Riassunto DSM-V: disturbi e criteri

Disturbi dissociativi

Si crede che all’origine ci sia un meccanismo comune, la dissociazione, che si manifesta nel fatto che alcuni aspetti del pensiero e dell’esperienza restano inaccessibili alla coscienza.

Amnesia dissociativa

• Incapacità di ricordare dati personali importanti, di solito riguardanti un’esperienza traumatica.
• L’informazione è irrecuperabile per tutto il periodo dell’episodio di amnesia, ma non va perduta in modo permanente.
• Sottotipo più grave: fuga dissociativa: la perdita di memoria è più estesa e c’è una compromissione maggiore, che può portare l’individuo a cambiare identità.
• Il deficit riguarda solo la memoria esplicita.
• Diagnosi differenziale: disturbi che implicano la perdita di memoria, come la demenza e l’abuso di sostanze.

Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione

• La percezione che la persona ha di sé e di ciò che la circonda è alterata gravemente.
• I criteri implicano la presenza di almeno una di due esperienze: derealizzazione (esperienza di irrealtà o distacco rispetto all’ambiente circostante) e depersonalizzazione (esperienze di realtà, distacco, di essere un osservatore esterno rispetto ai propri pensieri, sentimenti, corpo o azioni), in cui l’esame di realtà rimane integro.
• Insorge nell’adolescenza.
• Comorbilità: disturbi di personalità, disturbi d’ansia e depressivi.
• Escludere schizofrenia, disturbo da stress post-traumatico e disturbo borderline.

Disturbo dissociativo dell’identità

• L’individuo deve presentare almeno due personalità distinte, cioè modi di pensare, essere, sentire, agire che sono indipendenti e emergono in momenti diversi.
• C’è un’identità primaria che è inconsapevole del suo alter ego.
• Esordio nella prima infanzia, ma diagnosi non prima dell’età adulta.
• Più frequente nelle donne.
• Comorbilità: disturbo da stress post-traumatico, depressione maggiore, disturbi da sintomi somatici.
• Spesso accompagnato da cefalee, allucinazione, tentativi di suicidio, comportamenti autolesivi, amnesia, depersonalizzazione.

Eziologia: modello post-traumatico e modello socio-cognitivo

• Entrambi sostengono che gravi abusi fisici o sessuali infantili aumentano il rischio di avere il DDI.
• Modello post-traumatico: alcune persone hanno probabilità maggiore di servirsi della dissociazione come strategia di coping rispetto a un evento traumatico e questo porta ad avere più probabilità di sviluppare sintomi psicologici dopo l’evento traumatico.
• Modello socio-cognitivo: considera il risultato dell’apprendimento a mettere in scena determinati ruoli sociali. Le identità alternative appaiono in risposta alle suggestioni del terapeuta, all’esposizione del DDI da parte dei media. Il DDI potrebbe svilupparsi nel contesto terapeutico.

Trattamento:

• Scopo: convincere il paziente che la scissione di personalità non gli è più necessaria per far fronte ai traumi subiti.
• Si preferisce una terapia psicodinamica, il cui scopo è quello di superare la rimozione.

Disturbi da sintomi somatici

Pazienti che si presentano presso studi medici lamentando sintomi:

• Che possono derivare da disturbi medici.
• Possono derivare da preoccupazione relativa a malattia.
• Possono essere fittizi e inconsistenti.

“Il paziente affetto da un disturbo somatoforme si presenta attraverso la sua sofferenza fisica; mostra immediatamente tutte le visite e gli esami diagnostici effettuati in precedenza, racconta la lunga storia di malattia a cui nessuno riesce a porre rimedio. Se sono presenti tratti alessitimici, il paziente assume durante il colloquio, una postura rigida e statica, mostra un eloquio povero, la conversazione è piatta, caratterizzata da lunghe pause e silenzi. Viceversa, nel caso, ad esempio, di un disturbo di conversione, la modalità di presentazione tende ad essere teatrale e drammatica; il sintomo può, in presenza del medico, comparire improvvisamente e manifestarsi in tutta la sua paradossale esagerazione; l’eloquio rivela una buona capacità fantasmatica e ricche risorse creative.” (Rigatelli)

Il DSM 5 include in questa categoria cinque diverse sindromi: Disturbo da sintomi somatici, Disturbo da ansia di malattia, Disturbo di conversione, Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche, Disturbo fittizio.

Criteri DSM 5 per il disturbo da sintomi somatici

A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano ad alterazioni significative della vita quotidiana.

B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati ai sintomi somatici o associati a preoccupazioni relative alla salute, come indicato da almeno uno dei seguenti:

• Pensieri sproporzionati e persistenti circa la malattia.
• Livello costantemente elevato di ansia per la salute o per i sintomi.
• Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a preoccupazioni riguardanti la salute.

C. Sebbene possa non essere continuativamente presente alcuno dei sintomi, la condizione di essere sintomatici è persistente (tipicamente da più di sei mesi).

Specificare se:

• Con dolore predominante: individui con sintomi somatici rappresentati prevalentemente da dolore.
• Persistente: un decorso persistente è caratterizzato da sintomi gravi, marcata compromissione e lunga durata (più di sei mesi).
• Gravità attuale: Lieve (uno dei sintomi del criterio B) Moderata (due o più sintomi del criterio B) Grave (due o più sintomi del criterio B oltre a molteplici sintomi somatici).

Diagnosi differenziale

• Disturbo da attacco di panico: i sintomi somatici multipli si manifestano solo durante gli attacchi.
• Disturbo di ansia generalizzata: l’oggetto dell’ansia e delle preoccupazioni non è limitato ai problemi fisici.
• DU: le lamentele somatiche (anche a carattere delirante) sono circoscritte agli episodi di umore depresso.

Disturbo di conversione (Disturbo da sintomi neurologici funzionali) (DC)

Caratteristica fondamentale è un’acuta e improvvisa perdita o alterazione di una funzione senso-motoria o fisica che si suppone avvenire in reazione a una condizione psicologica sfavorevole, e con questa in una chiara ed identificabile relazione temporale.

Criteri:

• Uno o più sintomi di alterazione delle funzioni motorie volontarie o sensoriale.
• I risultati clinici forniscono le prove dell’incompatibilità tra il sintomo e le condizioni neurologiche o mediche conosciute.
• Il sintomo o deficit non sono meglio spiegati da altro disturbo mentale o medico.
• Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede valutazione medica.

Specificare:

• Con debolezza o paralisi; Con movimento anomalo (tremore, disturbi della deambulazione); Con sintomi riguardanti la deglutizione; Con sintomi riguardanti l’eloquio; Con attacchi epilettiformi o convulsioni; Con anestesia o perdita di sensibilità; Con sintomi sensoriali specifici; Con sintomi misti.
• Episodio acuto (meno di sei mesi); Persistente (più di sei mesi).
• Con fattore psicologico stressante; Senza fattore psicologico stressante.

Gli esempi più classici comprendono l’alterazione di funzioni neurologiche (vista, tatto, udito, deambulazione); tra i più frequenti: Anestesie e parestesie; Paralisi motorie e atonia; Afonia (perdita della voce), Diplopia, Vertigini, Disfagia.

La localizzazione dei sintomi non riflette la distribuzione sensoriale neuro-anatomica, generando dei pattern insoliti (es. distribuzione “a guanto” o “a calzino”).

Gli esami clinici e strumentali rivelano l’integrità delle vie sensoriali e motorie: per esempio, nella cecità di conversione, il paziente cammina senza urtare ostacoli, le pupille sono normo-reagenti, i potenziali evocati corticali risultano nella norma ecc. ecc.

A livello motorio possono essere presenti: Alterazioni della coordinazione e dell’equilibrio; Paralisi, tremori, catatonia, tic, afonia, difficoltà a deglutire, ritenzione urinaria; Attacchi epilettiformi o convulsioni.

Anche a livello motorio i sintomi non rispettano le vie di innervazione dei nervi ed è possibile che un arto paralitico si muova inavvertitamente quando l’attenzione è rivolta altrove.

Le conoscenze mediche del paziente possono influenzare il quadro clinico! Alcuni soggetti con scarse informazioni presentano sintomi incongruenti, poco plausibili o impossibili; altri possono mostrare sintomi in grado di mimare più accuratamente disturbi neurologici.

La modalità di presentazione dei sintomi è spesso teatrale e drammatica, a volte si osserva l’atteggiamento opposto della belle indifférence, ovvero una peculiare assenza di apprensione o ansia nonostante la tipologia del sintomi sia tale da giustificare una fisiologica preoccupazione.

Epidemiologia

• Tipicamente i soggetti a rischio sono adolescenti/giovani adulti di sesso femminile (rapporto femmine/maschi tra 2:1 a 10:1).
• Evidenze di abusi fisici e sessuali nell’infanzia come fattori di rischio (30% dei pazienti riporta esperienze di abuso nell’infanzia).
• Prevalenza: 0,3% in popolazione generale.
• Esordio: tra l’adolescenza e l’età adulta, in concomitanza a un evento di vita significativo; L’esordio è in genere acuto con sintomi destinati a rapida remissione ma con possibili recidive connesse a eventi di vita stressanti o al riacutizzarsi di situazioni conflittuali.

Comorbilità: disturbi da sintomi somatici, disturbo dissociativo, disturbo da depressione maggiore, abuso di sostanze, disturbi di personalità.

Prognosi

• Prognosi favorevole: esordio acuto, pregresso evento stressante, trattamento precoce, buon livello intellettivo, presenza di sintomi quali cecità, afonia, e paralisi.
• Sono fattori prognostici negativi: Pseudocrisi epilettiche, tremori; Comorbilità con disturbi istrionico, dipendente o antisociale.

Ipotesi psicodinamiche

• Il sintomo isterico sarebbe l’espressione di pulsioni inespresse a causa di conflitti inconsci: l’energia psichica collegata a questi conflitti viene quindi convertita in sintomi somatici.
• Rimando alle teorie psicodinamiche:
  • Vantaggio primario: rimozione del conflitto e conseguente riduzione dell’ansia.
  • Vantaggio secondario: il sintomo implica l’evitamento di qualcosa di sgradevole o l’ottenimento di attenzioni e cure.
  • Interpretazione simbolica del sintomo come riproduzione o inibizione della pulsione rimossa (braccio paralizzato: aggressività inaccettabile; arc de cercle: desiderio sessuale represso).

Dati clinici e anamnestici a supporto della diagnosi di DC

Disturbo da ansia di malattia

A. Preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia.

B. Sintomi somatici non sono presenti o, se presenti, sono di lieve entità.

C. Elevato livello di ansia legato alla salute e l’individuo si allarma facilmente riguardo al proprio stato di salute.

D. L’individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o presenta un evitamento disadattivo.

E. La preoccupazione per la malattia è presente da almeno 6 mesi.

F. La preoccupazione non è meglio attribuibile da un altro disturbo mentale come il disturbo da sintomi somatici, Disturbo d’ansia generalizzata, disturbo di panico, disturbo da dismorfismo corporeo, Disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo delirante.

• Specificare:
  • Tipo richiedente assistenza
  • Tipo evitante assistenza

Preoccupazioni di tipo ipocondriaco sono presenti in molte condizioni di stress e crisi esistenziale. Inoltre rappresentano quasi la regola durante la convalescenza da malattie acute (ad es. infarto) o in chi ha perso una persona cara.

Disturbi fittizi e simulazione

• Disturbi fittizi: Produzione intenzionale di sintomi, in assenza di un incentivo esterno chiaro e identificabile (vantaggio economico, evitamento di responsabilità ecc.); la motivazione fondamentale di tale comportamento è quella di assumere il ruolo di malato.
  • I sintomi prodotti possono essere psichici e/o fisici: tutti gli apparati possono essere coinvolti, con descrizioni sintomatologiche spesso drammatiche e coinvolgenti anche se il paziente diventa vago e incoerente quando interrogato sui particolari.
  • Sintomi psichici: Deflessione del tono dell’umore; Idee suicidarie; Amnesia; Sintomi psicotici; Sintomi dissociativi; Reazioni post-traumatiche fittizie; Reazioni da lutto fittizie.
  • Sintomi fisici: Infezioni autoprodotte; Emorragie autoprovocate; Anemie da salassi autopraticati; Disturbi gastro-intestinali; Sintomi neurologici.
  • Disturbo fittizio procurato a sé
    • A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici o autoinduzione di un infortunio o di una malattia associato a un inganno accertato.
    • B. L’individuo presenta se stesso come malato, menomato, ferito.
    • C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti vantaggi esterni.
    • D. Non meglio spiegato da altro disturbo mentale.
  • Disturbo fittizio procurato ad altri
    • A. Falsificazione di segni o sintomi fisici o psicologici o induzione di un infortunio o di una malattia in un altro individuo associato a un inganno accertato.
    • B. L’individuo presenta la vittima come malata, menomata, ferita.
    • C. Il comportamento ingannevole è palese anche in assenza di evidenti vantaggi esterni.
    • D. Non meglio spiegato da altro disturbo mentale.
  • Specificare: episodio singolo; episodi ricorrenti (due o più eventi di simulazione di malattia e/o induzione di lesione).
• Simulazione: Produzione di sintomi fisici o psichici falsi o grossolanamente esagerati; Intenzionalità del soggetto; Presenza di incentivi esterni.
• Sindrome di Munchausen:
  • Ricerca da parte del paziente di una diagnosi clinica e di una terapia sulla base di sintomi fisici.
  • Peregrinazioni da un ospedale all’altro, innumerevoli esami strumentali e ricoveri ospedalieri.
  • La paziente (più spesso di sesso femminile) produce o ingigantisce una malattia in un’altra persona – di solito un figlio – i cui sintomi tipicamente scompaiono durante il ricovero per poi ripresentarsi poco dopo la dimissione.
  • Rischio di gravi danni permanenti e morte della vittima.

Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche

A. È presente un sintomo o una condizione medica.

B. Fattori psicologici influenzano negativamente la condizione medica generale in uno dei seguenti modi:

• I fattori hanno influenzato il decorso della condizione medica generale come dimostrato da una stretta relazione temporale tra i fattori psicologici e lo sviluppo o l’esacerbazione della condizione medica generale, o la ritardata guarigione da essa.
• I fattori interferiscono col trattamento della condizione medica generale.
• I fattori costituiscono un ulteriore rischio per la salute del soggetto.
• Reazioni fisiologiche correlate allo stress precipitano o aggravano sintomi della condizione medica generale.

C. I fattori del criterio B non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale.

Specificare la gravità:

• Lieve: aumenta il rischio medico.
• Moderata: aggrava la condizione medica sottostante.
• Grave: conduce a ricovero ospedaliero o pronto soccorso.
• Estrema: mette in pericolo la vita dell’individuo.

1930-1960: Psicosomatica

Tre diversi filoni:

• Approccio psicogenetico
  • Indagine sui fattori psicologici implicati nell’etiopatogenesi di alcune patologie mediche che proprio questo filone denomina “psicosomatiche”.
  • Contributi di matrice psicoanalitica.
  • Sintomo somatico come rappresentazione simbolica del conflitto.
  • Alexander: ipotesi di nuclei conflittuali inconsci (sui temi della rabbia e della dipendenza) possono attivare le vie neurovegetative e scatenare la comparsa di 7 malattie psicosomatiche o “nevrosi d’organo”.
  • Limiti: approccio che si affida a spiegazioni uni-causali del sintomo adottando tout-court un approccio tanto riduzionista quanto quello biomedico.
• Approccio psico-biologico
  • Centrato sugli effetti psicologici dello stress e sulle sue conseguenze sulla salute fisica.
  • Selye (1956): risposta stimolo aspecifica che attiva i sistemi fisiologici e si articola in una specifica sequenza: Sindrome generale di adattamento.
  • Lazarus (1966): Modello cognitivo-transazionale.
• Modello bio-psico-sociale
  • Engel (1977): modello basato sulla teoria dei sistemi. Processo patologico è concepito come il risultato dell’interazione tra sistemi diversi: cellula-tessuto-organismo-interazioni-ambiente.
  • I fattori psicologici possono influenzare la vulnerabilità e il decorso di patologie mediche in modo variabile da patologia a patologia, da individuo a individuo e da un episodio di malattia all’altro.
  • Introduzione di una prospettiva multicausale e multi-fattoriale.
  • Nessuna patologia è pensabile se non come interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali/interpersonali.
  • Introduzione di un approccio olistico al paziente.
  • Rivoluzione per la psicosomatica: da disciplina legata a un numero decisamente ristretto di specifiche patologie (definite appunto “psicosomatiche”) a disciplina trasversale a tutte.