Riabilitazione del pavimento pelvico

DISFUNZIONI MINZIONALI NEI PAZIENTI COLPITI DA ICTUS

Uno degli aspetti meno appariscenti e meno indagati ma non meno rilevanti in questa patologia è rappresentato dalle disfunzioni minzionali. La disfunzione delle basse vie urinarie passa inizialmente in secondo piano per emergere poi successivamente in tutta la sua gravità e rilevanza per la qualità della vita del paziente stesso. L'ictus per le lesioni che determina evidenzia un quadro di iperattività detrusoriale con sinergia detrusore-sfintere conservata quindi incontinenza urinaria, ma spesso coesiste nei primi giorni un fenomeno paragonabile a quello della diaschisi con un quadro di inattività detrusoriale che può giungere all'incontinenza da rigurgito, quadro che poi se trattato tardivamente può trasformarsi in una ritenzione cronica da sovradistensione della vescica. Perciò è molto importante in fase iniziale venga monitorato il residuo vescicale postminzionale in cui può essere utile anche un cateterismo.

uretrale darimuovere appena possibile. Non bisogna dimenticare che spesso questi pazienti hanno problematiche dilinguaggio, motricità e sensibilità che li costringono ad avere un comportamento incontinente solo perché non possono chiedere aiuto nel momento del bisogno oppure hanno altre patologie coesistenti come ostruzione uretrale da ipertrofia prostatica oppure insufficienza sfinterica in un prolasso urogenitale.

Un possibile trattamento in questi pazienti sarà rappresentato in fase iniziale soprattutto nella protezione della vescica dalla sovradistensione e rimovendo contemporaneamente fattori esterni che possono aggravare il quadro come infezioni delle vie urinarie, farmaci, immobilità, stato confusionale ecc.

Nella fase successiva è necessario valutare il residuo postminzionale da gestire anche con cateterismo uretrale di tipo intermittente servendosi ove possibile di un esame urodinamico.

Quando il paziente sarà sufficientemente autonomo e collaborante si potrà tentare un

approccio comportamentale rappresentato dalla minzione in ore precise della giornata ecc. oppure un approccio riabilitativo vero e proprio, ove possibile, rappresentato da elettrostimolazione e cinesiterapia per migliorare la forza della muscolatura perineale.

Appare evidente quindi l'importanza di un corretto approccio fin dalle prime fasi con accorgimenti anche semplici che possono gettare le basi per un trattamento riabilitativo successivo al fine di migliorare la qualità della vita dei nostri pazienti.

MORBO DI PARKINSON E DISFUNZIONI VESCICO-SFINTERICHE

Il disturbo minzionale è una affezione piuttosto frequente nei soggetti affetti da morbo di Parkinson con una incidenza che varia tra il 35% al 75%. La condizione clinica nota come vescica iperattiva è determinata dalla presenza durante il riempimento vescicale passivo di contrazioni del detrusore che il paziente non può inibire o controllare volontariamente; i sintomi interessano sia la fase di riempimento vescicale con fenomeni

irritativi costituiti da urgenza, aumento della frequenza, e incontinenza urinaria da urgenza, sia la fase di svuotamento vescicale con fenomeni ostruttivi costituiti da esitazione minzionale, flusso urinario intermittente e/o ipovalido, svuotamento vescicale incompleto, ritenzione completa di urina, nell'uomo possiamo avere una combinazione di questi sintomi. Anche se nella maggioranza dei casi vengono riscontrate le situazioni sopra descritte, possono talvolta presentarsi altri quadri funzionali come la bradicinesia del piano perineale e la ipo/contrattilità del detrusore, questo perché le alterazioni possono essere determinate oltre che dalla lesione neurologica anche dal carico farmacologico al quale i pazienti vengono sottoposti. Una attenta valutazione neuro-urologica, clinica e strumentale consentirà scelte terapeutiche mirate e proporzionate all'entità del disturbo urologico. La valutazione urodinamica è spesso indispensabile per comprendere la fisiopatologia della.

disfunzione e di programmare qualsiasitrattamento. Infatti anche la scelta terapeutica deve considerare che unaterapia anticolinergica che influisca sull'iperattività del detrusore può esserecontroindicata in questo tipo di paziente per la possibile coesistenza inrelazione all'età del pz. di una condizione ostruttiva cervico-uretrale che deveessere esclusa prima di iniziare il trattamento farmacologico. Nei pazienti conmorbo di Parkinson non sono ancora applicate sufficientemente le metodiche diriabilitazione perineale che potrebbero risultare utili.

SCLEROSI MULTIPLA E DISFUNZIONI VESCICO-SFINTERICHELa sclerosi multipla è una patologia caratterizzata dalla demielinizzazione diparti della sostanza bianca del sistema nervoso centrale di cui, a tutt'oggi,rimangono sconosciute le cause di insorgenza; produce sintomi multiformi chesi possono associare tra di loro dando origine ad una variabilità di quadriclinico-funzionali che includono anche i disturbi

sfinterici e sessuali. Nella sclerosi multipla i disturbi urinari, vari e spesso associati, sono uno dei sintomi più frequenti e possono derivare a disfunzioni nella fase di riempimento, di svuotamento o di entrambe: urgenza minzionale, iperattività del detrusore, nicturia, incontinenza da urgenza, incontinenza, sensazione di svuotamento incompleto, mitto debole o intermittente, necessità di utilizzare il torchio addominale per effettuare la minzione. Dal punto di vista urodinamico si possono classificare i disturbi urinari nei seguenti quadri: - iperattività detrusoriale - dissinergia vescico-sfinterica (iperattività del detrusore con ipertonia dello sfintere e conseguente ritenzione e rischio di reflusso dell'urina verso gli ureteri e i reni) - ipoattività detrusoriale - iposensibilità detrusoriale (incapacità a percepire la distensione vescicale con scarsa percezione dello stimolo). Dal punto di vista disfunzionale, il pavimento pelvico può presentare sintomi neurologici quali ipoestesie.ipostenia, spasticità simmetriche e asimmetriche, difficoltà di reclutamento motorio, inversione del comando, scarsa corticalizzazione dell'attività muscolare pelvica, riduzione dell'endurance, facile affaticabilità muscolare. I disturbi urodinamici possono combinarsi in modo vario con problemi disfunzionali determinando una grande variabilità di quadri complessi di non facile identificazione sia per la presenza di quadri misti sia per l'associarsi di diverse disfunzioni del pavimento pelvico. L'approccio riabilitativo a questa patologia comprende la terapia comportamentale con la quale vengono insegnate alla paziente strategie per gestire la sintomatologia, l'insegnamento del cateterismo intermittente ove si presenti ritenzione al fine di ridurre il residuo post-minzionale ed il rischio di insorgenza di infezioni, l'adozione di tecniche manuali per condizionare la capacità contrattile del perineo, l'adozione di posture favorenti il.

reclutamentomuscolare o inibenti la spasticità e l'ipertono anche attraverso l'utilizzo del biofeedback quale strumento coadiuvante della chinesiterapia, utilizzo della stimolazione elettrica funzionale come stimolo propriocettivo nelle fasi di presa di coscienza e per inibire l'iperattività detrusoriale o in alternativa la stimolazione del nervo tibiale posteriore se ci troviamo in presenza di spasticità. Possiamo citare inoltre, per il trattamento dell'ipoattività detrusoriale e dell'iposensibilità vescicale, l'elettrostimolazione intravescicale che però è una tecnica poco diffusa sia per i costi elevati di applicazione sia per la necessità di ulteriori studi che ne dimostrino la reale efficacia.

DISFUNZIONI VESCICALI NEL MIELOLESO

Il midollo spinale è l'insieme delle strutture nervose che collegano il cervello e le strutture periferiche del corpo e può essere paragonato ad un cavo del telefono attraverso il quale passano i messaggi.

elaborati dal cervello e destinati alle strutture muscolari e viscerali del nostro corpo e informazioni di ritorno dalla periferia al cervello stesso. Un qualsiasi evento patologico che interrompe la continuità di questa struttura determina l'impossibilità da parte dei centri corticali di comandare e regolare tutto ciò che sta al di sotto della lesione con conseguente paralisi motoria e vegetativa oltre alla perdita della sensibilità cutanea e viscerale. Il midollo spinale può essere leso in vari modi; le lesioni più frequenti sono rappresentate da traumi con frattura o lussazione vertebrale causate soprattutto da incidenti stradali, seguono le cadute accidentali, infortuni sul lavoro, traumi sportivi, ferite di arma da fuoco. Tra le cause non traumatiche ricordiamo le compressioni midollari legate a neoplasie intramidollari, neoplasie vertebrali, crolli e fratture vertebrali patologici, cisti e processi infiammatori meningei, ernie discali oppure ischemia midollare.malformazioni vascolari midollari. Cosa accade dopo una lesione spinale? Dopo il trauma si instaura una fase definita shock spinale caratterizzata dalla soppressione di tutte le funzioni sottolesionali (motorie, sensitive, viscerali); avremo pertanto una paralisi motoria, anestesia tattile e dolorifica, impossibilità ad urinare e defecare spontaneamente. Qualunque sia la causa, la gravità e l'estensione del danno clinico dipendono dal livello midollare (cervicale, dorsale, lombare), dall'ampiezza della lesione (completa e incompleta) e dalla velocità di realizzazione della lesione. La paralisi motoria ed i deficit sensitivi interesseranno i quattro arti nelle lesioni cervicali (tetraplegia) oppure solo gli arti inferiori nelle lesioni dorso-lombari (paraplegia). Anatomicamente, il muscolo detrusore è innervato dalle fibre del sistema nervoso parasimpatico che originano dal midollo spinale a livello S2-S4, lo sfintere liscio a livello uretrale dal sistema nervoso simpatico con.

fibreche originano a livello T10-L2, lo sfintere striato a livello uretrale da fibre delmotoneurone a livello S2-S4 (lo sfintere liscio e quello striato quando sicontraggono impediscono all'urina di fuoriuscire dalla vescica durante la fase diriempimento e si rilasciano durante la minzione). Il detrusore e lo sfintere lisciosono controllati dal sistema nervoso autonomo e funzionanoindipendentemente dalla volontà mentre lo sfintere striato è il solo muscolodell'apparato vescico-sfinterico controllato volontariamente e viene attivatoquando vogliamo ritardare la minzione o si vuole interrompere l'emissione diurina. Come vescica neurogena si definiscono le disfunzioni dell'apparatovescico- sfinterico conseguenza di patologie neurologiche di varia naturacompresa la lesione midollare. Questo tipo di patologia richiede un trattamentoparticolare in quanto in fase di shock midollare è necessario provvedere ad unregolare svuotamento della vescica per evitare