Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Ardito libro consigliato Nuovo Manuale di Psicoterapia cognitiva. Volume II, Clinica, Bruno G Bara

Appunti di psicologia clinica

Prof.ssa Ardito, libro consigliato: "Nuovo manuale di psicoterapia cognitiva, Volume II – Clinica", Bruno G. Bara.

Le organizzazioni di significato personale

L'organizzazione di significato personale è un processo attraverso il quale si organizza la propria esperienza in modo da renderla coerente. Si manifesta con attività cognitive, motorie ed affettive, come segno di una costruzione soggettiva. Gli stili di personalità, invece, sono delle polarità che attribuiscono significato alla propria esperienza di vita, in modo sia riflessivo che pre-.

Nel 1979, Guidano e Liotti in "Elementi di psicoterapia comportamentale" hanno introdotto il concetto di strutture cognitive. L'opera si apre con un riferimento a Popper, secondo cui le teorie sulle esperienze soggettive dovrebbero essere oggettive e controllabili. Gli autori esaminano le strutture cognitive a partire dall'osservazione degli schemi comportamentali che regolano e queste sono delle regole che organizzano il pensiero e conferiscono stabilità interna.

Nel 1981, Guidano e Reda formulano il concetto di organizzazione cognitivo-comportamentale, analogo a quello precedente ma in cui riemerge il tema della coscienza, fino a quel momento ignorato. Nel 1983, in "Cognitive processes and emotional disorders", Guidano e Liotti paragonano i cambiamenti indotti dalla CBT alle rivoluzioni scientifiche che, secondo Kuhn, portano a un cambio di paradigma; nel loro testo si rifanno sia alle concezioni epistemologiche di Popper che alla teoria motoria della mente di Weimer, oltre che alla teoria dell'attaccamento, considerando questo ultimo alla base delle differenze individuali per quanto riguarda le organizzazioni cognitive: l'identità personale, quindi, emerge da contenuti profondi (come gli schemi emozionali) e dalle abilità cognitive.

Gli autori identificano quattro organizzazioni che presentano delle distorsioni cognitive e che hanno un versante interno rivolto al Sé e uno esterno volto alla realtà: quelle della depressione, delle fobie, dei disturbi ossessivo-compulsivi e dei disturbi alimentari. La conoscenza tacita di sé rappresenta il nucleo dell'identità personale e consente un proprio autoriconoscimento, essendo stabile; al contrario, l'atteggiamento verso la realtà dipende dalle funzioni cognitive.

Nel 1987, Guidano pubblica "La complessità del Sé", in cui espone la tesi dell'evoluzione emergente secondo cui i fenomeni di organizzazione sono gerarchicamente organizzati ed i livelli superiori (emergenti) non sono riducibili; nel corso dell'evoluzione, si ha un aumento della complessità e, quindi, si strutturano elementi sempre più complessi a seguito di eventi imprevedibili. I processi cognitivi sono spiegati dall'autore facendo riferimento, ancora, alla teoria di Weimer, ma anche al modello olografico di elaborazione delle informazioni di Pribram, secondo cui l'organizzazione cognitiva è autoreferenziale e questo permette al Sé di mantenersi unitario. È nuovamente citata la teoria dell'attaccamento, laddove questo tipo di relazione andrebbe a costituire gli stati emotivi primari, che nel secondo anno di vita si associano a stati di attivazione fisiologica, all'attività motoria, ad immagini mentali ed a determinati stimoli ambientali. Più schemi emozionali formano una scena e verso la fine del periodo scolare si sviluppa una scena nucleare, la quale è prototipica perché si è ripetuta più volte ed al cui interno figurano coppie di schemi antagonisti e tra loro in equilibrio (ex. rabbia e disperazione per il rifiuto).

Nell'adolescenza, il pensiero astratto consente di adattare la conoscenza esplicita all'ambiente esterno, mentre quella tacita resta stabile. In caso di forti discrepanze tra questi due livelli di conoscenza, si sviluppano disturbi cognitivi; Guidano, però, non distingue nettamente la salute dalla patologia e pone la normalità, la nevrosi e la psicosi come su una retta.

Nel 1991, in "Il Sé nel suo divenire", Guidano mette il significato personale in relazione con l'esperienza del Sé, che è unitaria: in particolare, mentre l'Io coincide con l'esperienza incarnata e non risponde ad alcun criterio di verità o falsità, il Me è un distanziamento astratto, ovvero nell'attività con cui l'esperienza viene resa coerente e dotata di senso; l'essere umano, quindi, è sempre impegnato nella ricerca di un significato da dare alla propria esperienza ed alle proprie azioni ed ogni persona ha una propria OSP (organizzazione di significato personale), che è alla base del suo Sé.

Le quattro organizzazioni della conoscenza, quindi, sono anche modalità di ordinamento della conoscenza e, pertanto, categorie di significato ed in questo senso, non esiste una realtà oggettiva: esse derivano dalla relazione di attaccamento. Il nucleo centrale dell'organizzazione di significato non è più considerato corrispondente ai processi cognitivi o rappresentazionali, bensì al dominio emotivo ed alle modalità di attribuzione di significato che ne derivano.

Le strategie di attaccamento

Si sa che il bambino mette a punto delle strategie primarie di attaccamento per mantenere la vicinanza con la figura di riferimento, che lo cura, orienta la sua maturazione neurofisiologica attraverso una co-regolazione psico-neuro-endocrina e rappresenta una base sicura a partire dalla quale esplorare il mondo. La figura di attaccamento, inoltre, favorisce lo sviluppo della metacognizione e della ToM, grazie alla funzione riflessiva. Quando essa non è disponibile, il bambino elabora strategie secondarie di tipo evitante od ansioso: le prime sono il risultato della frustrazione, che disattiva il sistema dell'attaccamento, mentre le seconde servono a far fronte all'imprevedibilità delle risposte dell'adulto.

Di recente, Helen Stein ha visto come gli stili di attaccamento possano essere rappresentati su un piano con gli assi dell'evitamento e dell'ansietà ruotati di 45° e distinguendo le due componenti della sicurezza e delle strategie: la prima è il fattore che si trova sull'asse orizzontale e va dal sicuro all'insicuro; la seconda, invece, è sull'asse verticale ed include proprio le due modalità evitante (o distanziante) ed ansiosa (o preoccupata), non necessariamente negativamente connotate. Nel polo dell'insicurezza non ci sono strategie. La sicurezza ed il ricorso a strategie secondarie correlano con il PS e la regolazione emotiva: l'autoregolazione è prevalente nello stile distanziante, l'etero- nel preoccupato.

Stein ha anche sottolineato come le teorie dell'affettività possano dividersi in due categorie: quelle dimensionali, che considerano i singoli componenti delle emozioni dal punto di vista quantitativo (ex. attivazione, tono edonico e così via), a cui si aggiungono quelle inerenti aspetti più qualitativi (ex. fenomenologia). Lo stile di attaccamento è indicativo sia della regolazione dimensionale che dall'aspetto qualitativo del significato delle emozioni ed è alla base dell'identità personale.

Un bambino che si relaziona con un genitore prevedibile nelle risposte, è più in grado di distinguere tra i diversi stati emotivi interni e di differenziarsi dall'Altr*; al contrario, un bambino con un genitore imprevedibile tende a focalizzarsi sull'Altr* per pervenire alla comprensione dei propri stati emotivi. Nel primo caso, le emozioni son riconosciute sulla base del loro connotato viscerale e riconosciute dall'interno (inward); esse diventano parte dell'identità e sono regolate con correlazione semantica di pensieri, immagini e memorie (semantic priming): quelle autocoscienti hanno una funzione di regolazione. Nel secondo caso, le emozioni son riconosciute sulla base di codici esterni (outward) e percepite mentalmente; esse sono gestite attraverso la cognizione (conceptual priming); quelle autocoscienti diventano fondamentali nel costituire l'identità. L'organizzazione emotiva tende a rimanere stabile: gli stili ossessivi e dei disturbi alimentari sono tipicamente outward, quelli fobici e depressivi inward.

Identità e narrazione

Ogni persona corrisponde alla sua storia ed il problema dell'identità si articola su due dimensioni:

• Diacronica: ha a che fare con la durata e con il mantenimento di stabilità nel tempo, nonostante i cambiamenti portati dalla vita. Riguarda la medesimezza, rappresentata dal carattere.
• Sincronica: dipende dall'accadere della vita, dall'essere gettati-nel-mondo. Riguarda l'ipseità, che ha a che fare con stati temporanei.

L'identità narrativa è ciò che permette di unire la componente di medesimezza con quella di ipseità: quando si ha uno sbilanciamento verso la prima, vi è inwardness, mentre quando questo è verso la seconda c'è outwardness.

Nella costruzione dell'identità ha un ruolo, anche, l'attribuzione di significato, che deriva dal versante autoreferenziale che si manifesta col linguaggio e da quello del senso che consiste nell'interrogarsi sulla propria esperienza. In tutti gli stili di personalità, il significato personale fa comunque sempre riferimento ad un senso condiviso, che permette di credere che le cose abbiano un significato per sé.

Quattro stili di significato personale

• Tendente a disturbi alimentari psicogeni: il proprio mondo interno è capito attraverso il confronto con l'alterità e nella relazione di attaccamento si sviluppano emozioni "mentalmente costruite". Le strategie secondarie sono di tipo compulsivamente acquiescente e la sensazione di non assecondare le aspettative esterne genera colpa e vergogna. L'Altr* genera vuoto quando è assente ed annullamento quando è troppo presente e criticante, perciò sono possibili atteggiamenti aggressivi che pur non minano il legame. I temi ricorrenti son quelli dell'autonomia, della prestazione, del riconoscimento altrui e della dicotomia esteriorità/autenticità ed il racconto autobiografico è articolato in modo da adattare il personaggio alla congruità della storia stessa.
• Tendente a disturbi fobici: il proprio mondo interno è capito attraverso la percezione delle componenti somatiche, da cui la necessità di esercitare un controllo e di evitare potenziali pericoli fisici, per non andare incontro ad un senso di vulnerabilità. Nella relazione di attaccamento, il bambino è in condizione di prevedere le risposte del genitore, ma le emozioni sono percepite più come condizioni fisiche che come stati mentali. Quando vi è una minor sicurezza, la figura di attaccamento può essere eccessivamente intrusiva, con l'oscillare del bambino tra il bisogno di esplorazione e quello di protezione. I temi ricorrenti son quelli della libertà, della sfida del pericolo e dell'invincibilità ed il racconto è articolato in modo da adattare la storia al personaggio.
• Tendente a disturbi ossessivi: il proprio mondo interno è capito facendo riferimento a principi impersonali e la relazione di attaccamento si caratterizza per scarsa reciprocità negli scambi. Le emozioni valutative sono molto importanti ai fini identitari, poiché sottolineano l'aderenza o meno alle norme di riferimento. I temi ricorrenti son quelli di equità, responsabilità, moralità, dominio razionale e logica ma, in caso di scompenso, il soggetto si impegna in una laboriosa modifica dei criteri di riferimento.
• Tendente a disturbi depressivi: il proprio mondo interiore è capito in modo autonomo e si ha un evitamento di tutte le situazioni in cui un coinvolgimento affettivo eccessivo può esporre al dolore della perdita. I temi ricorrenti son quelli di solitudine, valore personale, e dominio della propria vulnerabilità affettiva. Il racconto è articolato in modo da adattare la storia al personaggio e si ha sempre la speranza in un cambiamento che porti più tranquillità.

L'organizzazione depressiva: aspetti strutturali e problematiche cliniche

La persona sente di non poter veder soddisfatti i propri bisogni dagli altri a meno che non raggiunga prestazioni elevate e socialmente apprezzabili e ciò comporta spesso solitudine e disturbi nelle relazioni. Gli episodi depressivi sono la modalità di scompenso più frequente ed un disturbo depressivo si manifesta con colpa, vergogna, rabbia, tristezza e disperazione. Non è detto, però, che tutti i soggetti con questa organizzazione vadano incontro a depressione, né che tutti coloro che sviluppano depressione abbiano questo tipo di organizzazione. I disturbi depressivi sono specifici quando insorgono in un'organizzazione congruente, altrimenti sono aspecifici.

Nella relazione di attaccamento, il bambino va spesso incontro ad indifferenza od allontanamento quando manifesta i suoi bisogni e ciò comporta l'assunzione di uno stile evitante e la percezione di non esser degni di attenzioni. Spesso la madre è fredda e non accetta il proprio ruolo, oppure spinge il bambino verso un'autonomizzazione precoce o, ancora, avrebbe buone capacità genitoriali ma è ostacolata da qualche tipo di problematica. Uno stile evitante può insorgere anche dopo la perdita o l'allontanamento della figura genitoriale, per cui il bambino finisce per sentirsi colpevole.

Nello stile evitante, si ha un'esclusione di quelle parti di sé legate ai bisogni di conforto e di accudimento ed una visione degli altri come giudicanti ed avvicinabili solo a patto di nascondere lati di sé inaccettabili; si generano, poi, aspettative di abbandono.

Nella fanciullezza, il bambino che non vada incontro ad esperienze correttive tende a valorizzare le abilità apprezzate dalle sue figure di attaccamento (tipicamente quelle inerenti la scuola) ed a non essere richiedente, relegando i bisogni di cura ad un ruolo marginale. Un insuccesso a scuola o negli altri ambito di investimento può avere conseguenze devastanti sul senso di Sé e questo va ad influire anche sul sistema della competizione, con il possibile sviluppo di due strategie di difesa: da un lato, l'evitamento dell'agonismo, dall'altro una competitività eccessiva; emergono, poi, problemi di cooperazione con i pari.

Lo sviluppo della ToM e della metacognizione fa sì che il bambino possa darsi delle spiegazioni circa l'indifferenza altrui nei suoi confronti e l'attribuzione può essere interna ("mi rifiuta per la mia indegnità") od esterna ("mi rifiuta perché è cattiv*"). Dal momento che i bisogni di supporto non vengono espressi e che ciò che non è incluso nella comunicazione non viene rielaborato a livello personale, si sviluppano rappresentazioni inesatte della realtà, con un'idealizzazione delle persone significative e con esclusione difensiva dalla consapevolezza di alcuni aspetti del mondo interno.

Il bambino ha la sensazione di ingannare gli altri proprio perché nasconde delle parti di sé e questo genera colpa ed alimenta il senso di inadeguatezza, compromettendo il senso di autenticità personale: in terapia, si lavora molto su questo punto ed il clinico cerca di insegnare al paziente a non sconfessare se stesso. Si ha autosufficienza compulsiva, ovvero la convinzione di poter contare solo sulle proprie risorse per far fronte alle difficoltà della vita. La dimensione dell'aiuto può esser riconosciuta solo nella misura in cui la persona comincia ad offrire supporto agli altri, laddove questo può sfociare in accudimento compulsivo finalizzato all'approvazione sociale; si possono verificare inversioni del rapporto di attaccamento.

Nell'adolescenza, si ha la formulazione di teorie personali, con un bias che porta a considerare più importanti gli aspetti negativi della realtà e con solitudine epistemologica, ovvero la convinzione che le proprie esperienze non siano condivise anche dagli altri esseri umani. I genitori sono descritti come o totalmente buoni o del tutto cattivi e ci possono essere o distacchi drastici o livelli di autonomia molto bassi, con difficoltà nella gestione del rapporto legate alla paura di non veder riconosciute le nuove esigenze esplorative o di non saper contenere la rabbia in un confronto. I rapporti sentimentali sono sempre segnati da un senso di inadeguatezza per il dover nascondere parti di sé all'altra persona, che è spesso idealizzata ma, allo stesso tempo, sottoposta ad esplosioni di rabbia dopo le delusioni. Frequente è l'impegno in attività socialmente riconosciuto, con l'obiettivo di riscattare parti di sé considerate negative o di trovare dei diversivi per allontanare l'attenzione da altri pensieri.

In età adulta, è difficile che la persona abbia relazioni sentimentali durature, perché la paura dell'abbandono può innescare una profezia che si autoavvera. Si possono manifestare esplosioni di rabbia, da trattare in terapia. Prevale una sottovalutazione generale degli aspetti emotivi della vita, il che espone ad un rischio di inaridimento anche dal punto di vista della comprensione delle emozioni altrui (è stato riscontrato un minor apporto ematico nell'emisfero destro nei pazienti depressi). A fronte di problemi che attivano il sistema dell'attaccamento, il soggetto reagisce con una ricerca attiva di solitudine, per evitare eventuali rifiuti. Le relazioni sono tutte basate su un tenere le distanze per lo stesso motivo, con scarsa condivisione a livello sia di spazi fisici che di emotività. Il fatto di negare i propri bisogni può andare a ridurre le capacità di accudimento, con una rinuncia alla genitorialità, una sua delega, una svalutazione dei bisogni del figlio o, in altri casi, un inversione del rapporto di attaccamento/accudimento, con il bambino che viene investito della responsabilità di dar sollievo.