Riassunto esame clinica psicoanalitica dell'ascolto, prof. Granieri, libro consigliato Psicoterapia psicoanalitica, Bleichmar

LIBRO: B l e i chmar, H. (1 9 8 7 ). Ps i c o t erapi a ps i c o anal i ti ca . R oma:

As t rol abi o, 2 0 0 8 . INTRODUZIONE

All’interno della psicoanalisi per affrontare lo specifico campo di ricerca esistono due grandi tendenze:

1. Dottrina speculativa→ porta in campo un pensiero semplificante basato su un processo deduttivo che

sfocia in un sistema chiuso, in cui ogni cosa viene spiegata sulla base delle premesse iniziali, e fa sì che

venga trascurata la complessità. Lo scopo è di descrivere la complessità tramite categorie tanto astratte che

si slegano dalla complessità dei concetti. Il pensiero riduzionista si accompagna spesso ad abuso o

ideologizzazione di definizioni stipulative, in cui emerge solo una caratteristica del concetto da definire che

l’autore ritiene sufficiente, andando così a non comprendere la complessità del tutto

2. Pensiero complesso→ cerca di comprendere i sistemi sulla base dell’articolazione delle loro componenti,

un’articolazione che si produce mediante processi concatenati in rete, processi in cui dominano fenomeni

ricorsivi, che rigenerano l’organizzazione del sistema senza mai tornare esattamente al punto di partenza. Il

pensiero complesso fa propria la concezione modulare, secondo la quale il funzionamento psichico dipende

dall’articolazione complessa di sistemi di componenti, ciascuno dei quali è dotato di una propria struttura,

→

di propri contenuti e di proprie leggi. Bleichmar imposta il suo discorso ponendo il suo baricentro su

questa seconda tendenza, un discorso che includa i principi di complessità e di modularità.

Il pensiero riduzionista si accompagna spesso ad abuso o ideologizzazione di definizioni stipulative, in cui

emerge solo una caratteristica del concetto da definire che l’autore ritiene sufficiente, andando così a non

comprendere la complessità del tutto. Bleichmar individua 4 errori derivanti dal processo semplificante:

1. unificazione categoriale forzata: conversione delle categorie psichiatriche in entità omogenee,

trascurando la complessità e la diversità proprie di ognuna di esse (sono numerosi i lavori che parlano dellA

depressione, dellA fobia, dellA psicosi, sempre al singolare). La persona viene appiattita, inclusa, in

categorie che non vengono più viste come il risultato della combinazione di elementi diversi sempre

dinamici e non vengono riconosciuti i sottotipi;

2. personificazione: le categorie psicopatologiche, che di solito sono entità separabili all’interno di un

sistema classificatorio, tendono a essere correlate con persone concrete (si parla dell’isterico, del depresso,

del borderline al singolare). Questa correlazione tra categoria nosologica e persone fa dimenticare che c’è

la possibilità che una persona possa presentare simultaneamente tratti appartenenti a categorie diverse o

addirittura opposte (di solito si tende a definire il paziente in base ai sintomi di maggior gravità);

3. eziologia unica: i vari quadri clinici, raggruppati come ossessioni, fobie o depressioni, avrebbero una

causa unica o, nel migliore dei casi, un numero limitato di fattori causali, che variano a seconda della scuola

di riferimento. Il rischio che ne deriva è l’incapacità di considerare i diversi percorsi psicogenetici che

conducono ai sottotipi.

4. unico tipo di terapia: l’intervento terapeutico scelto si applica in modo monocorde a tutti i casi, invece

dovrebbe diversificarsi a seconda del peso di alcuni moduli.

Il modello speculativo lascia irrisolte alcune componenti: Quali componenti e dimensioni di analisi

definiscono e compongono ogni struttura psicopatologica? Come sono collegate tra loro? Come si sono

progressivamente articolate per dar luogo alla configurazione? Quali di queste componenti sono esclusive

di ogni struttura e quali non lo sono?

MODELLO MODULARE TRASFORMAZIONALE

Il modello modulare trasformazionale, che considera lo psichismo come un sistema dotato di struttura

modulare articolata, ha l’obiettivo di individuare le dimensioni che descrivono i molteplici sistemi

motivazionali che, articolandosi tra di loro, mettono in moto, frenano o dirigono l’attività psichica. L’azione

di un sistema motivazionale può attivare, rafforzare, disattivare altri sistemi motivazionali.

Tipi di sistemi motivazionali sono:

-sistema sensuale/sessuale

- sistema narcisistico

- sistema di attaccamento

- sistema di evitamento e riduzione del dispiacere

- regolazione psicobiologica

Per comprendere un sistema motivazionale bisogna valutare questi 4 elementi:

1. i vari tipi di desideri (autoconservativi, sessuali, narcisistici, aggressivi, ecc.)

2. i diversi tipi di angosce (di frammentazione, di persecuzione, di colpa, ecc.)

3. le modalità di difesa dalle angosce (intrapsichiche e intersoggettive)

4. le forme di organizzazione dell’apparato psichico

Ogni sistema motivazionale può essere scomposto in vari tipi di desideri che confluiscono, vari tipi di

angoscia, modalità di difesa, che vanno a convergere in forme di organizzazione di quell’apparato psichico.

Un esempio è l’ATTACCAMENTO, che è un sistema motivazionale:

1 2 I moduli segnati

in verde

rappresentano

3 contenitori di

aspetti specifici

dello psichismo.

4

Relazioni intermodulari→ il sistema di attaccamento è un modulo indipendente, ma non autonomo: si

sviluppa o viene rinforzato/disattivato dagli altri sistemi. È trasversale. I sistemi sono costruiti all’interno di

un processo interattivo in atto; il rapporto tra questi sistemi può essere di ricerca di obiettivi comuni, cioè

possono essere nel loro movimento psichico sinergici e di reciproco rinforzo verso un obiettivo, oppure di

opposizione.

Obiettivi dell’attaccamento sono: regolazione psicobiologica (riduzione ansia, senso di identità, vitalità,

ecc.), sentimenti di sicurezza e autoconservazione, esigenze eteroconservative, piacere sessuale e bisogni

narcisistici.

Un esempio può essere l’inconscio, la cui complessità è dovuta all’esistenza di sottosistemi dotati di

contenuti e di modi di funzionamento differenti che si influenzano reciprocamente. È composto da:

1. sottosistema inconscio costituito da frammenti di esperienze affettive, che restano iscritte in esso

attraverso le sensazioni. Sono elementi che si combinano essenzialmente per contiguità spazio-temporale.

Gli elementi significanti emergono come residuo dell’esperienza di incontro con l’altro significativo

pulsionale e sono sottoposti a combinazioni, per cui le cariche affettive si spostano da un elemento a un

altro.

2. sottosistema inconscio non del tutto separabile dal primo sottosistema, caratterizzato da residui

frammentari e da criterio combinatorio che non ubbidisce né al principio di non contraddizione né a un

codice di significati preesistenti. È a partire dal sistema della lingua che contrassegnano l’oggetto di

desiderio a livelli profondi, he sfuggiranno alla conoscenza del soggetto (ESEMPIO: il padre dice “bella

bionda”, al figlio rimarrà impresso il desiderio delle bionde).

3. sottosistema inconscio in cui la validità principio di non contraddizione è fondamentale per poter

rendere conto del conflitto edipico. Nell’inconscio esistono reti concettuali il cui principio organizzatore è

costituito dalla contraddizione tra ciò che si deve desiderare e ciò che si desidera.

Se nell’inconscio non si desse mai contraddizione ci sarebbero alcune problematiche, innanzitutto si

stabilisce che contraddizioni, concetti e significati fanno parte del preconscio, un inconscio “meno nobile”,

e non dell’inconscio; ma ciò fa sorgere alcune difficoltà:

1. genera confusione terminologica, poiché modifica la connotazione che il termine inconscio (che indica il

rimosso, ovvero ciò che non può accedere alla coscienza) ha nella teoria freudiana.

2. si esclude il conflitto dall’inconscio, dal momento che può esservi conflitto inconscio solo se c’è

contraddizione tra gli elementi.

3. se definiamo riduttivamente l’inconscio come insieme di residui significanti impermeabili a qualsiasi

significato e contemperamento continuiamo ad aderire alla concezione secondo cui la psicoanalisi si occupa

dell’inconscio, le conseguenze sono ineludibili: ne deriverebbe che nella situazione analitica non potremmo

occuparci di ciò che, per definizione non sarebbe l’oggetto proprio della psicoanalisi. Tutto ciò sarebbe

dominio del preconscio e dell’io e quindi oggetto di psicoterapia ma non di psicoanalisi.

Riduzionismo→ quando si riduce l’inconscio a un settore del suo funzionamento non è possibile andare più

≠

in là di formulazioni generali sulla teoria della cura. Complessità→ se consideriamo l’inconscio come una

struttura modulare in cui si articolano molteplici dimensioni e sistemi motivazionali, la psicopatologia non si

basa più sulla sintomatologia della psichiatria descrittiva MA sulle svariate configurazioni prodotte dalla

combinazione di queste dimensioni.

Interventi→ se tralasciamo di specificare sia le componenti delle strutture psicopatologiche che le

condizioni motivazionali che generano tali comportamenti, una volta che avremo dato una diagnosi,

risulterà impossibile creare un piano d’azione terapeutico. Gli interventi terapeutici non sono rivolti a

categorie globali, ma alle componenti specifiche, ovvero ai moduli che compongono, nella loro

articolazione, le strutture psicopatologiche e di personalità.

Va usata un certo tipo di diagnosi: resa possibile da un repertorio ampio di dimensioni raggruppate in

sottosistemi che, attraverso un processo di articolazione, generano sottotipi di personalità e di quadri

psicopatologici.

Un ESEMPIO di processo di articolazione di componenti può essere quello di una persona in cui la

componente aggressività svolge un ruolo importante. Essa può legarsi alla rappresentazione di sé come

vulnerabile, del mondo come luogo cattivo o desideri sessuali, dando origine al masochismo o al sadismo.

Tutti questi processi non sono conseguenza dell’aggressività, ma si instaurano a causa di condizioni

strutturanti diverse da essa che, con l’impatto con l’aggressività, si manifestano nelle loro potenzialità.

Quindi la componente “impulso aggressivo” è in grado, insieme ad altre componenti e dimensioni della

personalità, di formare un quadro ossessivo, fobico, depressivo, paranoico, anoressico. Le varie

componenti hanno ciascuno la propria storia generativa, ovvero la storia delle condizioni che diede loro

origine e le rese concretamente operative. Inoltre, per capire il ruolo di ogni elemento è necessario

concepirlo nella sua relazione con altre dimensioni importanti come la relazione con l’altro, la sessualità, il

desiderio.

Psicopatologia modulare-trasformazionale: è necessario costruire una psicopatologia dove le entità isolate

vengano viste come il risultato di articolazioni di processi, di concatenamenti di sequenze, di incontri di

componenti, ciascuna dotata della sua storia generativa, e soprattutto siano viste come il risultato di

trasformazioni subite da queste componenti in processi di articolazione e retroazione e di creazione di

proprietà emergenti, quindi che danno vita a qualcosa che non era presente nei singoli moduli. L’asse di

questa che orienta la diagnosi è lo studio delle tappe del fluire del funzionamento psichico e delle strutture

che ne derivano. Non si tratta solo di una psicopatologia multifattoriale, basata sui fattori operanti, ma quel

che importa è analizzare i percorsi attraverso cui questi fattori si compongono, si combinano e si

trasformano nel processo di articolazione. Il compito prevede:

1. decostruire le categorie psicopatologiche evidenziandone i sottotipi, i percorsi psicogenetici e le

dimensioni soggiacenti che si articolano per configurare tali sottotipi.

2. delineare interventi terapeutici basati sul nostro modo di concepire il funzionamento dello psichismo,

interventi diretti a modificare specificamente le componenti delle diverse configurazioni psicopatologiche e

di personalità, e non le configurazioni in blocco.

Il problema centrale della psicoterapia non è la determinazione della cornice formale, ma il modello

psicopatologico che presiede al trattamento, dal quale dipende qualsiasi intervento terapeutico messo in

atto. L’interesse privilegia quindi soprattutto la comprensione psicopatologica e i fondamenti di una teoria

di cura.

Problema interpretazione: l’interpretazione deve essere qualcosa di più dello svelamento del presunto

significato che si presume iscritto nel dato originale. L’interpretazione si situa sempre tra due campi di

forze: quello del materiale originale e quello del codice dell’interpretante, e da luogo che si avvicinerà di più

al primo, sia pure senza raggiungerlo, a patto che l’interpretante sia capace di tener conto dei seguenti

fattori:

1. l’abbondanza del materiale e del corpus oggetto del lavoro interpretativo. È necessario seguire

minuziosamente tutto ciò che è portato in seduta, di conoscere in dettaglio la vita del paziente e di

conoscere il contesto in cui si svolge il discorso, quindi di riflettere sulla situazione analitica.

2. la conoscenza delle motivazioni, desideri e angoscia dell’interpretante, ovvero la conoscenza del suo

inconscio.

3. il modello concettuale, la teoria che delimita l’area di possibilità all’interno della quale si muoverà il

processo interpretativo.

4. la consapevolezza da parte dell’interpretante della polifonia dell’inconscio che tratta di molteplici

sistemi intessuti di rappresentazioni e affetti.

CAPITOLO 1

DEPRESSIONE

Il modello modulare-trasformazionale permettendo di esaminare il processo di articolazione tra i diversi

sistemi motivazionali, permette anche di rilevare l’esistenza di vari sottotipi di depressione e di diversi

percorsi che conducono ad essi.

La metodologia di Bleichmar prevede le seguenti tappe:

A. delimitare il NUCLEO COMUNE necessariamente presente in ogni disturbo depressivo, al di là

dell’elemento specifico proprio di ogni variante;

B. stabilire i PERCORSI che portano a questo nucleo comune. Da un lato è importante poter definire

l’elemento di base, ma poi dobbiamo anche capire come ogni singolo paziente è arrivato a strutturare quel

disturbo, creando delle piccole generalizzazioni, nel senso che sarà differente la storia evolutiva del

soggetto, ma possono esserci degli aspetti dei percorsi che possono essere analoghi.

C. indicare le MODALITA’ DI ARTICOLAZIONE delle diverse COMPONENTI all’origine dei sottotipi di

depressione

D. descrivere le TRASFORMAZIONI subite da queste COMPONENTI.

NUCLEO COMUNE (A)

Per delimitare il nucleo comune dobbiamo creare una condizione sottostante, di un elemento strutturale,

in grado di dar luogo, articolandosi con altri fattori, alle diverse varianti (sottotipi) di depressione. Nella

depressione il nucleo comune è l’oggetto rappresentato dal soggetto come irraggiungibile (non è

veramente irraggiungibile, ma il soggetto lo percepisce tale), che crea un affetto depressivo.

Freud→ definì la depressione come la reazione alla perdita reale o immaginaria di un oggetto: una persona

amata o un’astrazione che ne abbia preso posto, un valore, un ideale. Egli parlò di reazione perché il

fenomeno non risiede nella perdita in sé, ma nel modo in cui la perdita viene codificata (tipo di fantasie

inconsce e di pensieri consci che organizzano il modo in cui è avvenuta la perdita). La vera perdita

dell’oggetto richiede, non solo la persistenza del desiderio dell’oggetto, ma anche la sua rappresentazione

come oggetto irraggiungibile.

Il nucleo comune della reazione alla perdita è l’inappagabile investimento nostalgico, che è uno stato

affettivo composto da due componenti:

- componente ideativa: rappresentazione del desiderio per l’oggetto come desiderio irrealizzabile;

- sentimento doloroso: affetto depressivo dotato di una specifica qualità che lo differenzia dall’angoscia di

fronte al pericolo. Il sentire che un desiderio che occupa una posizione centrale è irrealizzabile porta

all’affetto depressivo, che è l’elemento comune a tutte le depressioni.

Joffe e Sandler ritengono che si tratti di un desiderio che tende a uno stato ideale di benessere e felicità, il

quale potrà presentare diverse variazioni e dar vita ai seguenti tipi (che non si escludono reciprocamente):

1. desideri di soddisfacimento pulsionale e di diminuzione del livello di tensione fisica e mentale;

2. desideri di attaccamento: da quelli più normali di contatto fisico e condivisione di stati emozionali, fino a

quelli patologici di totale fusione con l’oggetto;

3. desideri narcisistici: desideri di riconoscimento e valorizzazione, di convalida esterna dell’esibizionismo

grandioso del soggetto, di fusione con l’oggetto idealizzato. Sono desideri che vanno dall’orgoglio per la

sensazione di dominare gli impulsi e le emozioni fino ai livelli patologici di sentirsi un sé ideale di perfezione

e avere un controllo onnipotente su di sé e sugli oggetti. La mancata realizzazione di questo tipo di desideri

porta a depressioni in cui predomina la sofferenza narcisistica.

4. desideri associati al benessere dell’oggetto: se il soggetto si ritiene la causa del danno o della sofferenza

dell’oggetto, può insorgere una depressione dominata dai sensi di colpa.

Definendo l’affetto depressivo come il permanere in uno stato di desiderio verso un oggetto che è

rappresentato come irraggiungibile ne consegue un’autorappresentazione del soggetto come impotente,

incapace di modificare lo stato delle cose: non può né smettere di desiderare né far sì che il suo desiderio si

realizzi,