Riassunto esame psicologia clinica relazionale e dell’attaccamento, prof. Albasi, libro consigliato Competenze cliniche nella psicoanalisi relazionale, Barsness

Libro: B a rs ne s s R . E . (a c ura di ; e d. i t . a mpl i a t a a c ura di Al ba s i C . ),

C o mpe t e nze c l i ni c he ne l l a ps i c o anal i s i re l a z i onal e . U n ma nua l e pe r

l a pra t i c a e l a ri c e rc a. Gi o v anni Fi o ri t i e di t o re .

PARTE I: RICERCHE ATTUALI E STORIA DELLA PSICOANALISI RELAZIONALE

CAP.1 (Roy E. Barsness)

Competenze cliniche fondamentali nella psicoanalisi relazionale: uno studio qualitativo

Freud→ ritiene che non è possibile fare una standardizzazione della tecnica e si orienta verso le tecniche

primarie dell’etica dell’onestà e della libera associazione, con l’obiettivo principale di fornire un insight,

attraverso l’interpretazione del transfert, delle difese, delle resistenze e con l’obiettivo finale che l’Io

acquisisse sovranità sugli impulsi dell’Es e sulle costrizioni del Super-Io.

Negli anni ’80 si sono sviluppate delle posizioni critiche. Harris arriva all’ecumenismo psicoanalitico:

questa miscela di elementi diversi invita ad una nuova esposizione analitica sull’interazionismo e

sull’influenza reciproca. Questa nuova comprensione del sé come costruzione sociale, politica e culturale,

ha portato a superare la tecnica psicoanalitica classica. Infatti la teoria relazionale ha enfatizzato sempre di

più la molteplicità all’interno del rapporto terapeutico. I teorici relazionali passano dall’insight come

strumento principale di cambiamento alla rielaborazione dei traumi precoci all’interno della diade

terapeutica: per questo si rendono necessarie nuove tecniche e nuove competenze cliniche.

STUDIO di ricerca qualitativa→ per determinare le tecniche o le competenze fondamentali che possono

fornire una cornice di lavoro per la pratica psicoterapeutica a orientamento psicoanalitico contemporaneo.

Siccome le teorie psicoanalitiche restavano inaccessibili e la loro applicazione inconsistente, Barsness

decise di lavorare di più nel tradurre e trasmettere la ricca e complessa teoria psicoanalitica all’interno

dell’effettiva pratica clinica. Egli iniziò a mappare come lavorava la sua mente durante l’ora di seduta clinica

e iniziò a intravedere dei pattern di come i concetti teorici e la conoscenza psicoanalitica si presentavano

nella pratica reale con i pazienti. Decise di proseguire lo studio esplorando la mente di clinici esperti che

lavorano a orientamento psicoanalitico relazionale.

Prima di iniziare tale studio ha dovuto affrontare la sua riluttanza a codificare i principi tecnici

dell’esperienza psicoanalitica, poiché considerata una “tecnica non codificabile” e veniva intesa dall’autore

come una vocazione a incontrare la profondità personale di ogni individuo nella sua singolarità. Ha

determinato attraverso la ricerca empirica una baseline di principi fondamentali che individuano le cose in

comune nel campo della psicoanalisi; questi principi non erano definitivi, ma offrono una base importante,

che contribuisce a promuovere il cambiamento nella vita dei nostri pazienti. Costruendo un ponte tra teoria

e pratica ci si augura che la comprensione della teoria stessa sia agevolata

Scopi:

- sviluppare competenze che servano da fondamento per lo studio e la pratica della psicoanalisi relazionale

- offrire un accesso allo studio della teoria psicoanalitica relazionale

- affrontare le preoccupazioni che Freud definì come 2ambizione terapeutica”

- offrire tecniche psicoanalitiche con una cornice e uno scopo chiaro, modelli evidence-based

Metodo:

Vengono usate le interviste dettagliate di 15 psicoanalisti. Per analizzare i dati è stata scelta la Grounded

Theory Analisys (GTA), costruita da Glaser e Strauss nel 1967 come metodo per aiutare lo sviluppo della

teoria, basata su dati sistematicamente raccolti, organizzati e analizzati. Essa non parte dalle ipotesi, ma dai

dati: cerca di dare un senso ai temi centrali, indicando un particolare modello costruito dai dati e fondato

sull’esperienza vissuta dal partecipante. Questo metodo include: 1

- coinvolgimento simultaneo nella raccolta e nell’analisi dei dati

- la costruzione di codici e categorie analitiche a partire dai dati

- utilizzo di un metodo comparativo che comporta il confronto in ogni fase dello sviluppo

- definizione di relazioni tra categorie e identificazione di sistemi

Partecipanti: siano in grado di conoscere il fenomeno in esame, sia per competenze, sia per esperienza. I

partecipanti sono limitati a:

- clinici a orientamento psicoanalitico relazionale

- clinici che hanno completato tutta la formazione psicoanalitica presso un istituto psicoanalitico

Dimensione del campione: determinata da quanto si debba andare in profondità per far emergere nuove

informazioni. Il ricercatore non può prevedere la dimensione del campione all’inizio dello studio, quindi

utilizza il metodo della saturazione teorica per determinare quando la raccolta dei dati può terminare. Si

prosegue codificando i dati, assegnando categorie e confrontando con esse i primi dati e, quando nessuna

informazione appare significativamente diversa, il campionamento può cessare.

Concetti sensibilizzanti: ci avvertono delle questioni importanti, ma possono rappresentare anche un

rischio: quando il ricercatore conosce il soggetto in esame e ci sono probabilità che possa risultare

inadeguata la scelta e la denominazione delle categorie all’interno del linguaggio specifico di ciò che

costituisce l’oggetto di studio.

Raccolta dei dati: attraverso interviste individuali “le chiedo di partecipare a una ricerca su come la mente

di uno psicoanalista relazione funzioni nella pratica reale dell’incontro terapeutico, per comprendere se vi

sono dei principi che possono servire come linee guida per il nostro lavoro clinico”. Le conversazioni durano

60 minuti e ognuna è stata trascritta e inviata all’intervistato per la verifica e l’editing.

Analisi dei dati: i dati inizialmente sono stati analizzati attraverso l’uso di una codifica open line (1000

codici, ciascuno contenente un pensiero finito proveniente da ciascun intervistato) e sono stati poi

confrontati e interpretati tramite tutte le interviste in cui cominciavano a emergere concetti particolari. Con

un costante confronto i dati risultano in un elenco di categorie e sottocategorie, inserite in una gerarchia,

dove l’ordine più alto è chiamato categoria fondamentale e le categorie inferiori mostrano le proprietà

delle categorie fondamentali. La GTA vuole scoprire un concetto esplicativo centrale, che si presume possa

catturare l’essenza di quello che si sta studiando, ovvero la categoria fondamentale Amore, rappresentativa

delle sette competenze.

Risultati:

1. ATTEGGIAMENTO: modo di porsi [positioning]

- prima competenza: scopo del trattamento [therapeutic intent]

- seconda competenza: posizione/atteggiamento terapeutico [therapeutic stance/attitude]

2. RIFLESSIVITA’ [reflecting]

- terza competenza: ascolto profondo/immersione [deep listening/immersion]

- quarta competenza: dinamica relazionale, il “là e allora” e il “qui e ora”

- quinta competenza: patterning e linking

3 COINVOLGIMENTO IMPEGNATO [engaging]

- sesta competenza: ripetizione e working throught

- settima competenza: discorso coraggioso/ spontaneità disciplinata

Competenza fondamentale: AMORE

Confronto dei risultati: per aumentare la fiducia nelle scoperte della GTA:

1. confronto con una revisione della letteratura di 15 articoli, in cui 75 studenti sono stati incaricati di

individuare le pratiche all’interno della teoria; ciò consente di costruire le proprietà dell’elaborazione dei

risultati e di integrarle poi nella letteratura. L’analisi ha prodotto risultati simili alla GTA: 2

- posizione non autoritaria e collaborativa

- attenzione agli affetti profondi

- ascolto profondo

- ripetizione e working through

- discorso coraggioso e onesto

2. confronto con una revisione del Simposio del 2008, in cui le tecniche predominanti sono evidenti nelle

sette competenze trova nella GTA e sono state:

- enactment

- posizione non autoritaria

- occuparsi di affetti e condividerli

- atteggiamento di curiosità

- negoziazione

- connettere

- pensare per pattern

- uso dell’intuizione e delle esperienze controtransferali dell’analista

Una nota ha evidenziato il disagio e l’ambivalenza dell’esperienza degli psicoanalisti nell’individuazione

delle tecniche, le quali, in una prospettiva relazionale, devono essere adattabili, flessibili e in sintonia con la

natura del paziente.

3. confronto con la ricerca di metanalisi di riferimento condotta da Blagys e Hilsenroth (2000) sulla

definizione delle tecniche in psicoanalisi, in cui essi ritengono che sono 7 le caratteristiche che distinguono

la terapia psicodinamica dalle altre terapie:

- focus sull’affetto e la sua espressione

- esplorazione dei tentativi di evitare pensieri e sentimenti dolorosi

- identificazione di temi e pattern ricorrenti

- discussione dell’esperienza passata

- focus sulle relazioni interpersonali

- focus sulla relazione terapeutica

- esplorazione della vita di fantasia

Ciò che emerge è che, anche se alcune categorie possono essere etichettate in modo diverso, i due studi

arrivano a conclusioni paragonabili.

Grazie allo studio di Blagys e Hilsenroth sono state scoperte alcune prassi da considerare uniche e

specifiche della psicoanalisi relazionale:

- Obiettivo/progetto terapeutico: un trattamento psicoanalitico è definito dall’avere una chiara

comprensione dell’obiettivo dell’attività psicoanalitica

- Posizione/atteggiamento terapeutico: atteggiamento specifico di curiosità per l’esperienza mente/corpo e

per la dinamica paziente-terapeuta

- Discorso coraggioso/spontaneità disciplinata: ogni terapeuta deve essere immerso nel campo affettivo e

intersoggettivo del trattamento psicoanalitico e deve parlare nel modo più autentico possibile di ciò che si

verifica nella diade terapeutica

- Amore terapeutico: l’amore è una relazione che richiede onestà e assunzione di rischi, dove il terapeuta è

disposto a resistere all’impulso di auto-proteggersi, è disposto ad abbandonare le sue certezze e a

coinvolgersi in modo impegnato nell’affrontare i conflitti e le rotture.

Conclusioni: non esistono due psicoanalisti che lavorano nello stesso modo, data l’unicità di ciascuna

relazione; tuttavia le prassi fondamentali che guidano come ci poniamo, come riflettiamo e come ci

coinvolgiamo in modo impegnato possono essere prassi generalizzabili che ci sostengono nel nostro lavoro

clinico.

CAP.2 (John Thor Cornelius)

Il caso della psicoanalisi: esplorando l’evidenza empirica della ricerca scientifica 3

Vi sono due pregiudizi persistenti e comuni:

1. la psicoanalisi ha poche prove di efficacia, se non nessuna

2. la terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) e la prescrizione di

antidepressivi differiscono alla psicoanalisi, in quanto dispongono di un alto livello di evidenza empirica e

sono di comprovata efficacia. Il pregiudizio sull’inefficacia della psicoanalisi rispetto alla CBT e alla cura

depressiva è in aumento (Bloom paragona la psicoanalisi all’astrologia e sostiene che le asserzioni secondo

cui la psicoanalisi dimostra la propria efficacia non sono vere).

Per contrastare questi pregiudizi è importante una comprensione realistica del metodo scientifico e

dell’attività di ricerca, la quale è piena di confusione, passione e discussioni. Ci sono 3 modi in cui si genera

l’evidenza empirica:

1. Studio clinico controllato randomizzato (RCT)→ è un esperimento che mira a testare l’autoefficacia di

uno o più interventi di trattamento mentre cerca di ridurre al minimo i bias. Lo studio tenta di trovare una

popolazione rappresentativa di soggetti per il test e di randomizzarla in gruppi. In alcuni RTC un gruppo

riceve il trattamento da testare vero mentre il gruppo di controllo riceve il trattamento placebo; in altri RCT

due trattamenti attivi sono testati tra di loro.

2. Studi osservazionali→ i soggetti non sono randomizzati o fatti agire secondo uno schema, ma

semplicemente osservati. Gli studi osservazionali il cui disegno venga ben concepito presentano

regolarmente dati preziosi, in linea con quelli dell’RCT e sono da considerarsi come un metodo

scientificamente valido di ricerca.

3. Metanalisi→ i dati non si raccolgono direttamente dai soggetti di ricerca, ma sono raccolti da molteplici

studi tramite metodi statistici. Le metanalisi sono particolarmente sensibili al bias di pubblicazione.

Per valutare l’evidenza empirica gli individui hanno bisogno di comprendere:

- La significatività→ una scienza significativa è in grado di giungere a conclusioni accettabili, valide, rilevanti

e realistiche. Ottenere significatività è un processo difficile.

- L’effect size→ viene utilizzato dagli RCT, dagli studi osservazionali e dalle metanalisi per dimostrare la

significatività e per misurare i dati delle ricerche. Esso è espresso in unità di deviazione standard ed è una

misura della differenza dei risultati tra i gruppi presenti nello studio. Dei piccoli effect size sono ancora

validi (grandi=0.8 medio=0.5 piccolo=0.2)

- Le diverse forme di bias→ il bias è definito come un’inclinazione che porta a non prendere in

considerazione un quesito e non è possibile evitarlo completamente. È importante trovare un giusto

equilibrio: identificare i bias e ragionevolmente valutare il loro impatto sull’argomento. Alcuni tipi:

o Reporting bias: avviene quando un’informazione chiave che riguarda aspetti di uno studio scientifico

viene ignorata oltre misura, conducendo a una conclusione di parte

o Calculation bias: si ha quando non vengono pubblicati alcuni dati, conducendo a calcoli errati e, di

conseguenza, a conclusioni errate

o Bias di pubblicazione: si ha quando alcuni ricercatori non vogliono pubblicare dati che dimostrano un

fallimento delle loro ipotesi. Quando gli studi negativi non vengono pubblicati alle metanalisi viene a

mancare una quantità corposa di dati fondamentali e le valutazioni dei topic studiati diventa

statisticamente distorta.

o Bias di selezione: si verifica quando i gruppi assegnati agli studi sono selezionati in un modo che non

rappresenta la popolazione reale.

o Sponsorship bias: si verifica quando sono presenti interessi dietro allo studio di ricerca, che porteranno

ad ottenere risultati migliori

o Confounding→ è un problema comune che si verifica quando una variabile sconosciuta e non

categorizzata incide sul risultato di uno studio in un modo che lo studio stesso non ha preso in

considerazione. La cosa migliore da fare è leggere lo studio attentamente e valutare la sua capacità nel

tenere conto adeguatamente di questa forma di bias.

Evidenze sugli antidepressivi

Nonostante il significativo aumento dei farmaci antidepressivi, i sintomi depressivi sembrano in aumento.

Per quanto riguarda l’efficacia degli antidepressivi è stata fatta una rivalutazione degli studi che portò ad 4

osservare che l’effect size degli antidepressivi di ridusse oltre lo 0.32. Inoltre, per gli adulti i ricercatori

riferirono che spesso gli antidepressivi non erano meglio del placebo, se non nei casi più gravi di

depressioni; mentre negli adolescenti un antidepressivo sui 14 testati era in grado di essere migliore del

placebo, anche nel caso di una grave depressione.

Sempre più dati dimostrano che gli antidepressivi potrebbero, in realtà, aumentare i pensieri suicidari in

parte delle popolazioni; per questo l’FDA ha introdotto una black box, un’etichetta nera di allerta sull’uso

degli antidepressivi.

Lo STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) è uno studio sull’efficacia dei

trattamenti per la depressione maggiore, utilizzato per studiare la popolazione depressa del mondo reale e

ha incluso molteplici trattamenti, agenti farmacologici e CBT. Alla fine dello studio il 68% dei pazienti

raggiunse i criteri per essere dichiarato in “completa remissione” dai sintomi depressivi. Un problema

fondamentale negli studi sul trattamento della depressione emerse nel monitoraggio a lungo termine dei

sintomi: i risultati a lungo termine dello STAR*D mostrano un rapido fallimento nei regimi di trattamento e i

pazienti furono sottoposti a 12 mesi di terapia psichiatrica dopo la conclusione dello studio. Un ulteriore

problema fu la tachiflassi antidepressiva, ovvero un particolare tipo di tolleranza che si sviluppa nei

confronti di farmaci; il suo instaurarsi comporta una riduzione della sensibilità dell’organismo ad un

determinato farmaco.

Evidenze sulla CBT

Similmente agli antidepressivi, la CBT ha un’evidence based che supporta il suo uso in un certo numero di

patologie della salute mentale. Mentre continua a dimostrare beneficio in molteplici aree, i risultati

emergenti hanno incrementato la distinzione tra cosa la CBT è stato in grado di provare scientificamente e

clinicamente e cosa no. I report illustrano delle aree dove il supporto scientifico della CBT è limitato: nel

trattamento dei disturbi bipolari, della schizofrenia e dei disturbi di personalità. Inoltre, in riferimento agli

indici di ricaduta significativi, coloro che ricevono la CBT regolarmente hanno un decadimento dei benefici

dopo la fine della cura.

Uno studio fatto in Inghilterra non ha trovato nessuna prova del legame tra il successo della CBT nel breve

periodo e la ricaduta dei pazienti sul lungo periodo. Mentre in Svezia alcuni studi hanno dimostrato che

quelli che ricevettero la CBT non guarirono in meno tempo rispetto agli individui che non lo ricevettero.

Evidenze sulla psicoanalisi

C’è una significativa mole di ricerca evidence based a supporto dell’uso della terapia psicoanalitica nella

salute mentale, almeno paragonabile alla terapia antidepressiva e alla CBT.

Diversi studi dimostrarono che gli effect size al termine dello stud