Riassunto dell'esame di Neuropsicologica (Vallar e Papagno), libro consigliato "Manuale di Neuropsicologia"

SI NO

NO

Comprensione NO SI NO

SI A. A.

A. di amnesica

A. trans. A. di sensoriale

conduzio

A. di (anomia)

A. Trans.

Afasia mista Wernicke trans.

ne

Broca motoria

Globale

Valutazione clinica dell'afasia.

Quando un paziente arriva dal neuropsicologo per una valutazione, la prima cosa da fare è l'anamnesi: chiedere al

paziente se è mancino (importante per la lateralizzazione del linguaggio); in seguito chiedere informazioni sul livello

d'uso del linguaggio prima della malattia, cioè se era loquace o meno, se parlava altre lingue, quanto scriveva o

leggeva, ecc.. infine, bisogna ricavare informazioni sul disturbo insorto, cioè come e quanto parlava e capiva dopo

l'evento morboso, come è progredita la situazione fino alla visita, quali esami ha già eseguito, ecc..

In seguito, la valutazione inizia con l'analisi dell'eloquio spontaneo in un contesto comunicativo e poi si eseguono

prove specifiche per le diverse modalità.

Valutazione dell'eloquio spontaneo:

- Capacità generali di interagire in un contesto comunicativo. Sono valutati il contenuto informativo che il paziente è in

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grado di trasmettere; l'uso adeguato delle regole pragmatiche di conversazione; infine, la comprensione.

- Difficoltà articolatorie: in seguito a lesioni cerebrali un paziente afasico può presentare deficit della realizzazione

articolatoria del messaggio linguistico; questo disturbo può essere di natura paretica o conseguente a un deficit di

programmazione del movimenti (vd. disartria e aprassia articolatoria).

- Deficit fonologici: presenza di parafasie fonemiche, conduites d'approche e gergo fonemico.

- Deficit lessicali e semantico-lessicali: valutare la difficoltà del paziente nel recupero delle parole (anomie,

circonvoluzioni, parafasie semantiche, ecc..); altri pazienti hanno un deficit per cui si ha la perdita delle conoscenze

concettuali sottostanti alle etichette lessicali e quindi non sono in grado di discriminare tra elementi di categorie

vicine o di definire le caratteristiche distintive per l'appartenenza a una categoria.

- Deficit morfosintattici: valutare agrammatismo o paragrammatismo; struttura e complessità della frase, uso e

concordanza delle inflessioni e uso e frequenza di articoli, preposizioni, ecc..

- Elementi ricorrenti automatizzati: il paziente afasico potrebbe essere incapace di inibire la produzione incontrollata

di elementi automatizzati. Gli automatismi sono elementi lessicali o brevi sequenze che il paziente emette in modo

incontrollato e ricorrente; inoltre, potrebbero esserci perseverazioni ed ecolalie.

- Dissociazione automatico-volontaria: il paziente afasico potrebbe essere incapace di recuperare un elemento

lessicale in modo volontario, ma è in grado di produrlo in modo automatico, facilitato dal contesto (es. mesi

dell'anno).

Valutazione delle capacità linguistiche per le diverse unità e modalità:

- Compiti di denominazione: allo scopo di studiare la capacità di recupero lessicale si usano prove di denominazione.

Si possono osservare fenomeni come anomie, circonvoluzioni, parafasie semantiche. Le capacità semantico-lessicali

possono subire deficit associati per verbi e nomi, tra oggetti naturali e manufatti; per questo motivo, una prova di

denominazione ben costruita deve contenere stimoli da diverse classi.

o Boston Naming Test (BNT): test standardizzato composto da 60 fotografie di oggetto di difficoltà crescente.

o Prove di fluenza verbale per lettera o per categoria e con prove di denominazione su definizione verbale.

- Comprensione orale: deve essere valutata per singole parole, cioè chiedendo al paziente di indicare un oggetto

bersaglio tra molte alternative, e per frasi, cioè facendogli eseguire degli ordini sempre più complessi.

o Test dei Gettoni: serve per valutare la comprensione orale del paziente; gli viene chiesto di eseguire ordini, di

complessità crescente, su un set di gettoni di diversa forma, grandezza e colore. Il test permette di discriminare tra

pazienti afasici e non ed è relativamente sensibile per la diagnosi dei deficit di linguaggio di grado lieve e in

soggetti a bassa scolarità. Il compito misura anche abilità connesse alla comprensione lessicale e sintattica, come la

memoria a breve termine fonologica.

- Decisione lessicale: il paziente deve dire se le parole di una lista sono parole appartenenti alla propria lingua o non

parole.

- Ripetizione: prova critica che permette di discriminare il tipo di afasia di cui il paziente è affetto, e in particolare tra

afasia di conduzione e afasia transcorticale sensoriale. Un deficit di ripetizione riflette generalmente un disturbo

primitivo di elaborazione fonologica che si manifesta con un numero elevato di parafasie fonemiche, neologismi

fonemici e conduites d'approche; in altri casi, può riflettere un disturbo di memoria a breve termine. Per l'esame

della ripetizione si usano stimoli di diversa lunghezza e complessità: parole progressivamente più complesse, non

parole, frasi di diversa lunghezza e complessità semantica.

- Analisi uditiva: l'abilità di percepire correttamente una sequenza fonologica è valutata tramite un compito di

discriminazione di coppie di sillabe.

- Lettura e scrittura: per valutare l'integrità della capacità di lettura si usano compiti di decisione lessicale scritta,

lettura ad alta voce di parole, non parole e frasi di diversa lunghezza, comprensione di parole e frasi scritte. Per

l'esame della scrittura si usano compiti di decisione lessicale scritta, dettato di lettere isolate, di parole, non parole e

frasi e di denominazione scritta di figure.

Dopo l'anamnesi e la valutazione qualitativa dell'eloquio del paziente, si può passare all'esame standardizzato, che si

avvale di test e batterie di test tarati. Si può seguire un approccio neurolinguistico o psicolinguistico:

a) Approccio neurolinguistico: si basa sulla suddivisione delle afasie del gruppo di Boston; gli batterie usate sono:

o Esame del linguaggio di Milano (Ciurli, Maragnolo e Basso): è facile e veloce (dura circa un'ora e mezza) per

applicabilità e interpretazione in base ai comportamenti linguistici, ma poco adatto ad afasie lievi e a pazienti con

alta scolarità. Si divide in 4 parti:

- Espressione orale: valutazione dell'eloquio spontaneo (descrizione di un evento e di una figura complessa);

denominazione orale di sostantivi, verbi e serie automatiche; ripetizione di nomi, frasi e non parole.

- Comprensione orale di parole e frasi (indicazione tra figure ed esecuzione di ordini).

- Lettura: comprensione visiva di sostantivi e frasi e lettura ad alta voce di parole, non parole e frasi.

- Scrittura: denominazione scritta, dettato di non parole, parole e frasi; copia di parole. 21

o Aachener Aphasie Test (AAT): programma diagnostico con trattamento psicometrico dei dati e classificazione

probabilistica del paziente. È composto da una valutazione dell'espressione orale, tramite una conversazione semi-

standardizzata e valutata secondo sei parametri che misurano il grado di compromissione per i principali aspetti

della linguistica descrittiva. Poi vi sono 5 prove che valutano le abilità residue: test dei gettoni, linguaggio scritto,

denominazione, comprensione e ripetizione.

o Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE): permette la formulazione di una diagnosi funzionale accurata, ma la

difficoltà e la lunghezza lo rendono uno strumento non adatta a deficit gravi e pazienti con bassa scolarità.

b) Approccio psicolinguistico: valuta a quale livello è compromesso il paziente, le batterie usate sono:

o Batteria per l'Analisi dei Deficit Afasici (BADA): non si riesce a somministrare a afasici gravi ed è molto lungo.

Comprende una serie di test che indagano:

- Funzionamento della fonologia e dell'ortografia sublessicale (ripetizione e lettura di non parole)

- Funzionamento del sistema semantico lessicale (decisione lessicale; comprensione di figure; denominazione di

figure).

- Competenza grammaticale: giudizi di grammaticalità, comprensione, produzione e ripetizione di frasi.

- Memoria verbale.

o Esame neurologico per l'Afasia (ENPA): versione ridotta del BADA, che include prove di ripetizione, denominazione,

lettura e scrittura.

o Psycholinguistic Assessment of Language Processing in Aphasia (PALPA): permette di esaminare le procedure per

l'elaborazione di materiale lessicale sublessicale e le singole componenti.

c) Approccio pragmatico: usa test mirati alla valutazione del linguaggio in un'ottica pragmatica, che mira a individuare il

deficit di comunicazione in una condizione più naturale di quanto solitamente avviene in un esame standardizzato.

o Communicative Abilities of Daily Living (CADL): tiene conto solo della capacità complessiva di esprimere il messaggio

desiderato in un contesto comunicativo adeguato.

o Amsterdam Nijmegen Everyday Language Test (ANELT): si valuta il paziente su una scala da 0 a 5 in base al grado di

informazione trasmessa durante la comunicazione con l'interlocutore riguardante 10 situazioni della vita quotidiana.

Riabilitazione dell'afasia.

I fattori prognostici si possono distinguere in:

- Personali: c'è un miglior recupero per le persone giovani, ma in realtà ci sono altri fattori collegati che giocano un

ruolo, come la motivazione, scolarità, buona salute..; sesso e mancinismo non sono variabili collegate a un miglior

recupero.

- Neurologici: l'eziologia, la sede e l'estensione della lesione. Le lesioni di origine traumatica sembrano avere una

riabilitazione migliore, ma forse dato dal fatto che più spesso questa eziologia si associa a persone più giovani. Anche

la gravità del deficit è un buon fattore prognostico. Recentemente è stata presa in considerazione la lateralizzazione

del fascicolo arcuato, cioè il fascicolo di fibre che collega l'area di Broca con quella di Wernicke, e comprende anche

il tratto diretto e il segmento posteriore. La lateralizzazione di questa struttura è diversa nella popolazione e si

possono distinguere tre gruppi: alcuni pazienti hanno un'estrema lateralizzazione, in cui il fascio diretto è solo a

sinistra; un gruppo è asimmetrico, cioè sono lateralizzati a sinistra ma con un 20% anche a destra; un terzo gruppo

ha il tratto diretto bilaterale (20%). La maggior parte degli uomini hanno lateralizzazione a sinistra, mentre tra le

donne solo il 40% ha una latralizzazione estrema e il 30% è più bilanciato. L'asimmetria sembra essere un fattore

prognostico favorevole e probabilmente è per questo motivo che gli ultimi dati di ricerca hanno osservato che le

donne hanno un recupero maggiore.

- Riabilitativi: quanto più è precoce e lunga la terapia più è efficacie. In Italia si tende