Riabilitazione del pavimento pelvico

LA RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

INDICE DEGLI ARGOMENTI TRATTATI

 Introduzione

 Anatomia del pavimento pelvico

 La continenza e classificazione dell’incontinenza non neurogena

 Valutazione del paziente incontinente

 Trattamento conservativo

 La statica pelvica

 Gravidanza e post-partum

 Dolore perineale e disfunzioni sessuali

 Patologie neurologiche ed incontinenza urinaria:

1. disfunzioni minzionali nei pazienti colpiti da ictus

2. morbo di Parkinson e disfunzioni vescico-sfinteriche

3. sclerosi multipla e disfunzioni sfinterico-perineali

4. disfunzioni vescicali nel mieloleso

 La riabilitazione perineale nell’uomo

Incontinenza urofecale

-

 Ausili per l’incontinenza

La docente inizia descrivendo una foto in cui si osserva una fila al bagno degli

uomini e una per il bagno delle donne e parla del fatto che il controllo della

minzione è differente tra uomo e donna, l’unica cosa forse utile di questa trafila

è che spesso si tende ad approfittare di ogni occasione disponibile per andare

al bagno anche senza stimolo ma in realtà questa è una cattiva abitudine

perché può portare a conseguenze non desiderate, bisogna urinare in presenza

di stimolo.

INTRODUZIONE

Con il termine di incontinenza intendiamo una “perdita involontaria

dell’urina” (definizione dell’International Continence Society).

Questa definizione racchiude aspetti importanti:

 la perdita è involontaria quindi il paziente affetto da demenza non può

essere considerato incontinente poiché non ravvisa la necessità di

mingere in un luogo adeguato ma al bisogno in qualsiasi luogo;

 la perdita di urina deve essere obiettivabile quindi il paziente deve

essere visitato dal medico e ove necessario impiegare tecniche

diagnostiche particolari (per esempio l’urodinamica);

 anche se molte donne hanno perdite occasionali di urina legate ad

esempio a colpi di tosse e non si rivolgono al medico, nella pratica clinica

l’incontinenza è il risultato di una serie di fattori di rischio che si

scompensano e danno luogo al problema clinico

ci può essere sia un interessamento in età giovanile che in età adulta

(giovanile=post parto e adulta=vecchiaia). In alcuni pochi casi interessa

l’età infantile

In passato la donna incontinente, non solo in menopausa ma anche in età più

giovane si rassegnava ad accettare il sintomo “in silenzio” perché in tempi

passati era da considerarsi normale dopo il parto. Di fatto si conosce poco sulla

storia naturale del disturbo, ma l’unico elemento su cui concordano i vari studi

epidemiologici effettuati è nel rilevare che l’incontinenza è un problema

ampiamente sottostimato sia per la difficoltà delle pazienti a parlarne sia per

l’errata convinzione che i vari rimedi risultino inefficaci. E’ importante cercare

di comprendere come l’utente percepisce il problema e il suo impatto sul suo

stato di salute e sul suo stile di vita. La persona affetta da incontinenza

urinaria non presenterà alterazione del solo modello funzionale di eliminazione

(problemi di controllo, utilizzo di ausili) ma anche alterazioni legate al riposo e

al sonno, alle abitudini nel bere e nelle attività di vita quotidiana, alterazioni e

talvolta interruzioni della vita sessuale (a causa dell’incontinenza) unitamente

ad una errata percezione di sé e perdita dell’autostima. Ci sono anche

problematiche legate all’aspetto economico. La rieducazione perineale oggi

offre alla donna l’opportunità di avere una maggiore consapevolezza della

muscolatura perineale che, utilizzata in modo adeguato, può non solo

migliorare o risolvere l’incontinenza ma soprattutto prevenirla, prevenire il

prolasso e migliorare la vita sessuale. La riabilitazione ha un ruolo centrale nel

trattamento dell’incontinenza urinaria femminile, ponendosi in alcuni casi

persino in alternativa all’intervento chirurgico; può essere impiegata come

opzione di prima linea poiché non invasiva ma anche come coadiuvante la

terapia medica o chirurgica. Naturalmente un progetto riabilitativo deve

prevedere oltre che un approccio di tipo educazionale, anche un utilizzo di tutte

le metodiche terapeutiche conservative (chinesiterapia, biofeedback,

stimolazione elettrica funzionale, rieducazione minzionale) da associare al

trattamento farmacologico. La scelta del trattamento riabilitativo è

naturalmente legata ad una valutazione basata sull’anamnesi e una valutazione

clinica che escluda infezioni urinarie, presenza di residuo vescicale post-

minzionale e patologie neurologiche, un esame obiettivo, esecuzione di alcuni

test diagnostici molto semplici (esame delle urine, valutazione del residuo

postminzione, diario menzionale, pad-test, stress-test). Non bisogna

commettere l’errore di pensare che l’incontinenza sia un fenomeno normale

legato alla vecchiaia. È una causa di istituzionalizzazione per gli anziani perché

può causare cadute con fratture, ulcere da decubito, infezioni e forme

depressive. Le pubblicità di prodotti che assorbono l’urina spesso danno

un’idea sbagliata del problema, bisogna capire poi effettivamente quando usarli

e quando no, perché l’incontinenza è un problema da affrontare. Il problema

del costo è un problema su più livelli: costi diretti (quelli sostenuti dalle

persone interessate, dagli ospedali, dagli ambulatori ecc) e costi indiretti (quelli

legati al disagio della persona, per esempio, una persona urinaria che non va a

lavoro oppure le forme depressive che impediscono al paziente di andare a

lavoro ecc).

ANATOMIA DEL PAVIMENTO PELVICO

Il complesso vescico-sfintero-perineale rappresenta un’unità funzionale

estremamente articolata sotto il controllo contemporaneo del sistema nervoso

centrale e periferico, volontario e autonomo; in esso troviamo l’unità vescico-

uretrale (vescica e uretra) con il compito di collettore alternato a quello di

espulsore dell’urina poichè questo apparato funzionale è deputato sia

all’accumulo che all’evacuazione dell’urina, sostenuta e coadiuvata dal

complesso muscolare perineale. Per questioni didattiche dividiamo il pavimento

pelvico in pavimento pelvico anteriore e pavimento pelvico posteriore. Dal

punto di vista anatomico non sono così separati tra loro però dal punto

didattico si perché cosi capiamo meglio di cosa stimo parlando. Descrive una

foto in cui elenca gli elementi della cavità addominale. Il canale che collega la

vescica al meato urinario esterno nella donna è corto mentre nell’uomo è più

lungo e questo è importante a livello disfunzionale perché la lunghezza

dell’uretra fa si che nell’uomo le infezioni urinarie siano un po' meno presenti

perché tutti i batteri che sono presenti nelle feci che facilmente possono risalire

il canale uretrale, nell’uomo fanno più fatica perché è più lungo. Essendo

questo tratto più corto nella donna, il rischio di infezioni è più alto (ex. Cistite).

L’uso sconsiderato e continuo dei salva-slip aumenta il rischio di insorgenza di

infezioni urinarie perché l’ausilio diventa un ricettacolo di batteri. Quando le

infezioni della vescica diventano croniche possono disturbare l’attività renale e

portare l’infezione anche lì. Nell’uomo questo è più raro per via della lunghezza

dell’uretra e per il fatto che in genere non usa gli ausili di cui abbiamo parlato.

Può succedere però che un’ipertrofia prostatica possa creare un restringimento

del canale uretrale con formazione di un deposito continuo di urina all’interno

della vescica che diventa ricettacolo di batteri. Questa però è dovuto ad una

causa anatomica specifica e quindi è più una situazione medica. È suggerita

l’igiene dalla vagina verso l’ano e non dall’ano verso la vagina per ostacolare le

proliferazioni di batteri in luoghi sensibili.

VESCICA

La vescica è l’organo preposto a raccogliere l’urina proveniente dai reni

attraverso gli ureteri ed eliminarla durante la minzione comunicando con

l’esterno attraverso l’uretra; la sua parete è costituita da una struttura

muscolare a tre strati (il detrusore), inferiormente è appoggiata ed adesa alla

parete anteriore della vagina ed alla porzione inferiore dell’utero mentre la

parete anteriore assume rapporto con lo spazio retropubico; tra la vescica e le

ossa pubiche troviamo tessuto adiposo, legamenti – muscoli pubovescicali ed

un importante plesso venoso. A livello uretrale sono presenti altri due muscoli:

lo sfintere liscio e lo sfintere striato che con la loro contrazione impediscono

che l’urina fuoriesca dalla vescica durante la fase di riempimento, rilasciandosi

durante la minzione. Normalmente fra il detrusore vescicale e l’uretra esiste

un’attività coordinata per cui alla contrazione del detrusore avremo un

rilasciamento dell’uretra. Il muscolo detrusore è innervato da fibre del sistema

nervoso parasimpatico che originano dal midollo spinale a livello S2 – S4, lo

sfintere liscio dal sistema nervoso simpatico con fibre che originano a livello

T10 – L2 e lo sfintere striato da fibre dei motoneuroni situati a livello S2 – S4.

Il detrusore e lo sfintere liscio sono pertanto controllati dal sistema nervoso

autonomo e quindi funzionano indipendentemente dalla volontà mentre lo

sfintere striato è l’unico muscolo dell’apparato vescico-sfinterico sotto il

controllo volontario e viene attivato quando vogliamo ritardare la minzione o

interrompere l’emissione dell’urina. Tutto il lavoro della vescica è supportato

dalla parte muscolare del pavimento pelvico che ha la funzione di amaca che

sostiene gli organi contenuti nella cavità addominale. Come funziona la vescica

durante la minzione?

Nella fase di riempimento l’urina si accumula nella vescica distendendo il

muscolo detrusore dandoci progressivamente una sensazione di pienezza

vescicale; quando la vescica è completamente piena, avvertiamo un forte

bisogno di urinare con relativo svuotamento della vescica ed in questa fase il

muscolo detrusore si lascia distendere mentre lo sfintere liscio

(automaticamente) e quello striato (volontariamente) si contraggono per

impedire la fuoriuscita di urina. Quindi nel momento della minzione, si rilascia

volontariamente lo sfintere striato ed automaticamente si rilascia anche lo

sfintere liscio e solo in questo momento inizia la contrazione del detrusore che

provvede a svuotare la vescica.

URETRA

Struttura che nella donna ha una lunghezza di 3-4 cm. Si stende dalla parete

esterna della vescica al meato urinario esterno; i muscoli dell’uretra sono

anatomicamente e funzionalmente diversi da quelli del detrusore poiché

quando la vescica si contrae l’uretra deve rilasciarsi e viceversa.

La muscolatura striata circonda l’uretra per circa il 60% della lunghezza e

costituisce lo sfintere urogenitale della donna, è composta dallo sfintere striato

uretrale, dal compressore uretrale e dallo sfintere uretro-vaginale.

L’innervazione dell’uretra c’è sia a livello toracico che a livello sacrale: è per

questo motivo che i pazienti con lesioni midollari hanno problemi anche per

quanto riguarda la minzione.

PAVIMENTO PELVICO

La presenza della prostata così vicino allo sfintere interno è una cosa che può

portare a problematiche di tipo sfinteriale in caso di intervento chirurgico. Nella

donna una debolezza del pavimento pelvico potrebbe portare problematiche di

incontinenza legate alla parte muscolare del pavimento pelvico che è la parte

dove si va ad intervenire con la fisioterapia. La prostata avvolge il canale

uretrale come se fosse un manicotto (poi la prof continua a dire qui si vede

questo e qui si vede quello). Il diaframma pelvico è un complesso di

muscolatura striata (m. elevatore dell’ano e m. coccigeo) e tessuto

connettivale (fascia endopelvica e relativi legamenti) che forma un piano

orizzontale di chiusura del piccolo bacino con funzione di sostegno degli organi

endopelvici; ha un aspetto grossolanamente a forma di amaca tesa fra il pube

e il coccige; il muscolo elevatore dell’ano (sostiene i visceri) è composto di tre

parti con direzione postero mediale e centralmente si inseriscono sull’uretra,

sulla vagina e sul retto:

 pubococcigeo e puborettale conformati ad U che passando dietro al

retto formano una fionda con il compito di mantenere la contrazione

tonica;

 ileococcigeo che forma una lamina orizzontale con il compito di

sostenere i visceri pelvici, trae origine dalla spina ischiatica fino ad

inserirsi sul margine laterale del sacro a livello della 2-3-4 vertebra

sacrale.

Il perineo può essere così distinto:

1. triangolo del perineo anteriore (davanti) formato da sei piccoli muscoli

soprattutto perivaginali ed il nucleo fibroso centrale del perineo (NFCP)

che è una zona muscolare di grande resistenza situato tra la vagina e l’ano,

zona molto importante quando aumentano le pressioni all’interno dell’addome

(per esempio tossendo, saltando, facendo jogging) e “perché ha una notevole

importanza nella contenzione della minzione ma proprio nel sostegno del

sistema di tutto l’apparato uro-genitale”; è una zona che ci permette di dirci

qual è lo stato di salute del pavimento pelvico. È una zona presente sia

nell’uomo che nella donna (nell’uomo si trova nella zona dello scroto);

2. triangolo del perineo posteriore (dietro) costituito da quattro muscoli tra cui

gli elevatori dell’ano, va dal NFCP e comprende la zona anale;

Questo sistema muscolare è completato da un potente sistema legamentoso

con cui le ovaie e l’utero vengono sospesi al rachide lombare e sacrale. Questa

stretta relazione tra colonna vertebrale e organi genitali spiega le basse

lombalgie del periodo premestruale quando il pavimento pelvico è atonico,

infatti, gli organi pelvici appesantiti e mal sostenuti provocano dolori tirando

sui legamenti posteriori.

La parte muscolare rappresenta la componente “attiva” e la parte fascio-

legamentosa la parte “passiva”.

Quando l’apparato muscolare funziona, fascia e legamenti stabilizzano gli

organi endopelvici al di sopra della vagina e dell’elevatore dell’ano, ma quando

l’apparato muscolare funziona meno bene per diminuzione del tono e danno

meccanico, il pavimento pelvico si apre e la vagina supportata dai legamenti

compensa in modo precario il carico addominale e tale situazione se non

corretta porterà inevitabilmente al prolasso degli organi pelvici.

Divisione topografica:

 Parte anteriore: uretra-vescica

 Parte media: utero-cavo del Douglas

 Parte posteriore: zona rettale

Il perineo è anatomicamente costituito dai seguenti muscoli:

PIANO SUPERFICIALE innervato dai rami superficiali del nervo putendo

(trasporta stimoli sensitivi, spesso veicola stimoli legati al dolore perineale): m.

trasverso superficiale, m. ischio-cavernoso, m. bulbo-cavernoso, m. costrittore

vulva.

PIANO PROFONDO (in realtà medio)(diaframma uro-genitale) innervato dal

ramo terminale del nervo perineale: m. trasverso profondo, m. sfintere

uretrale

PERINEO PROFONDO: m. ischio-coccigeo, m. elevatore dell’ano innervato dai

rami profondi del nervo putendo radici S3 – S4

Tutto il lavoro sensitivo che viene fatto sul pavimento pelvico deve interessare

tutti e tre questi piani. Il nostro lavoro è principalmente

sensitivo/propriocettivo (oltre a muscolare). Continua a descrivere immagini

“guardate come è rappresentato l’elevatore dell’ano nella parte, allora, questo

qui centrale che vi sto segnando con il cursore è il NFCP, se vogliamo la linea

di demarcazione tra virgolette ma non prendetela alla lettera tra la parte

anteriore e la parte posteriore. Perché mi soffermo su questo aspetto, perché

c’è la chiave della riabilitazione, ovvero, questa parte che voi vedete anteriore

dal punto di vista muscolare è meno rappresentata della parte posteriore,

questo è tutto muscolo. Qui vedete che le branche sono più piccole, più strette.

Questo significa che la parte posteriore è molto più forte di quella anteriore ed

è il motivo per cui se proviamo a contrarre come per mantenere la pipì

sentiamo che si contrae anche l’ano perché la parte anteriore è supportata

nella sua attività muscolare da quella posteriore. Questo è il motivo per cui

quando lavoriamo con la riabilitazione non dobbiamo dimenticare la parte

posteriore ma ricordarla come l’aiuto. Bisogna insegnare ai pazienti a

distinguere la parte anteriore da quella posteriore perché il rischio è che ci

troviamo davanti pazienti che avendo poca sensibilità fanno lavorare

prevalentemente la parte posteriore con uno scarso risultato di contenimento

delle perdite urinarie nella parte anteriore. Quindi quando sviluppiamo il

progetto riabilitativo dobbiamo tener conto di questa distinzione

apparentemente di poco conto ma in realtà importantissima e fondamentale

(nello specifico nella donna è la parte anteriore, quella vaginale). La parte

posteriore deve essere solo un aiuto ma non l’attore principale.”

L’ equilibrio del bacino fa si che vengano mantenuti al loro posto gli organi: la

vescica nella parte anteriore come anche l’utero e poi dice qui c’è il NFCP e qui

il retto. Un bacino in antiversione sposta il peso anteriormente che è la parte

più debole, da qui si capisce per quale motivo sia importante ripristinare la

corretta posizione del bacino qualora fossero presenti delle alterazioni del

bacino tali che venga alterata la sua neutralità portandolo in antiversione

(quasi sempre per iperl