Rianimazione

Rianimazione in insufficienza respiratoria acuta: ossigenoterapia e ventilazione meccanica

Si parla di insufficienza respiratoria (IR) quando il polmone non è in grado di provvedere ad un'adeguata ossigenazione del sangue arterioso o non è in grado di prevenire la ritenzione di CO₂. L'insufficienza respiratoria può essere ipossiemica o ipercapnica. Se è ipercapnica, a meno che non si somministri ossigeno al paziente, si avrà anche un certo grado di ipossiemia. In base alla modalità di insorgenza avremo quadri acuti, cronici o cronici riacutizzati.

Ipossia cronica

L'ipossiemia cronica si presenta con una lenta insorgenza e minore severità del quadro clinico. Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica, in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino alla norma (per il compenso renale). La PaO₂ è inferiore a 55 mmHg; la PaCO₂ è superiore a 45 mmHg; il pH è superiore a 7,35 (compensato).

Ipossia cronica riacutizzata

In un paziente con insufficienza respiratoria cronica, un aumento rapido della PaCO₂ che non riesca ad essere compensato dai meccanismi cronicamente già impegnati, porta a una riduzione del pH e compare il quadro dell'IR riacutizzata.

IR acuta

L'insufficienza respiratoria acuta si instaura in tempi molto brevi, con quadri di severa entità. Può essere ipossiemica o ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associa sempre il quadro dell'acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi. PaO₂ inferiore a 65; PaCO₂ superiore a 45; pH inferiore a 7,35 (non compensato).

Segni e sintomi

Il rientramento al giugulo è un tipico segno dell'IR, poi si presenta cianotico, sudato. È presente tachipnea, respiro paradosso, tachicardia, segno di Hoover, attivazione della muscolatura accessoria (sternocleidomastoideo, trapezio, addominali espiratori).

Ipossia: turbe coordinazione, turbe capacità critica, agitazione, aggressività, delirio, tachicardia, ipertensione arteriosa, vasocostrizione cutanea.

Ipercapnia: sonnolenza, disorientamento, confusione, tremori, coma, edema papillare, sudorazione cefalea, vasodilatazione cutanea.

Meccanismi fisiopatologici dell'ipossiemia

Cause dell'ipossiemia

• Alterazione della diffusione: ritenuta la causa principale di ipossiemia. È l'ispessimento della membrana che fa sì che l'ossigeno non passi all'alveolo. In condizioni normali a riposo la PO₂ dei capillari polmonari raggiunge quasi quella alveolare dopo circa 1/3 del tempo totale di contatto (3/4 di secondo). In alcune patologie la membrana può essere ispessita e la diffusione ne risulta così rallentata, contribuendo all'instaurarsi dell'ipossiemia. Le patologie possono essere: asbestosi, sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, polmonite interstiziale, sclerodermia, artrite reumatoide.
• Squilibrio Va/Q (ventilazione/perfusione): ventilazione e perfusione non sono accoppiate in diverse regioni polmonari, con il risultato che la diffusione gassosa diventa inefficace. Tutti i polmoni presentano un certo equilibrio tra ventilazione e perfusione. Nel polmone normale di un soggetto in posizione eretta, il rapporto ventilazione-perfusione decresce dall'apice verso la base.

Quando ho alterazione della diffusione e squilibrio Va/Q, bisogna fare ossigenoterapia. L'ossigeno può essere somministrato in vari modi, il più comune in ospedale è l'ossigeno gassoso, invece a domicilio non si usa l'ossigeno gassoso ma quello liquido. L'ossigeno gassoso è contenuto all'interno di cilindri senza giunture cioè in lega di acciaio, in cui l'ossigeno viene stra compresso. I dispositivi per somministrare ossigeno possono essere a basso flusso (cannule nasali e maschere semplici o con reservoir) o sistemi ad alto flusso (maschera di Venturi).

• Ipoventilazione alveolare
• Shunt

Quando ho ipoventilazione alveolare e shunt utilizzo ventilazione meccanica.

Monitoraggio

Esecuzione di osservazioni o misurazioni ripetute o continue del paziente, delle sue funzioni fisiologiche e del funzionamento delle attrezzature, con il proposito di guidare il processo decisionale.

Scopi del monitoraggio: aiutare il processo decisionale sia per la diagnosi che per la terapia; valutare le risposte terapeutiche e definire la prognosi; mettere in atto allarmi in grado di allertare il personale sanitario in caso di variazioni significative del quadro clinico. Il monitoraggio può essere sia clinico che strumentale.

Monitoraggio degli scambi gassosi

• Emogasanalisi arteriosa (invasivo)
• Pulso-ossimetria: il pulsossimetro è lo strumento che consente il monitoraggio della SpO₂; due fasci di luce a lunghezza d'onda diversa rossa e infrarossa
• Capnometria e capnografia: misura e rappresentazione numerica della pressione parziale di CO₂ durante inspirazione ed espirazione.

Controllo delle infezioni in terapia intensiva

Precauzioni

• Lavaggio mani
• Mascherina
• Raccomandazioni
• Aspirazione a circuito chiuso
• Isolamento
• Barriere

Rianimazione cardiopolmonare di base

Operatori sanitari

Medici e personale infermieristico

Operatori laici

OSS e personale di supporto

Livello di formazione

Quando non c'è attività elettrica del cuore, noi dobbiamo sostituirla massaggiando il prima possibile. A seconda dell'operatore che abbiamo davanti si applicano protocolli diversi: nel momento in cui abbiamo un laico, quindi senza esperienza, l'unica cosa che deve fare è il massaggio cardiaco, senza ventilazione o altro. Man mano che aumenta l'esperienza, la capacità e il livello di professionalizzazione dell'operatore si aumenta il livello di BLS.

La catena della sopravvivenza

• Chiamare i soccorsi: se siamo a casa 118, se siamo in ospedale si chiama il personale. Per fare la chiamata è fondamentale capire qual è la situazione che si presenta davanti a noi, che il paziente è in arresto cardiaco, quindi rapido riconoscimento del problema e rapida richiesta di soccorso.
• Rianimazione cardiopolmonare di base: il massaggio per quanto riguarda un soccorritore laico, mentre per quanto riguarda il soccorritore avanzato si fanno tutte le manovre anche con la ventilazione.
• Defibrillazione precoce
• Ambulanza: l'arrivo dei soccorsi
• Gestione emodinamica del problema, o gestione in terapia intensiva, rianimazione

È importante però che se non vengono realizzati bene i primi anelli, quando arrivano dalla rianimazione nell'ultimo anello non serve a nulla, è importante che il lavoro iniziale venga svolto bene, se no non ha senso applicare gli ultimi anelli.

Arresto cardiorespiratorio

L'arresto respiratorio se non trattato immediatamente evolve ad arresto cardiaco in 3-4 minuti.

Algoritmo universale di gestione dell'arresto cardiaco

(da parte del laico) Davanti a noi abbiamo un paziente che apparentemente è sdraiato per terra e non si muove; la prima cosa che un soccorritore laico deve fare è controllare la sicurezza della scena. Una volta che la scena è considerata sicura, ci si approccia al paziente stabilendo se è cosciente e se respira: lo si scuote e contemporaneamente con gli occhi si valuta se ci sono delle espansioni toraciche, solo osservando. Nel caso in cui il paziente è incosciente e non respira, a quel punto bisogna allertare immediatamente i soccorsi e dire che il paziente è incosciente e non respira, (nel caso in cui si ha un patentino di defibrillazione si chiede di avere il defibrillatore). Ora si inizia il massaggio cardiaco (senza controllare il polso perché si parla di soccorritore laico e quindi non è capace e perderebbe solo del tempo). Si inizia il massaggio e si interrompe nel momento in cui il defibrillatore mi dice di interromperlo. Il defibrillatore farà l'analisi e chiederà di allontanarsi dal paziente.

(da parte dell'operatore professionista) Paziente incosciente che non respira, si allerta il sistema di emergenza, si chiede il DAE e valuta il polso. Il polso si valuta per 10 secondi. Se il polso è assente allora c'è un arresto cardiaco. Se presente allora c'è un arresto respiratorio. Nel caso in cui ci sia un arresto cardiaco, si inizia il massaggio con 30 compressioni alternate da 2 ventilazioni, questo ciclo viene ripetuto per 5 volte o 2 minuti.