Riassunto esame psicofarmacologia, prof. Presti, libro consigliato Elementi di psicofarmacologia per psicologi

Psicoterapia e psicofarmacoterapia: verso un'interazione?

La moderna psicofarmacologia è iniziata circa 40 anni fa. C’è chi rifiuta in blocco questi farmaci considerandoli “droghe” e chi li considera “toccasana” per anestetizzare anche emozioni e sentimenti e risolvere ogni malanno “psicosomatico”: sono errati entrambi i punti di vista. Il loro impiego ha modificato prognosi e terapia di molte patologie, quindi è illogico negarne l’utilizzo. Ma la ricerca mostra che le patologie psichiatriche hanno un’origine complessa, con interazione di fattori genetici, comportamentali, emotivi, cognitivi e sociali, quindi difficilmente affrontabili con terapie di un’unica matrice. L’intervento più adeguato è l’associazione di farmacologia e psicoterapia. L’obiettivo importante è la comunicazione e la comprensione reciproca tra psicologo e psichiatra.

Cosa sono gli psicofarmaci

La definizione per cui sono psicofarmaci tutte quelle sostanze che in qualche modo influenzano i processi mentali, inducendo così mutamenti del comportamento è troppo generica: analgesici e barbiturici sarebbero compresi. Sono detti psicotropi tutti quei farmaci o sostanze che agiscono in modo selettivo sulle funzioni psichiche. Gli psicofarmaci si suddividono in classi:

• Antipsicotici (neurolettici): Haldol, Largactil. Hanno effetti collaterali come rigidità, tremori, riduzione della mimica facciale.
• Ansiolitici: benzodiazepine come Tavor, Valium, En, Xanax. Possono dare dipendenza psicologica. A dosi elevate interagiscono con alcool o con sedativi.
• Antidepressivi: triciclici, antiMAO, SSRI. Effetti collaterali come ipotensione ortostatica, tachicardia, xerostomia.
• Stabilizzatori dell’umore (sali di litio).
• Sedativi.
• Nootropi: per Alzheimer.

L’effetto degli psicofarmaci dipende molto dalla reattività individuale e dalle caratteristiche della personalità. Barbiturici e analgesici non hanno un effetto specifico e selettivo su una parte di cervello, quindi su una particolare funzione psichica, quindi non sono inclusi tra gli PF (come alcool, metadone, LSD).

Definizione: farmaci sintetizzati in laboratorio con azione terapeutica selettiva nei confronti di ansia, depressione, maniacalità e psicosi. Non sono prodotti particolarmente tossici e pochissimi espongono al rischio di assuefazione e dipendenza. Molti hanno indicazioni multiple.

Ruolo degli PF nella psichiatria moderna

Hanno reso inutile la contenzione fisica, l’isolamento, gli shock con insulina, le docce fredde. Senza di essi non si sarebbe potuto pensare alla chiusura dei manicomi. Purtroppo però, anche se sono più controllati, i pazienti hanno frequenti ricadute. È impensabile la guarigione dalla schizofrenia. Sono necessari sia sostegni psicologici che farmacologici. Attenzione a non sottovalutare i danni iatrogeni e la dipendenza da psicoterapia. La disponibilità di PS efficaci ha aiutato molte persone ad adattarsi a ritmi di vita assurdi e patologici e ha fornito un modo per risolvere rapidamente forme ansiose e depressive senza però affrontare e risolvere le condizioni alla base del proprio malessere.

Il medico, il paziente e lo psicofarmaco

Circa il 10% della popolazione fa uso abituale di PF e quasi il 20% delle prescrizioni mediche contiene, in modo diretto o associato, una sostanza psicoattive. Spesso il medico non riesce a farsi un quadro realistico degli effetti del suo intervento. Stabilendo un rapporto col paziente, il medico già fa psicoterapia.

Le caratteristiche generali degli psicofarmaci. Guida ragionata alla lettura del foglio illustrativo

Il foglio illustrativo contiene il testo espressamente approvato dal Ministero della Sanità. È redatto con schema prefissato, per fornire informazioni chiare utili al paziente, mentre gli aspetti riservati al medico sono nelle schede tecniche. Non solo gli effetti collaterali, ma anche le prospettive di miglioramento possono risultare spaventose, perché spesso ci sono pazienti che hanno paura di guarire, perché hanno raggiunto un equilibrio, anche se scomodo, con la loro malattia: quindi le perplessità e le resistenze spesso sono di rilevanza psicoterapica.

I capitoli sono 6:

• Denominazione della specialità: nome commerciale. Gli antidepressivi spesso hanno desinenza “il”, oppure la prima parte del nome indica la molecola.
• Composizione qualitativa e quantitativa: in genere il nome del principio attivo ha lettera minuscola, mentre il nome commerciale maiuscola. Indicati la quantità in mg. Se sono prodotti in associazione.
• Forma farmaceutica: caratteristiche del modo in cui è confezionato il principio attivo: compresse, capsule, gocce, sciroppi, fiale IM o IV. La ricerca della forma farmaceutica più adatta ad un paziente per la compliance è un aspetto psicologicamente importante della terapia e ne condiziona l’esito.
• Proprietà farmacologiche e tossicologiche ed elementi di farmacocinetica: suddivisa in paragrafi:
• Proprietà farmacologiche: caratteristiche e proprietà terapeutiche della molecola.
• Tossicologia: indicata la dose letale media (capace di uccidere il 50% dei topi). L’indice terapeutico è il rapporto tra la dose somministrata a scopo terapeutico e la dose potenzialmente tossica: tanto più è alto, tanto sono rari i danni da abuso (tossicità acuta o tossicità da uso cronico).
• Farmacocinetica: descrive i processi di:
  • Assorbimento: processo che permette di entrare in circolo, influenzato da fattori come stomaco pieno, forma farmaceutica…
  • Biodisponibilità: dipende anche da fattori metabolici (distruzione nel fegato): è importante considerare la rapidità di assorbimento e il tempo di latenza, per valutarne l’efficacia.
  • Distribuzione nel corpo: processo per cui viene trasferito dal sangue alla sede in cui deve fare effetto.
  • Emivita: rapidità con cui viene eliminato: rapido assorbimento ed emivita breve sono l’ideale per un sonnifero per persone con difficoltà ad addormentarsi (Halcion).
  • Steady state: condizione di equilibrio tra assunzione ed escrezione.
• Informazioni cliniche, composte a loro volta da:
• Indicazioni terapeutiche: tutte le condizioni patologiche per cui il farmaco è efficace (ma non bisogna dimenticare gli effetti terapeutici non riportati!). Da notare le indicazioni multiple di alcuni farmaci.
• Controindicazioni: casi in cui non è opportuno l’uso, o con estrema cautela. Esempio: antidepressivi triciclici in pazienti con psicosi, con tendenze al suicidio, epilessia, ipertiroidismo…
• Effetti indesiderati: tutti i sintomi, spesso tra loro contrastanti, non si presenteranno né necessariamente né contemporaneamente.
• Speciali precauzioni d’uso: conservazione, diluizione…
• Uso in gravidanza e allattamento: praticamente tutti gli psicofarmaci si diffondono nel latte, quindi attenzione a benzodiazepine per sedazione e rallentamento respiratorio.
• Interazioni: con alcool, con altri psicofarmaci, con alcuni cibi, con potenziamento o riduzione dell’effetto.
• Posologia e modo di somministrazione: indicazioni per la terapia di attacco (a dosi più basse) e di mantenimento. Assunzione a stomaco pieno o vuoto…
• Sovradosaggio: rimedi per overdose, più pericolose con antidepressivi, sali di litio o farmaci associati ad alcool.
• Avvertenze: lontano dai bambini; età minima per il farmaco.
• Effetti sulla capacità di guidare e sull’uso di macchine: effetti che si manifestano soprattutto nella fase iniziale di terapia.
• Informazioni farmaceutiche:
• Incompatibilità: come in interazioni.
• Durata e stabilità: la validità.
• Speciali precauzioni per la conservazione.
• Natura del contenitore, confezione e prezzo.
• Ragione e sede sociale.
• Numero di registrazione e data prima commercializzazione.
• Tabella di appartenenza:
  • Nella tabella da 1 a 4 ci sono psicotropi e stupefacenti prescrivibili dallo specialista con ricetta redatta su appositi moduli ministeriali.
  • Nella tabella 5 ci sono farmaci con leggere dosi di stupefacente o prodotti psicotropi prescrivibili con ricetta non ripetibile.
  • Nella tabella 6 prodotti scarsamente capaci di indurre dipendenza.
• Regime di dispensazione al pubblico: ricetta ripetibile, con al massimo 5 timbri.

Farmaci antipsicotici

Antipsicotici (neurolettici) sono efficaci nel trattamento di schizofrenia e maniacalità, per l’azione antipsicotica, antiallucinatoria e a volte sedativa (i nuovi meno sedativi). Si riteneva che il funzionamento dipendesse dalla capacità di interferire con la trasmissione dell’impulso mediato dalla dopamina, concentrata nelle aree che regolano la vita istintuale e emotiva, e l’ipotalamo (ormoni). I più nuovi agiscono soprattutto sulla serotonina. Possono essere somministrati IM, per OS e EV, ma principalmente per OS, meglio se in gocce, per assorbimento più regolare. Il catabolismo avviene a livello epatico. Hanno emivita plasmatici molto lunga (anche 40 ore), ma delle tracce fino a 6 mesi dopo trattamento lungo. Non è facile definire la dose terapeutica, comunque hanno un alto margine di sicurezza. Gli effetti antipsicotici sembrano comparire in modo “tutto o niente”. La somministrazione monodose è possibile solo dopo che il paziente si è abituato agli effetti collaterali e abbia raggiunto il livello di steady state (almeno 4-7 giorni, prima dei quali non si può valutare l’efficacia).

Uso clinico

Agiscono soprattutto riducendo i sintomi positivi (delirio e allucinazioni) e sono meno efficaci sui negativi (ritiro sociale). Con i farmaci a maggior potenza (efficaci anche a bassi dosaggi), si associa meno sedazione e ipotensione, ma maggiori effetti collaterali di tipo parkinsoniano. Uno dei criteri per la terapia si basa sul tentativo di evitare almeno alcuni effetti collaterali. È quindi opportuno iniziare la terapia con piccole dosi più volte al giorno e poi aumentare (non farmaci deposito inizialmente). Se vengono assunti da un paziente non psicotico inducono un intenso senso di appiattimento e svuotamento emotivo, effetto molto diverso da quello indotto da un ansiolitico. Rapidamente agiscono su fenomeni dispercettivi e allucinazioni, solo dopo sui disturbi del pensiero (deliri). I sintomi più controllati sono: aggressività, iperattività, ostilità, negativismo, allucinazioni, deliri acuti, insonnia, trascuratezza della persona, anoressia, indifferenza all’ambiente. Hanno un tempo di latenza di circa 2 settimane.

Terapia di mantenimento

Il tasso di ricaduta può essere ridotto se si continua a lungo la terapia farmacologia dopo la remissione dei sintomi. I farmaci long acting sono utili per favorire la compliance e prevenire le ricadute, però può spingere il terapeuta ad avere meno rapporti col paziente.

Uso nei pazienti geriatrici

La scelta più adeguata è di antipsicotici più potenti a bassi dosaggi, che hanno meno reazioni tossiche a livello del SNC con confusione, letargia o agitazione. Però possono causare maggiori effetti extrapiramidali (parkinsoniani).

Uso nei bambini

Le dosi nei bambini in età scolare non sono molto più basse di quelle dell’adulto. La velocità di metabolizzazione e eliminazione è spesso molto più rapida. Attenzione a ritmo di accrescimento e rendimento scolastico.

Effetti collaterali e tossici

L’indice terapeutico è piuttosto elevato: è impossibile un suicidio. Comunque indurre il vomito è infruttuoso a causa della loro azione antiemetica. Gli effetti collaterali, tranne quelli extrapiramidali, sono più fastidiosi che pericolosi: torpore, debolezza, senso di svenimento, rigidità muscolare, mancanza di espressività del volto e tremori.

• Distonie acute: prolungate contrazioni di collo, bocca, lingua, occhi e tronco, che compaiono all’inizio del trattamento, soprattutto negli adolescenti maschi. Si risolve con farmaco antiparkinsoniano EV, solo se veramente necessario perché molto più tossico.
• Parkinsonismo iatrogeno: tremori, rigidità, rallentamento, riduzione della mimica facciale che compare nelle prime settimane. Possono essere erroneamente interpretati come difetto mentale o aggravamento psicotico.
• Acatisia: irrequietezza motoria, nervosismo, incapacità a stare a lungo fermi, stato d’ansia.
• Discinesia tardiva: sindrome extrapiramidale che insorge dopo trattamenti prolungati: movimenti involontari simili a tic, lente contorsioni estremamente imbarazzanti e invalidanti. Si aggravano con i farmaci antiparkinsoniani e non ha rimedio specifico.
• Sindrome maligna: crisi ipotalamica con estrema rigidità e tremori, iperpiressia grave, difficoltà respiratorie, sbalzi di pressione con rischi di insufficienza renale e morte.
• Convulsioni epilettiche: soprattutto i neurolettici a bassa potenza possono accentuare la tendenza alle convulsioni a soggetti predisposti.
• Effetti anticolinergici: secchezza della bocca, disturbi sessuali, disturbi dell’accomodazione visiva, stitichezza e difficoltà a urinare.
• Reazioni cutanee: fotosensibilizzazione, alterazione del colorito edematoso.