Riassunto esame Metodi di Intervento in Psicologia di Comunità, prof De Piccoli, libro consigliato Salute e qualità della vita nella società del benessere, De Piccoli

Salute e qualità della vita nella società del benessere

Salute e malattia: una riflessione psicosociale

Diversi significati di malattia: per la Carta costituente dell’Organizzazione Mondiale della Sanità la salute è “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non consiste solo in una assenza di malattia. Il possesso del migliore stato di salute possibile è un diritto fondamentale di ogni essere umano.”

Salute e malattia non sono l’uno il contrario dell’altro:

• Ci sono molti modi di essere malati, ma uno solo di essere sani: realizzare la pienezza del proprio benessere psico-fisico e sociale. La salute è davvero una sola?
• Salutie, al plurale: necessità di considerare le molteplici sfaccettature della salute.

Salute e malattia comportano diversi modi di intervento: si previene la malattia, si promuove la salute; entrambi possono essere rivolti al singolo, ai gruppi, alle comunità.

Malattia: come fenomeno oggettivo, è un’alterazione di un funzionamento corporeo, individuabile con parametri oggettivi attraverso analisi diagnostiche. L’oggettività di un dato clinico non è un assoluto: la soglia individuata dalla scienza medica per distinguere sano da malato cambia con la ricerca scientifica che fornisce informazioni sempre più dettagliate.

• La medicina si basa su criterio probabilistico, che guida la diagnosi (probabilità che i valori accertati corrispondano a uno stato di potenziale o reale patologia) e la cura (probabilità che a fronte della cura prescritta lo stato disfunzionale presente si modifichi).

La rappresentazione di salute e malattia del pensiero comune non corrisponde a quella del pensiero scientifico: è il risultato di una costruzione sociale, e ciò ha conseguenze su comportamenti, azioni e pratiche sociali, e sulle attese e aspettative dei cittadini verso la medicina stessa.

Quale significato assumono diagnosi, cura, decorso per il soggetto?

• L’esperienza di malattia è un’esperienza soggettiva a partire da un dato oggettivo.
• La malattia acquista realtà quando è presente una valutazione soggettiva (malessere percepito dal soggetto) che corrisponde a una valutazione professionale (diagnosi) o un esito strumentale (l’analisi di laboratorio). Non sempre queste tre dimensioni vanno nella stessa direzione:
  • La presenza di una valutazione soggettiva potrebbe non essere supportata né da una diagnosi né da valori alterati; nel caso delle malattie asintomatiche, si può avere esami clinici positivi, non accompagnati né da una valutazione soggettiva né da una professionale.

Ma quanto tutte e tre sono negative (no disturbi fisici, no diagnosi, no esiti clinici), siamo in presenza di uno stato di salute, o di una semplice assenza di malattia nel qui ed ora?

Malattia non è solo un vissuto individuale, una costruzione sociale o una diagnosi accertata. L’antropologia medica propone la seguente classificazione, per cui la malattia comprende:

• Illness: l’esperienza e la percezione soggettiva di salute/malattia, pur culturalmente mediate;
• Disease: l’alterazione fisiologica, come viene definita dalla scienza medica;
• Sickness: il processo di socializzazione di illness e disease, cioè il modo in cui la società si rappresenta la malattia;

Malattia e dintorni tra oggettività e soggettività: tempo fa la condizione di malato era decretata dal soggetto, nel momento in cui riconosceva la necessità di rivolgersi a un medico, valutazione condizionata dai codici sociali e culturali che indicavano le linee di condotta (che indicano ad es quando è necessario ricorrere a consulto medico o quando gestire il malessere in autonomia).

Oggi l’accertamento dello stato di malattia viene sempre più delegato a una valutazione tecnico-scientifica, con conseguenze su definizione e riconoscimento dello stato patologico: non può ignorare il vissuto della persona né la costruzione socio-culturale – ma il riconoscimento tecnico-scientifico di malattia è predominante e trascende il vissuto soggettivo.

• Ad esempio, le soglie che definiscono quando si è nella patologia e quando si è nella normalità, che variano in base a nuove scoperte scientifiche, ma anche a convenienze politico-economiche: è il caso delle industrie farmaceutiche, attivamente impegnate a pubblicizzare la definizione di malattia e a promuoverla persone sane convinte di essere malate è redditizio:
  • Disease mongering, il fenomeno dell’abbassamento dei livelli-soglia di rischio che va di pari passo con l’aumento del consumo dei farmaci;
  • Difficoltà di sostituire i farmaci prodotti da note case farmaceutiche con farmaci meno noti, meno costosi ma ugualmente efficaci (generici): il cittadino continua a ricorrere ai farmaci noti, anche se più cari, perché il loro nome è più conosciuto;

L’iperspecializzazione tecnico-scientifica in ambito medico e la manipolazione dell’informazione per ragioni economiche fanno sì che la possibilità di scelta del cittadino sia ridotta: tutto ciò attinente all’ambito di salute e malattia viene delegato al potere scientifico.

• Tuttavia, la collaborazione del soggetto alle cure, ad assumere i comportamenti prescritti, a seguire le indicazioni diagnostiche (la sua compliance) è importante per il successo terapeutico.
• Prevenzione: soggetto responsabile nell’adottare stili di vita consoni al proprio stato clinico, può scegliere se sottoporsi o meno ai controlli, sia di prevenzione primaria che monitoraggio;
• Promozione della salute: sensibilizzare ed educare le persone ad assumere comportamenti salutari, coinvolgendo gruppi, organizzazioni, comunità attraverso partecipazione attiva; necessario che il soggetto, sano o malato, abbia un ruolo attivo nella propria vita; invece, la sanitarizzazione della vita oggi pone limiti al ruolo attivo del soggetto e al suo empowerment, e alla sua capacità di autodeterminazione: ad esempio, il consenso informato:
  • Attraverso una firma soggetto autorizza a intervenire con certe pratiche qualora necessario: il paziente ha diritto all’informazione, viene informato e messo nelle condizioni di scegliere. È consapevole il suo consenso, o è una delega all’esperto, per agire come meglio crede? Il soggetto dispone della conoscenza e competenza per decidere se accettare o meno una pratica?
  • Ne consegue un protocollo terapeutico che il soggetto subisce, affidandosi al medico.

Rapporto asimmetrico tra medicina e soggetto, che può scegliere il livello di compliance, le modalità relazionali e di coping, ma all’interno di una situazione e contesto che altri hanno previsto.

Nella vita dell’individuo, la malattia impone cambiamenti nell’organizzazione quotidiana, ne riduce possibilità di scelta e autodeterminazione: vincoli esterni, legati al mutato funzionamento del corpo, riducono la gamma di azioni che il soggetto può realizzare.

Malattia come:

• Rottura di un sistema biologico, psicologico e sociale
• Rottura biografica (individuo da sano a malato)
• Cambiamento identitario che è una perdita di sé, e colloca il soggetto all’interno di una cornice di incertezza e precarietà.

Malattia: crisi, disgregazione della quotidianità, alterazione della concezione di sé e del mondo.

Medicalizzazione della vita quotidiana

La scienza medica possiede criteri diagnostici e parametri clinici per stabilire l’esistenza di una disfunzione, contribuendo alla costruzione sociale della malattia.

• In alcune situazioni la diagnosi produce la malattia: malattie non si sarebbero mai manifestate, perché non avrebbero mai raggiunto una criticità tale da pregiudicare la salute della persona.
  • Ad esempio, in soggetti oltre i 50 anni morti per incidenti si riscontra una percentuale di tumori elevata, di cui nessuno era a conoscenza e che sarebbero stati silenti per tutta la vita.

Nel nostro corpo si sviluppano anomalie che se diagnosticate sarebbero considerate patologiche, ma essendo asintomatiche vengono trascurate: se nessuno la individua, né medico o soggetto, la malattia non esiste – se venisse fuori ad un check-up, questo stato si trasformerebbe in malattia?

Quante malattie asintomatiche individuate potrebbero risolversi senza alcun intervento medico?

L’esecuzione di un numero sempre crescente di indagini diagnostiche in persone che si sentono bene produce una sovra-diagnosi, accompagnata da due false percezioni:

• Che la malattia sia più diffusa di quanto si pensava;
• Che l’intervento pre-clinico (ovvero l’indagine) migliori la storia di malattia;

La sovra-diagnosi, individuando condizioni patologiche che non si sarebbero manifestate, etichetta come malati individui destinati a rimanere in buona salute: rischio di sovra-trattamento.

• Cascata clinica: individuo inizia una serie di accertamenti e interventi, che produce
  • Un aumento dei costi (a livello sociale, perché costa alla sanità pubblica);
  • Danni iatrogeni (a livello individuale: l’anomalia viene accertata, nominata, acquisisce un senso e una realtà; medicina non è in grado di prevedere quali condizioni peggioreranno e quali resteranno stabili, in caso di valore positivo si interviene con la prassi clinica: seguono azioni e pratiche sociali che attribuiscono al soggetto il ruolo di malato: questo ha conseguenze emotive, identitarie e sociali sul soggetto.

Screening preventivi (approccio pre-clinico) permettono di intervenire su certe patologie in modo più efficace e meno invasivo, ma portano il rischio di eccessiva medicalizzazione e sanitarizzazione di aree dell’esistenza che non ne avrebbero altrimenti bisogno.

La legge inversa della medicina di Hart: il processo di medicalizzazione che ha attraversato i paesi sviluppati ha fatto sì che le cure, specialmente quelle non richieste dagli interessati, raggiungono prevalentemente le persone che non ne hanno bisogno, mentre le comunità svantaggiati avrebbero oggi maggiore necessità di assistenza sanitaria.

Eccessiva medicalizzazione riduce la capacità delle persone di esercitare controllo sulla propria salute, delegando alla scienza e all’esperto anche aspetti non strettamente connessi alla sfera medica, creando aspettative eccessive nei confronti della medicina, che non è infallibile né onnipotente; invece, c’è una rappresentazione della medicina che può tutto, che salva e protegge, dovuta al crescente potere della scienza medica e al bisogno umano di risposte certe e rassicuranti.

Concetti di salute e malattia sono connessi al modo in cui un gruppo definisce l’integrità fisica e psichica: pratiche di diagnosi, terapia e cura sono considerate secondo due diversi approcci:

• Assolutista: il metodo scientifico, proprio della scienza medica, è l’unico in grado di cogliere la verità come dato assoluto. La teoria biomedica si basa sul dato empirico e razionale e la pratica si basa su una tecnica iperspecializzata.
• Relativista: la teoria biomedica è considerata come il prodotto, in un dato momento storico, di una specifica cultura. La malattia è intesa quindi come un fenomeno interattivo, psicologico e sociale, co-costruito socialmente.

I bisogni di salute alle soglie del terzo millennio

Necessario un cambio di paradigma con cui si guarda al tema della salute. Nel mondo occidentale, dalla metà del secolo precedente:

• Mutate condizioni di vita, maggior benessere economico, scoperte della medicina che hanno favorito l’eliminazione di alcune malattie, sviluppo di interventi preventivi – tutti fattori che hanno mutato la salute della popolazione. C’è stato un passaggio da:
  • Uno stato di salute arcaico, con prevalenza di malattie infettive o derivate da carenze alimentari, a uno stato di salute moderno, con prevalenza di malattie cronico-degenerative, patologie tumorali o cardiologiche, conseguenti a stili di vita non sani.

Nei paesi occidentali la prima causa di morte è dovuta alle malattie da benessere – sono in aumento malattie causate da obesità e inattività fisica. Lo sviluppo economico ha avuto come conseguenze:

• Aumento della povertà e modificazioni nel mercato del lavoro e delle condizioni lavorative, che hanno conseguenze dirette sull’incremento dei livelli di stress e sui comportamenti alimentari, portando a diete squilibrate e a un utilizzo eccessivo di fumo e alcool.

Mutato scenario epidemiologico: focus su sviluppo attività preventive, per ridurre l’insorgenza di malattie e contrastare la comparsa di effetti collaterali conseguenti a malattia già diagnosticata.

La medicina permette di intervenire su patologie acute riducendo il rischio di mortalità e sulle patologie croniche garantendo una buona qualità di vita al portatore.

Oggi si vive più a lungo e meglio, ma ci si ammala maggiormente di patologie tumorali (con l’allungamento dell’età media aumenta la probabilità di ammalarsi di tumore).

Aumento della popolazione anziana: incremento malattie cronico-degenerative, caratteristiche dell’età avanzata; conseguente aumento della spesa sanitaria e necessità di interventi di assistenza, per fronteggiare l’eventuale perdita di autonomia a cui il paziente anziano può andare incontro.

Sempre più diffuse condizioni di co-morbilità: diventa inadeguata un’organizzazione della medicina suddivisa per aree anatomico-patologiche. Necessità di una riorganizzazione di lavoro e conoscenze in medicina che superi la tendenza alla iperspecializzazione a favore di una gestione complessiva dei bisogni di salute, superando la frammentazione tra diverse aree e servizi.

Aumento malattie croniche: ospedale è una struttura deputata a trattare acuzie e emergenze. Necessarie strutture territoriali che garantiscano una rete attiva tra paziente, famiglia e operatori sanitari – strutture polifunzionali con obiettivo di garantire salute e qualità della vita durante l’intera esistenza dell’essere umano, che si interfaccino con le strutture deputate a trattamento e cura:

• Approccio multiprofessionale e multidisciplinare;
• Non medicalizzazione della vita quotidiana, ma sguardo ampio su persona e contesto;
• Superamento di strutture sanitarie a favore di quelle socio-sanitarie;

La persona al centro dell’intervento di prevenzione, inserita nel suo contesto, in relazione con altre persone e con l’ambiente: prevenzione non può limitarsi a singoli interventi che riguardano il singolo. Tutto ciò che circonda la persona deve concorrere al suo benessere: prevenzione collettiva, con interventi rivolti sia alla persona sia che ai suoi ambienti di vita e lavoro.

Paradosso della salute in epoca moderna

Il bisogno di salute è un bisogno che si rinnova. Fattore: il miglioramento delle condizioni di salute non è collegato a una riduzione della richiesta di servizi per la sua tutela (richiesta dei cittadini di aumentare gli anni di vita da godere in buona salute).

I fattori che influenzano la salute non sono sotto il controllo dei sistemi sanitari, ma dipendono dalle scelte dei singoli e della collettività: le politiche sanitarie devono prevedere interventi, servizi e progetti che esulano dall’ambito specifico della sanità.

Salute, stili di vita e politiche sociali

La prospettiva bio-psico-sociale, evoluzione rispetto al modello medico, fatica a proporsi come approccio integrato, interdisciplinare, dei tre aspetti.

• Fattori socio-culturali che riguardano la salute sono considerati da prospettiva epidemiologica;
• La dimensione sociale viene considerata come contesto esterno al soggetto, visto come elaboratore di informazioni, ignorando la relazione tra aspetti contestuali e psicologici;

Per superare il dominio dell’ottica biomedica, bisogna identificare i determinanti sociali e ambientali, che possono essere oggetto di intervento. Necessario abbandonare la prospettiva che vede la salute come esito di scelte individuali, disgiunte dal contesto sociale: la salute coinvolge tutti gli aspetti dell’esistenza, e le politiche sociali devono occuparsene non sono in termini sanitari:

• Migliori condizioni di vita (economiche, abitative, ambientali, lavorative, relazionali) permettono di ridurre i tassi di mortalità e morbilità e contribuiscono al benessere dei cittadini.

Le politiche pubbliche dovrebbero essere funzionali a maggior sviluppo della qualità della vita per tutti: per l’OMS (Carta di Ottawa) il miglioramento della salute deve essere un obiettivo dichiarato delle politiche di tutti i settori (non solo sanità) che devono assumersi la responsabilità di promuovere la salute, garantendo la collaborazione tra essi per sviluppare politiche pubbliche più favorevoli.

Health in All Policies: integrazione tra prevenzione e approccio proattivo.

Anni '70, Canada: ministro Lalonde nota che a un incremento della spesa sanitaria vi è una scarsa riduzione delle malattie: per ridurre i valori di prevalenza e incidenza delle patologie e i tassi di mortalità gli interventi di prevenzione della malattia sono necessari, ma non sufficienti:

• Da qui si basano politiche volte alla promozione della salute.

Hunter: a maggiori risorse ai servizi per la salute non corrisponde un miglior livello di salute.

Paradosso delle società avanzate: alla sottomedicazione delle comunità svantaggiate corrisponde la sovramedicazione di quelle privilegiate. La prima causa di morte sono le malattie del comfort.

Necessaria concezione olistica di salute, volta a individuare le risorse che individuo e comunità hanno per proteggersi da eventi negativi per la salute e promuovere condizioni di benessere, in modo da aumentare stima di sé e ridurre la dipendenza da servizi e professionisti.

Basi per indurre cambiamenti negli stili di vita sono:

• Un impegno politico a promuovere la qualità della vita, considerando condotte rischiose;
• Un’educazione per sviluppare comportamenti salutari.