Riassunti completi per preparare l'esame di Neuropsicopatologia e riabilitazione

Introduzione alla psicopatologia descrittiva

Andrew Sims

Donatella Petretto

A.A. 2017-2018

A. M.

Che cosa è la psicopatologia?

La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti "non normali". È lo studio dei prodotti di una mente che presenta alterazioni nel suo funzionamento. Essa comprende le psicopatologie interpretative, dove esistono assunti interpretativi basati su costrutti teorici, e la psicopatologia descrittiva, che consiste nella descrizione precisa e nella categorizzazione delle esperienze patologiche così come esse sono riferite dal paziente e osservate nel suo comportamento.

Ci sono due parti distinte della psicopatologia descrittiva: la valutazione empatica (mettersi nei panni dell’altro) dell’esperienza soggettiva e l’osservazione del comportamento (esplorare la comunicazione verbale, ma anche attraverso gesti, atteggiamenti corporei, azioni e comportamenti dotati di significato).

Fenomenologia e psicopatologia

La psicopatologia si occupa di esperienze, processi cognitivi e comportamenti abnormi. La psicopatologia descrittiva evita spiegazioni teoriche per gli eventi psicologici: descrive e classifica le esperienze abnormi così come vengono riferite dal paziente e sono osservabili nel suo comportamento.

La fenomenologia è lo studio degli eventi, sia psicologici sia somatici, senza aggiunte che riguardano la spiegazione di cause o funzioni. Per come viene usata in psichiatria, la fenomenologia implica l’osservazione e la classificazione degli eventi psicologici abnormi, delle esperienze interiori del paziente e quindi dei comportamenti che ne conseguono. Si fa un tentativo di osservare e comprendere gli eventi o i fenomeni psicologici, in modo tale che l’osservatore possa, per quanto gli è possibile, conoscere in cosa consiste l’esperienza del paziente.

Quindi la psicopatologia descrittiva implica quindi aspetti soggettivi (fenomenologia) e aspetti oggettivi (descrizione dei comportamenti). Si occupa di una gran varietà di esperienze umane, ma è volutamente limitata nei suoi scopi; la fenomenologia (segni e sintomi – metodo empatico) richiede una descrizione molto precisa di come esattamente il paziente si sente dentro. Lo studio della fenomenologia, considerato a volte pedante e arcaico, aumenta le capacità diagnostiche, affina l’acume clinico e migliora la comunicazione con il paziente.

Salute e malattia

Cos’è la malattia? Si tratta di un ambito vasto, che è stato discusso da filosofi, teologi, amministratori e giuristi, oltre che da medici.

• Organizzazione Mondiale della Sanità: "la salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità". Stato di benessere totale, in cui pratica forse tutti ne siamo esclusi.
• Griensinger: la malattia può essere pensata in termini fisici malattie mentali come malattie del cervello. Agevole per disturbi mentali organici ma non per i cosiddetti disturbi funzionali (psicotici e nevrotici) e i disturbi di personalità.
• Kraupl Taylor: la malattia è ciò che i medici curano.
• La malattia può essere considerata come una variazione statistica dalla norma che comporta uno svantaggio biologico. Lo svantaggio biologico, implica una ridotta fecondità e un accorciamento della vita. Questo stato di svantaggio diventa difficile da applicare all’uomo moderno, il quale ha imparato a controllare il proprio ambiente e la procreazione. Quindi lo stesso termine diventa discutibile.
• La malattia ha implicazioni legali. Per esempio, le circostanze che determinano una malattia possono meritare un risarcimento, il comportamento che deriva da una malattia può esitare in una riduzione della pena.

Comprendere i sintomi del paziente

La comprensione, sia nella vita quotidiana sia in senso fenomenologico, non può essere completa se il medico non ha una conoscenza dettagliata del retroterra culturale del paziente, nonché informazioni specifiche sulla famiglia e l’ambiente circostante. Né la fenomenologia può concentrarsi soltanto sull’individuo isolato in un determinato momento della vita. Bisogna preoccuparsi della persona nel contesto sociale: dopotutto, l’esperienza di una persona è largamente determinata dalle sue interazioni con gli altri. Essa deve considerare anche lo stato mentale e l’ambiente dell’individuo prima dell’evento di immediato interesse, oltre che considerare quello che si è verificato successivamente. Il metodo della fenomenologia facilita la comunicazione, rendendo più facile al medico comprendere il suo paziente. In questo modo il paziente si rende conto che i suoi sintomi vengono compresi e accettati, ed è quindi facilitato a maturare fiducia nei confronti del medico.

Sintomi-segni

La medicina clinica fa una distinzione chiara tra segni e sintomi. Il paziente si lamenta di sintomi: sentirsi agitato, infastidito dal caldo etc. I segni fisici sono evidenziati con l’esame obiettivo: il gozzo di consistenza elastica con un soffio udibile, la perdita di peso, la tachicardia etc.

Questa distinzione non viene di solito fatta nel caso dei fenomeni relativi allo stato mentale. La descrizione del paziente di un fenomeno mentale anormale è chiamata di solito un sintomo sia che egli si lamenti di qualcosa che gli procura disagio, sia che semplicemente stia descrivendo la sua esperienza mentale che appare patologica a un osservatore. Nel resoconto della sua esperienza, essi sono quindi considerati come sintomi. Quando questi sintomi sono aggregati, potrebbero essere considerati segni di qualsiasi diagnosi sia appropriato suggerire.

Il sintomo, quindi, includendo i segni, potrebbe essere un elemento di lamentela (per esempio, un sentimento di infelicità) o un elemento di descrizione fenomenologica che può non essere oggetto di lamentela da parte del paziente (per esempio sentire voci soffuse che si riferiscono al paziente con timore ammirato). Il sentimento di infelicità potrebbe essere un segno di malattia depressiva; le allucinazioni uditive potrebbero essere un segno di schizofrenia. Perché un sintomo sia usati in senso diagnostico, il suo verificarsi deve essere tipico di quella condizione e la sua presenza deve essere relativamente frequente.

Metodo empatico-metodo sperimentale dell’osservazione

In medicina, il metodo classico per raccogliere informazioni è quello basato sulla raccolta anamnestica e sull’esame fisico. L’uso della fenomenologia in psichiatria costituisce un’estensione dell’anamnesi, in quanto amplifica la descrizione del disturbo attuale per fornire informazioni più dettagliate. È inoltre un esame, dato che rivela lo stato mentale. Non è possibile per me, medico, osservare le allucinazioni del mio paziente, né misurarle in alcun modo diretto. Tuttavia, quello che io posso fare per comprenderlo è usare quelle caratteristiche umane che ho in comune con lui: la mia capacità di percepire e di usare il linguaggio, che condivido con lui. È anche importante essere intellettualmente curioso e autenticamente interessato alla vita interiore dell’altro.

Posso sforzarmi di creare nella mia mente qualcosa che sia simile alla sua esperienza, chiedendogli di confermare o rifiutare la mia descrizione. Ascoltare e osservare è cruciale per la comprensione. Occorre porre gran cura nelle domande che si fanno. In questo consiste il metodo dell’empatia. L’empatia è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un’altra persona, consiste nel porre domande appropriate, pertinenti e consapevoli; ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad acquisire sicurezza di aver ben compreso ciò che il paziente sta descrivendo.

Lo scopo del metodo fenomenologico è quindi:

• Descrivere le esperienze interiori
• Ordinarle e classificarle
• Creare una terminologia riproducibile

L’empatia è di inestimabile valore dal punto di vista terapeutico nello stabilire una relazione con il paziente. Sapere che il medico ha compreso, ed è in qualche modo in grado di condividere i suoi sentimenti, dà al paziente fiducia e senso di sollievo.

Comprendere-spiegare

Scienze naturali: spiegano e chiariscono i fenomeni naturali attraverso una spiegazione causale.

Scienze umane: comprendono i fenomeni psicologici dell’uomo attraverso l’interpretazione delle strutture di significato dedotte dalla lettura dei testi o dal dialogo con l’altra persona. Conosciamo il soggetto dall’interno non dall’esterno come nelle scienze naturali.

Spiegazione: si occupa di fare un rendiconto degli eventi da un punto di vista di osservazione esterno; la comprensione, dall’interno degli eventi medesimi. Si comprende la rabbia di una persona e le sue conseguenze; si spiega il verificarsi di una nevicata di inverno.

Comprensione: Jaspers fa un’importante distinzione tra ciò che ha un significato, e consente l’instaurarsi dell’empatia, e ciò che in ultima analisi è incomprensibile, l’essenza della esperienza psicotica. Esiste, dunque, un limite alla comprensione dei fenomeni psichici. Benchè sia possibile empatizzare con il contenuto del delirio di un paziente e così comprendere in che modo il contenuto di quella particolare credenza ha avuto origine, il delirio in sé è un fenomeno opaco per la nostra empatia e comprensione.

Noi possiamo comprendere, dalla conoscenza del retroterra della paziente, il perché, se per esempio la sua ideazione sta disorganizzandosi nella forma, l’argomento o il contenuto di quell’ideazione riguarda la persecuzione dei nazisti: forse perché i suoi genitori furono in Germania nel 1937. Ma non possiamo comprendere perché dovrebbe credere una cosa che è dimostrabilmente falsa: e cioè che i suoi persecutori le stanno mettendo un liquido insapore nell’acqua che la fa star male. Il delirio, di per sé, come forma psicopatologica, è incomprensibile. Connessioni comprensibili, quindi, dimostrano il nesso tra eventi psicologici differenti, mostrando, attraverso un processo di empatia, in che modo questi eventi scaturiscano gli uni dagli altri.

L’analisi dell’esperienza

Alcune caratteristiche dell’esperienza del paziente sono di considerevole importanza nella valutazione clinica fatta dal medico, ma egli non le manifesta volontariamente. Quindi è vitale la distinzione tra forma e contenuto, per comprendere la natura della condizione del paziente.

Forma-contenuto

La fenomenologia fa una netta distinzione tra forma e contenuto. Per Jaspers, la "forma deve essere distinta dal contenuto che varia a seconda dei casi; nelle allucinazioni, per esempio il contenuto può essere un uomo, un albero, una figura minacciosa o paesaggi tranquilli. Percezioni, rappresentazioni, giudizi, sentimenti, pulsioni consapevolezza, sono tutte forme di fenomeni psichici; essi indicano i particolari modi di essere nei quali ci si presentano i contenuti".

La forma e il contenuto sono distinti ma inestricabilmente legati l’uno all’altra.

Forma: modalità sensoriale attraverso cui una percezione ci si presenta, o come l’ambito cognitivo in cui un determinato aspetto della vita psichica è esperito o rappresentato. La forma di una esperienza psicologica è la descrizione della sua struttura in termini fenomenologici, per esempio un delirio.

Contenuto: è ciò che dà colore all’esperienza. Il contenuto può essere compreso nei termini della situazione di vita del paziente, rispetto alla sua cultura, appartenenza di gruppo, stato, grado di sofisticazione, età, sesso, eventi di vita e collocazione geografica. Tendenzialmente il paziente si preoccupa del contenuto (es. bastoni di Hockey che mi inseguono); mentre lo psichiatra della forma.

Capitolo 3: La coscienza e i disturbi della coscienza

Il punto di partenza logico per lo studio dei sintomi dal punto di vista soggettivo è ciò che permette alla soggettività di esistere: la coscienza. Per essere in grado di avere delle esperienze, si deve essere coscienti. Fino a poco tempo fa, gli studi sulla coscienza erano guardati con sospetto dai neuro-scienziati, lasciando così clinici, neurologi e psichiatri in un’oscurità intellettuale. Questa situazione si è andata modificando nell’ultimo decennio attraverso la convergenza e l’integrazione di prospettive proprie di diverse discipline: filosofia, psicologia, medicina e neuroscienze.

Dennet ha sottolineato che a partire da Cartesio, passando per Locke, Berkeley e Hume, la fenomenologia ha inteso offrire una descrizione della coscienza adottando la prima persona plurale, "secondo una antica tradizione filosofica noi tutti ci troviamo d’accordo su quello che troviamo quando guardiamo dentro la nostra personale fenomenologia". Non siamo tutti uguali dentro e anche se così fosse potremmo sbagliarci quando tentiamo di descrivere le nostre esperienze interiori.

Dennet inoltre contesta il punto di vista comportamentista centrato sulla terza persona, promuovendo il "metodo dell’eterofenomenologia", che fonda la sua validità sulla precisione meticolosa delle domande poste, l’oggettività nella registrazione del trascritto (3 stenografi stendono 3 documenti diversi tratti da un unico nastro), l’adozione di un "atteggiamento intenzionale" (assumere che l’oggetto d’indagine possegga una strategia intenzionale nell’affermare qualcosa) e uno spazio di interpretazione. Una volta seguito questo procedimento "si assume che il testo rappresenti l’espressione sincera, attendibile, nonché il contenuto unico e inalterabile delle opinioni e delle credenze di quel particolare individuo".

Esperienze consce e inconsce: la coscienza

Le parole "coscienza", "mente cosciente" e "consapevolezza" sono usate molto liberamente in psichiatria, ma spesso senza un preciso significato.

Coscienza è uno stato di consapevolezza di sé e dell’ambiente (Fish) inoltre, coscienza "è essere consci, essere al corrente di se stessi e del mondo" (Scharfetter) e, ancora, "la parola ‘coscienza’ si riferisce a quegli stati di sensibilità e consapevolezza che caratteristicamente iniziano quando andiamo nuovamente a dormire, o cadiamo in coma o moriamo, o in qualche modo diveniamo incoscienti" (Searle).

La coscienza è caratterizzata dalla sua natura soggettiva e intima. Sembra, poi, che la coscienza possegga una qualità esclusiva, chiamata qualia, che sfugge a ogni descrizione fisica esterna. Questo concetto definisce la caratteristica distintiva di ogni oggetto della nostra esperienza conscia, per esempio l’esperienza del colore rosso così come noi la percepiamo. La coscienza è intenzionale, vale a dire è diretta verso gli oggetti, che è come dire che la coscienza possiede un contenuto: è sempre coscienza di qualcosa. Infine la nostra esperienza conscia è unitaria e intera, non composta da elementi o frammenti disgiunti. Usato dai clinici tale termine si riferisce in primo luogo alla consapevolezza interiore dell’esperienza, contrapposta alla categorizzazione degli eventi come si presentano. In secondo luogo, esso fa riferimento al soggetto che reagisce intenzionalmente agli oggetti. Infine, denota la conoscenza di un sé cosciente.

L’inconscio

L’inconscio, secondo Jaspers, "significa qualcosa che non è un’entità interna e non si manifesta come esperienza; secondariamente, qualcosa che non è pensato come un oggetto e non viene preso in considerazione, infine, è qualcosa che non ha raggiunto nessuna conoscenza di sé".

Nella pratica clinica il termine inconscio viene usato in tre modi differenti che hanno in comune soltanto l’elemento fenomenologico dell’assenza di esperienza soggettiva.

• Una persona che soffre di grave malattia cerebrale può essere non cosciente: la coscienza in questo caso è vista come un continuum, a un estremo del quale sta il normale stato di coscienza e all’altro sta la morte.
• Una persona che dorme è non-cosciente, ancora una volta in un continuum, dalla veglia piena al sonno profondo.
• Una persona vigile e sana è cosciente solo di certe parti dell’ambiente circostante sia internamente sia all’esterno; riguardo al resto, egli è non cosciente. Abbiamo qui un continuum dalla piena vigilanza rispetto agli oggetti immediati di consapevolezza, fino alla totale inconsapevolezza. Lo stato organico del cervello, come può essere dimostrato con un elettroencefalogramma, è profondamente diverso in queste tre situazioni.

Tra questi processi ce ne sono alcuni che sono diventati o potrebbero diventare coscienti: è quello che Freud chiama preconscio. Mentre c’è accesso a un numero limitato di elementi durante lo stato conscio, che possono essere memorizzati (circa sette numeri ad esempio), c’è molta più informazione immagazzinata a livello preconscio. Se uno stimolo è ambiguo, a livello consapevole e in un determinato momento è possibile una sola attribuzione di significato, mentre a livello preconscio sono disponibili molti significati. È molto difficile portare avanti più di un compito per volta coscientemente, mentre portare avanti attività molteplici è normale a livello preconscio. I processi preconsci sono automatici, mentre quelli coscienti sono flessibili e strategici.

Le dimensioni della coscienza

La coscienza è quindi consapevolezza di esperienza. Ci può essere consapevolezza degli oggetti o...