Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Ardito, libro consigliato Nuovo Manuale di psicoterapia cognitiva, Volume I, teoria, Bruno G. Bara

Appunti di psicologia clinica

Le basi epistemologiche delle psicoterapie cognitive

Le terapie psicologiche possono essere classificate secondo un criterio storico-evolutivo ed epistemologico. Ad oggi, la SITCC (Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva) riunisce tutti i terapeuti che si rifanno alle scuole di pensiero che vanno dalla riflessologia di Pavlov al postmodernismo e che hanno in comune il fatto di far riferimento alla psicologia scientifica. Esiste, però, un’importante differenza metodologico-epistemologica tra comportamentismo e cognitivismo: mentre il primo si occupa dello studio del comportamento direttamente osservabile, il secondo si concentra sugli stati mentali cognitivi ed affettivi.

Ambo i movimenti sono nati dall’aspirazione di rendere la psicologia una scienza esatta, in linea con quelle naturali e differentemente dalle “scienze dello spirito”, meno rigorose. I comportamentisti basano così il loro metodo sulla verificabilità empirica delle teorie, le quali sono leggi generali dedotte dall’osservazione di casi particolari che possono, poi, spiegare e prevedere; una teoria è vera nel momento in cui può essere supportata dai fatti e, dato che gli esperimenti scientifici richiedono l’identificazione di variabili x ed y, la mente non può che esserne esclusa.

In realtà, queste convinzioni non sono del tutto realistiche, se non altro alla luce del moderno dibattito epistemologico e della posizione anarchica assunta da Feyerabend, secondo cui non esiste un metodo par excellence ma solo criteri accettati in un determinato contesto storico e culturale che possono, quindi, mutare nel tempo. È fondamentale sottolineare, poi, che l’ambito clinico è molto diverso da quello sperimentale, sia per il contesto (relazione vs laboratorio) che per il fine (terapeutico vs conoscitivo).

Un punto di svolta in seno al comportamentismo si è verificato quando alcuni terapeuti si sono accorti che, nel determinare un cambiamento, potevano intervenire anche attività cognitive (memoria, immaginazione, ecc.) e, come tali, non osservabili né manipolabili. Per cercare di risolvere questa apparente contraddizione, si è proposto di considerare gli eventi manifesti (overt) come l’esternalizzazione di eventi interni e non visibili (covert).

Le influenze della cibernetica, della NP, dell’HIP, dell’etologia e della linguistica hanno poi spostato l’interesse verso lo studio scientifico di questi processi cognitivi, portando anche a una differente considerazione dell’essere umano: se nel comportamentismo questo era un organismo passivo inserito in un ambiente a cui adattarsi, presso la nuova visione “neocognitivista” si configura, invece, come un attivo elaboratore di informazioni che agisce in vista del raggiungimento di un fine.

Si passa, inoltre, dal principio di verificabilità a quello di falsificabilità proposto da Popper, secondo cui la scienza procede per prova ed errore e, di conseguenza, un’ipotesi è scientificamente valida solo quando può essere confutata da un’altra, consentendo la proposta di leggi e teorie sempre nuove. Gli anni ’70 sono segnati, quindi, dalla rivoluzione cognitiva, che porta anche alla nascita delle scienze cognitive per rispondere a interrogativi di natura epistemologica, ovvero inerenti la conoscenza.

Il cognitivismo comincia a prendere il sopravvento sul comportamentismo e sulla psicoanalisi, fino a quel momento dominanti. Alla teoria sensoriale della mente, che descrive il cervello come un recettore passivo che viene stimolato dall’ambiente esterno e che raccoglie, in questo modo, informazioni, si contrappone la teoria motoria della mente di Weimer, che pone in analogia le funzioni sensoriali con quelle motorie, mediate dalle stesse vie neurali: in questo senso, la mente non si limita a produrre i suoi output, bensì anche gli input.

Teoria motoria della mente

Questa concezione motoria della conoscenza è rappresentata in modo molto accurato nell’epistemologia genetica di Piaget, secondo cui il bambino sarebbe artefice della sua stessa conoscenza, la quale deriverebbe dalle azioni da lui compiute nel mondo. Anche la teoria di Kelly sulla personalità paragona la persona a uno scienziato, che si fa domande, osserva, sviluppa dei costrutti (schemi di significato) e li usa per fare previsioni sugli eventi.

L’analogia tra la conoscenza personale e quella scientifica, quindi, è stata sfruttata da diversi autori e la si ritrova, anche nella metodologia dei programmi di ricerca di Lakatos, che paragona il nucleo metafisico di uno studio (ovvero quella parte che non può essere mutata) a un nucleo della conoscenza personale, che si compone di una serie di assiomi circa il Sé e la realtà sviluppati fin dalla nascita e che non è passibile di cambiamento né può esser messo in discussione: la cintura metafisica include una serie di ipotesi ausiliarie che hanno lo scopo di sostenere e difendere questo nucleo e che riguardano convinzioni circa l’autostima e l’identità.

Anche prima della rivoluzione cognitiva, comunque, c’erano, in ambito psicoterapeutico, degli approcci considerabili cognitivi, come quelli di Beck, Sullivan, Adler e Kelly. Sono utili, però, una serie di distinzioni, in primo luogo tra teorie e terapie cognitiviste:

• Razionaliste si fondano sul realismo, secondo cui esiste una realtà esterna unica ed oggettiva, conoscibile attraverso gli organi di senso e la ragione. Per quanto riguarda, poi, la causalità, essa consiste in una concatenazione di eventi. Si afferma la supremazia del cervello sul corpo e della ragione sulle sensazioni. Le emozioni negative sono considerate dei problemi. A livello clinico, i sintomi del paziente sono dei deficit che il terapeuta deve aiutare a colmare dando indicazioni;
• Costruttiviste esistono tante realtà quante sono le costruzioni individuali e collettive ed in termini di causalità ci si rifà alle teorie di Piaget, secondo le quali lo sviluppo avviene grazie ad un aumento di complessità delle strutture cognitive. Corpo e cervello sono considerati interdipendenti, così come anche la ragione, le sensazioni e le azioni. Le emozioni negative non sono problematiche ma rappresentano ulteriori strumenti di conoscenza e sviluppo. In ambito clinico, i problemi dei pazienti sono visti come la manifestazione dei suoi attuali limiti cognitivi, ma anche come difese nei confronti di cambiamenti nucleati troppo rapidi.

Considerazione dell'essere umano

Per quanto riguarda la considerazione dell’essere umano, si distinguono psicologie:

• Meccanomorfiche si basano sul presupposto secondo cui si debba fare della psicologia scientifica per conoscere davvero l’essere umano;
• Antropomorfiche si basano sul presupposto secondo cui si debba prima conoscere davvero l’essere umano per fare della psicologia scientifica. È da questa linea di pensiero che deriva l’etichetta “costruttivista”, applicabile a diverse teorie e terapie. Il costruttivismo può a sua volta essere:
• Banale la conoscenza è la rappresentazione di una realtà che esiste di per sé;
• Radicale la conoscenza è organizzazione dell’esperienza individuale.

L’obiettivo delle teorie costruttiviste consiste nel superamento della dicotomia tra realismo (la realtà esiste indipendentemente dall’esperienza delle persone) ed idealismo (esistono solo i processi mentali). Pensare che non esista una realtà esterna equivale a dire che la conoscenza che si crede di avere è, in vero, un’invenzione; al contrario, optare per il realismo significa attribuire una relazione di corrispondenza alla realtà ed alla conoscenza che si ha su di essa.

La psicologia cognitiva ha sempre rifiutato questa corrispondenza, promuovendo piuttosto un realismo critico, secondo cui esiste una sola realtà esterna, ma la sua conoscenza totale non è possibile a causa dei limiti del sistema cognitivo. Due sono gli approcci dominanti della psicologia e della scienza cognitive:

• Approccio ecologico c’è una corrispondenza incompleta tra la realtà e la conoscenza, perché i nostri organi di senso, evolutivamente selezionati, carpiscono informazioni dall’esterno solo nella misura in cui queste vengono filtrate da schemi anticipatori forniti dalle strutture cognitive;
• Modello computazionale il sistema cognitivo è come un diagramma di flusso in cui ogni blocco sta per una fase del processo di elaborazione delle informazioni, le quali consistono in rappresentazioni simboliche della realtà. Si ha, quindi, una buona conoscenza della realtà non quando vi è corrispondenza, bensì quando c’è simmetria.

Il paradigma cognitivista dominante sembra però aver fallito nel comprendere appieno il funzionamento cognitivo, come dimostrato dalla sua incapacità di costruire menti artificiali realmente intelligenti. Questo è ascrivibile a due fondamentali debolezze:

• Collo di bottiglie di von Neumann l’elaborazione seriale delle informazioni è limitata;
• Localizza delle operazioni di elaborazione delle informazioni fa sì che la perdita o il malfunzionamento di una parte comporti un deficit a carico dell’intero sistema.

L’emergere della prospettiva connessionista negli anni ’70, però, ha portato all’affermazione di un modello del funzionamento mentale e dell’intelligenza basato sull’attivazione di nodi connessi tra loro, con un’elaborazione parallela e dinamica dell’informazione.

Una visione della conoscenza come costruzione della realtà diventa possibile se si posta il focus di interesse dall’ambiente (prospettiva comportamentista) alla struttura interna del sistema conoscitivo (visione ricorsiva): in questo ultimo caso, l’ambiente esiste in quanto insieme di vincoli all’agire della persona, che prende consapevolezza della sua concretezza quando riscontra un limite nella sua agibilità (viability). Mentre il realista ed il costruttivista banale optano per una ricerca della corrispondenza (match), l‘idealista ed il costruttivista radicale si concentrano sull’adattamento (fit), che descrive una proprietà della mente e non della realtà di per sé. Si parla, quindi, di costruttivismo epistemologico.

La corrente del costruttivismo sociale vede, invece, la conoscenza come un’interpretazione, la quale si genera attraverso il linguaggio e la condivisione sociale ed ha validità all’interno del contesto in cui viene sviluppata: non ha a che fare, dunque, con un’attività cognitiva meramente individuale ed in questo si differenzia dal costruttivismo epistemologico. I diversi modi di guardare alla conoscenza conducono, chiaramente, a diverse modalità di approcciarsi e di considerare il male mentale. Seguono degli esempi:

• Terapia cognitiva di Beck ha come fine quello di alleviare il disagio psicologico, andando a correggere delle FC e delle distorsioni della realtà che ne sono alla base;
• Terapia razionale emotiva di Ellis i disturbi emotivi sono causati da idee irrazionali, che lo psicoterapeuta deve correggere, eliminare o sostituire con il pensiero razionale;
• Modello di Guidano e Liotti una relazione di attaccamento patologica porta allo sviluppo di strutture di conoscenza inadeguate e rigide, che possono portare a distorsioni cognitive e problemi emotivi che si strutturano in quattro sindromi principali, ovvero la depressione, l’agorafobia, i pattern ossessivo-compulsivi ed i disturbi alimentari. Il processo terapeutico si articola, come quello di ricerca scientifica, in due fasi: 1) descrittiva e sperimentale, in cui si va una valutazione cognitiva e comportamentale del paziente; 2) di critica e di revisione epistemologica, in cui si procede ad una ristrutturazione cognitiva. Guidano si è poi distaccato parzialmente da questa visione, proponendo il ruolo del terapeuta come quello di un perturbatore dei sistemi cognitivi, che agisce sulla base di specifiche strategie. Liotti, invece, ha sviluppato il modello originario, attribuendo una sempre maggiore importanza alla relazione interpersonale ed alla progressione nella conoscenza e nella coerenza di Sé;
• Psicoterapia e teoria dei costrutti personali di Kelly il sistema cognitivo si adatta all’ambiente modificandosi ma mantenendo, comunque, una certa coerenza interna. Esso è disturbato quando il soggetto fa difficoltà ad adattarsi;
• Altri approcci, infine, vedono la terapia come un evento linguistico che ruota attorno ad un problema che cerca di risolvere.

Il cognitivismo clinico italiano

Mentre negli USA Ellis e Beck han fondato la terapia cognitiva perché insoddisfatti dell’impostazione psicoanalitica, in Italia il cognitivismo si è sviluppato a partire dal comportamentismo clinico e dalla behaviour theory.

Negli anni ’60, i più importanti centri di ricerca sul comportamento a livello internazionale erano:

• Harvard University qui Skinner ha studiato l’apprendimento per condizionamento operante, descrivendo i disturbi mentali come il risultato delle influenze ambientali sull’individuo e la clinica come orientata a favorire un cambiamento dei comportamenti manifesti. I pazienti ideali, di conseguenza, erano quelli “cognitivamente più semplici”, come i bambini, gli psicotici gravi ed i soggetti con RM. Questo orientamento era la behaviour analysis;
• Johannesburg, Sudafrica Wolpe, Lazarus e Rachman considerano il ruolo dei processi interni nel determinare l’apprendimento e sviluppano tecniche di de- e controcondizionamento per correggere reazioni emotive non adattive. Wolpe ha il merito di aver ideato la desensibilizzazione sistematica;
• Institute of Psychiatry del Maudsley Hospital di Londra Eysenck ha fondato una pratica terapeutica basata sulla learning theory di Bandura (teoria dell’apprendimento sociale o per imitazione, modelling) e rivolta principalmente ai disturbi d’ansia.

In Italia, invece, si è formato, tra gli anni ’60 e gli anni ’70, un gruppo di specializzandi dell’Istituto di Psichiatria dell’Università di Roma, allora diretto da Reda, che ha cominciato ad interessarsi all’applicazione clinica della behaviour therapy. In particolare, Guidano e Liotti hanno individuato in questo approccio una nuova forma di psicoterapia ed hanno raccolto attorno a sé tutti coloro che non si riconoscevano né nella psichiatria tradizionale organicistica né nella psicoanalisi ortodossa. Liotti, in particolare, ha assistito alla terapia comportamentale condotta da un clinico di Monaco di Baviera su una paziente affetta da tanatofobia, basata su desensibilizzazione sistematica: gli è stato chiesto, quindi, di continuare la psicoterapia della donna ed egli ha così avuto modo di applicare i principi della behaviour therapy. Da questa prima esperienza è emersa l’importanza di occuparsi non solo dei comportamenti manifesti, ma anche dei processi mentali: questo ha portato ad una non completa adesione ai criteri comportamentisti.

Nel frattempo, il gruppo romano ha preso contatti con Meyer, uno dei massimi esponenti della scuola britannica di behaviour therapy, che si è reso disponibile, anche se saltuariamente, per fare della formazione. Egli credeva che il terapeuta dovesse essere una fonte di rinforzo per il paziente, il quale doveva essere indirizzato verso un atteggiamento più attivo, fino a diventare il terapeuta di se stesso. Nello stesso periodo, Guidano e Liotti han fondato la SITC (Società Italiana di Terapia Comportamentale).

Negli anni ’70 ha cominciato anche a farsi strada una certa insoddisfazione verso la scarsa capacità esplicativa delle leggi dell’apprendimento e l’impossibilità di spiegare comportamenti osservati in terapia solo sulla base di cambiamenti comportamentali direttamente osservabili: questo ha condotto ad uno spostamento dell’attenzione sui processi mentali, ponendo le basi per la nascita del cognitivismo. Già in precedenza, del resto, Hebb aveva iniziato a studiare i processi mentali a metà strada tra la relazione S-R ed alla fine degli anni ’60 l’uscita di “Psicologia cognitiva” di Neisser aveva portato alla nascita ufficiale di un nuovo paradigma, sebbene molti autori che pur vi aderivano continuassero a definirsi comportamentisti.

“La depressione” di Beck, invece, ha posto le basi per la terapia cognitiva standard e, nel 1975, Meichenbaum, dall’Università di Waterloo dell’Ontario (Canada), ha annunciato alla comunità scientifica il seguente annuncio: “Behaviour therapy, as psychology in general, is going cognitive”. La successiva opera di Beck, “Principi di terapia cognitiva”, si è poi affermata come manifesto della terapia cognitiva: essa si rifà al realismo critico o costruttivismo banale e considera la realtà oggettiva ma l’essere umano non in grado di conoscerla del tutto a causa dei suoi limiti cognitivi.

Guidano e Liotti hanno approfondito lo studio della teoria dell’attaccamento di Bowlby e questo ha portato ad una scissione all’interno della SITC: da una parte il loro gruppo, dall’altra quello di Sibilia e Borgo, rimasti fedeli alle teorie di Meyer. Con gli anni ’80, si fa più forte l’esigenza di un’emancipazione del cognitivismo dal comportamentismo ed un punto di svolta si ha quando Guidano e Liotti associano la teoria dell’attaccamento all’epistemologia genetica di Piaget, alle posizioni di Lakatos ed ai contributi dell’etologia e della NP, giungendo a delineare il concetto di “organizzazione cognitiva”: l’individuo ha un funzionamento mentale finalizzato all’adattamento e basato sulla formulazione di aspettative ed ipotesi, che guidano i suoi comportamenti.