Riassunto dell'esame di Neuropsicologica (Vallar e Papagno), libro consigliato "Manuale di Neuropsicologia"

Neuropsicologia: Vallar e Papagno

Manuale di neuropsicologia - Vallar e Papagno

Storia e metodi (Cap. 1 + slide)

La neuropsicologia è la disciplina scientifica che studia i deficit cognitivi ed emotivi-motivazionali associati a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso centrale. Ha due finalità principali:

• Euristica (conoscitiva): la neuropsicologia sperimentale indaga l'organizzazione anatomica e (neuro-)funzionale della mente. Secondo il metodo delle operazioni convergenti, un'ipotesi è maggiormente rafforzata da evidenze provenienti da aree diverse; studio dell'organizzazione neurale e funzionale della mente avvalendosi di diverse fonti di osservazione empiriche come la neuropsicologia, psicologia sperimentale e cognitiva, ecc.
• Clinica: la neuropsicologia clinica si occupa di diagnosi e riabilitazione di pazienti affetti da lesioni/disfunzioni. Le due componenti sono strettamente collegate e interdipendenti.

Cenni storici

Il metodo storicamente principe della neuropsicologia è la correlazione anatomo-clinica: quando vi è un'associazione tra un disordine comportamentale e una lesione di una parte del cervello è possibile inferire che la base neurale di quella funzione è localizzata in quell'area cerebrale. La conclusione associativa per cui lesione → disturbo non viene data da una spiegazione causale, ma da un'associazione tra funzione psicologica e localizzazione fisica. La componente clinica della correlazione deriva sia dell'osservazione e registrazione del comportamento spontaneo che dalla registrazione e analisi di test psicometrici e di interviste che danno luogo a dei punteggi più strutturati.

La componente neuroanatomica della correlazione riguarda la determinazione della sede e dell'estensione della lesione cerebrale; lo sviluppo tecnologico delle neuroscienze ha avuto un forte impatto su questo aspetto: mentre prima era possibile farlo solo con l'esame autoptico post mortem, oggi invece è possibile determinare la lesione nel cervello in vivo grazie ai metodi di neuroimaging strutturale (TC, MRI e DTI) e funzionale (PET e fMRI) che consentono di vedere l'attività cerebrale. Inoltre, vi sono metodi di stimolazione (TMS e tES) che possono simulare gli effetti di una lesione o per la facilitazione di un comportamento.

Questo metodo ha come presupposto un paradigma localizzazionista della mente per cui si ipotizza che l'attività cerebrale è suddivisa in più moduli che è possibile localizzare in varie parti del cervello. Storicamente il precursore del paradigma localizzazionista è la frenologia.

Gall e Spurzheim svilupparono per la prima volta nella storia una teoria esplicita delle relazioni mente-cervello localizzazionista, in cui si ipotizzava che nella mente ci fossero qualità morali e facoltà intellettuali (linguaggio, calcolo, speranza, amore..) innate e distinte; il loro esercizio e le loro manifestazioni comportamentali dipendono dalla morfologia (forma) del cervello. Il cervello è l'organo di tutte le facoltà ed è composto di moduli specifici e localizzabili che svolgono funzioni specifiche. Nonostante la frenologia sia ormai del tutto superata, è stata il precursore di intuizioni che hanno permesso lo sviluppo delle moderne neuroscienze; si deve a questa teoria l'idea di un'organizzazione della mente in componenti distinte, localizzate in parti diverse del cervello.

Periodi storici della neuropsicologia

1. Periodo classico o "età dell'oro" (1861-1920)

In questo periodo nasce la neuropsicologia e vengono fatte le scoperte che hanno gettato le basi della disciplina. Esiste però un precursore, Bouilaud nel 1825, che in periodo frenologico ha localizzato il linguaggio nelle regioni frontali bilaterali in seguito all'osservazione di pazienti con afasia causata da lesioni cerebrali.

• 1861: Broca, in seguito allo studio sul paziente afasico Tan, ha affermato che il linguaggio articolato è localizzato nel piede della terza circonvoluzione frontale dell'emisfero sinistro. È uno dei primi studiosi a usare la correlazione anatomo-clinica, basandosi sull'esame autoptico post mortem: il paziente aveva una lesione frontale in quella che oggi si chiama area di Broca, area 44 emisfero sinistro. Questo studio ha segnato l'inizio della neuropsicologia scientifica.
• Durante questo periodo la struttura delle funzioni mentali superiori fu concepita secondo lo schema centri-connessioni. I centri, localizzati in regioni specifiche della corteccia cerebrale, contengono particolari rappresentazioni; le connessioni, costituite da fasci di sostanza bianca, collegano tra loro i centri consentendo il trasferimento dell'informazione e la trasformazione di una rappresentazione in un'altra (ricodificazione). I diagrammi ottocenteschi centri-connessioni anticipano i modelli scatole-e-frecce di elaborazione dell'informazione sviluppati dalla psicologia nella seconda metà del '900.
• 1874: Wernicke sulla base dell'osservazione dei suoi pazienti in cui era compromessa la comprensione uditiva ma non la produzione del linguaggio, ha ipotizzato l'esistenza di un centro per le immagini acustiche-verbali, localizzato nella parte posteriore del giro temporale superiore e collegato dal fascicolo arcuato al centro per le immagini motorie verbali di Broca. Il modello di Wernicke è un modello anatomo-funzionale centri-connessioni: a ogni centro corrisponde una struttura anatomica e una funzione localizzate in parti diverse: nel centro per le immagini acustiche la parola è rappresentata come un suono, mentre in quello motorio come programmazione motoria; la connessione di sostanza bianca opera una ricodificazione della rappresentazioni da acustica a programmazione articolatoria.
• Lichtheim: ha sviluppato il modello di Wernicke facendo importanti aggiunte. È un esempio paradigmatico dell'approccio dei costruttori di diagrammi; questi modelli possono essere basati o non basati sul cervello, a seconda che i diversi centri funzionali siano localizzabili o meno in specifiche regioni cerebrali. Il modello di Lichtheim è un modello misto, in quanto i centri M (immagini motorie) e A (immagini acustiche) sono localizzati rispettivamente nell'area di Broca e nell'area di Wernicke, mentre il centro B (concetti) non ha una sede specifica ma si basa sull'attività di tutta la corteccia.

Inoltre aggiunge il centro della scrittura e delle immagini visive. Nei decenni successivi l'approccio dei costruttori di diagrammi fu sottoposto a diverse critiche. Dal punto di vista teorico, diversi neurologi preferirono un approccio più unitario e meno localizzazionista alle funzioni mentali. Tra i critici del modello di Wernicke ci furono Freud (il modello centri-connessioni non è sufficiente per spiegare aspetti complessi del linguaggio) e Pierre Marie ("l'afasia è una sola"). Il neurologo Hughlings-Jackson sottolineò che localizzare la lesione che distrugge una funzione e localizzare la funzione non è la stessa cosa.

• Olismo: le aree cerebrali (almeno per quanto riguarda le attività mentali) sono funzionalmente equivalenti; quindi la localizzazione cerebrale di una funzione specifica è semplicemente un nonsenso (tesi superata nella sua forma estrema).
• Diaschisi: dato che le diverse regioni cerebrali sono tra loro connesse, la lesione dell'area A potrebbe causare un difetto specifico in quanto disturba il funzionamento del circuito C, connessa a questa.
• Livello di descrizione: la localizzazione cerebrale di una funzione mentale non ne implica una descrizione neurobiologica.

Dal punto di vista metodologico, fu criticato il fatto che le osservazioni empiriche fossero limitate a un numero ristretto di pazienti (casi singoli) e solo di casi positivi; inoltre, veniva usata l'osservazione clinica senza test standardizzati.

2. Tra le due guerre mondiali (1920-1940)

Iniziano gli studi di gruppo al posto dei singoli casi, cioè gruppi di pazienti selezionati per avere lesioni uguali o simili. Iniziano a essere disponibili dei test standardizzati, come la scala per la valutazione dell'intelligenza di Wechsler-Bellevue. L'approccio tradizionale continua comunque a essere utilizzato nella clinica.

Vi sono stati sviluppi nello studio dell'afasia più o meno divergenti rispetto ai modelli standard centri-connessioni (Wernicke-Lichtheim). Head pensa che l'afasia sia una sola, un deficit verbale che presenta 4 tipi clinici: verbale (Broca), nominale, sintattica (Wernicke) e semantica. Questa classificazione non ha avuto molto successo. Un altro approccio divergente è quello di Goldstein, che sviluppa la teoria globale dell'afasia: anche secondo lui l'afasia è una sola, caratterizzata dalla perdita dell'attitudine astratta, categorica e concettuale. Queste due nuove teorie, nonostante non abbiano avuto grande successo, segnalano il fatto che i modelli classici hanno qualche carenza se si usa, al posto dell'osservazione clinica, i test psicometrici.

3. Dopo la II Guerra Mondiale (1945-1970)

Importante sviluppo della neuropsicologia in tutta Europa.

• Luria, neuropsicologo sovietico: sia fattori biologici che culturali determinano il comportamento. Secondo lui i sistemi neurofunzionali complessi sottendono a sistemi sottostanti come memoria, attenzione,.. È un sostenitore di un esame neuropsicologico qualitativo per i pazienti. Ha ottenuto risultati ancora oggi degni di nota, ad esempio nell'ambito della sindrome frontale e dei comportamenti perseveratori. Ha studiato, inoltre, i deficit mnestici a breve e lungo termine, le agnosie e ha dato una classificazione neurolinguistica dell'afasia (sensoriale, acustico-amnestica, motoria afferente ed efferente, semantica, dinamica, in cui non si riscontrano degli errori del linguaggio, ma è caratterizzata da una perdita di iniziativa del linguaggio e quindi una concisione eccessiva).

In questi anni iniziano anche ad uscire le riviste specializzate in neuropsicologia, mentre prima questi studi rientravano nelle riviste di neuropsichiatria, psicologia, ecc... Le prime riviste sono state "Neuopsychologia" di Hecaen (1963) e "Cortex" (1964) fondata da un neurologo italiano De Renzi che pubblicava in diverse lingue, entrambe ancora oggi attive.

Sempre nel secondo dopoguerra si è sviluppata una critica alla neuropsicologia classica, caratterizzata soprattutto dallo studio di casi singoli e di casi positivi ma che si basavano su un'osservazione clinica non quantitativa, né analizzabile statisticamente, non standardizzata e quindi non replicabile. Invece in quest'epoca erano stati resi disponibili test psicometrici tarati. Il gruppo di Milano risponde cercando la soluzione negli studi di gruppo, con ricerche su vaste casistiche di pazienti selezionati per il lato delle lesioni o parametri standard e valutati anche quantitativamente grazie a test standardizzati, mettendo in relazione il paziente con un gruppo di controllo pari per tutte le altre caratteristiche.

È sempre in questo periodo che il ragionamento neuropsicologico, già applicato concretamente nell'800, viene analizzato formalmente (Vd. dissociazioni e sindromi).

Dalla fine degli anni '60, i progressi della psicologia cognitiva con i modelli scatole-e-frecce di analisi funzionale dell'informazioni hanno messo in evidenza come l'organizzazione della mente sia assai articolata. L'approccio metodologico basato su questi modelli è stato chiamato neuropsicologia cognitiva. L'utilizzo di questi modelli interpretativi ha avuto due conseguenze: ha dato nuovo vigore allo studio dei casi singoli, ma condotto mediante test standardizzati e paragonato al gruppo di controllo; e ha dato inizio a una riflessione sui fondamenti epistemici della neuropsicologia.

La possibilità di tratte conclusioni circa l'organizzazione anatomo-funzionale multicomponenziale dei processi mentali analizzando i deficit neuropsicologici dei pazienti cerebrolesi ha tre presupposti:

• Modularità: se il sistema cognitivo è organizzato in modo multicomponenziale (vd. modello di Lichtheim e Wernicke), implica che l'architettura dei processi mentali è costituita da componenti distinte, i moduli (Vd. Fodor). Marr: "ogni ampia computazione deve essere divisa in sottoprocessi piccoli e specializzati" (Vd. anche Gall nella frenologia). Ci sono anche possibili vantaggi evolutivi in quanto i sistemi modulari possono svilupparsi e ripararsi in ogni piccola parte e non nella funzione in toto. Sono sistemi modulari i processi linguistici e percettivi visivi; non sono modulari i processi centrali, cioè memoria, ragionamento e parte dei concetti (vd. anche Lichtheim, il sistema dei concetti non è localizzato). Però le neuroscienze cognitive suggeriscono che tutti i processi mentali siano modulari o multicomponenziali e localizzati, se si aderisce a un paradigma localizzazionista.
• Corrispondenza: esiste una relazione tra l'organizzazione funzionale della mente e quella neurologica del cervello.
• Costanza: dopo una lesione cerebrale la struttura anatomo-funzionale dei processi mentali non si riorganizza per fenomeni di plasticità in modo da risultare qualitativamente diversa da quella esistente prima della lesione cerebrale. La prestazione di un paziente cerebroleso rispecchia l'attività dell'insieme delle componenti del suo sistema cognitivo meno quella danneggiata dalla lesione. Ci sono degli effetti plastici sia spontanei che elicitati dalla riabilitazione, che possono portare a una riorganizzazione post lesionale del sistema, ma non alterano l'architettura funzionale. Se si assume che il sistema cambia non si potrebbero fare più inferenze anatomo-funzionali. Partendo dal presupposto che il sistema non cambia a meno della parte lesionata, allora si possono usare gli esempi clinici dei pazienti lesionati per fare inferenze sul sistema sano. Nei pazienti il sistema non cambia funzionalmente. Il paziente potrebbe usare delle strategie compensatorie che però fanno parte del sistema comportamentale prima della lesione, anche se non lo si usava.

I modelli multicomponenziali possono essere:

• Gerarchici: l'esistenza di una componente funzionale implica una componente sotto ordinata: a --> b--> c. Es. modello del linguaggio di Hughlings-Jackson: il linguaggio proposizionale implica il linguaggio automatico; modello di Tulving della memoria: memoria episodica --> semantica --> procedurale.
• Seriali: come i modelli gerarchici prevedono la dissociazione semplice ma non quella doppia.
• Paralleli: prevedono la doppia dissociazione.

La dissociazione semplice è compatibile con tutti e 3 i modelli, mentre la doppia solo con i modelli parallelo. Dato che la neuropsicologia ha riscontrato molte dissociazioni doppie, si presuppone che gran parte delle funzioni siano organizzate in parallelo.

La neuropsicologia cognitiva segna un ritorno ai casi singoli mentre critica gli studi di gruppo, sostenendo che ogni paziente è un caso a sé (vd. approccio psicodinamico) e i dati medi oscurano le differenze individuali. Inoltre, il sistema è troppo complesso e quindi ogni paziente potrebbe avere un deficit diverso da ogni altro. Quindi, si studiano i casi singoli ma con un approccio psicometrico, con test quantitativi e standardizzati; si risolve così il problema dei dati medi che oscurano le differenze individuali e non si corre il rischio di mettere insieme pazienti con deficit diversi.

L'approccio solo sui casi singoli ha dei limiti:

• Permanne il problema della replicabilità diretta tra i pazienti.
• Differenze individuali non note a priori.
• Non si possono indagare i correlati anatomici dei deficit e delle funzioni cognitive.

4. Neuropsicologia 1970-oggi

Attualmente vi è quindi un approccio di tipo eclettico. Si eseguono sia studi di casi singoli, di gruppo o di serie di casi singoli a seconda del problema che si voleva indagare. Si usano sempre test standardizzati e la prestazione è paragonata al gruppo di controllo.

Associazioni, dissociazioni e il concetto di sindrome

L'indagine della struttura multicomponenziale dell'attività mentale si basa su due tipi di relazione tra deficit neuropsicologici: l'associazione o la dissociazione.

Il concetto di associazione tra sintomi e segni ha origine nella medicina clinica: un particolare insieme di segni si verifica con frequenza elevata, costituendo una sindrome. Ha una vasta applicazione nella medicina clinica e ha una grande utilità diagnostica. In neuropsicologia la sindrome suggerisce che la lesione di un'area specifica causa la comparsa di quei particolari deficit (es. sindrome di Balint o Gerstmann).

• Sindrome anatomica: l'associazione tra n deficit è determinata dal fatto che diverse funzioni sono localizzate in aree cerebrali vicine e che quindi possono essere lese insieme con frequenza. È definita debole in quanto aperta a dissociazioni ed è di natura probabilistica: dato che le funzioni sottendono a parti posizionate anatomicamente vicine tra loro è molto probabile che vengano danneggiate insieme, ma se la lesione è piccola e localizzata i sintomi potrebbero presentarsi indipendentemente l'uno dall'altro. Vd. Sindrome di Gerstmann: i 4 sintomi possono verificarsi in modo dissociato, ma spesso insieme perché tutti i sintomi sono causati da una lesione alla stessa parte del cervello.
• Sindrome funzionale: l'associazione tra n deficit è determinata da un unico meccanismo, che altera la funzione F1. È detta forte in quanto non è aperta a dissociazione; i sintomi associati tra loro dipendono da un danno a un'unica funzione, quindi tutte le volte che l'area è danneggiata si verificheranno tutti i sintomi associati sempre insieme.
• Sindrome anatomo-funzionale o mista: due funzioni, la cui lesione determina dei deficit specifici per un danno a F1 e degli altri per un danno a F2, sono localizzate in due regioni anatomicamente vicine. Se la lesione cerebrale coinvolge entrambe le regioni la sindrome si manifesta nella sua interezza; se è lesa solo una delle due funzioni compaiono solo i deficit associati alla funzione danneggiata.