Riassunto esame di Psicologia clinica, prof. Madeddu, libro consigliato "I meccanismi di difesa", Lingiardi, Madeddu

La questione della personalità.

Esiste un'elevata comorbilità tra uso di sostanze psicoattive e disturbi della personalità, in particolare di cluster B,

associati a impulsività, instabilità affettiva e fragilità dell'identità. I pazienti abusatori sarebbero portati a ricorrere

alle sostanze proprio per compensare questi deficit di personalità: per colmare la sensazione cronica di vuoto e di noia

(nei borderline); per compensare bisogni di onnipotenza frustrati (nei narcisisti); per l'impossibilità di contenere

emozioni di rabbia (negli antisociali).

I disturbi di personalità più rappresentati tra alcolisti sono quello borderline, antisociale, paranoide ed evitante. Nei

borderline l'esordio è precoce, storia di tentati suicidi o incidenti, ma non una maggiore gravità della condotta di

abuso di alcol. I disturbi della personalità di cluster B, in particolare il borderline, e l'uso di sostanze condividono

pattern comportamentali tipici (tendenza a mentire, mancanza di responsabilità, superiorità, cambiamenti di umore..),

e usano come modalità difensiva tipica il rivolgimento contro l'oggetto (acting).

Cloninger propone una distinzione all'interno della popolazione degli alcolisti: tipo 1, associabile a un profilo

personologico di tipo ansioso o inibito e dunque avvicinabile ai disturbi di personalità del cluster C; tipo 2, associato a

un profilo di personalità antisociale e in generale ai disturbi di personalità di cluster B. Babor e collaboratori

definiscono abusatori di sostanze di tipo A e B, definizione che concorda con la distinzione proposta da Cloninger per

gli alcolisti. Entrambi i modelli enfatizzano il ruolo dei tratti di personalità e del comportamento antisociale. Tutti i

disturbi di personalità sono significativamente più frequenti nel tipo 1 rispetto al tipo2; la differenza è ancora più

marcata per i disturbi di cluster B, in particolare nei borderline e negli antisociali.

Vi sono dunque popolazioni diversificate di abusatori, dove lo stile difensivo più legato all'acting caratterizza una

sottopopolazione in cui è più probabile la presenza di gravi disturbi di personalità e che ha forse origini biologiche.

Il diniego.

Altre ricerche hanno seguito una strada diversa, attribuendo all'alcolista sempre uno stile difensivo generalmente

indicato come immaturo e maggiormente disadattivo ma accentuano maggiormente il versante del diniego. Ciò che

distingue l'alcolista dagli altri abusatori e dai pazienti con disturbi di personalità è la presenza di tutte le forme i

diniego. Wings e Hammer-Higgins classificano 4 tipi di diniego:

1: totale e mancato riconoscimento del problema.

2 (difesa cognitiva): minimizzazione del problema, diniego nevrotico, proiezione e razionalizzazione.

3: comportamento incongruente con gli affetti.

4: livello del passaggio all'atto e aggressione passiva.

Studi sul coping.

Studi empirici hanno confermato il ruolo dello stress e di fattori cognitivi ed emotivi quali meccanismi alla base

dell'acquisizione, mantenimento e ricaduta nell'abuso di sostanze: ipotesi del ruolo eziologico dello stress nell'abuso

di sostanze. È dimostrato che la presenza di situazioni stressanti continue e ripetute sono fattori favorenti un aumento

dell'uso di sostanze da parte di soggetti con stili di coping disfunzionali.

L'applicazione clinica di queste scoperte è volta a incrementare in questi pazienti l'utilizzo di strategie di problem-

solving e coping focalizzato all'evitamento e al raggiungimento dell'obiettivo attraverso strategie terapeutiche

cognitivo comportamentali.

 In sintesi, il rapporto tra difese e abuso di sostanze non è lineare. Le ipotesi più accreditate sono state quella della

disadattività difensiva di fondo di questi soggetti. Non vi sono difese specifiche legate agli abusatori; in generale vi

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è la presenza di difese come onnipotenza, scissione, acting. Inoltre, gli studi provenienti dall'area della personalità

confermano la presenza di diverse tipologie di abusatori. Il comportamento di abuso e dipendenza sono correlabili

al funzionamento difensivo e a sua volta correlabile a quello della personalità.

3.8 Difese e malattia fisica

La malattia è un evento che minaccia il soggetto nell'integrità della sua esistenza individuale e relazionali. È vissuta

come una frustrazione, un ostacolo che impedisce il raggiungimento di un obiettivo (benessere fisico). Non può

lasciare il soggetto uguale a prima; comporta un cambiamento dell'equilibrio individuale, che dipende dalle risorse

dell'Io e dalla struttura di personalità del soggetto attraverso l'espressione dei meccanismi di difesa. La mobilitazione

dei meccanismi di difesa è di massima importanza: rappresenta la lotta contro l'angoscia e permette l'instaurarsi di

nuove modalità di relazione con il mondo e con se stessi. Conoscere la struttura difensiva di un paziente fornisce

informazioni importanti rispetto alla compliance al trattamento e la risposta alla malattia fisica e complicazioni. Le

risposte difensive che naturalmente scaturiscono all'insorgenza della malattia per cercare di contrastarne l'angoscia,

dipendono dalle risorse e dalla personalità del soggetto.

Difese del paziente:

- Regressione: può essere adattiva quando è al servizio dell'Io, cioè quando è reversibile; rappresenta uno strumento

di grande efficacia in quanto è una difesa che consente al paziente di organizzare nel tempo il proprio adattamento

ai cambiamenti. È invece patologica quando impedisce il recupero del livello di adattamento precedente; talvolta

dipende anche dalla famiglia e dall'ambiente circostante.

- Negazione: meccanismo disadattivo in cui il paziente distorce la realtà in modo da avere un'immagine di sé come

persona non malata.

- Isolamento.

- Proiezione.

Anche il medico può ricorrere a delle difese nell'assistere il paziente:

- Intellettualizzazione e isolamento: rifugio in una visione tecnicista della malattia.

- Razionalizzazione.

- Negazione.

- Proiezione.

Inoltre, non va trascurata l'influenza delle dinamiche difensive della famiglia. Durante la fase acuta della malattia le

difese più usare dai familiari sono rimozione, isolamento e negazione. In genere, il comportamento dei familiari è

anche funzione della qualità della relazione con il paziente prima della malattia.

Appendice: Defense Mechanism Rating Scale

Queste scale sono state realizzate allo scopo di aumentare l'attendibilità delle osservazioni cliniche sull'utilizzo dei

meccanismi di difesa. Fonte delle valutazioni non è l'intervistatore ma un'intervista clinica a indirizzo psicodinamico e

le valutazioni si basano sull'anamnesi recente, gli episodi di vita rilevanti e l'interazione tra il soggetto e

l'intervistatore. La valutazione è sia qualitativa (somma delle difese, i punteggi variano da 0 a 2) che quantitativa

(somma delle difese per il loro peso, i punteggi variano da 0 a 10 o più). Ogni subtotale è poi moltiplicato per il

rispettivo peso. I 7 subtotali sono poi sommati in a) e i sette pesi sono sommati in b). Il punteggio della maturità

globale delle difese c) è la media dei pesi, oppure b) diviso a). Il punteggio varia da 1 a 7.

Difese di acting.

1. Acting out: l'individuo affronta i conflitti emotivi e le fonti interne o esterne di stress agendo senza riflettere e senza

preoccuparsi delle possibili conseguenze negative. Comporta l'espressione di sentimenti, desideri o impulsi attraverso

un comportamento incontrollato con apparente noncuranza delle possibili conseguenze negative a livello sociale o

personale. I comportamenti aggressivi sono in rapporto a emozioni o impulsi intollerabili.

Funzione: l'acting put permette al soggetto di scaricare o esprimere sentimento o impulsi anziché sopportarli e

riflettere su di essi. Il soggetto ha dei sentimenti che non può esprimere e attraverso l'acting permette di esprimerli

con comportamenti evitando la consapevolezza e la riflessione. Dopo l'agito il soggetto può riacquistare la capacità di

riflettere oppure può entrare in gioco la negazione e razionalizzazione. 17

Diagnosi differenziale: - Dissociazione: nella dissociazione manca la consapevolezza delle emozioni e degli impulsi che

si esprimono con il sintomo.

- Identificazione proiettiva: le emozioni sono di rabbia e paura della ritorsione e il

comportamento può essere disturbante, ma si limita al massimo alle parole, non alle azioni.

2. Aggressione passiva: l'individuo affronta conflitti emotivi o fonti interne o esterne di stress esprimendo aggressività

verso gli altri in modo indiretto e passivo. Una facciata di apparente disponibilità maschera una resistenza nascosta nei

confronti degli altri. È caratterizzata dal modo indiretto, velato e passivo con il quale vengono espressi l'ostilità e i

sentimenti di rancore nei confronti degli altri.

Funzione: la persona che fa uso di questa difesa ha imparato ad attendersi una punizione o un rifiuto se esprime

bisogni o sentimenti direttamente; si sente impotente e risentito. L'espressione indiretta della rabbia viene appresa

come modalità per esprimere la convinzione di rimanere passivo mentre aspetta che i suoi bisogni siano soddisfatti;

l'apparire ben intenzionato superficialmente per evitare una ritorsione; esprimere risentimento per coloro che gli

fanno richieste con una dissimulata resistenza che irrita gli altri e provoca in lui soddisfazione.

Diagnosi differenziale: - Ipocondriasi: la richiesta di aiuto è palese, mentre nell'aggressione passiva è presente ma non

verbalizzata, mentre invece si esprime risentimento. Inoltre, non lega a sé il soggetto.

- Comportamenti nocivi e autodistruttivi: fanno parte dell'acting out quando serve per scaricare

un'emozione; è aggressione passiva quando è volto a irritare un'altra persona.

- Spostamento: il soggetto può esprimere ostilità, anche se diretta al bersaglio sbagliato.

3. Ipocondriasi: comporta l'uso ripetuto di lamentele nelle quali il soggetto chiede apparentemente aiuto,

contemporaneamente però rifiuta suggerimenti e consigli, esprimendo sentimenti nascosti di ostilità e risentimento.

Funzione: è una difesa contro la rabbia che il soggetto prova ogni volta che sente la necessità di dipendere

emotivamente dagli altri. la rabbia sorge dalla convinzione che nessuno soddisferà davvero i suoi bisogni. Pur

esprimendo rabbia, il soggetto non allontana l'altro, ma lo lega a sé con una richiesta d'aiuto diretta.

Diagnosi differenziale: - Aggressione passiva (vd. sopra).

- Dissociazione: compaiono di fre