Riassunto esame Clinica dell'ascolto psicoanalitico, prof Granieri, libro consigliato Psicoterapia psicoanalitica, Bleichmar

Lucia Cavagnino – Psicoterapia psicoanalitica Bleichmar

Psicoterapia psicoanalitica

Introduzione

Il riduzionismo in psicoanalisi: il modello dottrinale speculativo

In psicoanalisi coesistono due grandi tendenze:

• Dottrinale-speculativa: parte da una manciata di categorie da cui parte un processo deduttivo, che sfocia in un sistema chiuso nel quale ogni cosa viene spiegata sulla base delle premesse iniziali. Coerentismo epistemico: la giustificazione di un concetto dipende solo dal suo grado di coerenza con le proposizioni enunciate in precedenza. Si mira a descrivere la complessità a partire da categorie dotate di un livello d’astrazione così elevato che quanto avviene all’interno di questa modalità viene trascurato, con la pretesa che le categorie permettano di capire la totalità della clinica, per una presunta razionalità che solo tali categorie possono garantire. Morin: definisce questa modalità sempre astratta e semplificante.
• Pensiero complesso: i sistemi vengono studiati sulla base dell’articolazione delle loro componenti, che si produce tramite processi che si concatenano in reti, in cui dominano fenomeni ricorsivi, che rigenerano l’organizzazione del sistema senza mai tornare al punto di partenza, perché si verificano alcune combinazioni e ne vengono tralasciate altre, che erano in potenza ma sono divenute in atto. Nello studio dello psichismo il pensiero complesso adotta una concezione modulare, secondo la quale il funzionamento psichico non dipende da pochi principi uniformi ma dall’articolazione complessa di sistemi di componenti, dotati di propria struttura, contenuti e leggi.

Già Freud adottò una concezione modulare: il sistema inconscio è indipendente dal sistema conscio, entrambi i sistemi sono retti da proprie leggi, ma sono in articolazione reciproca. Chomsky fa della modularità un elemento chiave per la comprensione dell’intero psichismo (mentre molte teorie sono dominate dall’opposto, il principio di omogeneità). Il funzionamento dell’apparato psichico (secondo anche dati scientifici) non si avvia da pochi principi organizzatori, ma in base a integrazione e sincronizzazione di sottosistemi che si incontrano nel processo di articolazione.

In psicoanalisi il pensiero riduzionista si accompagna all’abuso e all’ideologizzazione delle definizioni stipulative, del tipo “l’inconscio è…”, dove al posto dei puntini si inserisce una proprietà assunta, evitando formulazioni che permetterebbero di descrivere varie forme di funzionamento psichico. Deciso che l’inconscio è tal cosa, si usa questa definizione per approdare a conclusioni che sono definizioni persuasive, che mirano a suscitare l’adesione dell’interlocutore: “dato che l’inconscio è solo tal cosa, e dato che la psicoanalisi è definita dall’inconscio, qualsiasi altra categorizzazione dell’inconscio non è psicoanalisi”. Si postula l’inconscio al singolare, invece di riconoscerne la molteplicità, una totalità formata da sottosistemi con contenuti e leggi di funzionamento diverse.

Forme di riduzionismo in psicopatologia

Quando nella psicopatologia domina il pensiero riduzionistico, di solito si prendono le categorie basate solo sulla descrizione sintomatica per sottoporle a un duplice processo semplificante:

• Unificazione categoriale forzata: conversione delle categorie psichiatriche in entità omogenee (la fobia, la depressione) trascurandone complessità e diversità (diverse tipologie di ognuna).
• Personificazione: le categorie psicopatologiche vengono correlate a persone concrete (l’isterico, il depresso), dimenticando che in una stessa persona possono esservi tratti di categorie diverse.

Dopo questo duplice processo si giunge a un’eziologia unica: i vari quadri clinici avrebbero ciascuno un’unica causa o poche cause, che variano a seconda della scuola di pensiero, riconducibili a un meccanismo, a un contenuto tematico, o a una forma di relazione con l’altro. A questi tre errori se ne aggiunge un quarto: la proposta di un unico tipo di terapia, applicato monocordemente da ogni scuola a tutti i casi e a tutti i quadri psicopatologici. Il problema non si risolve con la multifattorialità, aumentando il numero di fattori che causano il quadro clinico, perché lascia irrisolto il problema di quali sono le componenti e dimensioni che definiscono ogni struttura psicopatologica, come sono articolate, per capire come i fattori causali contribuiscono alla produzione del quadro clinico e delle sue molteplici varianti.

Il modello modulare-trasformazionale

In alternativa al riduzionismo si può considerare lo psichismo come struttura modulare articolata di sistemi motivazionali e delimitare così le dimensioni che descrivono i diversi sistemi motivazionali (o moduli) che, articolandosi tra loro, attivano o frenano l’attività psichica, imprimendole una direzione. Questa visione ci permette di affermare la complessità di ognuno di questi sistemi.

Ad esempio, l’inconscio: la sua complessità è dovuta all’esistenza di sotto-sistemi dotati di contenuti e modi di funzionamento diversi. Ma quando si riduce l’inconscio a un solo settore del suo funzionamento, escludendo tutto un territorio (non possiamo occuparci di ciò che non è oggetto della psicoanalisi, cioè l’inconscio), diventa difficile formulare una teoria della cura non generale. Se invece di ridurre l’inconscio a una delle sue modalità la consideriamo come struttura modulare in cui si articolano molteplici dimensioni, possiamo elaborare una psicopatologia basata non sulla sintomatologia, ma sulle configurazioni prodotte dalla combinazione delle suddette dimensioni.

Non si può definire un piano terapeutico solo dalle categorie diagnostiche, se non specifichiamo sia le componenti delle strutture psicopatologiche sia le condizioni motivazionali che le generano. Gli interventi non sono rivolti alle categorie, ma alle componenti specifiche che compongono i quadri. Le diverse dimensioni generano sottotipi di quadri psicopatologici in base a processi di articolazione: ad esempio, l’aggressività può articolarsi con altre dimensioni (narcisismo, desideri sessuali, tendenza all’autocritica, ecc.), da cui dipenderanno gli effetti dell’aggressività sul psichismo, ma che non sono conseguenze dell’aggressività: esse si instaurano a causa di condizioni strutturanti diverse, ma a seguito dell’impatto con essa si manifestano in una delle loro potenzialità.

Ogni componente ha una propria storia generativa, la storia delle condizioni da cui origina. La componente aggressività insieme alle altre componenti con cui si combina può dare luogo a diversi quadri ossessivi, fobici, depressivi, ecc. che possono però derivare anche da altre articolazioni. Ciò che nel pensiero riduzionistico viene descritto come entità isolate è visto qui come il risultato di articolazioni tra componenti, ciascuna dotata della propria storia generativa, che danno luogo a proprietà emergenti, che prima non erano presenti in nessuna delle componenti modulari. Da qui la proposta di una psicopatologia modulare-trasformazionale, in cui lo studio delle tappe del fluire del funzionamento psichico e delle strutture che ne derivano orienta la diagnosi.

Importante allora fissare le componenti che caratterizzano le strutture psicopatologiche e analizzare i percorsi tramite cui le componenti si costituiscono, si combinano e si trasformano nei processi di articolazione – il compito è duplice:

1. Decostruire le categorie psicopatologiche evidenziandone i sottotipi, i percorsi psicogenetici e le dimensioni soggiacenti che si articolano per configurare tali sottotipi.
2. Delineare interventi terapeutici diretti a modificare le componenti delle diverse configurazioni psicopatologiche, cioè rivolti a dimensioni e a settori specifici di queste configurazioni e non a ogni configurazione in blocco. Dal modello psicopatologico che presiede al trattamento dipende ogni intervento terapeutico.

Problema dell’interpretazione dei dati clinici, che è qualcosa in più dello svelamento di un significato che si presume sia iscritto nel dato originale: la partecipazione dell’interpretante fa sì che si generi qualcosa che si trova nell’originale come potenzialità. L’interpretazione si situa tra due campi di forze, quello del materiale originale e quello del codice dell’interpretante, e dà luogo a un prodotto che si avvicinerà più al primo (senza raggiungerlo) solo se l’interpretante rende conto di:

• Abbondanza del materiale e dettagli del corpus oggetto del lavoro interpretativo;
• Conoscenza delle motivazioni, dei desideri e delle angosce dell’interpretante, del suo inconscio: fattori che orientano il suo lavoro interpretativo in una direzione piuttosto che in un’altra;
• Modello concettuale che delimita l’area di possibilità in cui si muove il processo interpretativo;
• Consapevolezza della polifonia dell’inconscio, diverso dalla polisemia di un testo, perché non si tratta di un unico testo con più significati ma di molteplici sistemi intessuti di rappresentazioni.

Il modello modulare-trasformazionale e i sottotipi di depressione

Applicazione del modello alla psicopatologia, in più tappe:

1. Delimitare le caratteristiche di base dei disturbi depressivi, cioè il nucleo comune presente in ognuno di essi al di là dell’elemento specifico proprio di ogni variante;
2. Stabilire i percorsi che portano alla costruzione di questo nucleo;
3. Indicare le modalità di articolazione delle diverse componenti all’origine dei sottotipi di depressione e descrivere le trasformazioni subite da queste componenti durante il processo.

Il sentimento di impotenza/disperazione per la realizzazione del desiderio

Cosa condivide ogni sottotipo di disturbo depressivo, la condizione sottostante che articolandosi in vario modo dà luogo alle diverse varianti? In "Lutto e melanconia", Freud definisce la depressione come la reazione alla perdita immaginaria o reale di un oggetto: importante il modo in cui la perdita è codificata, nel tipo di fantasie inconsce e di pensieri consci che organizzano il modo in cui la perdita viene avvertita. La perdita dell’oggetto richiede:

• Sia la persistenza del desiderio per l’oggetto sia la rappresentazione dell’oggetto come irraggiungibile (l’oggetto viene costruito psichicamente come oggetto perduto).

L’inappagabile investimento nostalgico è per Freud il nucleo della reazione alla perdita dell’oggetto, uno stato affettivo formato dalla rappresentazione del desiderio per l’oggetto come irrealizzabile ed a un affetto depressivo. L’elemento comune a tutte le depressioni è il sentire che un desiderio che occupa una posizione centrale nell’economia libidica è irrealizzabile.

Per Joffe & Sandler, tale desiderio tende a uno stato ideale di benessere e felicità; nel suo contenuto tematico questo desiderio presenta variazioni e dà vita ai seguenti sottotipi:

• Desideri di soddisfacimento pulsionale e di diminuzione del livello di tensione fisica e mentale;
• Desideri di attaccamento, di contatto fisico con l’oggetto, di fusione con esso;
• Desideri narcisistici, di riconoscimento, valorizzazione, convalida dell’esibizionismo del soggetto;
• Desideri associati al benessere dell’oggetto: se il soggetto si ritiene la causa del danno o della sofferenza dell’oggetto, allora può insorgere una depressione dominata dai sensi di colpa.

Il sentimento di disperazione per l’irrealizzabilità del desiderio si accompagna alla rappresentazione che il soggetto costruisce di sé come soggetto impotente, incapace di modificare le cose. Il soggetto non può né smettere di desiderare né far sì che il suo desiderio si realizzi. C’è poi una stretta relazione tra l’autorappresentazione del soggetto e il suo livello di funzionamento: se il soggetto si rappresenta come impotente, si disattivano i movimenti che tendono all’oggetto (inibizione, abulia).

Bibring: il nucleo della depressione è il sentimento di impotenza/vulnerabilità: decisiva non è la perdita in sé ma la rappresentazione che la persona crea di sé come incapace di raggiungere le proprie mete. La predisposizione alla depressione nasce dalla fissazione a esperienze di impotenza/vulnerabilità: così le situazioni attuali di impotenza possono riattivare la rappresentazione del soggetto impotente formatasi nelle esperienze passate.

Elementi che costituiscono lo stato depressivo: fissazione a un desiderio, sentimento di impotenza rispetto alla sua realizzazione, protendersi dell’impotenza a tutte le situazioni possibili, conseguente motivazionali (abulia, inibizione) e affettive (tristezza). Importante distinguere tra:

• Fattori che conducono o danno sostegno allo stato depressivo;
• Stato depressivo;
• Affetto depressivo;
• Quadro clinico depressivo (dato dall’articolazione tra stato depressivo e altre componenti).

Lo stato depressivo è caratterizzato da tre condizioni: a) sentimento d’impotenza per la realizzazione del desiderio; b) specifica qualità del dispiacere (tristezza, pena); c) inibizione psicomotoria, perché lo psichismo, sentendo il desiderio come irrealizzabile, non è spinto all’attività.

Lo stato depressivo può innescare dei processi difensivi, tentativi di sottrarsi alla sofferenza. Ad esempio, la rabbia compulsiva può essere un tentativo di recuperare l’oggetto perduto, si possono attuare sforzi riparatori per riprodurre l’accaduto, per mezzo della fantasia, cambiando gli eventi, o il soggetto può fare ricorso al pianto come richiesta d’aiuto o ad autorimproveri difensivi. Esistono altre difese, con una propria storia genetica, indipendente da quella dello stato depressivo.

Ad esempio: l’ansia può essere la componente centrale di alcuni quadri depressivi. Essa deriva dalla sensazione di sentirsi in pericolo, in seguito alla perdita di un oggetto che era sentito come protettore, o in seguito alla perdita di fiducia nella propria capacità di affrontare le minacce. Il sentimento d’impotenza per la realizzazione del desiderio impregna la rappresentazione di ogni aspetto del soggetto, la cui autorappresentazione come incapace e debole trasforma ogni cosa in minaccia; in questi casi la tipica inibizione dello stato depressivo viene sostituita da agitazione e ipervigilanza, generate da una costante attesa del pericolo: lo stato depressivo si trasforma in fobia.

Se la sofferenza si prolunga e i meccanismi riparativi non riescono a recuperare l’oggetto o a generare l’illusione che il desiderio sia realizzabile, lo psichismo attiva difese contro il funzionamento mentale stesso, non un contenuto mentale, per disattivare lo psichismo. È uno stato post-depressivo, in cui si cerca di abolire la sofferenza ma si finisce con lo spegnere desiderio e affettività. La difesa non è rivolta a un desiderio particolare, ma alla funzione desiderante in sé e all’investimento libidico di ogni pensiero: si attua il disinvestimento libidico del pensiero.

L’importanza della dimensione “realizzabilità del pensiero”: depressione come reazione alla perdita di un oggetto, formulazione che non spiega in che cosa consista tale reazione, parlando solo della condizione che la scatena (cioè la perdita). Essa dipende dal modo in cui il soggetto concepisce la realizzabilità del suo desiderio: l’elemento caratteristico dello stato depressivo consiste in un senso d’impotenza e disperazione rispetto alla realizzazione del desiderio. Questa condizione va distinta dal senso di impotenza vissuto davanti a un pericolo, che non genera depressione ma panico: anche nelle crisi di panico la persona si sente impotente e indifesa ma rispetto a un pericolo proveniente dall’esterno, dal proprio psichismo o dal proprio corpo.

Il senso di impotenza da solo non basta a definire la depressione, a meno di non chiarire di quale impotenza si tratta: lo psichismo può metabolizzare l’impotenza per la realizzazione del desiderio sulla base di un codice narcisistico, vivendola come una prova d’inferiorità, o in base al benessere dell’oggetto e sulla preoccupazione per il danno infertogli, in un quadro dominato dai sensi di colpa.

Sensi di colpa: caratterizzati da una preoccupazione per lo stato dell’oggetto e per la sua sofferenza, si accompagnano a una rappresentazione del soggetto come cattivo, aggressivo, indegno e incapace di soddisfare gli ideali di bontà. Questi sentimenti di inadeguatezza toccano l’autostima del soggetto: quando si prova senso di colpa, le preoccupazioni per l’oggetto sono accompagnate da una preoccupazione per la valutazione di sé (narcisismo).

• Se prevale la preoccupazione per l’oggetto, il senso di colpa attiva tentativi di riparazione, cioè movimenti orientati ad azioni favorevoli all’oggetto.
• Se prevale il senso di inadeguatezza narcisistica, lo psichismo si disinteressa dall’oggetto, generando esempio atti autopunitivi, nell’intento di recuperare l’amore del Super-Io.

Questa duplice dimensione del senso di colpa (preoccupazione per l’oggetto e preoccupazione narcisistica) implica che spesso possano accompagnarsi ad esso sentimenti di vergogna (angoscia di tipo narcisistico). Non può esserci senso di colpa senza narcisismo, può esserci però sofferenza narcisistica senza sensi di colpa: in ogni caso alla base c’è un desiderio sentito come irrealizzabile.