Riassunti esame Farmacologia speciale

A

Ultimo  composto  introdotto  in  terapia  è  il   paliperidone,   il  maggior  metabolita  del  risperidone  con  il  

quale  condivide  il  profilo  farmacodinamico.  Mentre  il  risperidone  raggiunge  il  picco  plasmatico  dopo  

un’ora  da  una  singola  dose  orale,  il  paliperidone  dopo  24h,  giustificando  così  la  sua  

monosomministrazione  quotidiana.    

È  utile  soffermarsi  sulle  terapie  con  antipsicotici  in  gravidanza,  soprattutto  alla  luce  del  fatto  che  

gravidanza  non  attese  o  non  programmate  sono  più  frequenti  nelle  donne  psicotiche.  Generalmente  vi  

è  una  comprensibile  riluttanza  all’assunzione  di  antipsicotici  durante  la  gestazione  a  causa  della  loro  

presunta  fetotossicità.  Tuttavia  dati  di  letteratura  sostengono  che  l’uso  di  fenotiazine  e  butirrofenoni,  

utilizzati  in  passato  per  la  terapia  del  vomito  gravidico,  non  sembra  apportare  significativi  rischi  di  

malformazioni  o  danni  funzionali  nella  progenie.  La  clozapina  nonostante  sia  priva  di  un  sicuro  effetto  

teratogeno,  non  può  essere  consigliata  in  gravidanza  per  l’aumentato  rischio  di  indurre  “floppy  infant  

syndrome”(ipotonia),  convulsioni  e  agranulocitosi  neonatale.  Dati  sull’esposizione  del  lattante  ai  

neurolettici  riguardano  solo  aloperidolo,  flufenazina,  e  clorpromazina.  Nonostante  le  scarse  

concentrazioni  di  questi  nel  latte  materno,  alcune  segnalazioni  descrivono  comparsa  di  letargia  nei  

bambini  allattati  da  madri  in  terapia  con  clorpromazina.              

Reazione  avverse:   Reazioni  avverse  dei  neurolettici  convenzionali  

Ø

1) Sindromi  extrapiramidali  acute:  l’acatisia,  le  distonie  e  il  parkinsonismo  rappresentano  le  forme  

clinicamente  più  rilevanti.    

L’acatisia  è  un  disagio  interiore  o  un’irrequietezza  che  spinge  a  movimenti  degli  arti  inferiori  e  necessità  

a  cambiare  posizione  o  alzarsi  dalla  sedia  o  a  muovere  passi,  se  in  piedi.  Può  comparire  in  qualunque  

momento  durante  il  trattamento  e  spesso  viene  erroneamente  interpretata  come  espressione  di  

agitazione  correlata  al  quadro  psicotico.  Si  ritiene  che  possa  essere  legata  alle  alterazioni  della  

trasmissione  dopaminergica  nei  gangli  della  base.  Tuttavia  la  mancanza  in  molti  casi  di  un  concomitante  

parkinsonismo  e  talvolta  la  risposta  positiva  ai  beta  bloccanti  lipofilici,  come  ad  esempio  il  propanololo  

capace  di  penetrare  la  BEE,  lascia  qualche  dubbio  su  tale  interpretazione.  In  numerosi  casi  nessun  

provvedimento  sembra  efficace,  al  di  fuori  della  riduzione  o  della  sostituzione  con  un  antipsicotico   115  

  atipico,  a  meno  dell’aripiprazolo  e  in  qualche  caso  della  clozapina.  Le  distonie  acute  si  manifestano  

come  contrazioni  intermittenti  o  prolungate  dei  muscoli  del  tronco,  del  collo,  della  mandibola  della  

lingua  e  crisi  oculogire.  Le  distonie  si  presentano  con  maggiore  frequenza  nei  maschi  di  giovane  età  

trattati  con  alte  dosi  di  neurolettici  ad  alta  potenza.  Il  meccanismo  responsabile  è  ritenuto  un  ipertono  

della  trasmissione  dopaminergica  nei  gangli  della  base,  che  si  manifesterebbe  in  concomitanza  della  

riduzione  delle  concentrazioni  di  farmaco.  Il  parkinsonismo  è  un  effetto  collaterale  che  si  sviluppa  in  un  

arco  di  tempo  assai  variabile.  Consiste  nella  comparsa  di  rigidità  e  bradicinesia  e  con  minore  frequenza  

di   festinatio  e  tremore.  Segni  premonitori  potrebbero  essere  ipomimia,  e  riduzione  del  pendolarismo  

delle  braccia  durante  la  marcia.    Meccanismo  responsabile  è  il  blocco  della  trasmissione  dopaminergica  

nigrostriatale  e  fattori  di  rischio  vanno  considerate  l’età,  la  dose  e  la  vulnerabilità  della  funzione  

dopaminergica  nello  striato.  Negli  anziani  o  nei  casi  di  particolare  vulnerabilità  tale  effetto  non  recede  

sempre  con  la  sospensione  della  terapia.    

2) Sindrome  maligna  da  neurolettici  (SMN):  rappresenta  una  grave  e  talvolta  fatale  ADR  caratterizzata  da  

ipertermia,  segni  extrapiramidali,  alterato  stato  di  coscienza,  acidosi  metabolica,  iperpotassiemia,  

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incremento  dei  globuli  bianchi  (>15000/mm )  e  del  CPK  (Creatinfosfokinasi)  (>300U/ml),  disfunzione  del  

sistema  autonomo  con  fluttuazioni  pressorie,  aritmie,  dispnea  e  incontinenza.  La  sindrome  tuttavia  è  

stata  osservata  anche  dopo  l’uso  di  farmaci  privi  di  attività  antipsicotica  come  ad  esempio  la  

metoclopramide,  e  per  molti  aspetti  è  clinicamente  indistinguibile  dalla  catatonia  letale,  già  nota  prima  

dell’introduzione  dei  neurolettici.  È  più  frequente  con  l’uso  di  alte  dosi  di  composti  ad  alta  potenza  e  

compare  di  solito  all’inizio  della  terapia.  Un  rapido  ed  intenso  blocco  della  trasmissione  dopaminergica  

nell’ipotalamo  è  ritenuto  causa  di  una  disfunzione  del  centro  termoregolatore  e  del  sistema  autonomo  

mentre  il  blocco  a  livello  striatale  è  ritenuto  responsabile  della  rigidità  muscolare,  che  a  sua  volta  

contribuisce  all’ipertermia.  È  più  frequente  nei  giovani  maschi  e  studi  di  genetica  hanno  indicato  alcuni  

polimorfismi  riguardanti  il  recettore  D2  e  alcuni  recettori  per  la  serotonina  (viste  le  somiglianze  con  la  

sindrome  serotoninica),  quali  potenziali  responsabili  della  maggiore  suscettibilità  alla  SMN.  Infine  

rientrano  nel  termine  comune  di  SMN  condizioni  con  caratteristiche  cliniche  simili  ma  percorsi  

patogenetici  diversi.  Le  discinesie  tardive  (DT)  rappresentano  un  quadro  di  movimenti  involontari  che  

insorgono  comunemente  dopo  trattamento  protratto.  Tipicamente  interessano  la  muscolatura  

orofacciale  e  l’estremità;  i  movimenti  peggiorano  con  l’attività  fisica  e  scompaiono  con  il  sonno.  

Comuneme