Riassunto fisiopatologia neoplasie

Patologia II

Caratteristiche generali dei tumori

Possiamo fare delle considerazioni molto generali per quanto riguarda i tumori invece che dare delle definizioni vere e proprie. Perez-Tamayo: “Non si possono fare generalizzazioni sui tumori, a parte questa - che, appunto, non si possono fare generalizzazioni.” Questa è l'unica definizione che si può applicare alla descrizione dei tumori perché ogni tumore avrà delle caratteristiche proprie, anche se parliamo dello stesso tipo tumore in persone differenti.

Ciò vuol dire che non possiamo avere dei concetti generali che possano essere applicati a tutti i tipi di tumore o anche allo stesso tumore se consideriamo individui differenti. Tanto è vero che oggi si tende sempre di più, per quanto riguarda il discorso della terapia, a fare una terapia ad personam, proprio perché si è visto che ci sono delle caratteristiche diverse da individuo ad individuo.

Secondo altri autori quando parliamo di tumori ci sono delle considerazioni particolari. Willis: “Una massa tumorale è un insieme di cellule caratterizzate da una crescita incontrollata e superiore rispetto a quella delle cellule normali.” Quindi nella definizione di Willis l’accento viene posto sulla crescita anormale delle cellule tumorali. Majno: “Il tumore è una crescita di cellule afinalistica.” Secondo Marino quindi le cellule tumorali non hanno alcun tipo di riguardo verso l’ospite, perché utilizzano tutte le strutture appartenenti all'ospite per crescere avendo come unico fine la loro stessa sopravvivenza.

Il tipo di tessuto che ne deriva è naturalmente differente dal tessuto originario, ci sono infatti tante forme di atipia che caratterizzano questo tumore, prima fra tutte una crescita incontrollata e autonoma che sfugge ai normali criteri di regolazione. Per autonomia delle cellule tumorali si intende la loro capacità di produrre autonomamente o di indurre la produzione nelle cellule limitrofe dell’ospite (che costituiscono il microambiente tumorale) di tutti quei fattori necessari alla sopravvivenza, per esempio fattori di crescita, oppure fattori che stimolano l’angiogenesi, quindi la produzione di nuovi vasi sanguigni che risultano fondamentali per il nutrimento della massa tumorale. Sostanzialmente quindi il tumore può essere definito come una neoformazione di un tessuto che cresce in maniera spontanea e va a sostituire il tessuto normale dell’individuo.

Definizioni di tumore

• Tumore: dal latino tumor, che vuol dire tumefazione. Questo significa che non è la parola più appropriata per indicare le caratteristiche comportamentali di un tumore. La tumefazione ci dice che c'è una crescita cellulare ma non dà informazioni sulla natura di queste cellule (che sia questo tumore benigno o maligno).
• Carcinoma: dal latino cancer e dal greco καρκίνος (karchinos), che vuol dire granchio. In questo caso c'è un'analogia tra il comportamento del tumore e questo animale. Immaginiamo infatti la massa tumorale maligna centrale tutte le propaggini laterali che vanno a invadere infiltrandosi nei tessuti circostanti. Dal punto di vista morfologico ricordano le chele di un granchio.
• Neoplasia: significa nuova formazione, è il termine più utilizzato ma anche in questo caso non ci dà informazioni sulla natura delle cellule che lo compongono. Possiamo quindi definire la neoplasia come una neoformazione anomala di un tessuto tumorale che sostanzialmente non ha alcuna funzione per l'organismo anzi cresce a discapito di questo.

Riprendiamo dei concetti che abbiamo visto già nel primo semestre, questo perché abbiamo visto l'oncologia in maniera spezzata ma in realtà tutto ciò che andremo a vedere nel corso di queste lezioni ci dimostra come la massa tumorale, intesa come tale, si sviluppa a partire da differenti stadi. Infatti, spesso i tumori compaiono ad un'età avanzata, questo perché lo sviluppo del tumore avviene attraverso differenti tappe che richiedono tempo prima di arrivare al tumore conclamato. Infatti, le cellule di un tessuto rispondono agli stimoli o adattandovisi o morendo.

Forme di adattamento e sviluppo tumorale

• Iperplasia: è una forma di adattamento cellulare che riguarda il numero delle cellule. L’aumento del numero delle cellule è legato del punto di vista biologico ad un’aumentata divisione cellulare data da un’espressione elevata di fattori di crescita. Bisogna prestare attenzione alla sostanziale differenza tra iperplasia e ipertrofia: l’ipertrofia non intende un cambiamento del numero delle cellule, ma una modificazione del loro volume.
• Metaplasia: è una forma di adattamento cellulare che riguarda il differenziamento. Un certo citotipo si trasforma in un nuovo citotipo. Poiché le cellule di un individuo condividono lo stesso corredo genetico, dovremmo avere che tutte le cellule che compongono il nostro organismo possano andare incontro a metaplasia. In realtà non è proprio così, perché nella pratica la metaplasia può avvenire solo nella stessa linea di differenziamento, per esempio una metaplasia che interessa l'epitelio di rivestimento può modificarlo da cilindrico a squamoso a ciliato e così via. La metaplasia non è mai un fenomeno fisiologico ma costituisce una forma precancerosa, caratterizzata da un reindirizzamento delle cellule verso il differenziamento, ed è legata principalmente a modificazioni epigenetiche (geni che possono essere metilati e quindi inattivati o acetilati e quindi attivati). Un esempio di metaplasia piuttosto evidente è quella che caratterizza gli epiteli di rivestimento polmonare dove l'epitelio da ciliato diventa squamoso.
• Displasia: questo è un termine su cui gli autori non sono unanimi. In questo caso non si tiene conto solo del cambiamento cellulare per adattamento come nel caso dell’iperplasia e della metaplasia, ma si tiene anche conto della diversa disposizione delle cellule all'interno di un tessuto. Quindi nella displasia è l'architettura del tessuto ad essere modificata ed in base alla struttura assunta dal tessuto, la displasia può essere distinta in vari gradi (lieve, moderata, severa). Un esempio classico ci è dato dalla displasia della parete della cervice uterina, nello specifico CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale). La displasia nel corso del tempo può dare origine a carcinoma in situ, e successivamente carcinoma maligno.
• Neoplasia: è costituita da un insieme di cellule che crescono rapidamente, le quali non hanno funzione alcuna se non mantenere la propria sopravvivenza, ed infine sono scarsamente differenziate. Il differenziamento cellulare è una caratteristica importante di queste cellule: il tumore benigno è costituito da cellule maggiormente differenziate rispetto a quelle maligne e somiglianti alle cellule del tessuto d'origine; il tumore maligno invece è costituito da cellule scarsamente differenziate (anaplasia) e di conseguenza è più aggressivo.

Domanda del professore alla classe

Secondo voi, può essere tenuta sotto controllo una displasia? Una paziente con CIN vi si presenta a voi per un consulto, voi cosa fareste? Come possiamo evidenziare se c’è questa forma di displasia?

In genere possiamo dire che una displasia di questo tipo può essere tenuta sotto controllo, naturalmente anche in base al tipo di gravità della malattia stessa, con dei controlli periodici. Inoltre, ribadiamo il concetto che una displasia può evolvere a carcinoma conclamato, ma può anche succedere che questo non avvenga e la displasia rimanga come tale. Quindi può succedere che una metaplasia possa evolvere in una displasia, la quale può dare origine a un carcinoma in situ che a sua volta può diventare un carcinoma conclamato. Il test che si esegue per evidenziare il CIN è il PAP test. Un’altra forma di displasia è la leucoplachia, una displasia del cavo orale caratterizzata dalla formazione di placche biancastre su lingua e mucosa orale dovuta all’uso o abuso di tabacco.

Riassumendo, l'oncogenesi ha bisogno di agenti che favoriscano insorgenza del tumore, per esempio la nicotina favorisce il tumore del polmone, oppure virus, radiazioni e così via. Questi agenti determinano la variazione a livello genetico delle cellule, favorendo l'oncogenesi: abbiamo però detto che un tumore per essere conclamato attraversa vari step, l’iperplasia per esempio è un processo che può essere reversibile, la metaplasia è già meno reversibile, la displasia potrebbe essere parzialmente reversibile, la neoplasia è un processo irreversibile.

Classificazione dei tumori

Esistono tanti tipi di tumore, e dello stesso tumore esistono tanti sottotipi differenti, ma generalmente alcuni tumori sono più comuni rispetto ad altri: tra i carcinomi comuni per la donna abbiamo quello della mammella, per l'uomo quello della prostata, per entrambi i sessi quello del polmone, colon e vescica, leucemie e sarcomi.

La classificazione dei tumori, abbiamo detto, risulta essere un aspetto poco chiaro, poiché sono stati utilizzati nel corso degli anni vari criteri, ma non c'è una generalizzazione che possa soddisfare tutti i criteri nel loro insieme. Quindi è necessario utilizzare più tipi di nomi per classificare un tumore in base a che tipo di tumore è, luogo d’insorgenza, quanto aggressivo, a che stadio è giunto.

Per cui parliamo di classificazione dal punto di vista istogenetico quando intendiamo da che tipo di tessuto ha avuto origine, oppure dal punto di vista comportamentale, di base se abbiamo a che fare con un tumore benigno o maligno (come abbiamo detto i tumori benigni tendono ad essere del tutto simili dal punto di vista morfologico, strutturale e del differenziamento, al tessuto d’origine), oppure ancora dal punto di vista topografico quando andiamo a considerare il luogo di insorgenza del tumore primitivo.

Il criterio più utilizzato è quello definito comportamentale o biologico, il quale tiene conto per prima cosa del grado di differenziazione, velocità di crescita e di morte cellulare.

Se dovessimo rappresentare con un disegno i tumori benigni e i tumori maligni avremmo che i tumori benigni sono circoscritti mentre quelli maligni no e che ricordano come le chele di un granchio, con una zona centrale e delle propaggini laterali (che sono quelle che daranno origine a metastasi).

Quando parliamo di tumori, sia benigni che maligni, dobbiamo considerare due elementi:

• Il primo sono le cellule tumorali
• Il secondo è lo stroma in cui queste si approfondiscono. Lo stroma è dato da tessuto connettivo e vasi sanguigni che sono propri dell'organismo ospite e la cui formazione è stimolata da fattori di crescita che possono essere di origine autologa o indotta dalle cellule tumorali stesse.

Tumori benigni

I tumori benigni sono quindi costituiti da cellule che dal punto di vista differenziativo assomigliano alle cellule del tessuto d’origine e dal punto di vista morfologico sono circoscritte: la crescita cellulare naturalmente è più elevata rispetto a quella delle cellule normali, ma non elevata quanto quella delle cellule del tumore maligno. Dal punto di vista strutturale sono avvolti da una capsula la quale deriva dal connettivo circostante: questa capsula fa sì che la massa tumorale sia separata dalle cellule sane dell'ospite, ed anche dal punto di vista chirurgico la sua rimozione risulta essere facilitata.

Il danno maggiore che un tumore benigno può dare è la compressione. La posizione del tumore benigno è fondamentale, basti pensare a un tumore del cervello: in questo caso la differenza tra benigno e maligno è minima poiché il danno fondamentale è dato dalla compressione del tumore a livello dei vasi cerebrali con conseguente ictus, essendo questo intrappolato nella scatola cranica e quindi impossibilitato a dare quello che volgarmente è definito “bozzetto” o tumefazione.

Tumori maligni

I tumori maligni invece sono sprovvisti di capsula che li separi dal tessuto circostante: ciò rende molto più difficile l'asportazione perché al momento dell'operazione non si sa se il tumore maligno abbia dato origine a metastasi. La formazione di metastasi è una delle differenze sostanziali tra benigni e maligni: il tumore benigno non dà mai origine a metastasi, se tolto in maniera incompleta può dare origine a recidive, il tumore maligno invece come quello benigno può dare origine a recidive ma può dare origine a metastasi.

Il tumore maligno inoltre dà origine nel paziente a quella che viene definita cachessia, ossia perdita di peso e di funzionalità nel paziente terminale, dovuta al fatto che le cellule maligne liberano nell'organismo delle sostanze tossiche.

Classificazione dal punto di vista nomenclativo

Dopo aver parlato di questa classificazione dal punto di vista comportamentale vediamo come possiamo classificarli da un punto di vista nomenclativo: i due criteri con cui vengono catalogati più frequentemente i tumori sono, ripetiamo, quello istogenetico, ossia il tessuto dal quale ha avuto origine, e quello comportamentale (o prognostico), ossia se è appunto benigno o maligno.

Il nome quindi che daremo al tumore sarà quindi costituito da un prefisso che indica il carattere istogenico, e un suffisso che indica il carattere comportamentale. Alcuni esempi di prefissi possono essere adeno-, epato-, mio- (rispettivamente ghiandola, fegato, muscolo) al quale aggiungiamo il suffisso “-oma” per identificare un tumore benigno e “-carcinoma” o “-sarcoma” per indicare il maligno.

Alcuni esempi possono essere:

• Adenoma: tumore benigno di una ghiandola
• Lipoma: tumore benigno del tessuto adiposo
• Fibrosarcoma: tumore maligno del tessuto fibroso
• Condrosarcoma: tumore maligno del tessuto cartilagineo
• Adenocarcinoma: tumore maligno ghiandolare
• Blastoma: per blastoma si intendono tutti quei tumori che originano a livello embrionale e sono propri della prima infanzia, come per esempio il glioblastoma

Tuttavia, in questo tipo di organizzazione sono presenti delle eccezioni: l’epatoma infatti è un tumore maligno del fegato (e non benigno come suggerirebbe il suffisso -oma), stesso discorso per melanoma, linfoma e così via. Quindi questo vuol dire che questo tipo di classificazione è insufficiente per definire un tipo di tumore.

Esempi di tumori epiteliali

Vediamo ora qualche esempio di tumore partendo da quelli epiteliali, che rappresentano la forma di tumore più diffusa, circa dell’80%, ed interessano tanto l’epitelio di rivestimento quanto quello ghiandolare.

I polipi sono tumori benigni dell’epitelio di rivestimento ed esistono vari tipi di polipi, distinguibili in base al loro sviluppo o alla loro morfologia, per esempio abbiamo alcuni polipi che assumono forma di clava, che a livello chirurgico vengono asportati tagliando il peduncolo di connessione con l’epitelio circostante. Altro tipo di tumore di questo genere è il papilloma, che si distingue dal polipo poiché assume una forma molto frastagliata ed ha dimensioni maggiori. In alcune condizioni particolari, specialmente se interessa l’epitelio di rivestimento della vescica, il papilloma può trasformarsi in una forma maligna.

Tra le forme maligne che interessano l’epitelio di rivestimento abbiamo:

• L’epitelioma basocellulare (basalioma) è classificato come tumore maligno ma contrariamente agli altri, in genere, non dà metastasi, ed è un tumore invasivo ma circoscritto alla porzione superficiale (di solito interessa l’epidermide): in rari casi il basocellulare può approfondirsi, diventare displastico e trasformarsi nell’epitelioma spinocellulare, il quale invade le porzioni profonde dell’epidermide e può dare origine a metastasi. Il basalioma solitamente compare negli individui maschi, di carnagione chiara, con sede in zona facciale.

Altri tipi di tumore classici dell’epitelio di rivestimento, che approfondiremo nel corso delle lezioni, sono i nei o nevi: il nevo nevocellulare è il classico neo che troviamo sulla superficie dell’epidermide, ma questo può andare in corso a modifiche, ingrandendosi fino a raggiungere il punto di giunzione tra epitelio e connettivo sottostante (nevo giunzionale), questo può divenire displastico e dare origine alla forma maligna (melanoma). Il melanoma è quindi sostanzialmente il carcinoma che riguarda i melanociti: può insorgere a livello di diversi distretti, non solo sulla cute ma anche a livello della mucosa orale, dell’occhio, delle meningi, delle pareti interne all’esofago. C’è una differenza di distribuzione dei melanomi tra uomo e donna: nel sesso maschile la sede più diffusa di presentazione è testa, collo, tronco e arto superiore; nel sesso femminile ancora tronco, arto inferiore e pianta del piede. I fattori di rischio sono legati alla soggettività del paziente, per esempio al colore della pelle (una pelle molto chiara risulta essere più vulnerabile), inoltre all’ereditarietà ed infine anche un’ustione passata può dare origine ad un melanoma successivamente.

Il controllo dei nei segue tendenzialmente il controllo dei segni A B C D E:

• A: Asimmetria. Immaginiamo di prendere un neo e tagliarlo a metà: se le due metà sono simmetriche non ci sono rischi evidenti, se le metà sono asimmetriche la situazione è più complicata.
• B: Bordi. I bordi devono essere regolari.
• C: Colore. Il colore deve essere uniformemente distribuito su tutta la superficie del nevo.
• D: Diametro. Il diametro indica la grandezza del neo.