Riassunto esame Psicologia dello sviluppo, prof. Lonigro, libro consigliato: La valutazione psicologica dello sviluppo, Axia

Capitolo 1: La valutazione delle competenze neo-natali

Fino agli anni Sessanta il neonato veniva considerato come un recettore passivo incapace di rispondere agli stimoli ambientali se non attraverso automatismi biologici e riflessi. La valutazione del comportamento neo-natale era esclusivamente finalizzata all’esame clinico dello stato fisico generale, all’assetto neurologico e a quello dei riflessi. Successivamente, c’è stato un passaggio da una considerazione del neonato come individuo competente a una visione che lo vede attivamente coinvolto nell’interazione con l’ambiente fisico e sociale. Questo cambiamento di prospettiva è il risultato del contributo sperimentale di due settori di ricerca della psicologia dello sviluppo.

Capacità percettive e interattive del neonato

Da un lato le ricerche sulle capacità percettive del neonato mostrano che fino dalla nascita il bambino è in grado di discriminare stimoli diversi, di preferirne alcuni ad altri e di emettere risposte differenziate a stimoli differenti. Dall’altro le ricerche sulle capacità interattive, che dimostrano che già dalla nascita il bambino gioca un ruolo attivo nella diade madre-bambino.

Si evidenzia così la necessità di considerare il neonato come un individuo dotato di competenze percettive e interattive che possono essere isolate e osservate, ma anche di elaborare degli strumenti in grado di quantificare e valutare queste competenze. Il cambiamento di prospettiva teorica ha portato alla costruzione di alcune scale che mirassero a valutare l’intero assetto neuro-comportamentale del neonato. La possibilità di conoscere e di misurare questa variabile consente d’individuare tutte quelle situazioni che nella pratica ospedaliera potrebbero influire negativamente sull’adattamento del neonato all’ambiente extrauterino.

Strumenti di valutazione: indice di APGAR e altri test

Gli screening test sono esami semplici e di breve durata il cui fine è quello di evidenziare la necessità di somministrare ulteriori esami più specifici o cure particolari. Le condizioni del neonato alla nascita vengono valutate grazie all’indice di APGAR: questo esame esprime la vitalità del bambino e consiste nell’osservazione e nella valutazione di 5 segnali vitali (colorito cutaneo, battito cardiaco, sforzo respiratorio, tono muscolare e riflessività); ciascuno di questi parametri viene registrato nel primo, quinto e decimo minuto dopo il parto mediante l’attribuzione di un valore da 0 a 2. Il punteggio più alto che un bambino può avere è 10, i soggetti con un indice di APGAR minore di 7 sono in sofferenza. Benchè questo indice sia molto utile nel rilevare traumi peri-natali e asfissi neo-natale, in più occasioni è risultato insensibile a evidenziare danni lievi.

Il limitato valore predittivo del punteggio di APGAR ha rappresentato una grande delusione benché esso rimanga tuttora un metodo importante di screening, specialmente per la sua rapidità e facile applicabilità. Attualmente si preferisce usare altri tipi di scale, come quella di André-Thomas (1955) e quella ideata da Prechtl. L’esame di Prechtl può essere somministrato in 30-40 minuti ma è possibile utilizzare anche una versione ridotta (10 minuti). Questo esame è preceduto da una raccolta di informazioni. La somministrazione dell’esame richiede di osservare inizialmente la postura che il bambino adotta nella culla, l’attività motoria spontanea degli arti superiori e di quelli inferiori, la presenza di eventuali tremori, il colorito cutaneo, il ritmo e la regolarità del respiro.

Dopo averlo svolto, si pone il bambino in posizione supina su una superficie rigida e si registra come reagisce al movimento passivo. Vengono controllate la presenza di numerosi riflessi neo-natali, viene controllata se gli occhi assumono una posizione centrale corretta, o se vi è strabismo. Si pone il bambino in posizione prona e si esamina la colonna vertebrale. Alla fine si pone il bambino in posizione eretta al fine di valutare i movimenti di rotazione della testa e i movimenti di stepping. Viene poi compilato un riassunto su quanto osservato, con particolare attenzione relativamente alla postura, alla motilità spontanea e provocata, alla presenza di eventuali movimenti patologici, agli stati comportamentali, alla frequenza di pianto durante l’esame. Se necessario viene formulata una diagnosi.

Scale di valutazione delle asimmetrie motorie

Oltre all’esame di Prechtl esiste un’altra scala che fa una valutazione specifica delle asimmetrie motorie presenti alla nascita, la MOBL che valuta 10 riflessi e 2 comportamenti motori spontanei. La somministrazione di questa scala richiede circa 45 minuti. Ciascun riflesso viene eliminato solo se il bambino si trova in un particolare stato, e sempre dopo un periodo di 10 secondi, durante i quali l’esaminatore fa assumere alla testa, al tronco e alle braccia del bambino una postura centrale e simmetrica. Ogni riflesso viene analizzato sulla base di 5 parametri:

• Soglia
• Latenza
• Intensità
• Coordinazione tra le diverse componenti motorie
• Abituazione

Per ciascuno di questi viene assegnato un punteggio su una scala a 5 punti. Per l’attribuzione di un punteggio per l’asimmetria dei movimenti spontanei, si sottrae il numero di volte in cui il bambino ha girato la testa verso sinistra dal numero di volte in cui ha girato la testa verso destra e si divide per 10. Nel corso degli anni Ottanta le scale di valutazione neuro-comportamentali si sono imposte come gli esami più diffusi. Queste scale affiancano e integrano gli esami diagnostici generali, queste scale vengono usate per evidenziare se le normali strategie adattive del neonato sono state influenzate da fattori pre-natali e per-natali.

Scale neuro-comportamentali: NBAS e ENNS

Tra le diverse scale neuro-comportamentali troviamo, oltre alla più conosciuta NBAS, la early neonate neurobehavioral scale (ENNS). Queste scale comportano metodologie assai diverse che pongono enfasi su aspetti differenti delle funzioni neurologiche e comportamentali. Tra tutte le scale, la NBAS è stata quella più utilizzata sia in ambito applicativo che di ricerca, probabilmente per merito della sua completezza. Questo strumento è nato agli inizi degli anni ’60 era nota inizialmente come la Cambridge Newborn and Neurological Scale.

NBAS: metodologia e applicazione

La NBAS è stata ideata per essere somministrata a bambini nati dopo una gravidanza di 36-44 settimane di gestazione fino al compimento di 1 mese di età. Si basa sull’osservazione del comportamento spontaneo e sulla valutazione delle risposte che il bambino emette in relazione a una serie di prove condotte dallo sperimentatore. La scala è in grado di compiere 3 tipi diversi di valutazione:

• Una valutazione neurologica globale ovvero un rapido screening clinico.
• Un secondo tipo di valutazione consente un apprezzamento relativo al primo adattamento extrauterino con particolare riguardo alle caratteristiche individuali e in primo luogo alla responsività nei confronti del caregiver.
• Il neonato possiede infatti alla nascita un ricco repertorio non verbale che ha un profondo valore adattivo. È proprio l’aspetto adattivo che distingue la NBAS dagli altri tipi di assessment.

Il bambino viene visto come un attivo partecipante a una situazione dinamica attraverso la capacità di monitorare il suo sistema fisiologico in risposta alla manipolazione esterna. La NBAS registra i cambiamenti di stato nel corso dell’esame, ovvero le modalità con cui il bambino è in grado di controllare i propri stati comportamentali in risposta a stimoli interni ed esterni. Il termine “stato” indica un insieme di comportamenti che si ripresentano con una certa stabilità nel tempo e che dipendono dal livello di attivazione dell’organismo.

Struttura della scala NBAS

Gli stati comportamentali possono essere divisi in 2 categorie: stati di sonno (sonno profondo/sonno leggero) e stati di veglia (4 stadi che vanno da uno stato di dormiveglia o semi-addormentato a uno stato di pianto). La NBAS comprende 28 prove comportamentali e 18 prove volte a valutare le risposte riflesse. Ogni cluster descrive una funzione globale del bambino e consente:

• Una valutazione neurologica del neonato
• Una valutazione delle capacità sensoriali
• Una valutazione delle capacità motorie
• Una valutazione delle capacità di relazione

Più dettagliatamente i cluster di cui questa scala è composta sono:

• Risposte di decremento: l’abilità di rispondere o inibire la risposta a ripetuti stimoli disturbanti durante il sonno
• Orientamento: misura l’abilità del bambino di prestare attenzione a stimoli visivi e uditivi mentre è in condizioni di allerta
• Prove motorie: vengono misurate le prestazioni motorie e la qualità del movimento e del tono
• Rango degli stati: misura il livello generale di attivazione del bambino
• Regolazione degli stati: come il bambino risponde quando si trova in uno stato di attività e può dipendere sia da meccanismi endogeni sia dall’abilità di rispondere agli stimoli ambientali
• Regolazione autonomica: segnali di stress relativi all’aggiustamento omeopatico del sistema nervoso
• Riflessi: il numero delle risposte anormali elicitate, per tutti i 18 riflessi

Le 28 prove comportamentali vengono valutate su una scala a 9 punti, mentre le 18 prove suggerite per valutare l’assetto neurologico utilizzano un punteggio che va da 0 a 3 punti, seguendo il sistema di Prechtl. La scala a 9 punti segue un criterio lineare e ordinato dal minimo al massimo, ma questo criterio non sempre rispecchia l’andamento verso il criterio ottimale. Per certe prove, il miglior rendimento si colloca intorno ai valori medi. Diversamente invece in altre prove i punteggi alti indicano le migliori prestazioni. Per eliminare questa discrepanza, Lester ha proposto una ricodificazione di quelle prove in cui il punteggio più alto non corrisponde alla migliore prestazione in modo da omogeneizzare i punteggi e poterli confrontare.

Per somministrare la NBAS è necessario avere una lampada, un sonaglio, una campanella, una pallina colorata e un ago dalla punta smussata (set di NBAS). L’esame va eseguito in un ambiente calmo, non rumoroso, non eccessivamente illuminato e senza stimoli disturbanti a cui il neonato potrebbe reagire. Dovrebbe iniziare quando il bambino dorme, a metà dell’intervallo dei pasti, richiede circa 20-30 minuti. L’esaminatore può variare l’ordine delle prove, in funzione dello stato e della disponibilità del bambino all’interazione. Questa flessibilità è tipica di questo test. Sollevare il bambino, prenderlo in braccio, cullarlo, parlargli, queste sono alcune delle manovre necessarie nel corso dell’esame al fine di aiutare il bambino a esprimere la migliore risposta possibile.

Il training per l’esaminatore rappresenta necessariamente un momento molto importante per questo strumento: flessibilità, attenzione e sensibilità sono caratteristiche necessarie per la somministrazione del NBAS. L’osservazione dello stato rappresenta il punto di partenza della valutazione, la somministrazione di ciascuna prova deve essere fatto in un particolare stato, specificato da Brazelton prova per prova, al fine di ottenere la migliore prestazione possibile. È proprio la best performance che si cerca. Tutta questa flessibilità però va a discapito di una standardizzazione nella somministrazione che richiederebbe che ogni individuo si trovi nella stessa situazione e che non interferiscano altre variabili al di fuori di quella costituita dalla prestazione del soggetto.

Horowitz, Sullivan e Linn hanno ritenuto necessario aggiungere un set di punteggi addizionali alla NBAS standard, ovvero un modal score, il punteggio più frequente (la moda). Non può essere utilizzato in tutte le prove previste dalla NBAS ma solo per alcune di esse. Per poter confrontare il punteggio ottenuto con la best performance e con il modal score, le prove vengono somministrate per un numero fisso di volte (4). L’utilizzo del modal score richiede la modifica di alcuni criteri di valutazione delle prove, in particolare entro il cluster degli orientamenti.

La NBAS viene utilizzata in oltre 400 servizi pediatrici. Gli obiettivi sono:

• Ricerche su bambini a rischio
• Ricerche sugli effetti dei farmaci somministrati alla madre durante la gravidanza o il parto
• Ricerche cross-culturali
• Ricerche che hanno utilizzato la scala come uno strumento d’intervento
• Ricerche che si sono occupate del problema della produttività della scala per il futuro sviluppo del bambino

La NBAS è stata ideata per valutare l’assetto neuro-comportamentale di neonati a termine e sani, essa è stata utilizzata in numerose ricerche volte a individuare i fattori di rischio che possono alterare il normale assetto neuro-comportamentale del neonato. I fattori maggiori indagati riguardano i neonati sottopeso e la condizione di nascita prematura. Nella seconda edizione della NBAS l’autore sottolinea che è uno strumento inadeguato per valutare il comportamento di neonati con un’età gestionale inferiore alle 36 settimane. Ciò ha portato alla creazione di una serie di items e di prove supplementari adatte a valutare la qualità delle risposte neuro-comportamentali dei prematuri. Due equipe hanno costruito gli item supplementari per la valutazione del prematuro. Oltre ai neonati sottopeso e a quelli prematuri sono stati indagati altri probabili fattori di rischio. Utilizzando il NBAS-K è stato dimostrato che i neonati con un alto tasso di bilirubina sottoposti a fototerapia hanno un livello inferiore di prestazione nei cluster.

Capitolo 2: Le scale per lo sviluppo cognitivo

L’infanzia è descritta come un periodo oscuro fino al settecento, infatti lo studio di questo periodo non compare affatto negli scrittori di un tempo. L’infanzia ha scontato le conseguenze delle “metafore” con cui le culture nei vari tempi hanno rappresentato le proprie immagini dell’infante. Si fa risalire alla pubblicazione dell’Émile di Rousseau il nuovo atteggiamento nei confronti dell’infanzia, con il suo duplice merito di affermare da una parte l’originalità della vita psichica del bambino, e dall’altra di distinguere nettamente varie tappe nello sviluppo fisico, intellettuale e morale. Le scienze morali hanno contribuito a modificare la concezione corrente del bambino e quella dell’uomo.

L’aspetto essenziale di questo periodo risiede più nel risveglio di uno spirito di ricerca metodico che nella raccolta di dati psicologici sul bambino. Il metodo di ricerca usato più spesso è l’osservazione, nella forma dell’osservazione biografica e diaristica. La psicologia dell’infanzia divenne una psicologia genetica, in cui l’interessa per l’uomo in sé faceva posto all’interesse per l’uomo in divenire. Con la scala metrica dell’intelligenza, Binet iniziò a utilizzare la psicologia, e in primo luogo proprio nel settore della psicologia infantile, una tecnica di misurazione con il fine di individuare i giovani ritardati mentali al loro ingresso nella scuola primaria.

Ciò che ha attratto l’attenzione e l’interesse dei primi ricercatori è stata in primo luogo la condizione di “organismo biologico” in cui si trova il neonato al momento della nascita e la rapidità dei processi di accrescimento di sviluppo che portano nel breve periodo di 24 mesi il neonato da un livello primitivo e elementare di comportamento a un livello di soggetto socializzato capace di comportamenti complessi e organizzati. Il campo ancora inesplorato, la difficoltà a interrogare il neonato e l’infante secondo le usuali modalità utilizzate con l’adolescente o l’adulto, il forte ascendente teorico e metodologico che proveniva dai successi dell’embriologia sperimentale dell’inizio del Novecento, ma soprattutto la pregnante evidenza del processo di trasformazione morfologica e di accrescimento corporeo, nei primi 2 anni di vita spinse con forza verso la teorizzazione di un analogo processo di trasformazione comportamentale e sviluppo psicologico.

È proprio sul processo dello sviluppo che Gesell, delineando il suo approccio sul modello dell’embriologia, fondò le basi per la psicologia dello sviluppo. Gesell, psicologo e pediatra, è sicuramente uno tra i ricercatori che hanno maggiormente influito sullo sviluppo delle nostre conoscenze dell’infanzia e delle tecniche di valutazione. Gesell fondò il nuovo impegno e interesse per l’infanzia con le idee provenienti dall’embriologia sperimentale e umana di fine Ottocento/inizio Novecento. Gesell disegna il profilo dello sviluppo infantile e allo stesso tempo le linee della ricerca psicologica nella prima infanzia. Gesell paragona le sezioni nel flusso evolutivo ai fotogrammi di un film che, riprodotti in rapida successione, permettono di ricostruire il movimento originario. La psicologia genetica sarebbe così giunta a far luce sull’oscuro meccanismo evolutivo dello sviluppo del comportamento. La mente deve esser vista come una particella di un organismo vivente e, come tale, essa sarebbe dotata di una forma, un contorno, una tendenza e una direzione, nonché di una architettura. Le leggi dell’ereditarietà e della maturazione, secondo Gesell, spiegano...