Riassunti Radioterapia

TUMORE STADIO I-II

Sono quei pazienti, che rappresentano il 25% delle diagnosi, che hanno un tumore di piccole

dimensioni (<5cm) senza coinvolgimento linfonodale (al max N1 se viene coinvolto un linfonodo

ilare).

21 Riduce le problematiche relative all’organ motion quando dobbiamo andare a definire i contorni CTV-PTV

22 28 mesi di sopravvivenza

23 30 mesi di sopravvivenza 29

RADIOTERAPIA STEREOTASSICA CORPOREA (SBRT)

È una tecnica di RT esterna che comporta la somministrazione, con grande precisione, di una

dose molto elevata di radiazioni in una o poche frazioni al fine di ottenere l’ablazione della

lesione. 24

Nella SBRT si somministrano 54 Gy in 3 frazioni da 18Gy a seduta , quindi si tratta di una dose

molto attiva.

Viene definita stereotassica, perché proprio come nella radiochirurgia delle mts cerebrali, utilizza

un localizzatore stereotassico corporeo per evidenziare, all’esterno del torace del pz, le coordinate

spaziali che ci permettono di individuare con precisione la lesione interna.

Anche in questo campo, come nella chirurgia, si sta passando dalla stereotassica alla radioterapia

frameless in cui è la stessa lesione parenchimale che fa di fatto, la fiduciale di se stessa grazie alla

cone-beam-TC eseguita prima di ogni seduta e confrontata con la TC basale parenchimale.

Tossicità SBRT: il 20-40% dei pz trattati può sviluppare polmonite o fibrosi polmonare ma solo nel

2-3% dei casi si manifestano in modo clinicamente significativo.

Qual è il ruolo della SBRT nel trattamento dei NSCLC di I-II stadio?

Non c’è dubbio che in questi tumori, la chirurgia rappresenta la prima opzione terapeutica:

spesso però non è percorribile per caratteristiche cliniche del paziente.

Quindi quei pz che nonostante abbiano un tumore candidabile alla chirurgia ma che non possono

essere operati, possono beneficiare della SBRT con il vantaggio di ottenere risultati clinici

assolutamente adeguati a quelli della chirurgia controllo locale della lesione 80-90%.

Quindi la sopravvivenza dei pz affetti da stadio iniziale ma non operabili è decisamente

migliorata grazie al contributo della SBRT.

Problematiche dei pz trattati in stadio I-II:

- I pz che hanno subito SBRT hanno un 10% di rischio di recidive a livello linfonodale (quelli

che invece vanno incontro a chirurgia, eseguendo a linfoadenectomia non hanno questo

problema)

- Sia i pz trattati chirurgicamente che quelli che hanno fatto SBRT invece hanno un 20% di

rischio di sviluppare metastasi a distanza.

In passato i tumori centrali, seppur piccoli, non erano candidabili alla SBRT perché troppo vicini

alle strutture bronchiali e ai principali vasi il rischio di produrre tossicità severa, usando alti dosi,

era troppo elevato.

Oggi, anche un tumore centrale di stadio iniziale può essere trattato con SBRT, però con uno

schema differente, a più bassa dose: 60Gy /8 frazioni (7.7 Gy per frazione).

Digressione sulla possibile applicazione della SBRT al posto della chirurgia anche nei pazienti non

fragili: bisogna considerare che l’intervento chirurgico, in quanto tale, seppur eseguito con

24 Usando il modello lineare quadratico, i 18 Gy per 3 sedute corrispondono a 140-150Gy in fc.

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metodiche meno invasive come la VATS che riduce il taglio della toracotomia, è pur sempre

gravato da una mortalità del 2% a 30 giorni e del 5% a 90 giorni. Al contempo, se andiamo ad

analizzare le curve di sopravvivenza tra chirurgia e SBRT vediamo che sono assolutamente

analoghe, con il vantaggio della SBRT di non essere una metodica invasiva: ricordiamo che si tratta

pur sempre di eseguire 3 sedute ambulatoriali. Alla luce di queste considerazioni, che ci portano a

pensare alla SBRT come alternativa concreta alla chirurgia, sono stati avviati degli studi clinici per

confrontare le due tecniche ma nessuno è mai giunto al termine a causa dei pochi casi reclutati. C’è

stato un lavoro di revisione di Lancet che ha cercato di mettere assieme, con i bias che ne derivano,

tutti i dati finora raccolti e ha dimostrato un’equivalenza tra le due tecniche con un vantaggio della

SBRT in termini di tossicità.

D’altro canto la critica che i chirurghi toracici muovono alla SBRT è quella di trattare la lesione

senza avere l’istologico: in questo ambito ci si basa però sulla prova clinica di malignità. Ovvero,

anche se non si ha a disposizione l’istologico ma si documenta un accrescimento di dimensioni al

follow-up di una lesione sospetta alla TC e al contempo abbiamo una PET+, possiamo considerare

con sicurezza sufficiente che si tratti di una lesione maligna.

MALATTIA OLIGOMETASTATICA

Il concetto di malattia oligometastatica ha iniziato a farsi strada nel campo oncologico a partire

dalla metà degli anni ’90 quando, sulla base delle evidenze cliniche, si era fatta avanti la necessità

di dare una definizione a tutti quei quadri clinici che si trovavano in una situazione intermedia tra

la malattia locoregionale e quella metastatica ampiamente diffusa.

Definizione: la malattia oligometastatica è una situazione in cui abbiamo un massimo di 5

metastasi che non interessano più di 3 organi diversi.

La malattia oligometastatica però non è solo uno scenario teorico: infatti se andiamo a valutare

dal punto di vista clinico, le curve di sopravvivenza dei pazienti con neoplasie metastatiche,

vediamo che il numero di metastasi è un parametro molto importante nel condizionare la

prognosi.

Alla luce di queste evidenze, che sono state testate in diverse neoplasie, si è fatta strada la

necessità di valutare un trattamento diverso, più aggressivo, sui quadri oligometastatici rispetto

a quelli metastaticamente diffusi trattamenti ablativi sulle metastasi.

Glossario

Malattia È sincrona alla diagnosi del tumore primitivo. (quindi nel momento x in

oligometastatica cui identifico la neoplasia primaria, trovo anche <5 mts in <3organi

differenti)

Malattia Il quadro di oligometastasi non si manifesta sincrono alla diagnosi del

oligoricorrente tumore primitivo, ma è la manifestazione di una ripresa della malattia a

distanza di tempo.

Malattia Una malattia che si presenta inizialmente sincrona, viene trattata ma

oligoprogressiva ad un certo punto si evidenza una progressione su alcune di queste sedi

inizialmente presenti.

3 diverse coorti di pazienti, con 3 diversi scenari prognostici.

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Quali trattamenti aggressivi per queste mts? 25

SBRT: rappresenta un trattamento utile ad aggredire siti metastatici in diverse sedi corporee

Tecniche di radiologia interventistica: come ad es. la termoablazione con RF o microonde nel

trattamento delle mts epatiche

Esiste un vantaggio in termini clinici nell’utilizzare un trattamento più aggressivo nelle

oligometastatiche?

 È stata dimostrata una migliore efficacia nel controllo della malattia regionale

 Non ci sono ancora dati certi, gli studi sono ancora in corso, se ci sia un miglioramento

della sopravvivenza globale

Interazione tra RT e sistema immunitario

Negli ultimi anni è in costante espansione il campo dell’immunoterapia dei tumori: sappiamo che il

tumore si sottrae alla normale azione del nostro sistema immunitario, eludendo l’azione dei

linfociti citotossici che cercano di uccidere le cellule tumorali residue.

Le cellule tumorali producono molecole come la PD1 e la PDL1 per attuare questo escape dal S.I.:

si sono così messi a punto farmaci come i PD1/PDL1 INIBITORI.

Ma al contempo si è osservato che la SBRT, quindi una RT che somministra alte dosi, funziona

come stimolo immunogeno induce un’importante espressione antigenica sulle cellule

tumorali anche al di fuori del volume irradiato effetto abscopal

Questo effetto immunogeno della SBRT probabilmente è legato ad una maggiore liberazione di

citochine che induce l’espressione di ag sulle cellule tumorali che, a questo punto, non possono

più difendersi dalle cellule immunitarie questo consente l’eliminazione di cellule tumorali

anche al di fuori della sede irradiata.

In futuro: tipizzazione con microarray di microRNA dei pz oligometastatici e di quelli con mts



diffuse la tipizzazione dal punto di vista biologico sarà utile per vedere in quali classi di pz sarà

più utile un trattamento aggressivo. TUMORI DEL RETTO

I tumori del retto sono frequenti e vedono nella RT un’importante opzione terapeutica.

Ruolo della RT nel tumore del retto

1. Ridurre il rischio di recidiva locale e migliorare la sopravvivenza nei tumori resecabili

Nei tumori localmente avanzati è difficile che la sola chirurgia riesca ad ottenere dei

margini di resezione idonei (es. linfonodi +, infiltrazione sierosa peritoneale) RT

postoperatoria sulla pelvi, ovvero su quei volumi che conteneva i linfonodi regionali con

rischio di diffusione metastatica.

25 Quindi applicazione della SBRT non solo nel trattamento dei tumori NSCLC in stadio iniziale come alternativa alla

chirurgia ma anche come trattamento ablativo delle mts in diversi siti corporei.

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2. Permettere l’intervento chirurgico in tumori inizialmente non resecabili

Dall’esperienza clinica si è reso evidente come sia molto più efficace eseguire la RT prima

dell’intervento chirurgico.

3. Facilitare un approccio conservativo dello sfintere nella chirurgia dei tumori di basso

grado

La RT neoadiuvante in questi tumori piccoli cerca di evitare un approccio chirurgico

demolitivo.

4. Curare pazienti, come alternativa alla chirurgia, in quadri veramente iniziali o con un

rischio chirurgico troppo alto

5. Trattamento della malattia ricorrente

Nella maggior parte di casi la RT va ad aggiungersi come contributo a quello della chirurgia che

rimane il trattamento fondamentale di prima scelta nei tumori del retto.

Chirurgia del K retto: dipende dalla sede in cui si forma il tumore.

- Il problema principale sono i tumori del retto distale, quelli che si trovano più vicini allo

sfintere: il retto si estende per 12 cm tra il sigma e il canale anale e i tumori che si trovano

a soli 3-4cm dall’orifizio anale esterno non possono essere trattati con una chirurgia

conservativa: vengono trattati con un’amputazione addomino-perineale (asportazione di

retto, canale anale, chiusura a livello perineale e confezionamento di colostomia

permanente).

- I tumori del retto non distali possono essere trattati con la resezione anteriore e

anastomosi colo-rettale.

- Negli ultimi tempi, solo per i tumori veramente iniziali, i T1 che interessano solo mucosa e

sottomucosa, si è proposto un trattamento endoscopico come la TEM (trananal endoscopic

microsurgery).

Evoluzione della RT: Il passaggio da RT post-operatoria a RT pre-operatoria:

In passato si eseguiva una RT adiuvante sulla pelvi nei tumori localmente avanzati, con l’obiettivo