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- Pz con K mammella: oggi la stragrande maggioranza è diagnosticato in fase precoce (T1:< 2

cm) e spesso il trattamento consta di chirurgia seguita RT post-operatoria sul letto

chirurgico al fine di sterilizzare le rimanenti CSC. Non solo permette una netta riduzione

delle recidive ma la RT aumenta anche la sopravvivenza.

- K retto: in questo ambito invece riveste un ruolo importante la RT neoadiuvante perché

consente di percorrere una chirurgia più conservativa ed evitare interventi destruenti che

esitano in colostomie.

- K prostata: nei pz a basso rischio ha dimostrato un’efficacia assolutamente pari alla

chirurgia.

- K polmone NSCLC: l’associazione RT+CT in concomitanza ha dimostrato un’efficacia

superiore al trattamento sequenziale.

Forme di radioterapia:

- RT transcutanea o a fasci esterni: determinate apparecchiature producono radiazioni

ionizzanti che vengono fatte convergere, attraverso porte d’ingresso del paziente, sul

focolaio neoplastico.

- Brachiterapia: è il posizionamento di sorgenti radioattive naturali (isotopi radioattivi

sigillati) all’interno della lesione neoplastica o nelle sue vicinanze. Ciò permette di ottenere

dei gradienti di distribuzione della dose estremamente favorevoli (rapida caduta).

Quali sono le apparecchiature che si trovano nei reparti di radioterapia?

1) ACCELERATORI LINEARI: sono apparecchiature complesse che permettono di produrre in

modo artificiale raggi X o elettroni.

Applicando una corrente elettrica con differente potenziale al catodo e all’anodo, si ottiene

un fascio di elettroni. L’accelerazione degli elettroni viene frenata all’anodo e questo porta

alla formazione di raggi X o elettroni.

L’acceleratore lineare, per motivi di radioprotezionistica, è posizionato in stanze dette

bunker (muri spessi decine di cm di cemento armato) ed è un macchinario piuttosto

ingombrante:  Sezione acceleratrice

 Gantry che può ruotare a 360°

 Lettino dove si posiziona il pz

2) TC: negli ultimi anni si è sviluppata la metodica della RT guidata dalle immagini che

prevede di eseguire una TC volumetrica prima di ogni seduta di RT per andare a verificare

la corretta centratura della lesione neoplastica che deve essere irradiata. Inoltre la

presenza di collimatore multilamellari all’interno del gantry ci consentono di adattare il

fascio alla morfologia del tumore (che è sempre irregolare) al fine di evitare nel maggior

modo possibile l’irradiazione dei tessuti sani.

Differenza da fotoni (raggi X) ed elettroni: trattamento

- Gli elettroni hanno un’energia in profondità molto limitata lesioni

superficiali

- I raggi X invece sono più efficaci in profondità (il 60% della dose è presente a 10 cm dalla

cute) trattamento tumori profondi 3

Si tiene conto del rendimento in profondità delle radiazioni e quindi per ottenere una certe

distribuzione della dose in corrispondenza della neoplasia, si usano più porte di ingresso.

Vi sono inoltre i protoni che invece hanno la capacità di raggiungere il massimo d’energia in

profondità (fenomeno detto “Picco di Bragg”: non c’è quasi energia in ingresso, c’è il picco sulla

lesione e non c’è quasi energia in uscita). La RT a base di protoni è vantaggiosa nel trattamento di

organi critici molto delicati target: adenoma ipofisario.

TOSSICITA’ DEL TRATTAMENTO RT

Tossicità acuta Si manifesta durante la RT Es.) mucosite per irradiazione

(giorni-settimane) di K in cavità orale

Tossicità tardiva Si manifesta a distanza di Es.) iposcialia da danno alle

molto tempo dalla RT ghiandole salivari maggiori

(mesi/anni) dovuto a RT per K orale.

Come ottenere la più ampia finestra terapeutica possibile?

1) Aumentando la precisione dei trattamenti: quindi convergere la dose necessaria per la

cura il più possibile sulla lesione neoplastica, limitando al massimo l’irradiazione dei tessuti

sani

2) Conoscendo le basi biologiche della radioterapia

BASI BIOLOGICHE DELLA RADIOTERAPIA

La radiobiologia si occupa di studiare gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti e permettono di

giustificare il razionale secondo cui la RT viene somministrata frazionando la dose.

Si riconoscono le 5R della RT:

1) Radiosensibilità intrinseca

2) Ridistribuzione

3) Riossigenazione

4) Riparazione del danno da radiazioni

5) Ripopolamento

Radiosensibilità intrinseca

Sulla base empirica derivante dall’esperienza clinica, possiamo distinguere:

- Tumori radiosensibili (es. linfomi, seminomi)

- Tumori a radiosensibilità intermedia (la maggior parte dei carcinomi)

- Tumori radioresistenti (glioblastoma, melanoma)

Quindi tumori più radioresistenti richiederanno dosi più alti di RT; però la dose è anche in funzione

della massa tumorale (più tumore c’è, maggiore deve essere la dose per ottenere un controllo).

4

Però se da un lato abbiamo il concetto di radiosensibilità intrinseca del tumore, dall’altro vi è la

risposta del singolo individuo alle radiazioni: questo apre un campo innovativo come quello della

radiogenomica. Infatti la radiosensibilità intrinseca è una caratteristica genetica individuale.

Ridistribuzione

Se analizziamo le curve di sopravvivenza delle cellule sottoposte a RT, vediamo che la sensibilità

cellulare alla RT varia in base alla fase del ciclo cellulare in cui si trovano:

- G2 e M: max radiosensibilità

- S: minor radiosensibilità

Perciò se immaginiamo di somministrare in vivo una prima dose di RT, con questa moriranno le

cellule che si trovavano in una fase del ciclo che le rendeva radiosensibili ma al contempo avremo

la sopravvivenza di quelle che si trovavano in fase S.

Quelle che sopravvivono continuano il loro ciclo cellulare: ed ecco che somministrando una

seconda dose, ad una certa distanza temporale dalla prima, posso ottenere la morte di questa

frazione di cellule che si troverà ora ad essere radiosensibile.

Questo è uno dei motivi per cui si fraziona la dose di RT.

Riossigenazione

Rispetto al capillare centrale distinguiamo 3 diverse zone di tessuto:

- Zona 1: entro 150µm di distanza ben ossigenata

- Zona 2: l’ossigeno è sufficiente a mantenere in vita le cellule è una zona ipossica

- Zona3: il poco ossigeno che arriva non consente la sopravvivenza cellulare zona

necrotica

L’ossigeno però ha un ruolo molto importante nel condizionare la radiosensibilità: infatti le

cellule ipossiche hanno un radiosensibilità ridotta a 1/3 di quella delle cellule normossigenate

(fattore di enhancement legato all’O ).

2

Alla luce di questa informazione, vediamo come frazionando la RT si ottengano vantaggia anche in

questo scenario:

Seduta di RT al tempo t: ucciderà preferenzialmente le cellule ben ossigenate.

Nel frattempo avviene il restringimento dei cordoni cellulari: dopo la morte delle cellule più vicine

al capillare, quelle più lontane si avvicinano progressivamente al capillare e quindi si troveranno

meglio ossigenate alla seconda seduta di RT verranno uccise perché la miglior ossigenazione le

ha rese più radiosensibili.

Quindi frazionando la RT, ad ogni seduta si riesce ad uccidere le cellule ipossiche che non sarebbe

possibile con una singola seduta.

Come si può migliore l’ossigenazione di un tessuto al fine di renderlo più radiosensibile?

- Anni ‘70/’80: camere iperbariche associate alla RT

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- Recentemente: migliorare i livelli di Hb livelli non ottimali di Hb possono condizionare

negativamente la capacità di ossigenazione dei tessuti, anche di quelli tumorali. I pazienti

anemici rispondono meno alla RT: si può correggere con trasfusioni o con la

somministrazione di EPO.

- Evitare l’esposizione tabagica!

Riparazione del danno da radiazioni

È la R più importante perché rappresenta il vero razionale alla base del frazionamento della RT.

Analizzando le curve di sopravvivenza cellulare in funzione della dose di

RT ricevuta, vediamo che fino ad una certa dose le cellule sono in grado

di riparare il danno da radiazioni. Superato un valore di dose X (quando

ormai si sono saturati tutti gli enzimi di riparazione) la curva cresce

esponenzialmente e abbiamo una proporzione diretta tra dose e

mortalità.

Esistono 2 modi per cui una cellula può morire in seguito a RT:

- Danno letale: α (direttamente non riparabile)

- Danno subletale: β (accumulo di danni subletali)

Parametro α/β: è il valore di dose in corrispondenza del quale si uguagliano i contributi di

mortalità cellulare legati ai due tipi di danno descritti. 

- Tessuti ad elevato turn-over (es. tumori) hanno α/β elevato 8Gy

- Tessuti a basso turn-over (Es. tessuti sani) hanno α/β basso 2Gy

Quindi per i tumori prevale decisamente la modalità di morte per danno letale; invece nei tessuti

sani prevale la modalità di morte per accumulo di danno subletale. Un altro modo per descrivere il

rapporto α/β è la diversa sensibilità al frazionamento dei diversi tessuti.

Le cellule dei tessuti sani sono più brave di quelle tumorali a riparare il danno da radiazioni: per

questo motivo si fraziona la dose totale di RT in dosi quotidiane di 2Gy ciascuna.

Il frazionamento convenzionale permette di ampliare la finestra terapeutica.

Ripopolamento

È la quinta R ed è l’unica che si contrappone al beneficio del frazionamento della dose.

Frazionare la dose totale in sedute quotidiane di 2 Gy ciascuna, 5 giorni a settimana, significa

eseguire una RT che ha una durata di mesi (Es. 70Gy vuol dire 35 sedute da svolgersi in 7

settimane): è possibile che durante questo intervallo di tempo, le cellule tumorali che

sopravvivono al trattamento possano ripopolare il tumore stesso.

Il concetto di ripopolamento è particolarmente valido per quei tumori con alto potenziale

proliferativo. 6

FATTORI CHE REGOLANO IL FRAZIONAMENTO DELLA DOSE

1. Dose totale che si vuole raggiungere

2. Dose per frazione

3. Tempo globale del trattamento

4. Intervallo tra le varie frazioni di radioterapia

Nei tumori con alto potenziale proliferativo, un allungarsi eccessivo del tempo globale di

trattamento può determinare un mancato controllo locale del tumore, portando ad un insuccesso

terapeutico della RT, dovuto proprio al ripopolamento.

Negli anni si sono quindi testati dei frazionamenti non convenzionali per adattare la RT alle varie

esigenze:

IPERFRAZIONAMENTO 1,5 Gy 2 volte al giorno (dose Si riduce la durata del

ACCELERATO giornaliera di 3Gy invece che trattamento di un paio di

2). settimane, per opporsi al

ripopolamento.

Es.) microcitoma polmonare

IPERFRAZIONAMENTO PURO La dose giornaliera di 2Gy La durata globale del

viene suddivisa in 1Gy 2 volte trattamento non cambia ma

al giorno permette una riduzione del

rischio di tossicità tardiva.

Molto usato in pediatria, es.

medulloblastoma che richiede

irraggiamento dell’intero

nevrasse

IPOFRAZIONAMENTO La dose giornaliera è >2Gy, a Si usa solo in Palliazione, dove

volte si fanno singole sedute non mi interessa più il

da 8-10Gy. problema di tossicità tardiva

ma il controllo del sintomo.

Es. mts cerebrali

FASI DEL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

1) FASE DI SIMULAZIONE

2) FASE DI PLANNING

3) FASE DI SOMMINISTRAZIONE DEL TRATTAMENTO RT

FASE DI SIMULAZIONE

- Identificazione del modo ottimale di posizionare un paziente

- Scelta del sistema di immobilizzazione ottimale (cuscino, maschere termoplastiche, casco

stereotassico, ecc..)

- Studio TC della regione anatomica con una TC dedicata alla RT

La TC usata in RT è infatti diversa da quella usata in diagnostica: ha un lettino rigido e

piatto in carbonio (deve essere un materiale inerte al passaggio delle radiazioni), il gantry

ha dimensioni maggiori e sono presenti dei laser mobili.

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N.B: lo studio TC viene eseguito con il paziente nella posizione di trattamento, quindi con

lo specifico mezzo di immobilizzazione scelto.

- Proiezione anatomica: dalla TC si va ad identificare sulla cute del paziente dei reperi.

Questi reperi non sono altro che la proiezione sulla cute dell’isocentro del trattamento:

l’isocentro è quel punto che dovrà essere centrato ad ogni singola seduta di RT. I reperi

possono essere riportati con appositi laser sulla cute del paziente oppure sul dispositivo di

immobilizzazione, in altri casi si esegue un tatuaggio.

Finisce così la fase di simulazione della RT: il paziente va a casa e le immagini acquisite alla TC

vengono processate da grossi calcolatori chiamati TPS (treatment planning system).

FASE DI PLANNING

Nel planning l’obiettivo è quello di individuare la migliore tecnica radioterapica disponibile che

ci consente di ottimizzare l’irradiazione.

Il primo step è la definizione dei volumi di interesse

radioterapico:

- Gross Tumor Volume (GTV)

- Clinical Target Volume (CTV)

- Planning Target Volume (PTV)

___________________________________________

GTV

È la malattia tumorale macroscopica: bisogna andare a

definire l’estensione macroscopica della malattia tumorale (sia primitiva T che locoregionale N)

2

avvalendosi del contributo della diagnostica per immagini (TC, TC-PET , ecc..).

Il GTV sarà il volume che dovrà ricevere le dosi più elevate per ottenere una miglior probabilità di

controllo del tumore.

CTV

Corrisponde al concetto di malattia tumorale microscopica; si vuole andare a coprire con una

certa dose di radiazioni un volume che può essere considerato a rischio dal punto di vista

oncologico (possiamo fare un paragone con la chirurgia oncologica nella quale il chirurgo ha come

obiettivo non solo la resezione della massa tumorale macroscopica ma anche l’ottenimento di

margini di resezione indenni). Il CTV può essere il volume immediatamente vicino alla lesione

macroscopica ma anche più lontano: ad es si possono irradiare delle stazioni linfonodali ritenute a

rischio (per la conoscenza specifica relativa ad un determinato tumore) con scopo profilattico.

Il CTV spesso è il volume sul quale si osserva la maggiore variabilità interoperatore, poiché la sua

definizione è un momento critico dell’iter terapeutico.

2 La TC-PET aggiungendo un’informazione funzionale permette di definire il GTV in maniera più precisa, distinguendo

tra i reperti che alla TC non sono fisiologici, quelli che sono effettivamente tumorali. Il contributo dell’imaging

funzionale consente quindi di ridurre la variabilità interosservatore.

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PTV

Questo volume da includere nell’irradiamento è dovuto a due problematiche:

1) Incertezza di setup

2) Movimento d’organo

Per quanto riguarda le incertezza di setup, anche se nella fase di simulazione studiamo, a partire

dalla TC che costituisce lo snapshot di riferimento, il GTV e il CTV e il modo di centrare in maniera

sempre accurata il paziente nelle varie sedute, un minimo di incertezza legata al posizionamento

esiste quindi per essere certi di irradiare correttamente tutta la lesione tumorale, usiamo dei

margini di espansione che possono essere più o meno ampi (in genere 3,4,5 mm).

Il movimento d’organo è invece qualcosa che riguarda i margini interni della lesione: infatti se

pensiamo al polmone abbiamo l’escursione dovuta alla ventilazione, invece per es. nella prostata

potrà non essere riproducibile nelle varie sedi perché può cambiare posizione in base alla

replezione della vescica e del retto.

La necessità di avere dei margini di espansione comporta però che più aumento i volumi per

ottenere una maggiore probabilità di controllo del tumore, più aumento la probabilità di

danneggiare tessuti sani. Con l’evoluzione della RT, ci sono mezzi che ci permettono di ridurre le

criticità dell’incertezza del setup e del movimento d’organo per limitare il PTV: es. la TC 4D che

acquisisce un pacchetto di immagini del polmone nelle varie escursioni del ciclo respiratorio, in

modo da conoscere la reale escursione della lesione identifichiamo un ITV (internal target

volume).

Arrivati a questo punto, abbiamo eseguito la TC di planning e abbiamo individuato i volumi: ora

bisogna individuare il piano di cura che consente di ottenere la miglior copertura del PTV con il

maggior risparmio dei tessuti sani.

Grazie al calcolatore, otteniamo diversi istogrammi dose/volume: quello ideale è quello che

permette al 100% del PTV di ricevere il 100%

della dose e di colpire il minor volume

possibile di tessuti critici con la più piccola

3

dose.

In relazione alle caratteristiche anatomiche,

avremo soluzioni più o meno adeguate: i vari

istogrammi permettono così di confrontare i

diversi piani di cura.

3 Es: K prostata organi critici: retto (proctite cronica), teste del femore (necrosi asettica), vescica.

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Lo standard terapeutico è la 3D CONFORMATIONAL RADIOTHERAPY in cui abbiamo come requisiti

minimi: immobilizzazione personalizzata del pz; studio della struttura anatomica; preparazione di

un piano di cura dove il calcolo della dose è fatto in modo VOLUMETRICO.

Si è passati da uno studio 2D degli anni ’90, ad un studio volumetrico che ci consente di

somministrare dosi più alte di RT (rendendola più efficace e aumentando le percentuali di

guarigione vedi trattamento prostata) ma al contempo di ridurre le complicanze sugli organi

critici.

Un passo più avanti della 3D è stato fatto dalla RADIOTERAPIA A MODULAZIONE DI INTENSITA’

(IMRT): consente la massima conformazione della dose, somministrata in maniera selettiva al

target, riducendo ancora di più l’esposizione dei tessuti sani. L’IMRT è un vantaggio enorme nelle

situazioni morfologicamente complesse come la prostata (dove ha ridotto l’incidenza di proctite

cronica dal 10% a <5%) e nei tumori ORL (dove ha ridotto l’incidenza di iposcialia).

Una differenza importante tra la 3D e la IMRT è l’irradiazione del campo:

- Nella 3D scegliamo, tra diverse opzioni di campi di irradiazione, quella migliore. Si

personalizza il posizionamento delle lamelle ma l’intensità delle radiazioni è omogenea in

tutte le porzioni del campo.

- Nella IMRT invece l’intensità è modulata: porzioni diverse del campo ricevono

un’intensità di radiazione diversa.

FASE DI SOMMINISTRAZIONE DEL TRATTAMENTO

La possibilità di migliorare l’accuratezza della somministrazione di un trattamento è resa possibile

dalla RT guidata dalle immagini (IGRT): i nuovi acceleratori lineari hanno, oltre le classiche

componenti, un tubo radiogeno e un pannello di detettori che consentono di eseguire delle

immagini TC volumetriche.

Quindi questi nuovi acceleratori lineari consento di eseguire, con il paziente già posizionato sul

lettini e il tubo che gira attorno, una immagine TC rotazionale che consente di ridurre i margini

CTV-PTV.

Il significato della RT guidata dalle immagini è proprio ridurre i margini CTV-PTV: non si va più a

verificare la corretta centratura basandosi su dei reperi esterni, ma direttamente sulla lesione che

si vuole irradiare la lesione può essere fotografata prima di ogni singola seduta e confrontata

con la TC di riferimento (eseguita durante la fase di planning).

RADIOPROTEZIONE

Ha lo scopo di preservare lo stato di salute della popolazione e dei lavoratori, riducendo i rischi

connesso con l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti.

Danni da radiazione:

1) Danni SOMATICI: colpiscono il soggetto esposto deterministici/stocastici

2) Danni GENETICI: si manifestano nella progenie del soggetto esposto solo stocastici

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Danno SOMATICO DETERMINISTICO

- è necessario il superamento di una certa dose soglia per la comparsa del danno (es.

mucosite da irradiazione tumore ORL che compare dopo aver raggiunto una dose di 20Gy,

quindi 10 sedute)

- una volta superata la dose, l’entità del danno è direttamente proporzionale alla dose

- la latenza temporale fra l’esposizione alle radiazioni e la manifestazione del danno è in

genere breve

Danno SOMATICO STOCASTICO

- non esiste una dose-soglia: può manifestarsi anche per dosi molto basse

- non c’è una proporzionalità diretta fra la dose e l’entità del danno

- la latenza temporale è generalmente molto lunga (anche anni)

Un esempio di danno somatico stocastico è la carcinogenesi da radiazioni.

Danno GENETICO sempre stocastico

- nella progenie dei soggetti esposti compaiono alterazioni genetiche che aumentano il

rischio di malformazioni, aborti spontanei, ec..

CARCINOGENESI DA RADIAZIONI

E’ importante sottolineare che la carcinogenesi è un processo multifattoriale e che anche bassi

dosi di esposizioni a radiazioni ionizzanti possono contribuire all’insorgenza dei tumori.

I dati raccolti derivano dalle osservazioni epidemiologiche fatte su zone colpite da incidenti

nucleari e hanno dimostrato che:

- leucemia: 2 anni di latenza, picco: 5-8 anni e poi calo

- altri tumori: >5 anni di latenza, crescita costante dopo 10 anni

Ma altre evidenze sono derivate dal danno iatrogeno, ovvero quello provocato dalla RT nei

pazienti con linfoma di Hodgkin: il trattamento RT ha permesso di ottenere percentuali di

guarigione altissime (95%) ma col passare degli anni si sono rese evidenti le problematiche legate

all’insorgenza di secondi tumori nel 20-25% di questi pazienti.

Poiché non esiste una dose-soglia per questi eventi lesivi di tipo stocastico, diventa fondamentale

ridurre il più possibile la dose principio ALARA (a slow as reasonably possible)

La radioprotezione si fonda sul principio di contenere al minimo la dose di radiazioni necessaria

sia per scopi radiodiagnostici che per fini radioterapici, compatibilmente con le esigenze

mediche.

Esiste poi il campo dell’esposizione professionale alle radiazioni, anche se oggi è contenuta.

DOSE EFFICACE: somma delle dosi equivalenti ai vari organi e tessuti, moltiplicate per un fattore

specifico per il tessuto/organo considerato.

La dose efficace si misura in Sv ed è l’unità di misura nel campo della radioprotezione che ci

informa sulla diversa sensibilità alla radiazioni dei diversi tessuti del nostro corpo.

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Tessuti più suscettibili ai danni da radiazione: gonadi, midollo emopoietico, cristallino.

RADIOPROTEZIONE DAL PUNTO DI VISTA LEGISLATIVO

Si fonda su 2 decreti legislativi:

1) radioprotezione del paziente decreto 187/00

2) radioprotezione della popolazione e degli operatori 241/00

Decreto 187/00 si basa sui principi di GIUSTIFICAZIONE e OTTIMIZZAZIONE

- Giustificazione: qualsiasi pratica che implica l’utilizzo di radiazioni ionizzanti deve essere

giustificata.

In particolare deve essere verificato:

a. L’oggettivo vantaggio diagnostico rispetto al danno prodotto al pz

b. L’impossibilità di impiegare altre tecniche diagnostiche alternative che

comportano un’esposizione minore

c. Effettiva necessità dell’esame in caso di minori e donne in gravidanza

- Ottimizzazione: tutte le dosi dovute ad esposizioni mediche devono essere tenute al livello

più basso ottenibile, compatibilmente con il raggiungimento dell’informazione diagnostica

richiesta. L’ottimizzazione è rivolta al paziente (minimizzando la dose senza inficiare il

beneficio diagnostico o terapeutico) e al sistema (massimizzando i vantaggi e contenendo i

costi). Per ottenere l’ottimizzazione bisogna:

a. Verificare criteri minimi di accettabilità delle attrezzature

b. Definizione e controllo dei livelli diagnostici di riferimento

c. Utilizzo di dispositivi di misura diretta della dose assorbita dal paziente durante

l’esecuzione dell’esame.

Il decreto 187 descrive anche le RESPONSABILITA’:

- Il direttore generale di struttura complessa (ex primario) è responsabile dell’impianto

radiologico

- Qualunque medico che richieda un esame radiologico condivide con il radiologo il

principio di giustificazione: quindi in caso di richiesta ingiustificata, qualora il radiologo

non si rifiuti di eseguire l’esame, la responsabilità ricade su entrambi, anche sul medico

prescrittore.

Decreto 241: riferimento a soggetti esposti professionalmente e alla popolazione

Il direttore generale di struttura complessa deve avvalersi della collaborazione di 2 figure:

- Il fisico medico che fornisce indicazioni di radioprotezione sulle attività svolte (es. misura

dose rilasciata durante una TC), si assicura della sorveglianza ambientale (posiziona

dosimetri), valuta la dose assorbita nei soggetti esposti

- Il medico competente: esprime il giudizio di idoneità al rischio radiologico; i soggetti

esposti sono infatti visitati ogni 6 mesi e se necessario il medico competente può

richiederne un allontanamento. 12

Differenza tra lavoratori esposti e popolazione:

- Limite lavoratori 20 mSv/anno

- Limite popolazione 1 mSv/anno

I lavoratori sono classificati come “esposti” se suscettibili di un rischio di esposizione superiore ad

uno qualsiasi dei limiti fissati per le persone del pubblico. Inoltre i lavoratori vengono suddivisi in

due categorie:

- Lavoratori fascia A: dose annua >6mSv

- Lavoratori fascia B: dose annua <6mSv

Per quanto riguarda invece la radioprotezione ambientale distinguiamo:

Zona controllata: >6mSv/anno Es. bunker dei reparti di RT, sale TC

Zona sorvegliata: >1mSv/anno Es. anticamere dei bunker, stanze con le

consolle

Zona non classificata: la dose non è superiore a Corridoi, sale chirurgiche, ambulatori, reparti,

quella normale ecc…

Da ricordare:

1) Legge della dispersione quadratica delle radiazioni: allontanandosi dalla sorgente delle

radiazioni, l’intensità del fascio decresce in maniera quadratica.

Es.) 1m dalla sorgente: 100 fotoni/ 2m dalla sorgente: 25 fotoni

2) Concetto dello strato emivalente: è lo strato di un determinato materiale con un

determinato spessore necessario per dimezzare l’intensità iniziale di un fascio di

radiazioni.

Es.) radiodiagnostica (KeV) strato emivalente piombo 10mm

Es.) radioterapia (MeV) strato emivalente piombo 2cm

PROSTATA

Epidemiologia: è il tumore più frequente del sesso maschile. Incidenza: 85/100000, in Italia:35-

40000 nuove diagnosi/anno.

Fattori di rischio accertati Fattori di rischio possibili

ETA’: c’è una chiara correlazione con l’età. Fumo

L’invecchiamento fisiologico della ghiandola fa

sì che in alcuni pazienti vi siano delle displasie

che poi evolvono verso forme tumorali.

Razza: maggior incidenza negli afro-americani, Alcool

in mezzo troviamo i caucasici e invece come

bassa incidenza gli asiatici.

Familiarità Dieta?

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Sintomatologia: il tumore della prostata non presenta una sintomatologia specifica, anzi spesso ha

un quadro totalmente sovrapponibile a quello della più frequente IPB.

L’IPB è estremamente frequente al di sopra dei 50 anni ed è caratterizzata dalla presenza di un

adenoma del lobo centrale della ghiandola che comprime la porzione di uretra che passa al suo

interno e al contempo solleva il pavimento della vescica. Il risultato dell’IPB è la comparsa di una

sintomatologia del basso tratto urinario: nicturia, pollachiuria, residuo vescica post-minzionale,

gettito ridotto.

 La sintomatologia ostruttiva urinaria del basso tratto genitale che nella stragrande

maggioranza dei casi è da attribuire alla IPB, può però essere dovuta anche ad un tumore

della prostata

Se invece si presentano: ematuria, emospermia e dolore perineale probabilmente la patologia è

in uno stadio più avanzato.

PSA: è l’antigene prostatico specifico che viene prodotto dalle cellule ghiandolari prostatiche ma

anche dalle cellule tumorali che conservano un minimo di differenziamento.

Il dosaggio sierico del PSA viene misurato in ng/mL e ci permette di capire se, in pz con

sintomatologia ostruttiva, sia necessario eseguire degli approfondimenti/screening.

PSA<4 ng/mL 5% R tumore

PSA 4-10 ng/mL 25% R tumore

PSA > 10 ng/mL 55% R tumore

Il problema del PSA è che è poco specifico, soprattutto nei valori intermedi, però si può cercare di

migliorare la sensibilità e la specificità del PSA in diversi modi:

- Valutazione PSA libero: se <10% sospetto neoplasia

- Velocità di crescita del PSA: sospetta se >0,75ng/mL/anno

- Aggiustamento per fascia d’età: livelli soglia più bassi negli uomini più giovani

Secondo gli ultimi studi di urologia, non è totalmente documentata l’utilità dello screening basato

sulla sola determinazione del PSA come elemento utile per ridurre la mortalità del K prostata.

DIAGNOSI 4

Follow-up urologico: PSA+ esplorazione digito-rettale

Se dal follow-up emergono dei dubbi si procede con:

- Ecografia (meglio transrettale): vede bene l’IPB ma non consente di fare una diagnosi di K

prostata

- [RM!]

- Agobiopsia ecoguidata: di solito si fa un mapping con 12-14 prese bioptiche

4 È un elemento semeiologico che può fornire informazioni sulla consistenza della ghiandola prostatica che

normalmente è soffice. Una fissità o la palpazione di noduli non sono reperti fisiologici.

14

Una volta diagnosticato il K prostata, bisogna stadiare la malattia: la stadiazione è fondamentale

perché ci permette di scegliere il percorso terapeutico più adeguato.

I tumori della prostata sono stratificati in 3 categorie di rischio (basso, medio e alto) in base a:

1) Stadio di malattia: il tumore è confinato alla prostata o ha diffuso al di fuori della

ghiandola?

2) PSA

3) Score di Gleason

STADIO CLINICO

Si tratta di definire il parametro T e ciò può essere fatto con la RM nel migliore dei modi, dato che

ha un’elevata risoluzione spaziale.

T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile e non visibile alla diagnostica per

immagini. Si tratta quindi di un riscontro casuale: es. pz con diagnosi di IPB che viene

trattato con TURP per asportare adenoma lobo centrale e sull’istologico del pezzo si

identificano cellule tumorali.

T2 Tumore confinato alla prostata

T3 Tumore che si estende oltre la capsula prostatica

T4 Tumore che invade le strutture adiacenti oltre le vescichette seminali: collo della vescica,

sfintere esterno, retto, parete pelvica,…

In linea di massima possiamo fare una grossa distinzione tra tumori organo-confinati (T1-T2) e

tumori extracapsulari (T3-T4).

PSA

Se il suo ruolo nello screening rimane di dubbia utilità, invece non è in discussione la sua

importanza nel paziente con diagnosi di tumore prostatico:

- È un fattore prognostico (negativo se >10ng/mL)

- È fondamentale per verificare lo stato di quiescienza del tumore del tumore (sopravvivenza

libera da recidiva biochimica)

GLEASON SCORE

È un punteggio che assegna l’anatomopatologo visualizzando due vetrini provenienti dal reperto

bioptico. Ad ogni vetrino viene assegnato un punteggio che va da 1 a 5 in base a delle

caratteristiche morfologiche cellulari (quanto le cellule sono simili a quelle della prostata normale

o quanto sono indifferenziate). Nel tumore della prostata come minimo le cellule tumorali hanno

un valore di 3, quindi il Gleason va da 6 a 10. 15

Ottenute le informazioni circa lo stadio clinico, il PSA e il Gleason si hanno due possibili scenari:

Tumore organo-confinato, PSA 4, Gleason 6 Non si eseguono altri esami perché la

probabilità di avere un interessamento

metastatico è molto bassa

Tumore extracapsulare, PSA 20, Gleason 9 Bisogna eseguire una stadiazione completa

La stadiazione completa prevede: 5

- TC addome per valutare eventuale interessamento linfonodi pelvici

- Scintigrafia ossea total-body per evidenziare eventuali metastasi ossee

Alla fine della stadiazione otteniamo in 3 gruppi di stratificazione del rischio:

Basso rischio 85% 5ys

Rischio intermedio 65% 5ys

Alto rischio 45% 5ys

TRATTAMENTI

Al giorno d’oggi la gamma di trattamenti possibili per il tumore della prostata è estremamente

eterogenea (sorveglianza attiva, prostatectomia radicale, radioterapia, ormonoterapia).

La sorveglianza attiva

Questo tipo di percorso va proposto solamente a quei pazienti che hanno tumori molto

indolenti: infatti non bisogna privarli inutilmente di un potenziale trattamento attivo in grado di

produrre un beneficio sulla sopravvivenza finale es. pz anziani con comorbidità

Malattia organoconfinata: RT o chirurgia

La radioterapia e la prostatectomia radicale hanno dimostrato di ottenere risultati clinici

assolutamente pari: la probabilità di sopravvivenza o di controllo biochimico della malattia è

assolutamente la stessa.

Quindi il paziente con tumore della prostata organoconfinato deve ricevere un counselling in

cui, a parità di risultati, si scegli il trattamento più opportuno ragionando su complicanze

relative alla tossicità del trattamento. Complicanze

Prostatectomia radicale Radioterapia a fasci esterni

 

6

Incontinenza urinaria : 20% Proctite cronica: 5%

 Disfunzione erettile: 15-20%

La prostatectomia radicale è comunque un intervento chirurgico invasivo con un decorso post-

operatorio.

La RT è sicuramente meno invasiva ma richiede un impegno logistico non indifferente.

5 Otturatori, iliaci interni ed esterni, ipogastrici

6 In genere si tratta di una complicanza transitoria che può essere recuperata da un’opportuna ginnastica perineale.

16

RT K PROSTATA: 80Gy con frazionamento convenzionale (40 sedute= 8 settimane)

7

Per quanto riguarda la proctite cronica , essa è dovuta al fatto che la parete anteriore del retto è a

stretto contatto con la prostata: la dose ricevuta da un certo volume di retto può non essere

trascurabile. Attualmente grazie alla IMRT, si è riusciti ad abbassare questa complicanza al <5%.

Se osserviamo gli studi in merito, vediamo che la tendenza è:

- Pz< 70 anni: chirurgia

- Pz> 70: RT

Questo purtroppo deriva da una non corretta informazione del paziente, il quale deve essere

sempre informato delle possibili complicanze di entrambi i trattamenti e avere la libertà di

scegliere coscientemente e senza condizionamenti l’opzione a lui più consona.

Problema: spesso gli urologi informano il paziente che se eseguirà la RT e si troverà in quel 15-20%

di pazienti in cui il PSA risale, non si può fare una prostatectomia dopo la RT. Invece se dovesse

succedere l’opposto, si può sempre irradiare dopo aver fatto la prostatectomia.

In realtà questo discorso si basa su due nozioni fallaci:

1. Non è vero che non si può fare la prostatectomia dopo RT: i tessuti saranno solo più

fibrotici e quindi quei rischi come la disfunzione e l’incontinenza aumentano

2. Irradiare dopo l’intervento, espone comunque il paziente alle complicanze di entrambi i

8

trattamenti

ORMONOTERAPIA

La soppressione del testosterone ha un importante impatto sulla morte delle cellule tumorali e si

può ottenere con:

- Anti-androgeni periferici bicalutamide

- Soppressione androgenica totale LHRH analoghi

L’ormonoterapia viene somministrata assieme alla RT nei casi di K prostata più avanzati e ha

dimostrato una maggiore efficacia rispetto alla sola RT.

 

In genere: ormonoterapia neoadiuvante (2 mesi) RT+ormonoterapia concomitante (2 mesi)

ormonoterapia post-RT (2 mesi)

BRACHITERAPIA

Prevede il posizionamento di sorgenti radioattive naturali sigillate nelle immediate vicinanza della

lesione neoplastica, con una caduta di dose molto rapida a distanza di pochi mm dalla sorgente.

7 Sanguinamenti cronici dal retto, la parete anteriore risulta iperemica e congesta

8 Per questo nei tumori avanzati della prostata si fa direttamente la RT e la chirurgia non è considerata un’opzione

percorribile 17

La brachiterapia: excursus

Negli anni si è progressivamente passati tramite diverse metodiche di brachiterapia:

o 9

Pre-loading: si usava un sale radioattivo che veniva caricato all’interno di un ovulo

e poi posizionato nella specifica sede anatomica.

o After-loading: prima si posiziona l’ovulo nella sede anatomica e poi si fa arrivare al

suo interno l’isotopo radioattivo, riducendo così i tempi di contatto da parte

dell’operatore.

o Remote/ after-loading: è l’approccio attuale e quello più sicuro in termini di

radioprotezione. L’operatore posiziona il dispositivo nella regione anatomica ma il

caricamento di questo con l’isotopo radioattivo viene eseguito in modo automatico,

senza il contatto da parte dell’operatore.

Isotopi che si utilizzano in brachiterapia:

Cesio- Emivita: 30 anni, emissione gamma elevata (0.66 MeV), ha sostituito i Sali di

137 radio nei trattamenti endocavitari in campo ginecologico

Iridio- È un gamma emittente estremamente utilizzato: emivita 74 giorni, gamma

192 emittente (0.4 MeV). Ha il vantaggio di essere estremamente flessibile e

quindi può essere confezionato in spille, aghi, semi.

Iodio- E’ un gamma emittente ma con un’energia decisamente più bassa: 0.028

125 KeV. Quindi nonostante abbia un’emivita di 60 giorni, il paziente può essere

dimesso rapidamente perché a causa della bassa energia non costituisce un

problema di radioprotezione (l’energia viene totalmente assorbita dai tessuti

biologici circostanti).

Stronzio- E’ un beta emittente, quindi si tratta di una radiazione corpuscolare il cui

90 rendimento in profondità è estremamente limitato. Viene utilizzato per il

trattamento di lesioni superficiali.

Dal punto di vista clinico distinguiamo 3 diversi approcci:

Brachiterapia È il posizionamento di sorgenti radioattive in cavità naturali. Es)

endocavitaria ovuli posizionati nei fornici vaginali e nel canale cervicale per il

trattamento di K collo dell’utero

Brachiterapia È il posizionamento di sorgenti radioattive direttamente a contatto

interstiziale con la lesione o a suo interno. Es) K labbro

Brachiterapia di Per il trattamento di lesioni superficiali: es. lenti a contatto

contatto imbevute di Stronzio-90 per melanoma dell’uvea.

BRACHITERAPIA INTERSTIZIALE NELLA PROSTATA

Attraverso la guida dell’ecografo transrettale e di un template, si posizionano per via

transperineale degli aghi che rilasciano nella ghiandola prostatica un certo numero di semi

radioattivi (in media 80-90).

9 Radio-226: ormai abbandonato da molti anni per la lunghissima emivita (1620 anni!) e per la liberazione di un gas

radioattivo durante il suo decadimento. 18

Come isotopo radioattivo si utilizzo lo Iodio-125 e questo consente:

- Di lasciare quei semi a permanenza

- Dimettere rapidamente il paziente

Qual è il ruolo della brachiterapia interstiziale nel trattamento del K prostata?

E’ un trattamento alternativo alla classica RT a fasci esterni nei pazienti a basso rischio che

10

rispondono a precisi criteri di selezione per eseguire la BRT.

Dosaggio: 140-145 Gy

L’organo critico nella brt della prostata è l’uretra e quindi come possibile complicanza possiamo

avere delle stenosi uretrali.

Il motivo per cui la dose della brt è decisamente più alta di quella a fasci esterni è che la brt lascia

una certa dose in un periodo di tempo molto più lungo rispetto a quella convenzionale.

Attualmente l’utilizzo della BRT nel K prostata è diminuito notevolmente per due motivi:

- I criteri di selezione: spesso i pz a basso rischio che potrebbero entrare nei criteri per

eseguire la BRT, sono proprio quelli per i quali le linee guida propongono una sorveglianza

attiva (PSA basso, Gleason 6, T1-T2, coinvolto solo un lobo,ecc..)

- Nascita della radiochirurgia: se il vantaggio della BRT era quello di non richiedere

quell’impegno temporale dei due mesi di trattamento della RT, gli ultimi scenari hanno

visto la comparsa della radiochirurgia che esegue un trattamento in pochissime sedute ma

con una dose di frazione molto più alta (35Gy: 7Gy a seduta per 5 giorni).

Ruolo della RT nel trattamento del K prostata

1. Alternativa alla prostatectomia radicale nei tumori a basso rischio

2. Trattamento dei tumori più avanzati, in associazione all’ormonoterapia

3. Trattamento adiuvante alla chirurgia qualora essa non riesca ad ottenere dei margini di

resezione negativi

4. Trattamento di seconda linea qualora un pz che abbia eseguito precedentemente una

prostatectomia veda un innalzamento del PSA (recidiva biochimica)

5. Rt palliativa nel trattamento delle mts ossee

10 Ghiandola prostatica non troppo voluminosa, bacini non stretti per evitare l’interferenza con l’arco pubico, pz con

sintomatologia urinaria ostruttiva importante 19

MAMMELLA

Le regioni più colpite sono il QSE (40%) e l’area del capezzolo (29%).

La stadiazione TNM è fondamentale perché una differenza di pochi mm può cambiare

completamente la prognosi:

T1 Tumore < 2cm

 T1a: <5mm

 T1b: 5-10mm

 T1c: 10-20mm

T2 Tumore 2-5 cm

T3 Tumore >5cm

T4 Tumore di qualsiasi dimensione ma che interessa la cute o la parete toracica (localmente

avanzato)

Lo scenario epidemiologico è completamente cambiato negli ultimi 30 anni: se i T1 negli anni ’70

erano solo il 17% delle diagnosi, oggi, grazie ai programmi di screening, i T1 alla diagnosi sono il

65% (di cui 1/3 non clinicamente palpabili ma solo evidenti alla mammografia).

La storia del trattamento del K mammella ha visto, anche alla luce di una diagnosi sempre più

precoce, un costante trend nel diminuire il più possibile il carico delle proposte terapeutiche:

- Chirurgia: mastectomia totale secondo Halsted quadrantectomia+RT su mammella

residua nodulectomia

- Linfonodi: in passato era prassi eseguire sempre una linfadenectomia totale del cavo

pelvico. Questo comportava un elevato rischio di avere un linfedema come complicanza

che andava a impattare notevolmente sulla QoL della paziente. Attualmente se

all’ecografia non si rileva positività dei linfonodi ascellari, si esegue la tecnica del linfonodo

sentinella e se questo risulta negativo, la pz non va incontro a linfadenectomia. Oggi si

propone la linfadenectomia del cavo ascellare solo alle pz con linfonodo sentinella positivo.

Novità recente: si è confrontata la linfadenectomia con

l’irradiazione del cavo ascellare i risultati in termini di rischio

di recidiva sono analoghi ma se andiamo ad analizzare la

morbilità iatrogena, la RT si dimostra più sicura

- RT: si sta valutando di ridurre il carico

RADIOTERAPIA POST-CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA MAMMELLA

Oggi lo scenario più frequente è quello in cui viene diagnosticato un tumore in stadio iniziale che

quindi viene trattato con una chirurgia conservativa e a cui si aggiunge lo studio del linfonodo

sentinella.

La RT postoperatoria ha un chiaro impatto nel ridurre il rischio di recidiva locale: le pz che

vengono trattate con sola chirurgia hanno un rischio di recidiva locale del 30-40%, con la RT il

rischio si riduce al 5-7%. 20

RT mammella: 50Gy con frazionamento convenzionale (2Gy al die per 5 gg a settimana, per 5

settimane) + sovradosaggio su letto operatorio (10 Gy in 5 sedute, per una settimana) totale 6

settimane

La RT viene somministrata con irradiazione tangenziale: ci sono due campi di irradiazione mediale

e laterale che consentono di ridurre al minimo l’esposizione degli organi critici che in questo caso

si tratta di polmoni e cuore.

Tossicità Eritema (quando si raggiungono i 20-30Gy) e possibili reazioni cutanee

acuta epidermiolitiche nel solco sottomammario dove possono verificarsi dei sovradosaggi

Tossicità Fibrosi della ghiandola, iperpigmentazione e teleangectasie cutanee, fibrosi

tardiva parenchima polmonare RARE!

La fetta di parenchima polmonare che viene irradiata è assolutamente trascurabile, in passato

c’era una maggiore tossicità cardiaca quando la mammella da irradiare era la sx poteva essere

colpita la coronaria discendente anteriore sx e sembrava che queste pz avessero una maggiore

mortalità per malattia coronarica rispetto ai controlli. Attualmente si è risolto questo problema

11

grazie alla possibilità di ridurre le dosi somministrate.

Problematiche della RT: la bassa compliance! 1/3 delle donne che dovrebbe ricevere la RT

postoperatoria non la riceve per motivi logistici (impegno 6 settimane, 5 gg a settimana).

Possibili soluzioni alternative?

1. SCHEMI DI IPOFRAZIONAMENTO

2. IRRADIAZIONE PARZIALE DELLA MAMMELLA

Schemi di ipofrazionamento

Si basano sull’aumentare la dose somministrata nella singola seduta, al fine di diminuire il numero

totale di sedute ma anche la dose totale 2.7 Gy per 15-16 sedute

Questi schemi di ipofrazionamento sono stati confrontati con quelli convenzionale e si è

dimostrato che sono assolutamente pari per quanto riguarda il controllo di malattia e gli esiti a

distanza.

11 Oggi si rende ancora più importante il discorso della protezione cardiaca dato che molte pazienti eseguono anche

trattamenti con chemioterapici cardiotossici che, combinati ad alte dosi di RT, possono dare problematiche

ipocinetiche. 21


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DESCRIZIONE APPUNTO

Il seguente documento è una personale riorganizzazione di appunti presi durante il corso di Diagnostica per Immagini e che riguarda solo ed esclusivamente la parte di Radioterapia. Vengono spiegate le basi della radioterapia e schemi terapeutici per i tumori epidemiologicamente più significativi. Ho organizzato la materia in modo molto schematico al fine di facilitarne la comprensione e la memorizzazione dei dati.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (ORBASSANO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Artemis19 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Diagnostica per immagini e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Ricardi Umberto.

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