Riassunto Esame Psicologia Clinica, prof. Lo Coco, libro consigliato: “Elementi di psicologia clinica” di Del Corno F.; Lang M.

Riassunto esame psicologia clinica prof. Lo Coco

Libro consigliato: "Elementi di psicologia clinica" di Del Corno F.; Lang M.

Parte I. La storia

L'evoluzione della psicologia clinica

Witmer (1896) fondatore della psicologia clinica per i bambini con problemi d’adattamento. La psicologia clinica come risultato del convergere di quattro antecedenti:

• Psicologia sperimentale:
  • James nel 1876 con la demonstration experiments
  • Hall nel 1883 e Cattel nel 1887 fondano dei laboratori di psicologia
• Psicologia della misura delle differenze individuali:
  • Galton pone l’attenzione sull’individuo e sulle differenze tra essi misurabili quantitativamente tramite l’analisi statistica al fine di classificare gli individui
  • Cattel con una batteria di reattivi valuta le abilità mentali delle matricole poco predittivo
• Tradizione clinica in psichiatria:
  • Pinel costruisce la traccia per l’odierno DSM
  • Kraepelin propone un sistema di classificazione delle malattie mentali
• Movimenti di carattere umanitario:
  • Tuke, viste le pessime condizioni degli istituti psichiatrici o asylum, crea un primo retrat in cui si praticava la moral treatment, ma il tutto durò fino all’immigrazione negli USA che si tradusse in un sovraffollamento delle istituzioni di cura, portando alla ripresa della concezione organicistica della malattia a discapito dei trattamenti non somatici ritenuti infondati

Witmer si interessa ai problemi educativi e relativi al ritardo mentale. Healy ingloba nella nascente psicologia clinica le teorie dinamiche europee. Terman pubblica la Stanford Revision della scala Binet-Simon coniando il termine QI.

La prima generazione di psicologi si interessa alla somministrazione di test e scale Binet (child guidance). Con la Prima Guerra Mondiale la psicologia si identifica con la testologia (Army Alpha, Beta, personal data). L’APA sancisce la psicologia clinica come scienza applicata, l’influenza della psicoanalisi sposta lo studio verso la struttura della personalità e dei problemi affettivi ed emotivi con approccio ideografico.

La fine della Seconda Guerra Mondiale richiede psicologi per test e terapie per i reduci di guerra. Negli anni '50 vengono promulgate leggi riguardo la licensure (pratica più terapia) e certification (titolo). Negli anni '60 nascono i movimenti per la salute mentale e la psichiatria di comunità come alternativa all’ospedalizzazione a lungo termine dei malati mentali, considerando nuove scoperte.

Gli anni '70 vedono il declino del favore degli psicologi poiché la psicoterapia è di pertinenza dei psichiatri, con un interesse maggiore per la farmacologia come cura rapida e risolutiva. In Italia, la regolamentazione della professione con la legge 18 febbraio 1989 n.56 istituisce l'Ordine degli psicologi, con due sezioni dell’Albo:

• Sezione A: Psicologi con laurea specialistica in psicologia
• Sezione B: Dottori in tecniche psicologiche per i contesti sociali, organizzativi e lavorativi o per i servizi alla persona e alla comunità

Si regolamenta anche l’esercizio dell’attività psicoterapeutica consentita a chi abbia conseguito una specializzazione post lauream di laureati in psicologia o medicina.

Sistemi diagnostici nosografico-descrittivi

Kraepelin nel 1883 propone un sistema di classificazione basato sulla psicopatologia con un’eziologia organica del disturbo, con attenzione al comportamento del paziente per la costruzione del quadro clinico. U.S. Census Bureau analizza differenzialmente idiocy e insanity, cercando basi biologiche dei 7 disturbi.

I nuovi modelli cercano un’eziopatogenesi non organica considerando segni e sintomi. La Standard Classified Nomenclature of Diseases propone un sistema tassonomico per classificare i pazienti cronici, risultando inutile per i veterani della seconda guerra mondiale.

Nel 1948, la WHO pubblica l’ICD-6 che include la classificazione dei disturbi psichici ma non tutti. Nel 1952 compare il DSM che classifica i disturbi psichici in modo scientifico basandosi su un elenco di segni e sintomi, proponendo una classificazione internazionale delle malattie con nomenclatura unica.

Nel 1968, dopo varie revisioni del WHO, si rende operativo l’ICD-8. Il DSM-II cerca di uniformarsi alla classificazione dell’ICD-8 perdendo l’influenza psicodinamica e cercando di classificare secondo le caratteristiche di superficie, cercando in secondo momento l’eziologia.

Si cerca di demedicalizzare il disturbo psichico, poiché la concezione non è scientifica ma basata su parametri soggettivi, dando importanza ad ambiente e comportamento. I neo-kraepeliani con un orientamento biologico cercano una scientificità oggettiva, proponendo un sistema categoriale nosografico-descrittivo fondato sui Feighner Criteria, permettendo di rilevare i sintomi con un livello minimo di inferenza.

Alcuni di questi verranno modificati ed inseriti nel DSM-III nel 1980, ancora basato sui sintomi. La scelta di un approccio ateorico è una risposta all’ostacolo delle teorie eziologiche. Le diagnosi sono selezioni arbitrarie fatte da fonti diverse, determinando poca attendibilità e validità.

La struttura del DSM è articolata in un sistema multiassiale:

• I. Disturbi clinici e altro di attenzione clinica
• II. Disturbi di personalità e ritardo mentale
• III. Condizioni mediche generali
• IV. Problemi psicosociali e ambientali
• V. Valutazione globale del funzionamento

Il disturbo ha un potere discriminante rispetto a disturbi simili, ma ciò non avviene a causa dei sintomi. Continua il problema della mancanza di attendibilità.

Inserimento di altri assi per valutare altri tipi di funzionamento:

• Scala del funzionamento difensivo: il clinico deve indicare 7 stili difensivi adattivi o frattura realtà
• Scala di valutazione globale del funzionamento relazionale: grado con cui la famiglia o altra unità sociale soddisfa i bisogni affettivi o strumentali dei suoi membri
• Scala di valutazione del funzionamento sociale e lavorativo: livello sociale e occupazionale

Nel 2013 viene pubblicato il DSM-V che abbandona il sistema multiassiale, diviso in tre sezioni: indicazioni, diagnosi categoriali, condizioni e strumenti per ottenere altri dati. I Disturbi Cognitivi sono inclusi nel gruppo Disturbi Neurocognitivi (Demenza, Ritardo e Alzheimer).

La precedente proposta di ridurre i disturbi di personalità a soli 5 e considerare gli altri disturbi della personalità tratto-specifico secondo sei domini viene bocciata per vari motivi. Lutto come fattore di stress che può provocare depressione. Creazione della nuova categoria dei Disturbi dello Spettro Autistico.

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo non è più incluso nei Disturbi d’Ansia ma è una categoria a parte. Nuova categoria dei Disturbi da Uso di Sostanze e Dipendenze che include la farmacodipendenza. L’ampliamento delle categorie potrebbe però portare a diagnosticare erroneamente la normalità.

I Research Domain Criteria (RDoC) cercano di classificare con comportamenti osservabili e neurobiologia. La distruzione di un singolo o molteplici meccanismi può determinare un singolo o diversi disturbi. Possibile raggruppamento di disturbi diversi grazie alle neuroscienze. Ricerca orientata a 5 domini: geni, molecole, cellule, circuiti neuronali, comportamenti e self-report.

Sistemi diagnostici interpretativo-esplicativo

I sistemi I-E si basano su una specifica teoria del comportamento. Le diverse teorie psicogenetiche, sociogenetiche e organogenetiche danno luogo a diverse modalità di trattamento, rendendo possibile una sinergia tra teorie diverse.

L’eziologia di una patologia è necessaria a definirla, basandosi su una teoria causale. I sistemi I-E per definizione sono incompleti perché descrivono un solo oggetto di una cosa completa. Bisogna attenzionare i sintomi e i comportamenti sintomatici, ma bisogna saper leggere dietro per poter costruire un’interpretazione eziologica.

Bisogna leggere anche quei comportamenti che possono non essere sintomi o visibili, usando un processo di inferenza rispetto all’intorno del paziente. La complessità e la contraddittorietà dei dati clinici indicano la peculiarità del malato.

I dati che non hanno importanza sintomatica sono chiamati segni, essi sono inferibili dall’intorno del paziente e concorrono alla costruzione della diagnosi come indicatori di sintomi. Tutti i sintomi sono segni, ma non viceversa. I sintomi, in quanto patologici, sono segnali forti; i segni, in quanto non facilmente osservabili, possono anche essere segnali deboli.

Qualora in un caso vi dovesse essere la concorrenza di molteplici fattori, è allora utile gerarchizzare i fattori per analizzarli e risolverli di conseguenza.

Parte II. Il processo diagnostico e il colloquio clinico

Il processo diagnostico

Modelli di assessment:

• Information Gathering (IG): con una logica intuitiva si deve giungere a informazioni con aiuto di colloqui.
• Therapeutic Model of Assessment (TMA) di Fisher: processo modificatorio, che oltre alla raccolta dei dati prevede la comunicazione e discussione della valutazione con il paziente, al fine di coinvolgerlo usando un atteggiamento collaborativo e non giudicante indagando emozioni e la causa della sofferenza per creare una successiva alleanza terapeutica.
• Therapeutic Specific Formulation (TSF): la diagnosi è intesa come un processo bilaterale in cui i pazienti si autodiagnosticano con l’aiuto del clinico che formula la diagnosi al fine di indicare un trattamento.

Si cerca di comprendere il funzionamento del paziente integrando i dati della storia clinica con quelli che si ottengono dalla somministrazione dei test. Nel colloquio clinico di consultazione, il paziente comunica i dati che saranno poi intesi e interpretati dal clinico senza alcuna intenzionalità riguardo la presa in carico terapeutica.

Le tecniche del clinico non devono essere volte alla modificazione ma a raccogliere più dati possibili. L’alleanza diagnostica è il contesto che si instaura per acquisire i dati sull’organizzazione psicopatologica. Il fine è quello di trovare i meccanismi disattivati o antieconomici ed i loro elementi.

Avviene un processo di autodiagnosi del paziente con l’aiuto del clinico. L’alleanza terapeutica ha l’obbiettivo comune di cambiamento della sofferenza e sintomatologia. La processualità si esplica nella comunicazione ed elaborazione biunivoca e partecipata.

Le informazioni riguardo la sofferenza e le cause sono nella memoria implicita procedurale accessibile al clinico solo se ha instaurato un’alleanza diagnostica in modo che il paziente mostri e non descriva. I colloqui per la raccolta dei dati bio-psico-sociali sono interviste semi-strutturate per la raccolta di informazioni sullo sviluppo e strutturazione della patologia.

L’uso di batterie di test ha il fine di rilevare tracce in quanto i test sono compiti di problem solving che inducono il paziente ad un processo decisionale che cerca risorse emotive, cognitive e emozionali. Sono importanti le ipotesi del paziente riguardo la sua sofferenza in quanto permettono al clinico di vedere quali risorse usare per comprendere le nuove informazioni date.

Una buona restituzione deve aumentare le emozioni positive e la fiducia nel possibile trattamento, favorendo una diminuzione del malessere e migliorare il livello di autostima. Nella restituzione l’alleanza viene messa alla prova poiché si potrebbe ripresentare la situazione iniziale, il che potrebbe ritrasformarsi in un altro dato utile per la restituzione.

Le restituzioni possono variare a seconda dell’alleanza e della comprensione del paziente:

• Restituzioni di tipo ricostruttivo: forniscono al paziente una lettura integrata delle vicende affettive e relazionali della sua vita e i relativi nessi.
• Restituzioni mirate e parziali: focalizzate su determinati aspetti ritenuti di ostacolo alla stessa restituzione o all’alleanza terapeutica.

La restituzione può essere pura e semplice o la si può prolungare per far meglio comprendere il tutto. Si può scegliere una modalità osservativa al fine di aspettare eventi successivi alla restituzione. Si può scegliere un tipo di restituzione-intervento.

Il processo diagnostico con i "casi difficili"

Nel primo incontro, il paziente fornisce indirettamente informazioni riguardo il suo modo di rapportarsi con un altro essere umano e quanto la sua psicopatologia incide su di questo. Si rilevano così chiavi di ingresso e possibili disturbi dell’alleanza (collaborativo/difficile).

Utilizzando classificazioni N-D non si considerano aspetti come la sfiducia e le sue origini. I criteri formativi e orientativi informano sul funzionamento relazionale e intrapsichico o potenziali disturbi. Sfiducia: estesa rinuncia alla fiducia, che rende inutile l’utilizzo del mondo esterno e interno che si trasforma nella rinuncia ad ogni investimento ritenuto a priori fallimentare.

Può perdurare nel tempo, essere una situazione di crisi o un fenomeno accessuale. Può essere indice della percezione di essere un malato inguaribile, o il modo di indurre sfiducia. Diffidenza: propensione a uno stato ipervigile e guardingo, come eccessiva prudenza, sospettosità continua o uno stato di allarme specifico, e può essere di due tipi:

• Primaria: lesione della fiducia di base, esistente prima della comparsa del disturbo
• Secondaria: legata a particolari vicissitudini che si trasforma nell’incapacità di usufruire

Affidamento magico: il paziente rinuncia alle sue capacità, con sfiducia nelle sue capacità che nella cura. La causa è il pregiudizio della fiducia da parte del paziente, o l’ostinatezza del clinico.

Si hanno diverse concezioni riguardo questi organizzatori psicopatologici. Possono essere schemi sintetici di comprensione che danno significato a più fenomeni psicopatologici. Possono creare un ordine concettuale che serve all’inizio dell’indagine. Una struttura affettiva elementare che descrive l’assetto o lo stile relazionale del paziente.

Secondo la teoria del funzionamento organizzatore si può mettere in atto un intervento, che non ha gli stessi fini modificatori della psicoterapia ma vi si avvicina, dando attenzione agli organizzatori e rendendoli noti al paziente così che egli possa notarli e accettarli.

È possibile e utile ripercorrere la genesi di questa struttura affettiva, tramite l’ideologia dei sistemi I-E integrando la fenomenologia dei sintomi e i comportamenti patologici.

Il colloquio in psicologia clinica

Processo interattivo che avviene tra due persone, finalizzato al conseguimento di un obiettivo determinato. La decisione di richiesta di appuntamento deve essere l’esito di un’autodiagnosi del paziente o conseguenza delle pressioni ambientali o un’accettazione passiva e non voluta. La speranza di un sollievo combatte il dolore e l’imbarazzo che intervengono nel racconto.

• Se il paziente si autoinvia conosce la causa come psichica (o non organica), o è in dubbio riguardo la coesistenza di cause diverse oppure la sconosce completamente ed avverte il solo disagio.
• Il paziente può rivolgersi allo psicologo per la prima volta, o essere insoddisfatto di precedenti.
• Il paziente che si rivolge per la prima volta può essere perplesso riguardo la richiesta stessa, disorientato per aver scoperto di essere affetto da un disturbo psichico, avvilito per aver chiesto aiuto ad altri, imbarazzato per dover raccontare le proprie sensazioni.
• Il paziente insoddisfatto segnala una discrepanza tra autodiagnosi e diagnosi del clinico o tra il trattamento e l’obbiettivo desiderato o i modi in cui esso è stato provato.
• Il paziente e il clinico possono divergere per le interpretazioni, per i possibili rimedi, per le aspettative, sulla gravità della diagnosi (cattiva interpretazione) o per gli esiti.
• Il paziente inviato dai familiari può decidere d’accordo con loro o essere indotto, oppure può essere un membro congiunto a richiedere la consultazione, il clinico deve comunque conoscere il ragionamento clinico fatto dai familiari e dal paziente.
• Il paziente può essere inviato da un collega e può interpretare il tutto come opportuno, inutile, oppure usare questo come scusa per sfuggire dal collega (il tutto viene rilevato nel colloquio).
• Il paziente può essere inviato da terzi e bisogna vedere se il paziente accetta (o sta fingendo) o se è un’accettazione coatta il che minerebbe la costruzione di un’alleanza.

Anche il clinico può vedersi costretto, e deve analizzare un setting e non un paziente dato che deve rendere conto a terzi, motivo per cui deve intendere l’eventuale recita con secondi fini.

La gravità della situazione clinica del paziente può essere:

• Acuta: bisogna misurare l’attendibilità del paziente, e vedere il rapporto con la realtà interna o esterna.
• Cronica: il clinico deve assumere determinate posizioni emotive formando alleanza.

Alcune caratteristiche della psicopatologia del paziente possono interferire nella diagnosi. Reazioni al paziente comuni e generalizzate: contagio emotivo verso il clinico. Reazioni al paziente specifiche di un determinato operatore: ansia, paura e ostinatezza. Sia il clinico che il paziente sperimentano ansia che cercano di gestire con meccanismi di difesa. Il clinico si mostra intelligente, ingegnoso, e assume una posizione inquisitoria con freddezza e distanza.

L’ansia può essere provocata da sensi di colpa o dal rapporto con autorità, e può determinare una minore sensibilità che porterebbe ad un’errata e parziale valutazione (passività controproducente). I pazienti danno informazioni in modi diversi, alcuni con confusione, altri con attenzione selettiva ed altri in modo soddisfacente, il tutto dipende dalla considerazione che il paziente stesso fa.