Riassunto esame Clinica psicoanalitica dell'ascolto, prof. Granieri, libro consigliato Psicoterapia psicoanalitica di H. Bleichmar

Psicoterapia psicoanalitica - Bleichmar

Introduzione

Visione dottrinale-speculativa (riduzionismo): pensiero semplificante basato su processo deduttivo che sfocia in un sistema chiuso trascurando la complessità. La complessità viene descritta a partire da categorie molto vaste con livello astrazione elevato, e attraverso un processo deduttivo, ogni cosa viene spiegata in base alle premesse iniziali secondo il principio di coerentismo epistemico (la giustificazione di un concetto dipende dal suo grado di coerenza con le proposizioni enunciate in precedenza).

Questa visione è un pensiero semplificante, che ha la pretesa che le categorie considerate permettano di capire la totalità della clinica, dai quadri psicopatologici alle tecniche di cura. Il pensiero riduzionista partendo da una definizione assoluta e spiegando ogni cosa in base a tale definizione non lascia spazio al dibattito (sottolineando magari che è una propria visione); in tal modo però si finisce per trascurare le azioni/retroazioni che ricorrono tra i diversi sottosistemi inconsci.

Errori del riduzionismo in psicopatologia

• Unificazione categoriale forzata: conversione categorie psichiatriche in entità omogenee (la depressione, la nevrosi ossessiva; si trascura la complessità e come la malattia si esplicita differentemente nelle diverse persone, esistenza diversi sottotipi).
• Personificazione: categorie psicopatologiche vengono correlate con persone concrete (il depresso, l’anoressica). Si dimentica la comorbidità dei disturbi, ovvero che una stessa persona può presentare tratti appartenenti a categorie diverse.
• Eziologia unica: ogni disturbo ha una causa unica/numero limitato fattori causali, o esistono le caratteristiche del depresso; non si considerano i diversi percorsi psicogenetici che conducono a sottotipi. Vi è un unico tipo di terapia da applicare a tutti i casi.

Una tale visione non si risolve aumentando il numero di fattori causali, perché comunque non viene spiegato: quali componenti compongono patologie, come sono in relazione tra loro, come si sono articolate per dare tale configurazione psichica, quali sono esclusive e quali no.

Visione pensiero complesso (modularità)

Morin 1977: cerca di comprendere sistemi sulla base dell’articolazione tra loro componenti, che si produce mediante processi che si concatenano in reti. Fa propria la concezione modulare: nel funzionamento psichico non vi sono principi organizzatori da cui tutto prende avvio, ma la psiche è formata da diversi sistemi di componenti (motivazionali), in cui vi è integrazione, azione concertata e sincronizzazione di sottosistemi di componenti (ognuno con propria struttura, leggi, contenuti), che non hanno un’origine comune ma s’incontrano nel processo di articolazione.

Esempi sostenitori modularità

• Freud considerava inconscio e coscienza come due sistemi indipendenti seppur in articolazione reciproca.
• Lichtenberg, la psiche è formata da un insieme di sistemi motivazionali/moduli differenziati, autonomi, ordinati gerarchicamente (nella formazione e funzionamento) ma in relazione tra di loro.

Modello modulare-trasformazionale

Sostiene che lo psichismo è un sistema dotato di struttura modulare articolata: in essa vi sono sistemi motivazionali/moduli che articolandosi mettono in moto/frenano/dirigono l’attività psichica. Tale concezione era già stata formulata da Stern nello studio dello sviluppo infantile. Ogni sistema motivazionale ha: vari tipi di desideri, di angosce, di modalità di difesa e una forma di organizzazione dell’apparato psichico.

Ad esempio l’inconscio è una struttura modulare, formata da sottosistemi dotati di contenuti e modi di funzionamento differenti, che si articolano e si influenzano a vicenda:

• Sottosistema dei frammenti di esperienze affettive (cariche affettive si spostano da un elemento a un altro).
• Sottosistema del linguaggio.
• Sottosistema dell’Edipo rimosso.

Ciò mostra che vi sono nell’inconscio delle reti concettuali di significati (se non fosse così non esisterebbero i sensi di colpa, o il timore della vendetta, o il conflitto).

In questo modo si va oltre al pensiero di una psicopatologia basata sui sintomi (utile alla ricerca ma che rende impossibile pensare a un piano d’azione), ma la si descrive in base alle svariate configurazioni prodotte dalla combinazione di tali dimensioni. La diagnosi è necessaria per non avanzare alla cieca, ma quella che si basa su un repertorio ampio di componenti, raggruppate in sottosistemi, che articolandosi generano diversi sottotipi di personalità e psicopatologie.

Esempio

• Componente "aggressività" (ovvio che non è un’entità omogenea!).
• Componente "rappresentazione di sé come soggetto vulnerabile".
• Componente "rappresentazione mondo popolato di esseri vendicativi".

Queste componenti in interazione tra loro possono dare vita a un quadro ossessivo/fobico/depressivo a seconda di come si articolano. Attenzione! Non vuol dire che questo è il solo modo per giungere a tale quadro!

Ogni componente ha la propria storia generativa, e per comprenderla bisogna capire come si articolano con le dimensioni essenziali (es: intersoggettività). Inoltre le componenti possono presentare coincidenze/incompatibilità (desiderio narcisistico di rappresentarsi come autosufficiente vs. necessità affettive di attaccamento/sessuali).

Si approda a una visione psicopatologia modulare-trasformazionale ovvero come il risultato di articolazioni di processi, concatenamenti di sequenze ciascuna dotata di una propria storia generativa! Inoltre l’articolazione dà vita a qualcosa che non era presente precedentemente in nessuna delle componenti (psicopatologia emerge da componenti che si articolano tra loro e da queste componenti emergono elementi che non erano presenti in precedenza, vi è una trasformazione delle strutture che dà vita ai sottotipi). Terapia è quindi diretta a modificare le componenti specifiche delle diverse psicopatologie.

In sintesi questo modello permette:

• Concettualizzare forze che agiscono su genesi e mantenimento disturbi, in termini di processi non ci categorie isolate.
• Approfondire la descrizione del modo in cui si passa da uno stato all’altro.
• Comprendere ragioni dinamiche delle varie trasformazioni.
• Intervenire sui circuiti che si articolano per produrre le trasformazioni e stabilizzarle nell’attualità.

Capitolo 1. Depressione

La metodologia seguita da Bleichmar si articola nelle specifiche tappe:

1. Delimitare caratteristiche base/nucleo comune presente in ogni disturbo depressivo.
2. Stabilire i percorsi che portano alla costruzione di tale nucleo.
3. Indicare modalità di articolazione tra diverse componenti all’origine dei vari sottotipi.
4. Descrivere le trasformazioni subite da queste componenti.

Nucleo comune/condizione sottostante/strutturale in tutte le depressioni?

Il sentimento di impotenza/disperazione per la realizzazione di un desiderio a cui soggetto resta fissato. Per Freud, la depressione è una reazione alla perdita dell’oggetto reale/immaginaria; non è importante l’atto della perdita ma come è codificata la perdita (tipo di fantasie e pensieri che organizzano modo in cui è avvenuta = rappresentazione di sé come incapace di raggiungere mete).

Freud dice che il nucleo della perdita è un "inappagabile investimento nostalgico" ovvero uno stato affettivo formato da due componenti: persistenza desiderio in cui oggetto è irraggiungibile (componente ideativa) + sorge sentimento doloroso, l’affetto depressivo. All’affetto depressivo si accompagna un’autorappresentazione di sé come soggetto impotente/vulnerabile, incapace di modificare lo stato delle cose, che porta a sentimento impotenza e vulnerabilità, che conduce alla depressione. Tale autorappresentazione è legata al livello di funzionamento fisico e mentale ("sono impotente" > inibizione, abulia).

Secondo Bibring la depressione nasce dalla fissazione di esperienza di impotenza/vulnerabilità (ogni volta che persona si sente impotente si riattivano esperienze reali/immaginarie segnate da quel sentimento).

Joffe e Sandler, nucleo depressione è desiderio che tende a stato ideale di benessere e felicità; desiderio può essere di diversi tipi (che possono coesistere nella persona):

1. Desideri soddisfacimento pulsionale (dimensione tensione fisica/mentale).
2. Desideri di attaccamento (contatto fisico, condivisione stati emozionali, fusione).
3. Desideri narcisistici (che vanno dall’orgoglio per la sensazione di dominare impulsi/emozioni/ambiente, fino a essere un sé ideale di perfezione e ricevere ammirazione incondizionata).
4. Desideri associati a benessere oggetto (se persona si sente causa del danno oggetto può insorgere depressione).

In sintesi lo stato depressivo...

1. Fissazione a un desiderio irrealizzabile che occupa posizione centrale e non può essere sostituito; sentimento di impotenza rispetto a realizzazione di tale desiderio.
2. Sentimento di disperazione (a causa senso di impotenza che si espande al di là del presente).
3. Conseguenze motivazionali (inibizione psicomotoria, abulia) e affettive (tristezza).

Chiarificazione definizioni

Fattori o percorsi che sfociano nello stato depressivo (vedi sotto)

Stato depressivo: caratterizzato da sentimento impotenza per realizzazione desiderio + specifica qualità di dispiacere espressa con diverso linguaggio (tristezza, pena ecc) + inibizione psicomotoria; tale stato innesca diversi processi difensivi, ovvero tentativi di sottrarsi alla sofferenza da esso prodotta (pianto, autorimproveri, autopunizioni, rabbia ecc). Inoltre, possono essere attivate altre difese/meccanismi riparativi spesso con una storia genetica indipendente dallo stato depressivo, anche se si articolano con esso (esempio: stato depressivo può essere "nascosto" da un problema di tossicodipendenza o ipersessualità o gioco d’azzardo).

L’affetto depressivo: esplicitazione stato depressivo con tristezza, senso vuoto ecc.

Quadro clinico depressivo: processo di articolazione tra stato depressivo e varie componenti dello psichismo (es: tipi di difesa, ruolo svolto dall’altro ecc). Composto da complicanze depressione, benefici secondari, tentativi difensivi riparatori.

Stati disattivazione desiderio: quando la sofferenza si prolunga e i meccanismi riparativi non funzionano viene disattivato lo psichismo (viene innalzata una difesa contro il funzionamento psichico nel suo complesso). Es: pazienti zombie "non sto pensando a nulla"; disinvestimento libidico del pensiero è uno stato post-depressivo in cui viene ritirato l’investimento libidico da ogni rappresentazione mentale in modo da far perdere ai pensieri qualsiasi connotazione affettiva (per abolire sofferenza si spegne desiderio e affettività).

Freud ci dice che la depressione è una reazione alla perdita dell’oggetto, ma come avviene? In che cosa consiste? Elemento centrale della depressione è il senso di impotenza/disperazione per la realizzazione del desiderio. È importante chiarire di quale tipo di impotenza si tratti!

Senso di impotenza può avere alla base (a volte questi due tipi sono compresenti):

1. Angoscia narcisistica: si deprimono quando non possono soddisfare fantasie grandiose, non realizzano identificazione desiderata con un Io ideale onnipotente > depressione narcisistica.
2. Sensi di colpa: che nascono da impulsi aggressivi contro oggetto che sono messi in discussione dal Super-io > depressione con sensi di colpa.

Il senso di colpa è caratterizzato da due componenti (come estremi continuum): preoccupazione della sofferenza dell’oggetto e preoccupazione per la valutazione di sé/narcisismo del soggetto (autorappresentazione di sé come cattivo). Se sbilanciato su prima componente il senso di colpa avvia un tentativo di riparazione orientato a un’azione favorevole verso oggetto; se sbilanciato su seconda componente vi saranno atti autopunitivi perché soggetto sarà più preoccupato di recuperare una propria immagine di bontà e conformarsi agli ideali di perfezione (disinteresse per oggetto). Nota: senso di colpa sempre legato a disturbo narcisismo, ma non il contrario.

È quindi importante domandarsi...

1. Tale desiderio irrealizzabile dipende dal fatto che la persona ha modello grandioso al quale vuole identificarsi? O è legato a un ideale di benessere dell’oggetto? Quale polo?
2. Desiderio è irrealizzabile per determinate caratteristiche del soggetto?
3. L’irrealizzabilità è dovuta a fissazioni di situazioni passate o a una realtà oggettivamente sconcertante?
4. Quale è la ragione emozionale della fissazione a questo particolare desiderio?

Percorsi di ingresso alla depressione

Aggressività: diverse visioni...

• Come condizione presente in ogni depressione e sua causa di fondo (Klein).
• Causa come parte di un processo più ampio (l’Io risulta incapace di raggiungere mete e volge aggressività contro propria rappresentazione, con perdita autostima, depressione).
• Può essere del tutto assente, dato che fattore centrale è abbassamento autostima.
• È un fattore secondario, poiché è solo risposta al difetto dell’oggetto esterno.
• (per Bleichmar) Uno dei principali percorsi che possono sfociare nella depressione (non l’unico).

L’aggressività può essere rivolta:

• Alle rappresentazioni dell’oggetto: aggressività porta il soggetto a distruggere internamente attraverso la critica/svalutazione l’oggetto dotato di valore, quindi dato che esso costituisce sostegno dell’autostima del soggetto, la sua svalutazione porta a distruzione autostima soggetto (es: moglie che svaluta marito rendendolo privo di qualsiasi valore, ma contemporaneamente rappresenta anche proprio fallimento essendo sposata a uomo che non vale niente). Con la continua denigrazione il mondo diventa vuoto, popolato da oggetti senza valore, e viene messo a confronto con un mondo immaginario popolato da oggetti ideali sentiti come irraggiungibili; non rimane nulla da desiderare se non qualcosa che faccia uscire dall’apatia.
• L’oggetto può essere: possesso narcisistico: meriti/difetti oggetto si ripercuotono su rappresentazione soggetto; quindi la persona/cosa è collegata alla nostra autostima, vi è una sorta di fusione con il valore altrui (i successi/insuccessi del figlio si ripercuotono su genitore; l’amico presentato in pubblico vantandone la fama).
• Oggetto dell’attività narcisistica: l’oggetto serve per realizzare un’attività che conferisce valore al soggetto (pianoforte e musica per il pianista); l’assenza di tali oggetti dell’attività narcisistica/il loro attacco, spiegano quelle persone che denigrano il proprio lavoro, per scarso compenso/importanza, che portano il soggetto a sperimentare stato impotenza rispetto a possibilità di esaudire senso realizzazione che dipende da tali oggetti.
• Agita sull’altro/oggetto: viene messa in atto aggressività mondo esterno distruggendo relazioni, amicizie, rapporti lavorativi. Depressione è risultato di un fallimento nella creazione di condizioni che permettano di realizzare desideri fondamentali.
• Sulle rappresentazioni e agita sul soggetto: se una persona non si ama a volte può punirsi di fronte alla minima frustrazione. Vi è un "sadismo del Super-io", cioè un atteggiamento ostile di fondo che innalza lo standard con cui il soggetto si misura, o che abbassa la rappresentazione di sé per potersi criticare. Questa continua autocritica deteriora la rappresentazione di sé e ha un impatto negativo sul funzionamento del sé. Consuma energie e rende Io inabile a muoversi verso qualsiasi realizzazione dei desideri.

Colpa

L’altro è visto come un essere infelice e bisognoso, mentre il soggetto si vede in una situazione più favorevole (può godere di ciò che all’oggetto è negato). Inoltre il soggetto si vede come trasgressore di ordini del Super-io (non farai soffrire, aiuterai, non godrai se l’altro non gode ecc.); in più il soggetto si identifica con la sofferenza dell’altro; tutto questo porta ai sensi di colpa che hanno diverse origini (prime 4 Freud, ultimo Fairbairn):

• Senso colpa dovuto a qualità desideri inconsci: senso di colpa deriva dall’esistenza di un desiderio inaccettabile (desideri sessuali/aggressivi) > fantasia ostile del soggetto nei confronti dell’oggetto d’amore.
• Dovuto a codifica impulsi e desideri da parte del Super-io: non importa la qualità del desiderio, ma il modo di valutarlo che cambia da un individuo all’altro. Se si scopre un senso di colpa non si va a ricercare i desideri rimossi, ma bisogna interrogarsi sui motivi per cui il Super-io codifica come aggressivo/dannoso qualcosa che un’altra persona non riconoscerebbe come tale (in base a determinata codifica sorge il senso di colpa).
• Derivato dall’identificazione: identità di fondo che si identifica con il cattivo, aggressivo e nocivo. Accade quando ci si identifica con i genitori che si sentono in colpa (ci si identifica con tutti gli attributi dell’oggetto, con oggetto che si sente in colpa).
• Derivato da introiezione dell’attacco all’oggetto: l’autorimprovero è il risultato di un’introiezione dell’aggressione originaria volta contro l’oggetto. Identificazione dell’Io avviene con oggetto esterno destinatario dell’aggressione (nel caso precedente l’identificazione era con un oggetto che si sente esso st...)