Riassunto esame "Metodi di intervento in psicologia di comunità", prof. N. De Piccoli, libro consigliato "Salute e qualità della vita nella società del benessere" di N. De Piccoli

Capitolo 1 - Salute e malattia: una riflessione psicosociale

I diversi significati di malattia

La definizione integrata di salute, considerata negli aspetti bio-psico-sociali, risale già all'epoca di Ippocrate di Kos. Secondo l'OMS, la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste solo in un'assenza di malattia o infermità. Salute e malattia non sono l'uno il negativo dell'altra. Le malattie sono tante, ma la salute è una sola?

Bertini propone la parola "salutie" e rivendica la necessità di considerare le diverse sfaccettature della salute. Salute e malattia sono concetti che possono essere sviluppati e considerati in modo diverso a seconda delle diverse discipline, portando a diversi metodi di intervento singolo, di gruppo o di comunità.

La malattia, nella scienza, è un'alterazione del funzionamento corporeo, individuabile con parametri oggettivi reperiti tramite diagnosi (tale oggettività non è assoluta, poiché le soglie individuate vengono modificate con nuove informazioni; inoltre, la medicina si basa su criteri probabilistici).

Nel pensiero comune, la rappresentazione della salute e della malattia non sempre corrisponde alla scienza; ciò ha conseguenze nelle aspettative dei cittadini nei confronti della medicina. L'esperienza della malattia acquista una sua realtà quando è presente una valutazione soggettiva (dolore), che corrisponde a una diagnosi professionale, e a un riscontro strumentale (laboratorio). Non sempre queste tre dimensioni vanno nella stessa direzione (una malattia sintomatica può non avere una valutazione soggettiva né professionale, ma un esame lab positivo). Ma quando queste valutazioni sono tutte e tre negative, siamo in uno stato di salute? La salute non è solo assenza di malattia!

L'antropologia medica ha proposto termini:

• Illness = percezione soggettiva di salute/malattia culturalmente mediata
• Disease = alterazione fisiologica
• Sickness = modo in cui la società rappresenta la malattia

Malattia e dintorni tra oggettività e soggettività

La condizione di malato una volta veniva decretata dal soggetto stesso quando riconosceva la necessità di un medico (valutazione vincolata sempre a codici sociali e culturali su quando fosse necessario ricorrere al medico, mentre mal di stomaco, testa e insonnia rientravano tra i malesseri quotidiani). Oggi l'accertamento dello stato di malattia è delegato a una valutazione tecnico-scientifica. Si pensi alle soglie che definiscono la patologia, che variano in base a conoscenze scientifiche e convenienze politico-economiche: il disease mongering comporta l'abbassamento delle soglie di rischio con maggiore produzione di farmaci, più consumo e quindi più guadagni.

L'iperspecializzazione tecnico-scientifica e la manipolazione dell'informazione per ragioni economiche fanno sì che tutto ciò che riguarda salute e malattia sia delegato al potere scientifico: eppure la compliance del soggetto (collaborazione, seguire comportamenti, indicazioni prescritte, acquisire stili di vita consoni, monitoraggio) è estremamente importante per la riuscita della cura! L'idea di soggetto attivo nella cura è però debole! Pensiamo al consenso informato: firmiamo acconsentendo all'uso di certe pratiche, ma quanto è davvero consapevole questo consenso se non siamo a conoscenza di cosa sia la nostra malattia e come funziona un protocollo terapeutico? Spesso il soggetto si affida alla scienza, creando un rapporto asimmetrico.

La malattia produce cambiamenti nella vita quotidiana, riduce possibilità di scelta, modifica il funzionamento del corpo, e produce una rottura, una crisi, nella concezione di sé e del mondo.

Medicalizzazione della vita quotidiana

La scienza medica, attraverso i suoi criteri e parametri, contribuisce alla costruzione sociale della malattia. In alcune situazioni è la diagnosi stessa a produrre la malattia: situazioni in cui vengono individuate malattie che non si sarebbero mai manifestate (un'anomalia scientificamente accertata viene nominata, e l'individuo diventa malato; es: prostata). La scienza preferisce un orientamento preclinico, il che porta a un numero crescente di sovradiagnosi di persone che si sentono bene, portando a due false percezioni: la malattia è più diffusa di quanto si pensi, e l'intervento preclinico migliora la malattia; si etichettano come malati individui destinati a restare in buona salute, portando a sovratrattamento con serie di accertamenti e interventi (cascata clinica) che portano ad aumento di costi e danni iatrogeni.

Gli screening preventivi sono importanti, ma dall'altro lato vi è il rischio di eccessiva medicalizzazione con presenza di interessi politico-economici (vedi parto cesareo che viene pagato di più).

Vi sono due grandi paradossi: le cure raggiungono soprattutto persone che non ne hanno bisogno (legge inversa della medicina di Hart) e si riduce la capacità delle persone di controllo sulla propria salute delegandola alla scienza (con aspettative eccessive nei suoi confronti). Perché la scienza è vista così onnipotente? Per il potere della scienza medica e il bisogno di risposte certe che caratterizza l'essere umano.

L'idea di salute e malattia è connessa al modo in cui il gruppo umano definisce integrità psichica e fisica e ciò che le minaccia. Due approcci opposti:

• Assolutista: metodo scientifico in grado di cogliere verità assoluta, fondata su tecnica altamente specializzata (evidence-based).
• Relativista: approccio biomedico è prodotto di un dato momento storico, di una specifica cultura. Malattia è un fenomeno interattivo, psicologico e sociale co-costruito socialmente.

I bisogni di salute alle soglie del terzo millennio

La fine della seconda guerra mondiale ha favorito maggiore benessere economico, con il boom degli anni sessanta; le scoperte in medicina hanno favorito l'eliminazione di malattie infettive e carenze alimentari, e lo sviluppo di interventi preventivi ha mutato radicalmente la salute della popolazione. Le malattie di una volta sono state soppiantate da patologie croniche, ovvero cardiologiche e tumorali.

Inoltre, la prima causa di morte in Occidente sono le "malattie del benessere" come obesità e malattie causate da inattività fisica, a cui si aggiungono aumento della povertà e modificazioni delle condizioni lavorative, che hanno aumentato lo stress, con ripercussioni sull'alimentazione, e l'uso di alcol e fumo. In questi anni ci si concentra sulla prevenzione per ridurre le malattie, contrastare gli effetti collaterali delle malattie presenti, ridurre il rischio di mortalità, nonostante vi siano molte patologie tumorali (dato anche dall'allungamento della vita media).

Inoltre, l'aumento della popolazione anziana ha una ricaduta sul sistema sanitario, incrementando le patologie cronico-degenerative e aumentando la spesa sanitaria, con la necessità di attrezzare interventi di assistenza (formare medici e operatori), e di creare nuove strutture territoriali e servizi che favoriscano una rete attiva tra paziente, famiglia e operatori sanitari, se necessario con più professionisti in un'ottica multidisciplinare.

È importante considerare il contesto in cui si trova la persona al fine di organizzare interventi rivolti ad essa (vaccinazioni, screening, educazione), rivolti agli ambienti di vita e lavoro (controllo delle acque, prevenzione infortuni). La salute è un diritto sancito dalla nostra costituzione: lo Stato, attraverso il sistema di Welfare, ha la responsabilità di garantire assistenza sanitaria agli indigenti, non può obbligare a un trattamento, e la legge non può violare i limiti di rispetto della persona; il miglioramento delle condizioni di salute non è collegato alla riduzione della richiesta di servizi per la sua tutela.

Salute, stili di vita e politiche sociali

Non vi è una connessione tra saperi e metodi di ricerca per ciò che riguarda una visione integrata di salute. La definizione di salute di Engel contempla aspetti bio-psico-sociali, ma nella componente sociale viene considerato solo il contesto esterno al soggetto, non tenendo conto della relazione di questo con l'ambiente.

Molti modelli teorici hanno studiato i processi socio-cognitivi che favoriscono o ostacolano comportamenti riferiti alla salute, ma spesso ignorano il contesto sociale e le dinamiche di potere. Infatti, assumere che la salute è il risultato dell'evoluzione biologica in interazione con condizioni sociali e ambientali vuol dire, come conseguenza, identificare determinanti sociali e ambientali che potrebbero costituire oggetto di interventi comunitari.

La salute non è esito di scelte individuali, disgiunte dal contesto sociale, e non ci si può occupare di essa solo in termini sanitari (migliori condizioni di vita economico, abitativo, lavorativo, ambientale, relazionale).

Oggi, paradossalmente, c'è una sottomedicazione delle comunità svantaggiate (trapianto di rene direttamente proporzionale al titolo di studio del paziente). La Carta di Ottawa auspicava che i governi garantissero una collaborazione tra diversi settori per un maggior sviluppo della qualità della vita di tutti. Gli interventi di prevenzione non bastano, né fornire servizi corrisponde a un migliore livello di salute! Bisogna puntare su risorse (sociale, finanziario, fisico, ambientale, umano come educazione, reti sociali) e non sui deficit, affinché le persone diventino co-produttori della propria salute, acquisiscano stima di sé riducendo la dipendenza da servizi e professionisti.

Per questo è necessaria un'educazione che sviluppi una sensibilità e stimoli l'autoregolazione. È necessario che organizzazioni e comunità forniscano sostegno e stimoli per mantenere e aumentare la qualità della vita, con un focus sul contesto come base per il cambiamento!

Indicatori di salute: stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, droghe), accesso alle cure sanitarie, condizioni di vita e lavoro (aspetti economici, sociali e culturali), aspetti ambientali, patologie genetiche.

La rilevanza della salute autoriferita

La salute soggettiva o autoriferita è la percezione e le valutazioni che un soggetto dà alla propria salute. Tale salute costituisce un indicatore di mortalità (non si sa perché, per mancanza di analisi interdisciplinari e ricerche) e permette di rilevare la multidimensionalità e relatività del concetto di salute. Tale concetto è riconosciuto come importante anche dai decisori politici, chiamati a progettare interventi efficaci.

L'analisi epidemiologica fotografa lo stato di salute e malattia di una popolazione in un dato momento riferito a un territorio e permette il confronto temporale, il cambiamento circa l'incidenza/prevalenza della malattia, come cambiano i tassi di mortalità, guida per le politiche sanitarie, come alcune patologie coinvolgano categorie specifiche. Se volessimo cercare cause, andremmo alla ricerca di fattori di rischio e protettivi (relazioni sociali) cercando di rinforzare questi ultimi.

In questo quadro, che posto ha la salute soggettiva?

La salute autoriferita è uno dei principali indicatori di salute nella ricerca sociologica dal 1950, mentre nella ricerca medica è arrivato 30 anni dopo.

Come si misura? Si usa una domanda in cui si chiede di rilevare il proprio stato di salute su una scala Likert, facendo riferimento al presente o confrontando lo stato di salute con quello di persone di pari età (item non proposto sempre uguale, il che impedisce confronti diretti tra diverse ricerche, anche se è dato per certo che è predittore di mortalità).

• SF-36: 36 domande a risposta multipla, con 8 scale: attività fisica, ruolo e salute fisica, dolore fisico, salute generale, attività sociali, vitalità, ruolo e stato emotivo, salute mentale + domanda su cambiamento salute durante l'ultimo anno (versione ridotta SF-12).
• Metodo giorni in salute: 4 domande - salute autoriferita, numero di giorni in cui non ci si è sentiti bene fisicamente, giorni in cui non ci si è sentiti bene mentalmente/psicologicamente, giorni con limitazioni delle attività abituali.

Molti studi dimostrano relazioni tra salute soggettiva e oggettiva: la salute percepita è un buon predittore di sopravvivenza; correlata con variabili economiche, demografiche, psicosociali; relazione con mortalità, qualità della vita, benessere.

La psicologia si è concentrata sui deficit, ma questa visione è stata superata con la psicologia positiva (rivalutare il ruolo delle emozioni positive, descrivendo ciò che permette al soggetto di sviluppare benessere) e la psicologia di comunità (considera l'intreccio individuo-contesto, analizzando caratteristiche psicosociali e contestuali che favoriscono lo sviluppo dell'empowerment).

La salute autoriferita scaturisce da: mondo sociale, informazioni e conoscenza del soggetto, sensazioni corporee, elementi soggettivi come valutazioni, percezioni e atteggiamenti. La percezione della salute è un processo cognitivo attivo (alcuni consapevoli, altri processi di tipo automatico, non controllabili dal soggetto, guidati da stati emozionali, affettivi, rappresentazioni che originano dalla cultura e dall'ambiente di riferimento).

Modello Jylha:

• Cornici contestuali di valutazione: concezione della salute culturalmente e storicamente connotata (forniscono modelli formativi, valoriali, comportamentali che determinano ciò che è salute);
• Valutazione del proprio stato di salute prendendo in esame differenti informazioni: informazioni diagnosi mediche, osservazione stato funzionale, sensazioni corporee, sintomi, indicatori formali di malattia come prescrizione farmaci, pensioni di invalidità, rischi e resistenze che possono influenzare la salute futura (influiscono anche disposizioni individuali come ottimismo/pessimismo, stati depressivi);
• Com'è la mia salute prendendo in considerazione (confronto): età, situazione altre persone che conosco, il mio precedente stato di salute, sviluppo atteso mia salute - esempio: anziani non hanno decremento proprio percezione salute. Giovani e anziani hanno modo diverso di autopercepire propria salute: per giovane essere privo qualsiasi disturbo è essere in salute - per anziano normale avere qualche problema fisico con avanzamento età. Gli anziani più dei giovani, basano valutazione propria salute su confronto con altri stessa età, stereotipi terza età.

Perché è un indicatore di mortalità? Forse grazie alla sua capacità di riflettere lo stato dell'organismo umano: quanto più le informazioni che traggo dal mio corpo e dai dati somatici sono accurate, tanto più la mia valutazione sarà vicino all'oggettività. Ciò sottende l'idea di soggetto attivo in grado di interpretare segnali del proprio corpo. Questo non sostituisce indicatori oggettivi (distorsioni cognitive, umore della persona), però una valutazione della salute percepita come debole è certamente un segnale da prendere in considerazione (anche se non è una misura che si presta a confronti tra gruppi).

La soggettività attraverso la narrazione

L'approccio narrativo di Bruner si avvicina alla scuola storico-culturale sovietica di Vygotskij, riconoscendo che i processi psicologici sono radicati in dinamiche sociali e culturali, e il linguaggio non è solo per la comunicazione, ma per lo svolgimento di funzioni psichiche superiori. Bruner usa il concetto di frame: struttura narrativa che dà significato e permette la memorizzazione dell'esperienza e la condivisione sociale.

La narrative-based medicine nasce agli inizi degli anni '80 con Kleinman e Good, nello stesso periodo si sviluppa la scuola sociologica delle narrazioni di malattia. Le illness narratives sono pratiche discorsive sulla malattia, esprimono il vissuto del soggetto, prospettiva emica = esperienza vissuta dall'individuo, aspetto soggettivo delle malattie, integrare dato esperienziale. Il corpo è una persona, la narrazione esprime sensazioni, emozioni della malattia.

Le narrazioni si riferiscono al soggetto o ad altri attori che hanno un ruolo di rilievo rispetto al malato (operatori, caregiver, familiari). È una critica in parte all'approccio evidence-based, ma non come alternativa, ma come sua integrazione, restituendo alla malattia e alla persona la dignità.

Capitolo 2 - Una prospettiva ecologico-sistemica sulla salute

Salute e reti sociali

Le relazioni tra individuo e ambiente condizionano lo sviluppo della persona e influiscono sulla sua salute: reti, supporto, legami e integrazione concorrono a definire la salute. Studi dimostrano come la rete sociale sia collegata alla salute:

• Durkheim: il suicidio non è un comportamento individuale, ma un fatto sociale; alienazione e anomia (assenza di regole) minano all'integrazione nella società e sono alla base delle tendenze suicidiarie.
• Cassel e Cobb (1976) sono i primi epidemiologi a dimostrare la rilevanza dei legami sociali sulla salute fisica e psichica.
• Bowlby: l'attaccamento sicuro è alla base della capacità di chiedere aiuto e fornirlo.
• Teoria delle reti sociali (Scuola Manchester anni '50)
• Lynch: la solitudine è fonte di malattia; persone più isolate non sanno affrontare situazioni di disagio, sono più soggette a patologie correlate a stress, stili di vita insani. L'isolamento porta a mancanza di autostima, invecchiamento accelerato del corpo (relazioni sociali alterano il sistema immunitario influenzando la suscettibilità alla malattia).
• Beckman e Syme: ricerca nella contea di Alameda in California durata 9 anni. Individui con scarsi legami hanno una probabilità di morte tra 3-5 volte maggiore rispetto a chi è inserito in una rete sociale più estesa.
• Ricerche sulla famiglia dimostrano: persone sposate hanno tassi più bassi di mortalità e morbilità; uomini più vulnerabili se manca il coniuge o è malato; chi si prende cura di un malato fisico o psichiatrico ha maggiori probabilità di ammalarsi, e la qualità della relazione incide sulla salute (sostegno emotivo, materiale, funzionale). Non solo i legami familiari sono importanti, ma anche quelli esterni (legami deboli, vicinato, reti di prossimità, ovvero stessa residenza o lavoro), perché possono aumentare la probabilità che i soggetti si impegnino in comportamenti salutari, accedano più facilmente a servizi, consigli, aiuto materiale e finanziario.

Modelli buffering hypothesis e main effect

Sulla relazione tra rete e salute vi sono due prospettive:

1. Modelli main-effect: influenza diretta del sostegno sociale sulla salute, indipendentemente da stressors oggettivi o percepiti;
2. Modelli stress-buffering: il sostegno sociale è un fattore protettivo nei confronti degli effetti patogeni conseguenti a esposizione a stressors.