapia.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Vers.13 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia della salute e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Ripamonti Adriana.

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