Riassunto esame Psicologia clinica, Prof. Ardito Rita, libro consigliato Sviluppi traumatici. Milano: Raffaello Cortina., Liotti G., Farina B.

Le relazioni alle quali è esposto il bambino vanno ad influenzare la vulnerabilità di

quest’ultimo ad un'ampia varietà di disturbi psichici durante l’infanzia ma che possono

insorgere anche durante l’età adulta.

Il DSM non ha ancora incluso le proposte diagnostiche che permettono di identificare fino

all’età adulta esiti patologici di sviluppi traumatici, ovvero di storie di sviluppo caratterizzate

da traumi ripetuti e cumulativi dell’infanzia. Manca quindi la possibilità di una diagnosi

ufficialmente riconosciuta che possa rintracciare un cluster di sintomi post-traumatici

originari di uno sviluppo traumatico e che possano trovarsi in comorbidità con i sintomi che

caratterizzano i disturbi post-traumatici nell’adulto, complicando quindi il trattamento. Quali

possono essere quindi gli interventi mirati a curare la suddetta sindrome? Ecco che quindi

l’assenza di una diagnosi che possa coprire la continuità della sindrome di cui ci occupiamo,

dall’infanzia all’età adulta, può essere un ostacolo notevole dell’aspetto relazionale

dell’esperienza traumatica.

Le attuali classificazioni diagnostiche risultano inadeguate, e lo dimostra uno studio nel

quale sono coinvolti 1700 bambini esposti ad esperienze traumatiche. Il 78% di questi infatti

aveva subito traumi ripetuti in un lungo intervallo di tempo, e presentava una evidente

sofferenza psicologica, ma solo un quarto di questi rispondeva alla diagnosi di disturbo post-

traumatico da stress! Questo implica che la diagnosi di DPTS non è adeguata ad identificare

il tipo di sofferenza che consegue a questi sviluppi traumatici.

Osserviamo la categoria diagnostica del DPTS come appare nel DSM-IV.

Il DPTS è una sindrome caratterizzata da 4 gruppi di sintomi che possono comparire a

seguito di uno o più eventi traumatici.

In particolare, i gruppi di sintomi riguardano il rivivere in maniera involontaria l’esperienza

traumatica, l’evitare il ricordo del trauma evitando luoghi o situazioni che possono ricordarlo,

sintomi da ottundimento emotivo [quindi un intorpidimento, un affievolirsi della sfera emotiva]

e poi sintomi da eccessiva attivazione o iperarousal, quindi abbiamo uno stato di allarme

continuo, irritabilità, insonnia.

Abbiamo parlato però di un evento traumatico, o comunque di un numero limitato. Ecco che

il DPTS non si adatta bene a spiegare quella serie di risposte e conseguenze patologiche a

esperienze traumatiche ripetute in archi temporali ampi, o addirittura in momenti lontani

dall’esordio del disturbo. Inoltre questa categoria diagnostica non si adatta a spiegare e

comprendere tutte le particolari risposte del bambino ad un ambiente familiare maltrattante!

Il DPTS complesso, entra in gioco per superare i limiti del DPTS, e descrive il quadro clinico

che compare in vittime di traumi complessi, ovvero esperienze traumatiche prolungate e

ripetute nel tempo, tipicamente di natura interpersonale. In particolare, i traumi complessi

possono portare a conseguenze gravi se compaiono durante il periodo di sviluppo della

personalità. Questi infatti andrebbero ad interferire con la costruzione dell’immagine del sé,

con le capacità di adattamento all’ambiente interpersonale, con le capacità di

autoregolazione psicobiologica, portando quindi a deficit nella regolazione delle emozioni,

problemi relazionali, somatizzazioni, alterazioni dell’identità.

Questo disturbo non è però classificabile all’interno della categoria dei disturbi d’ansia,

probabilmente andrebbe collocato nei disturbi dissociativi, di somatizzazione oppure di

personalità ed è caratterizzato da 7 gruppi di sintomi.

1. Abbiamo un gruppo di sintomi che riguardano la difficoltà nella regolazione delle

emozioni e degli impulsi.

Le vittime di traumi complessi mostrano infatti difficoltà nella modulazione di

comportamenti impulsivi, anche autolesivi, e delle emozioni primarie come paura e

collera. Le esperienze traumatiche durante specifiche fasi dello sviluppo portano a

modificazioni stabili nelle reti neurali coinvolte con la regolazione emotiva.

2. Abbiamo sintomi dissociativi, di depersonalizzazione, derealizzazione, disturbi della

memoria autobiografica ma anche deficit nell’attenzione e nelle capacità di

metacognizione. [metacognizione:

https://www.orientamentoirreer.it/sites/default/files/materiali/abilit

%C3%A0%20strategie%20metacognitive%20SCHEDA.pdf]

3. Sono frequenti le somatizzazioni, come disturbi gastrointestinali funzionali, sindromi

dolorose croniche

4. Abbiamo alterazioni nella percezione e rappresentazione del sè, con sentimenti di

scarsa efficacia, ma anche colpa e vergogna per le esperienze traumatiche.

5. Abbiamo anche un’alterazione nella percezione delle figure maltrattanti, spesso

quindi si idealizzano queste figure e secondo la teoria dell’attaccamento di B. lo si fa

per cercare di ottenere quel minimo di vicinanza protettiva. Questo porta spesso al

rischio di rivittimizzazioni, quindi di trovare nuove situazioni relazionale a rischio di

maltrattamento.

6. Una serie di disturbi relazionali sicuramente compaiono, dato che il trauma

complesso influenza lo sviluppo delle capacità interpersonali. Quindi possiamo

trovarci di fronte a diverse risposte, come una difficoltà nel riporre fiducia sugli altri,

una oscillazione tra ricerca e paura dell’intimità affettiva, ma anche comportamenti

inappropriati di controllo sulla relazione.

7. Infine, una alterazione nei significati personale, la presenza di credenze patogene

nella relazione dovuta al comportamento maltrattante di chi ci può aver mostrato cura

e calore emotivo. Le credenze patogene quali per esempio il fatto che sia sempre

drammatico manifestare dissenso verso una persona a cui si è affettivamente legati.

Il trauma è definibile come l’essere presente ad un evento che minaccia l’integrità fisica

propria o di altre persone, ed è una definizione che vuole includere anche gli aspetti

relazionali, quindi la minaccia può essere anche diretta al tessuto delle relazioni

dell’individuo.

Ciò che è importante per definire il trauma, è prendere in considerazione la percezione che il

soggetto ha di quell’evento. In particolare, quello che appare come cruciale è la percezione

di una totale impotenza di fronte ad un evento, che quindi risulta inevitabile, non vi è via di

fuga.

Quindi per definire un evento traumatico, si possiamo tenere conto della gravità dell’evento,

ma più che altro della percezione che la vittima ha di quell’evento e della sostenibilità

percepita dalla vittima stessa, quindi un evento traumatico è definito tale in rapporto alle

capacità del soggetto di far fronte e sostenere le conseguenze di quell’evento.

Evento traumatico è qualcosa di circoscritto nel tempo, sviluppo traumatico, è la forma

più tipica di trauma complesso, ed è quindi una condizione stabile di minaccia inevitabile,

che si ripete in ampi archi di tempo, in particolare nel caso appunto di sviluppo traumatico,

durante lo sviluppo individuale.

Inoltre, un altro tipo di trauma che dobbiamo tenere in considerazione, è un trauma

complesso, circoscritto nei primi due anni di vita del soggetto, e si chiama trauma

relazionale precoce, caratterizzato da interazioni tra bambino e caregiver marcate da un

contagio della paura, espressa dall’adulto e assorbita dal bambino, coincide con la

disorganizzazione dell’attaccamento!

Quando parliamo di trauma e dissociazione, dobbiamo fare riferimento principalmente a tre

protagonisti che hanno contribuito alla definizione di dissociazione.

Il primo tra tutti è John Jackson, che definisce un'architettura morfo - funzionale della mente.

Secondo Jackson infatti, la mente è costituita da una organizzazione gerarchica delle

strutture e funzioni che riflettono la storia evoluzionistica.

Quindi al livello più basso abbiamo le funzioni più arcaiche, quindi i riflessi, le percezioni

semplici, le reazioni più automatiche. Ad un livello intermedio troviamo le funzioni inerenti

alla vita relazionale, che si integrano con le funzioni di livello inferiore e le organizzano in

base a scopi sociali.

E per ultimo, abbiamo il cervello più recente, quindi la componente della coscienza.

Secondo Jackson la coscienza ha quindi una funzione integrativa, è la componente più

recente, più complessa e quindi più vulnerabile, ed è proprio quella coinvolta nella

psicopatologia dissociativa!

Siamo quindi di fronte ad una dissoluzione della capacità integratrice del livello superiore, e

anche ad una emersione incontrollata e disordinata delle funzioni inferiori. Questo si traduce,

oltre che in alterazioni della coscienza, anche in un’emersione incontrollata delle memorie

traumatiche e anche in una difficoltà nella modulazione degli stati emotivi.

Un contributo fondamentale in questo senso, è quello di Janet, che ci parla di questa

funzione superiore della coscienza considerando tre aspetti fondamentali di questa, che

subiscono una dissoluzione e che portano alla perdita di coerenza e integrazione delle

attività psichiche che caratterizza la psicopatologia post-traumatica.

Abbiamo la funzione di realtà, che è la prima ad essere minacciata, che consiste nella

capacità della mente di agire sulla realtà consapevolmente in base agli scopi dell’individuo e

che quindi implica consapevolezza. Abbiamo poi la presentificazione, quindi la capacità

attiva della mente di concentrarsi sul presente [che viene meno con l’emersione incontrollata

delle memorie traumatiche], e la sintesi personale, quindi la capacità di creare

un’organizzazione coerente delle memorie e dell’esperienza del sè.

Un elemento fondamentale che introduce Janet, è proprio il fatto che l’evento traumatico

crea le condizioni per un difetto di registrazione dell’evento traumatico nella memoria e

quindi una dis-integrazione delle memorie traumatiche rispetto al flusso di coscienza

abituale. Quindi esclude la rimozione freudiana, il trauma non viene integrato fin dall’inizio!

La dissociazione quindi non è una difesa, ma la manifestazione di una disorganizzazione del

normale funzionamento cerebrale, generata dall’effetto dirompente delle emozioni associate

all’evento traumatico!

Quindi trauma e dissociazione sono concetti strettamente associati. Il trauma infatti, attiva

arcaici meccanismi di difesa, come il freezing, reazioni attacco-fuga ecc, che provocano un

distacco dall’esperienza di sé e del mondo, portando a sintomi dissociativi. Questo distacco

implica un ostacolo all’integrazione dell’evento traumatico nella continuità della vita psichica,

quindi questa dis-integrazione delle memorie traumatiche rispetto al flusso continuo

dell’autocoscienza.

L’opera di Janet per molti anni viene messa da parte, ma l’attenzione per i disturbi post-

traumatici e dissociativi torna anche grazie agli studi di Hildegard, che ci parla della

coscienza come composta da diversi livelli funzionali, come ipotizzava Janet, e apre le porte

agli studi clinici sul paziente con danni neurobiologici conseguenti a sviluppi traumatici.

Ma sempre rimanendo in tema della dissociazione, possiamo affermare che ne esistano due

tipi fondamentali, che presentano anche due classi di sintomi clinici diverse: sono il distacco,

e la compartimentazione.

I sintomi relativi al distacco rimandano tutti ad un senso di alienazione nei confronti delle

proprie emozioni, del proprio corpo, della propria identità e dei luoghi e ambienti noti.

Tra i sintomi di distacco abbiamo la depersonalizzazione, quindi uno stato di estraneità a sé

stessi, che possono presentarsi transitoriamente in risposta ad un evento traumatico, oppure

possono persistere per diversi mesi post trauma ed entrano a far parte del quadro clinico del

DPTS acuto o cronico.

Questa sensazione di estraneità a sé stessi può manifestarsi come una sorta di vuoto che

induce coloro che lo provano a tentare di riappropriarsi dell’esperienza di sè tramite

sensazioni dolorose, oppure ancora un senso di distacco dal proprio corpo, e una alienante

sensazione di non essere agenti delle proprie azioni.

Un altro sintomo è quello della derealizzazione, quindi un senso di alienazione dalla realtà

esterna, come se si fosse separati dal mondo che diventa come intangibile.

Ad accompagnare depersonalizzazione e derealizzazione abbiamo anche alterazioni

quantitative della vigilanza, e alterazioni qualitative della coscienza, come disorientamento

spazio temporale e stati confusionali.

Un altro tipo di dissociazione è la compartimentalizzazione, che riguardano invece la

coscienza in terza persona o cognitiva, che ha componenti verbali, e i sintomi sono meno

manifesti rispetto ai sintomi di distacco ma ostacolano i normali processi che producono un

senso di sé unitario.

Un esempio è quello dell’amnesia dissociativa, quindi della difficoltà di rievocare importanti

notizie personali, di solito di origine traumatica. Un caso estremo è quello della fuga

dissociativa, con conseguente allontanamento dai luoghi familiari, dal posto di lavoro

abituale, e confusione circa la propria identità.

Le memorie traumatiche risalenti all’infanzia possono improvvisamente emergere nella vita

dell’individuo che le ha a lungo dimenticate, oppure possono comparire falsi ricordi.

Casi estremi di compartimentalizzazione sono offerti dal disturbo dissociativo dell’identità,

dove il senso di sé si moltiplica in diverse personalità chiamate alter, che possono

manifestarsi in maniera completa oppure incompleta con mimiche estranee al paziente,

ricordi intrusivi dove l’agente non corrisponde all’identità del paziente.

Diverse ricerche inoltre hanno evidenziato come sintomi dissociativi e alcuni sintomi

somatoformi possano avere radici comuni, e questo ha portato a parlare di dissociazione

somatoforme. I sintomi dissociativi somatoformi sono determinati da un deficit integrativo di

tipo bottom-up, quindi una mancata integrazione dei dati provenienti dai centri nervosi

inferiori [sede delle afferenze, delle memorie somatoviscerali] con le capacità

rappresentazionali della coscienza!

Ecco che i sintomi che ne derivano sono quelli da conversione, quindi disturbi neurologici

transitori e reversibili che non mostrano alcuna lesione nervosa, sintomi da dolore

psicogeno, quindi dolori acuti e cronici, anche se la mente infatti non ricorda, il corpo ricorda

il trauma! Le aree cerebrali deputate all’elaborazione cognitiva del dolore fisico sono

coinvolte anche con quella del dolore derivante da esperienze interpersonali, e la mente

distingue queste due tipologie di dolore normalmente. I processi dis-integrativi però

interferiscono con questa capacità confondendo l’origine della minaccia e producendo un

dolore fisico localizzato, che è prodotto da situazioni interpersonali ma interpretato come

avente cause fisiche.

Inoltre, le somatizzazioni di origine psicotraumatica sono comuni, quelle gastrointestinali,

muscolo scheletrici e genito urinarie.

Inoltre, tra le deficitarie capacità metacognitive legate allo sviluppo traumatico, c’è il caso

dell’alessitimia post-traumatica, quindi la difficoltà nel percepire ed identificare gli stati

emotivi. Questa può essere causata da uno stato di compartimentazione della personalità,

dove è ostacolata l’integrazione delle informazioni dello stato corporeo generato dalle

emozioni e le capacità rappresentazionali delle funzioni mentali superiori. E’ quindi una

manifestazione del processo dissociativo che segue a un trauma, e infatti, uno sviluppo

traumatico porta particolari forme di ottundimento e appiattimento emotivo.

Nella risposta al trauma sono coinvolti principalmente due sistemi motivazionali, che sono il

sistema di difesa, e quello di attaccamento.

I sistemi motivazionali sono dei moduli specializzati in funzioni essenziali per la

sopravvivenza e la vita sociale, e sono funzionalmente indipendenti gli uni dagli altri.

Questi sistemi restano in uno stato di inattività fino a quando specifiche condizioni ambientali

e dell’organismo non li attivano in modo che questi vadano a finalizzare l’attività mentale e la

condotta verso una certa meta. Hanno base innata ma sono influenzati dall’apprendimento,

come il sistema dell’attaccamento che è organizzato verso la sicurezza o l'insicurezza in

base alle risposte fornite dall’ambiente alle richieste di cura.

I sistemi motivazionali costituiscono un'architettura gerarchica che riflette la sequenza con

cui essi sono comparsi nell’evoluzione della vita sulla terra, come previsto dalla teoria di

Jackson sulla architettura morfofunzionale della mente.

Nell’uomo i sistemi motivazionali seguono un funzionamento eterarchico più che gerarchico,

e quindi possono essere attivati in maniera simultanea sistemi motivazionali di livelli diversi,

e spesso l’attivazione di un sistema di un dato livello inibisce quella di sistemi dello stesso

livello.

In questa eterarchia della motiv