LA RIABILITAZIONE DELL'AFASIA IN UNA PROSPETTIVA STORICA

Anna Basso raggruppa i vari approcci riabilitativi in sei gruppi principali:

1. L'approccio classico, fondato sulla stimolazione, comprende un gruppo molto eterogeneo di procedure che utilizzano il rinforzo e la stimolazione. Esso assume che l'afasia non comporti una perdita di conoscenze linguistiche ma piuttosto una perdita della capacità di accedere ad esse. Un importante principio di questo approccio è quello di utilizzare compiti di difficoltà crescente.
2. L'approccio neoassociazionista, fonda la rieducazione ancora sulla stimolazione, ma rispetto al precedente presenta maggior rigore sperimentale.
3. L'approccio basato sulla modifica del comportamento, questo tipo di intervento implica che il comportamento del terapista e del paziente siano specificati a priori e che la terapia sia basata sul cambiamento del comportamento verbale.
4. L'approccio cosiddetto neurofunzionale, nel quale...

si distinguono i disturbi funzionali da danno transitorio da quelli permanenti dovuti a lesioni strutturali. Mentre il primo tipo non necessita di terapia, il secondo richiede precisi sforzi riabilitativi per stimolare la formazione di nuova connettività funzionale. Questo approccio è molto attuale essendo in linea con le nuove acquisizioni in tema di plasticità cerebrale. 5. L'approccio neurolinguistico è legato alle teorie secondo le quali il linguaggio è basato su due operazioni basilari opposte tra loro: la selezione e la combinazione. Quando parliamo selezioniamo ciascuna parola tra le tante possibili (su un asse di similarità) e le combiniamo con le parole scelte precedentemente (su un asse della continuità). Alterazioni dei processi di similarità inducono alla scelta di parole sbagliate (parafasie, tipiche dell'afasia di Wernicke), mentre alterazioni della continuità tipici.dell'afasia di Broca. I provocano errori di sequenza delle parole (agrammatico) protocolli riabilitativi si limitano ad aspetti strettamente linguistici. Questo approccio utilizza il metodo dello "sbloccaggio", che consiste nel far produrre risposte corrette in una modalità non troppo danneggiata (ad esempio, la ripetizione). La risposta sbloccherebbe il paziente consentendo di accedere alla parola target tramite una modalità prima bloccata. 6. L'approccio pragmatico, non si occupa delle proprietà formali del linguaggio, ma ne studia l'uso. Questo approccio è profondamente diverso dai precedenti perché è soprattutto interessato agli aspetti comunicativi che alla correttezza linguistica della produzione. Enfatizza gli aspetti situazionali, i parametri spazio-temporali, e le conoscenze/credenze dei partecipanti. Nell'ambito di questo approccio, che ha ampliato fortemente gli orizzonti delle pratiche riabilitative, la tecnica

La forma più conosciuta è la cosiddetta PACE. Le capacità comunicative in pazienti afasici e la riabilitazione.

Le capacità comunicative del paziente afasico sono in genere molto superiori alle sue abilità linguistiche. E i disturbi comunicativi sono in genere considerati meno gravi dai conviventi rispetto ai terapisti. Il paziente infatti può sopperire alle difficoltà comunicative con strategie alternative di comunicazioni verbali (circonlocuzioni, "quello", "coso", richieste ai presenti di completamento delle frasi, parole passe-partout, autocorrezioni di parafasie fonemiche e semantiche) e non verbali (indicare, mimare l'uso dell'oggetto, gesticolare). Di tali abilità comunicative risparmiate occorre tener conto per integrarle nel piano riabilitativo.

IL METODO PACE

Il progetto PACE riconduce l'interazione terapeutica nell'ambito di una situazione regolata dai parametri della conversazione naturale al fine di

offrendo reali possibilità al paziente di mettere in atto spontaneamente strategie alternative di compenso e permettendo al terapista di promuoverle e rinforzarle opportunamente. Molto importante in questa tecnica è l'uso del feedback (informazione sulla prestazione). La tecnica PACE si basa su quattro principi fondamentali: 1. Scambio di nuove informazioni, che può avvenire in riferimento a un contesto costituito da fotografie in doppia copia distribuite una al terapista e l'altra al paziente. 2. Alternanza dei ruoli: il terapista non dirige l'interazione, ma entrambi i partecipanti, a turno, si alternano nel ruolo di locutore o ascoltatore. 3. Libera scelta dei canali comunicativi: viene sollecitata la capacità del paziente di comunicare efficacemente ma non l'uso di un particolare sistema di comunicazione. I partecipanti alla comunicazione possono trasmettere i loro messaggi parlando, scrivendo, disegnando, 4. Esplorazione delle strategie alternative: il terapista incoraggia il paziente a sperimentare nuove strategie comunicative e fornisce un feedback positivo per rinforzare l'uso di queste strategie. Questi principi fondamentali della tecnica PACE favoriscono l'autonomia del paziente nel trovare modi alternativi di comunicazione e permettono al terapista di supportarlo nel processo di apprendimento e sviluppo delle sue abilità comunicative.

1. Uso di feedback visivi: il terapista può chiedere al paziente di indicare l'oggetto utilizzando la mimica o qualsiasi altro metodo disponibile.

2. Uso di feedback verbali: il terapista può chiedere al paziente di descrivere l'oggetto utilizzando le parole.

3. Uso di feedback tattili: il terapista può chiedere al paziente di toccare l'oggetto per comunicare la sua descrizione.

4. Uso di feedback basati sull'adeguatezza comunicativa: se il paziente produce un messaggio incomprensibile, il terapista chiederà nuove informazioni per far esprimere il paziente in modo più adeguato.

L'esercizio chiave della PACE è quello in cui paziente e terapista siedono di fronte all'altro e tenendo ciascuno una figura devono descriverne il contenuto.

Nella pratica i trattamenti combinano tecniche diverse, che tengano conto anche del livello intellettivo, del danno emotivo, del contesto socioculturale e familiare, della professione precedente alla malattia. In ogni caso la regola fondamentale dev'essere quella di rispettare le urgenze comunicative, al di là dell'esigenza di rispettare codici strettamente linguistici.

Facilitazioni: riguarda l'insieme degli artifici che il terapista utilizza per ottenere una risposta dal paziente. Se non ha

effetto gli farà ripetere la parola che il terapista stesso dirà

Esercizi di comprensione: indicare un oggetto scegliendo tra 5-6 oggetti che appartengono a ambiti semantici diversi, sempre più simili. Denominazione figure. Denominazione sulla base delle descrizione verbale "come si chiama...".

Espressione orale: Denominazione figure. Descrizione figure. Descrizione scena. Riassunto di un testo senza termini complessi e poco descrittivo.

Esercizi per le difficoltà articolatorie: paziente e terapista siedono uno accanto all'altro di fronte ad uno specchio. Le posizioni saranno delle esagerazioni per rendere più efficace il controllo visivo (a bocca spalancata e lingua abbassata, p gonfiare le guance). Scrittura del fonema in grande. Le consonanti vengono riabilitate insieme alle vocali altrimenti non sarebbe il suono naturale.

Esercizi per la scrittura. La lettura e la scrittura vengono riabilitati

insieme all'espressione orale.

RIABILITAZIONE DELLE PRINCIPALI SINDROMI AFASICHE

Afasia globale:

• ottenere l'attenzione del paziente, la fiducia e la calma e il desiderio di collaborare
• esercizi di manipolazione degli oggetti a cui sarà associato un messaggio verbale

Neuropsicologia del linguaggio lento:

• Esercizi di associazione logica in base alla funzione (caffè/macinino)
• Cercare di contenere le stereotipie

Afasia di Broca:

• eliminare le stereotipie
• lavorare contemporaneamente su linguaggio e articolazione
• uso di facilitazioni
• lettura esercitata prima in modo globale e dopo scomposizione in lettere singole
• Quando il linguaggio inizia a migliorare si potrà procedere con interventi che si rifanno al programma scolastico che potranno durare anche anni (esercizi di grammatica, coniugazione dei verbi)

Afasia di Wernicke con disturbo prevalentemente fonemico:

il disturbo può andare dalla semplice...

sostituzione di un fonema ad alterazioni più complesse che conducono a neologismi. Questi pazienti sono spesso inconsapevoli (anosognosici) e presentano un eloquio disinibito dalla perdita di controllo della propria produzione verbale.

• Dopo aver ottenuto l'attenzione del paziente, riduzione delle stereotipie
• Scelta selettiva di un fonema e combinazione corretta di fonemi
• I suoni prodotti vengono accompagnati dai gesti (mano aperta per a, cerchio per O)
• I fonemi vengono rappresentati con il loro simbolo grafico, scritto a grossi caratteri
• L'autocontrollo delle produzioni verbali fase di ripetizione per recuperare
• Uso di facilitazioni
• Lettura e scrittura introdotte appena possibile, lavoro sullo spelling

Afasia di Wernicke con disturbo semantico:

• Ristrutturare i legami significante-significato
• Esercizi di classificazione, di collegamento di classi (città per regione), di indicazione, di rievocazione (dire il...

(numero maggiore di fiori) Riabilitazione dell'afasia nei bilingui

• decidere quale lingua riabilitare (lingua madre, lingua recuperata spontaneamente, lingua usata in ambiente ospedaliero/domestico)
• terapia simultanea è svantaggiosa
• il ricorso alla traduzione può essere un eccellente strumento riabilitativo per le lingue straniere che vengono usate in maniera completamente dichiarativa (ad esempio lingue morte come il latino)

APPROCCI GUIDATI DA RICERCHE SPERIMENTALI 60

Neuropsicologia del linguaggio

1. Constraint-Induced Therapy in afasici adulti (CI, terapia vincolo indotta)

Usata in ambito motorio, su scimmie deprivate unilateralmente delle afferenze sensoriali a causa di una sezione dei nervi afferenti si comportavano come se non avessero abilità motorie.

Teoria del "non-uso uso intenso e appreso": concentrato nel tempo dell'arto danneggiato contemporaneamente alla limitazione dell'uso, ripristina l'uso dell'arto

deprivato.→Nell'afasia In genere i pazienti afasici preferiscono adottare il canale di comunicazione accessibile con il minimo sforzo (ad esempio gesticolando o disegnando) e anche nella produzione verbale preferiscono usare espressioni che possono produrre facilmente (coso, cosa). La terapia vincolo-indotta prevede la riduzione o eliminazione delle strategie di comunicazione non verbale e uso forzato di funzioni linguistiche non usate perché deficitarie, costringendo il paziente a praticare atti di discorso con i quali essi sperimentano delle difficoltà. Per non portare frustrazione il passaggio dalla comunicazione iniziale a quella auspicabile deve essere graduale. Migliorato il 17% contro il 2% con una pratica intensa e di breve durata.

2) Riabilitazione di disturbi specifici del linguaggio e della dislessia in età evolutiva: un altro esempio di approccio riabilitativo derivato da