Riassunto esame psicopatologica, prof. Iacolino, libro consigliato Il trauma psicologico. Nuove frontiere di ricerca, Iacolino

Capitolo 1: il concetto di trauma psicologico

Tipi di trauma psicologico

Trauma psicologico: si manifesta quando l'attività mentale è influenzata negativamente da un'esperienza di pericolo attuale o passata, quindi si tratta di una risposta psicologica disadattiva all'esposizione al pericolo.

Trauma evolutivo: composto da una serie ripetuta di esperienze, risalenti spesso all'infanzia, che nel loro complesso assumono un valore traumatico.

Trauma relazionale: durante la prima infanzia, caratterizzata da stati di mancanza di sintonia e di disgregazione prolungati all'interno delle relazioni di attaccamento precoci.

Il trauma psichico nella storia

La peste nel bacino del Mediterraneo portò alla morte di un terzo della popolazione europea. Chi sopravviveva alla peste aveva un trauma psichico profondo: per lo spettacolo di sofferenze e perché aveva perso i propri amici, o i propri familiari. Il terrore del contagio e della morte condizionava la vita individuale e collettiva. Singoli individui e comunità erano mossi dall'istinto di autoconservazione e dalla spinta alla sopravvivenza. La forza della paura e della disperazione rappresentava il motore di ogni comportamento.

Studi e teorie sul trauma psichico

Frenologi del 19esimo secolo: hanno mostrato una consapevolezza dell'esistenza del trauma psichico, delle sue manifestazioni e dei suoi fattori scatenanti. Essi credono che alcuni eventi possano agire in maniera dirompente sugli assetti psichici dell'individuo e modificarli.

La scienza ha sempre ignorato la sofferenza psichica causata dall'impatto con un evento sconvolgente e terrifico. A metà del 1800, maturano in ambito neurologico nuove teorie sui nervi e sui sintomi che cambiano radicalmente il modo di interpretare i sintomi e la sofferenza. Uno dei nuovi concetti che acquisisce un grande rilievo clinico e diagnostico è l'idea che i tessuti siano "eccitabili". Con l'affermarsi di questo concetto i medici cominciano a non chiedersi più se la persona presenta uno squilibrio negli umori, ma se il sistema nervoso non sia troppo "eccitato".

"Railway spine sindrome": (sindrome della spina dorsale da ferrovia o sindrome da irritazione spinale). Questa diagnosi fu usata per diagnosticare i gravi quadri clinici di carattere psicologico presentati dai passeggeri coinvolti nei grandi incidenti ferroviari dell'epoca; i quali presentavano una lesione alla colonna o un suo malfunzionamento.

Page: sostiene che i sintomi della spina dorsale da ferrovia hanno un'origine di natura psicologica ed asserisce che si sono commessi tanti errori nella diagnosi, poiché il terrore non è stato considerato, di per sé sufficiente. Egli evidenzia la centralità del concetto di "shock nervoso", ossia di forte turbamento emozionale che scatena la sintomatologia psicopatologica secondaria agli incidenti ferroviari. Il suo contributo rappresenta un momento di grande importanza nel riconoscimento del trauma psichico.

Strumpell: introduce nel dibattito scientifico sugli effetti psichici di un grave incidente, la nozione di "trauma psichico". Nell'ambito del dibattito teso a favorire il riconoscimento della natura psichica dei quadri psicologici post-traumatici, egli introduce il concetto di "rappresentazione di desiderio", ossia il concetto di visione della situazione e in linea con aspettative e desideri del soggetto.

Sommer: coniò la nozione di "psicogenesi"; egli definiva come psicogeni tutti quei disturbi che erano stati prodotti da rappresentazioni e potevano essere guariti da rappresentazioni.

Oppenheim: studiosi di forte impronta organicista. A lui si deve la categoria diagnostica di "nevrosi traumatica", con cui il quadro post-traumatico è riportato nell'ambito delle nevrosi. La sua tesi era che l'urto meccanico fosse la causa di disturbi funzionali cerebrali, con sede nei centri della motilità e delle sensibilità. Ipotizzava un trauma psichico che poteva avere conseguenze durature proprio grazie al disturbo nervoso funzionale. La "nevrosi traumatica" ebbe il riconoscimento di malattia avente diritto alla pensione di invalidità.

Briquet: con i suoi studi l'isteria comincia a cambiare radicalmente il suo volto, e da malattia femminile dovuta alle "migrazioni dell'utero" diventa una "malattia dell'emozione". Per lo studioso "l'isteria è una nevrosi dell'encefalo i cui fenomeni apparenti consistono principalmente nella perturbazione degli atti che servono alla manifestazione delle sensazioni affettive e delle passioni".

Charcot: è il patriarca degli studi sulla relazione tra isteria e malattia mentale. Egli comprese che l'evento traumatico induceva lo "choc nerveux", ossia uno stato alterato di coscienza, e che questa condizione favoriva l'attivarsi di un atteggiamento di continua azione e di "autosuggestione istero-traumatica" che scatenava i disturbi della paziente. Aveva iniziato a collegare un complesso di sintomi nervosi in un unico quadro post-traumatico, che egli interpretava come "isteria traumatica".

Abbinati: discepolo di Charcot, dopo la sua morte, affermò che l'isteria non era altro che l'effetto della suggestione, e la si poteva curare con la persuasione. Il termine "isteria" fu sostituito con quello di "pitiatismo" coniato da Babinski.

Freud: il rapporto con il trauma inizia nel 1885, quando si reca nella Salpetrière, e segue un periodo di internato sotto la guida di Charcot. Freud è portato attraverso gli studi alla Salpetrière a ritenere l'isteria come conseguenza di eventi traumatici, che insopportabili stati emotivi reattivi ad eventi traumatici producevano un alterato stato di coscienza, che la cura richiedeva un ascolto attento e rispettoso. Ritiene che alla base dell'isteria vi siano uno o più episodi di esperienza sessuale precoce della prima infanzia, che il lavoro analitico è in grado di rievocare nonostante i decenni trascorsi. La "teoria della seduzione", contemplava sia le idee patogene sia la presenza di un trauma infantile, che svolgeva la funzione di causa specifica delle psiconevrosi, il quale termine designava le isterie e tutti i disturbi con riconosciuta causa psichica. In Freud inizia un periodo di svolta che lo porta a concezioni diverse sul trauma psichico e comincia a trasformare il suo concetto di trauma psichico, accogliendo un orientamento già presente introdotto da Strumpell, di "rappresentazione desiderio", nozione che comincia a delineare un nuovo modo di concepire la cornice generale in cui prendono forma i sintomi. Per Freud, il trauma ruota intorno a un concetto di realtà intrapsichica inaccettabile e quindi rimosso, egli decise di smentire la teoria eziologica dell'isteria basata sulla seduzione infantile, poiché nella sua mente aveva già preso posto un'altra visione, basata sulle nuove osservazioni fatte sulla sessualità infantile. Il trauma viene causato da un vissuto inaccettabile, che determina la rimozione.

La rimozione per Freud: è un processo inconscio che esclude dalla coscienza il ricordo di un evento traumatico. La rimozione è considerata una difesa che deriva da desideri conflittuali che l'individuo non sarebbe in grado di gestire e che proprio per questo conflitto diventano traumatici.

Il concetto: "tornaconto di malattia", implica l'idea che il sintomo isterico si sviluppa in una cornice motivazionale di tipo soggettivo, che partendo da una rappresentazione di desiderio ci porta ad accettare la malattia per via di un tornaconto di malattia.

Freud: arriva alla conclusione che i ricordi degli abusi sessuali subiti durante l'infanzia, riportati dalle sue pazienti isteriche, non corrispondevano al vero, ma erano solo fantasie create dall'immaginazione dei suoi pazienti. L'evento traumatico esterno non era più considerato patogenico in se stesso; a essere vista come fonte della psicopatologia era la sua interpretazione interna, l'emozione, o il significato amplificato.

Reichardt: definisce la "nevrosi traumatica, non malattia ma una reazione psichica". Migliaia di soldati sono colpiti dalle nevrosi traumatiche sorte a seguito delle esplosioni di granate lanciate nelle trincee dalle linee nemiche. Di fronte a questi scenari la diagnosi di "nevrosi traumatica" venne abbandonata a favore di quella più neutra di "nevrosi di guerra".

2 casi di simulatori degenerati e non di uomini sofferenti:

• Prof. Wagner-Jauregg, cattedratico di psichiatria, accusato di aver torturato i pazienti affetti da nevrosi belliche sottoponendoli brutalmente all'elettroshock e fu processato, a deporre fu chiamato Freud.
• Si inserisce nella cultura britannica di quel tempo che aveva accenti particolarmente rigidi di fronte alle nevrosi belliche. In quegli ambienti il trauma psichico non veniva contemplato in nessun modo e in nessun caso. Alcuni medici del periodo descrivevano questi pazienti come moralmente invalidi.

Per proteggere i soldati dalle angosce successive ad azioni di combattimento di particolare impatto emotivo, presero avvio le sedute post-operative di gruppo nate con il generale Marshall e poi divenute con il nome di "debriefing", una forma di sostegno e protezione della salute psichica dei soldati. Con la seconda guerra mondiale si assiste alla rinascita del trauma da evento esterno reale. I soggetti che soffrono del "Disturbo post-traumatico da stress", rimangono incastrati nel ricordo terrifico incapaci di concentrarsi sul presente. Una caratteristica essenziale di questo disturbo è il prendere in considerazione la causa o le cause che hanno generato l'evento singolo o ripetuto, le quali devono essere rilevate per poter diagnosticare il disturbo. I fattori che possono favorire tale disturbo sono: la mancanza di un adeguato sostegno sociale; recenti stress o cambiamenti; alcune caratteristiche di personalità.

Il quadro sintomatologico può essere raggruppato in 3 parti:

• La risperimentazione del trauma;
• L'evitamento di tutte le situazioni che rievocano l'evento traumatico;
• L'iperattivazione che si manifesta con la difficoltà a modulare il grado di arousal.

All'interno della categoria dei disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti comprende:

• Disturbo reattivo dell'attaccamento;
• Disturbo da impegno sociale disinibito;
• Disturbo da stress post-traumatico;
• Disturbo da stress acuto;
• Disturbo dell'adattamento.

Il DSPT può essere diagnosticato prima dei 6 anni di età.

Bessel Van der Kolk: definisce "gli stressor traumatici" come quegli eventi che eludono i meccanismi attraverso cui normalmente interpretiamo le nostre reazioni. L'autore distingue tre differenti categorie di eventi traumatici: la prima comprende quelli con durata limitata nel tempo; la seconda si riferisce a situazioni sequenziali con possibile effetto cumulativo; la terza, vi sono quelli caratterizzati da un'esposizione prolungata a condizione di stress.

Ha dimostrato la correlazione tra disturbo post-traumatico e incapacità di cogliere la funzione di segnale delle emozioni. Negli individui con disturbi post-traumatici i sentimenti non sono utilizzati come indizi per occultare delle informazioni in entrata ma per l'attivazione di reazioni attacco-fuga. Un deficit della mentalizzazione e della conseguente mancata integrazione dei fattori cognitivi ed emotivi è ciò che viene chiamato alessitimia, che è la presenza di: difficoltà nell'identificare le emozioni e nel saperle distinguere dalle sensazioni corporee; difficoltà a descrivere verbalmente le emozioni; pensiero orientato all'esterno.

Fonagy e Bateman: hanno formulato il costrutto di "attaccamento traumatico": il bambino che fa esperienza di questo tipo di attaccamento finisce con interiorizzare stati mentali che non stabiliscono con il sé psicologico connessioni di significato. Esperienze traumatiche alterano l'attività dell'asse HPA-ipotalamo/ipofisi/corticosurrene, sistema neuro endocrino evoluto nei mammiferi per il coping in condizioni di pericolo e di minaccia.

Capitolo 2: teoria e clinica delle risposte post-traumatiche

Introduzione

Freud: considerava un trauma come “un’esperienza, che nei limiti di un breve lasso di tempo, apporta alla vita psichica un incremento di stimoli talmente forte che la sua elaborazione nel modo usuale non riesce”.

DSM-5: definisce il trauma, all’interno del DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS: un fattore traumatico estremo che implica l’esperienza personale diretta di un evento, l’essere testimoni di eventi occorsi ad altri; il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata.

Gli effetti traumatici non si manifestano sempre immediatamente dopo gli incidenti che li hanno provocati. La risposta allo stress dell’individuo è determinata in acuto da reazioni biologiche con rilascio di neurotrasmettitori e ormoni che sono deputati a favorire uno stato di allerta e permettono una eventuale fuga. L’esito dell’esposizione ad un trauma è connesso alla grandezza e alle caratteristiche del trauma, ma anche ad altre variabili, quali caratteristiche pre-traumatiche specifiche della persona, la risposta soggettiva della persona ed il supporto sociale.

Reazioni psicofisiologiche ad un evento traumatico

Disturbo reattivo dell'attaccamento: è inserito all’interno dei Disturbi correlati al Trauma e allo Stress. Nel DSM-IV erano presenti due sottotipi: tipo inibito e tipo disinibito. Nel DSM-V, questi sottotipi sono definiti come disturbi distinti: disturbo reattivo e disturbo da disinibizione del coinvolgimento sociale (diviene nel DSM-V un disturbo specifico, che presenta delle somiglianze con l’ADHD, che può verificarsi in bambini che non necessariamente soffrono di assenza di figure di attaccamento e può essere presente anche in presenza di attaccamento sicuro). Entrambi questi disturbi sono il risultato di situazioni di abbandono sociale ma anche altre situazioni che limitano la possibilità di un bambino per formare attaccamenti selettivi.

Disturbo post-traumatico da stress: sono state fatte sostanziali modifiche, nel criterio A1, si riconoscono tra gli eventi traumatici gravi esperienze interpersonali. Viene eliminato il criterio A2 (la risposta della persona deve comprendere paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore). Il criterio C viene distinto in: persistente evitamento degli stimoli associati al trauma; alterazioni negative dell’umore e delle cognizioni associate al trauma.

Disturbo post-traumatico da stress per i bambini di 6 anni e per quelli più piccoli

Disturbo acuto da stress

Disturbo dell’adattamento: viene inserito all’interno dei disturbi da trauma e stress correlato, e definito come un insieme eterogeneo di risposta allo stress che si verificano dopo l’esposizione ad un evento stressante.

Trauma non altrimenti specificato e disturbo stress-correlato

Si rivolge a quelle situazioni in cui i sintomi caratteristici di un trauma e di un disturbo correlato al fattore stress, predominano, ma non soddisfano i pieni criteri per nessuno dei disturbi nella classe diagnostica del trauma e dei disturbi correlati al fattore di stress.

• Disturbi come nell’adattamento con inizio ritardato dei sintomi che si verificano più di 3 mesi dopo il fattore stressante;
• Disturbi come nell’adattamento con una durata prolungata di più di 6 mesi senza una durata prolungata del fattore stressante;
• Ataque de nervios: una sindrome caratterizzata da sintomi emozionali intensi che includono ansia acuta, rabbia o dolore, urla e grida incontrollate;
• Altre sindromi culturali;
• Persistente disturbo complesso da lutto: questo disturbo è caratterizzato da reazioni serie e persistenti di dolore e cordoglio.

Categorie diagnostiche non ufficiali

• Disturbo psicotico breve: alterazione che comporta l’improvvisa insorgenza di almeno uno dei sintomi psicotici, quali deliri, allucinazioni;
• Disturbi dissociativi: derealizzazione che prima era un sintomo, adesso è incluso nel Disturbo da Depersonalizzazione/Derealizzazione; fuga dissociativa è ora indicatore di amnesia dissociativa piuttosto che una diagnosi separata; criteri per il disturbo dissociativo dell’identità sono stati modificati e indicano che i sintomi della rottura di identità possono essere sia auto-riferiti che osservati da altri.
• Dissociazione somatoforme: si intende “un insieme di risposte somatoforme legate ad uno stato dissociativo che non possono essere spiegate secondo una prospettiva medica”.
• Disturbo d’ansia da separazione: è caratterizzazione da “Ansia inappropriata ed eccessiva rispetto al livello di sviluppo che riguarda la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato”.
• Disturbo post-traumatico da stress complesso: l’aspetto più caratteristico di questa diagnosi è l’inclusione nel concetto di PTSD di caratteristiche.
• Disturbo post-traumatico da stress in remissione parziale/sottosoglia: si prevede la possibilità di diagnosticare un Disturbo Post-traumatico da Stress che non soddisfi completamente i requisiti richiesti dalla diagnosi attuale.