Retina e patologie

Retina: anatomia e definizione

La retina rappresenta la tonaca nervosa del nostro occhio. È la parte più differenziata dell’occhio ed è la più interna delle tre tonache. Che dall'esterno verso l'interno, sono:

• Tonaca esterna (fibrosa), formata dalla sclera e dalla cornea
• Tonaca media (vascolare), detta anche uvea, formata dalla coroide, dal corpo ciliare e dal cristallino
• Tonaca interna (nervosa), la retina.

La retina è la tunica nervosa del nostro occhio e abbiamo distinto l’occhio in due segmenti, anteriore e posteriore, e la retina fa parte del segmento posteriore. Si poggia sulla tunica vascolare fino all’orificio pupillare cioè la faccia posteriore del cristallino, non è coperta dalla retina. Anteriormente all’emisfero c’è una struttura definita: l’ora serrata (vedi immagine).

Ora serrata

L’ora serrata è il limite di passaggio tra la retina propriamente detta e le porzioni rimanenti della retina. È una linea sinuosa di confine determinata dal brusco cambiamento di struttura che qui la retina presenta.

La retina ha la funzione di essere stimolata dalla luce e quindi trasmette gli impulsi nervosi all’encefalo tramite le vie ottiche. Come è costituita la retina dal punto di vista topografico? Tappezza la faccia interna del bulbo oculare e si estende, sulla superficie della tonaca vascolare, dalla papilla ottica fino all’orificio pupillare.

Le due porzioni della retina

• Porzione anteriore (parte cieca)  rappresenta la porzione anteriore che va dall’ora serrata (che delimita la parte fotosensibile della retina dalla parte non fotosensibile) all’orificio pupillare. È connessa con la parte ciliare ed iridea della tonaca vascolare. Questa è la parte della retina che si è bloccata durante il suo processo di sviluppo.
• Retina propriamente detta (parte ottica)  rappresenta la porzione posteriore all’ora serrata (si trova sotto i processi ciliari); è un vero organo nervoso nel quale sono contenuti i fotorecettori. Ha la forma di una sfera concava, abbraccia il corpo vitreo, è una membrana molto sottile e trasparente in tutta la sua estensione.

La retina che funziona, cioè la retina che noi descriviamo a scopo didattico-patologico, è la retina posteriore. Quindi quando parliamo di retina ci riferiamo alla retina propriamente detta, retina posteriore, che si estende dalla testa del n. ottico all’ora serrata. È molto sottile e trasparente: circa 400 μm (0,4mm) in vicinanza del polo posteriore, 2 μm parte media a livelli μm o dell’ora serrata, quindi dalla papilla verso l’ora serrata diventa sempre più sottile.

Superficie esterna ed interna della retina

Descriviamo poi una:

Superficie esterna  è convessa, corrisponde alla lamina vitrea della coroide – perché sotto la tonaca nervosa vi sta la tonaca vascolare.

Una cosa importante da ricordare è che: “le due tonache sono semplicemente accollate senza interposizione di connettivo“ quindi le possiamo considerare adagiate l’una sull’altra, le due strutture però sono attraversate dai vasi.

Superficie interna  è concava, abbraccia il corpo vitreo e non c’è alcuna aderenza e nessuna struttura che li attraversa. Quindi sono semplicemente adagiate l’una sull’altra.

Punti di repere sulla superficie interna della retina

Papilla ottica

1. La papilla ottica è il punto di emersione del nervo ottico, corrisponde al punto in cui il nervo ottico entra/esce dal bulbo oculare. Zona in cui tutte le fibre nervose retiniche convergono per dare inizio a questo nervo.
2. La papilla ottica è l'emergenza del nervo ottico all'interno del bulbo oculare e raccoglie tutti gli assoni che originano dai fotorecettori della retina. Tali fibre nervose, inizialmente amieliniche, acquistano la guaina mielinica al loro passaggio attraverso la lamina cribrosa.
3. È definito come il punto cieco della retina. È situata in alto e in dietro rispetto al polo oculare posteriore.
4. Abbiamo un polo anteriore e un polo posteriore, se congiunti formerebbero dell’asse antero-posteriore del globo oculare, ma questo punto non presenta il punto di visione, abbiamo due tipi di assi: anatomico che va a finire sulla papilla ottica e un asse visivo che va a finire sulla macula che, invece, rappresenta il punto visivo del nostro occhio. Quindi non rappresenta la parte centrale della porzione posteriore del bulbo oculare.
5. Ha l’aspetto di un piccolo disco di colore biancastro dovuto alla guaina mielinica che riveste il n. ottico (3 – 4mm). Ha una colorazione biancastra perché in quel punto si vede la sclera, dove ci sono le fibre del nervo ottico coperte da guaina.
6. Ha una sua fisiologica escavazione alterata nel glaucoma in cui c’è un aumento della pressione intraoculare, quindi, un aumento dell’escavazione normalmente già escavata. A livello dell’escavazione affiorano i vasi destinati alla retina: l’arteria e vena centrale della retina.
7. A livello della papilla ottica non esiste la retina, cioè mancano i fotorecettori, questo determina lo scotoma fisiologico che è presente nel campo visivo (un piccolo oggetto posizionato in quella zona non risulterà visibile). Rappresenta appunto la zona cieca della retina.

La macula

1. Situata lateralmente al polo posteriore dell’occhio.
2. Definita come la zona della retina deputata alla visione distinta.
3. È una piccola regione di forma ellittica.
4. Nel vivente si distingue per il suo colore rosso-bruno che è leggermente più marcato rispetto a quello delle zone circostanti.
5. È la zona della retina più sensibile agli stimoli luminosi. Si tratta della regione con più elevata densità di fotorecettori (in questo caso principalmente i coni), cellule nervose fotosensibili deputate alla trasformazione dell'energia luminosa in impulsi elettrici. Questi ultimi partono dalla retina e viaggiano attraverso il nervo ottico, giungendo infine al cervello (in particolare nel lobo occipitale, collocato nella zona posteriore della testa), dove vengono interpretati come informazioni visive (immagini).
6. La macula è la parte della retina preposta alla visione distinta e alla percezione dei dettagli. Mentre i coni sono più abbondanti a livello maculare, i bastoncelli sono invece predominanti nella periferia retinica. I primi sono responsabili della percezione dei colori e consentono la visione in 'alta definizione', mentre i secondi sono sensibili al movimento e vengono impiegati soprattutto per vedere in condizioni di scarsa luminosità (ad esempio all'imbrunire, quando i colori non si percepiscono più).
7. Presenta al centro una piccola depressione, detta fovea centrale, a livello della quale la retina, particolarmente sottile, possiede solo quei fotorecettori (coni) che sono specializzati per la percezione dei colori e la visione diurna. I bastoncelli sono del tutto assenti o sono presenti soltanto i coni che si presentano più allungati del normale, in questa regione a ciascun cono corrisponde una cellula bipolare ed una cellula gangliare. Questo è alla base del processo della visione distinta che vi è a questo livello, infatti non c’è nessuna interposizione, oppure non dividono le loro fibre nervose con nessuno, questo significa che vi è a questo livello una maggiore rappresentazione della trasmissione neuro-retinica. La parte più profonda della fovea è il fundus della fovea, che ha l’aspetto di piccolo puntino nero. Il fondo della macula è caratterizzato da un puntino nero, in questo punto la macula è sottilissima cosicché riusciamo a vedere il pigmento che sta sotto.
8. La macula viene vista già all’esame oftalmoscopico indiretto, nella valutazione del segmento posteriore dell’occhio.

Gli strati della retina: architettura funzionale della retina

Sia la parte ottica sia la parte cieca sono costituiti da 2 foglietti sovrapposti:

1. Foglietto esterno: epitelio pigmentato
   • In rapporto con la lamina vitrea della coroide.
   • Costituito da uno strato cellulare in cui gli elementi cellulari sono cementati da tessuto amorfo. Le cellule sono fornite di sottili prolungamenti (frange) che si associano con i coni e i bastoncelli.
   • All’interno del corpo cellulare e delle frange è contenuto il pigmento (particolarmente nella fovea).
   • Sotto l’azione della luce, le cellule tendono ad accorciarsi e il pigmento si accentra a livello della frangia.
   • Funzioni:
     1. Barriera semipermeabile per le trasudazioni che vengono dalla coriocapillare.
     2. Funzione nella visione dei colori.
     3. Ruolo di schermo protettivo.
2. Foglietto interno: membrana nervosa
   • Altamente differenziata nella parte cieca anteriore, costituita da cellule epiteliali alte in un unico strato.
   • Nella parte ottica posteriore ha l’aspetto di una sottile membrana trasparente e rosata in vita, edematosa e biancastra dopo la morte.
   • È formata da 3 neuroni sovrapposti:
     • Primo neurone: coni e bastoncelli.
     • Secondo neurone: cellule bipolari.
     • Terzo neurone: cellule gangliari.
   • Fra le cellule gangliari e bipolari vi sono cellule di associazione: cellule amacrine. A livello retinico abbiamo anche cellule di neuroglia ed elementi di sostegno (fibre di Muller).

Architettura derivata dalle preparazioni istologiche

A parte questo tipo di architettura funzionale della retina, si può descrivere un’architettura derivata dai risultati delle preparazioni istologiche. La retina propriamente detta può essere così divisa in 10 strati: dall’esterno verso l’interno sono:

1. Epitelio pigmentato retinico (EPR)
   • L’epitelio è in rapporto con la lamina vitrea della coroide.
   • Epitelio pigmentato si estende dalla papilla ottica all’ora serrata dove si continua con lo stato esterno dell’epitelio ciliare.
   • È costituito da uno strato di cellule aderenti alla membrana di Bruch ed è in rapporto verso l’interno con i fotorecettori.
   • I fotorecettori sono adagiati sull’epitelio pigmentato retinico (EPR), sotto questo epitelio abbiamo una membrana molto importante, la membrana di Bruch. Sotto la membrana abbiamo la coriocapillare (definizione presa da internet: “Strato più interno della coroide contenente piccoli vasi ematici addensati, a contatto con lo strato esterno della membrana di Bruch. Fornisce il nutrimento e l’ossigeno all’epitelio pigmentato ed agli strati retinici esterni incluse le cellule visive”).
   • Dobbiamo fare attenzione a questo sistema: EPR + m. Bruch + coriocapillare perché sede di importanti processi patologici.
   • Svolge un importante ruolo nella funzione retinica perché rappresenta la sede di alcune tappe di resintesi dei pigmenti visivi che vengono scissi dalla luce.
   • Infatti, la luce scinde questi pigmenti che vengono quindi re-sintetizzati da questo epitelio.
   • Partecipa inoltre anche agli scambi nutritizi tra la coriocapillare e la retina inoltre entra anche nel meccanismo di eliminazione delle strutture in eccesso dei segmenti esterni dei fotorecettori.
2. Strato dei fotorecettori
   • Dove si trovano i fotorecettori (coni e bastoncelli).
   • I fotorecettori sono gli elementi sensoriali della retina.
   • I fotorecettori sono adagiati sull’epitelio pigmentato retinico (EPR), sotto questo epitelio abbiamo una membrana molto importante, la membrana di Bruch. Sotto la membrana abbiamo la coriocapillare.
   • Sono divisi gli uni dagli altri dalla membrana limitante esterna, in segmento esterno (recettore fotosensibile) e segmento interno (nucleo).
   • L’estremità esterna costituisce il fotorecettore, quella interna si articola con i prolungamenti delle cellule bipolari.
   • I fotorecettori sono di 2 tipi: i coni e i bastoncelli.
   • Sono delle cellule molto simili e allungate.
   • La differenza tra coni e bastoncelli dal punto di vista strutturale è che i coni hanno un articolo esterno più corto e più appuntito rispetto all’articolo interno dei bastoncelli.
   • I coni sono maggiormente localizzati a livello della macula, i bastoncelli sono rappresentati nella rimanente parte della retina.
   • I nuclei di questi (sia l’uno che l’altro) sono contenuti in livelli diversi che vanno a costruire lo strato dei granuli esterni (in cui si raggruppano entrambi).
   • Bastoncelli:
     • Sono oltre 75 -120 milioni.
     • Hanno forma allungata, l’altezza decresce andando dalla periferia all’ora serrata.
     • Sono abbondanti alla periferia della retina.
     • Il segmento esterno (recettore) contiene una sostanza fotosensibile, porpora retinica (derivato del carotene), ed è in rapporto con le frange dell’epitelio pigmentato.
     • Segmento interno contiene glicogeno responsabile dei movimenti della cellula.
     • Corpo cellulare con scarso citoplasma si continua con un neurite amielinico che prende contatto con le cellule bipolari.
     • Sono molto sensibili alla luce, sono responsabili della visione notturna.
     • Non consentono di distinguere i colori.
   • Coni:
     • Sono quasi 3 -6 milioni e sono concentrati soprattutto nella regione foveolare.
     • Sono più corti dei bastoncelli.
     • Sono responsabili della visione diurna, in quanto meno sensibili alla luce.
     • Sono loro che consentono la visione dettagliata e di distinguere i colori.
   • La massima concentrazione dei coni è a livello foveolare, mentre sono scarsi a livello della periferia dove predominano i bastoncelli.
3. Strato della membrana limitante esterna
   • Divide i fotorecettori in segmento esterno (recettore fotosensibile) e segmento interno (nucleo).
4. Strato dei granuli esterni
   • È costituito dai corpi cellulari dei fotorecettori, con i loro nuclei.
   • Quindi, strato dei coni e dei bastoncelli, membrana limitante esterna, lo strato dei granuli esterni corrispondono ai fotorecettori.
5. Strato plessiforme esterno
   • Zona sinaptica tra i fotorecettori e le cellule bipolari.
6. Strato dei granuli interni
   • In questo strato si trovano i corpi delle cellule bipolari.
   • Prolungamento esterno si mette in rapporto con il prolungamento dei coni e bastoncelli.
   • Prolungamento interno si mette in contatto con il prolungamento delle cellule ganglionari.
   • A seconda del tipo di contatto distinguiamo collegamenti monosynaptici e polysynaptici.
   • Inoltre, si trovano i corpi delle cellule orizzontali e delle cellule amacrine con funzione di elementi di associazione.
7. Strato plessiforme interno
   • Corrisponde alle sinapsi tra il neurite delle cellule bipolari e i dendriti delle cellule gangliari (il cui neurite formerà le fibre del n. ottico) e dalle ramificazioni dendritiche delle cellule amacrine.
8. Strato delle cellule multipolari o gangliari
   • Costituito dalle cellule gangliari o multipolari.
   • Vengono in contatto con le cellule bipolari.
   • Decorrono parallelamente alla superficie della retina.
   • Si raccolgono a livello della papilla ottica (oltrepassata la lamina cribrosa prendono guaina mielinica e costituiscono le fibre del nervo ottico).
   • Le cellule gangliari o multipolari, il loro numero è pari a 1 milione, 1 milione sono anche le fibre del nervo ottico poiché il loro assone va a formare il n. ottico.
9. Strato delle fibre ottiche
   • È formata dagli assoni delle cellule gangliari, l’insieme delle fibre ottiche va a formare il n. ottico.
10. Strato della membrana limitante interna
    • A livello della membrana limitante interna confluiscono tutti gli assoni derivanti dagli strati sottostanti che convergono a livello della papilla ottica dove formeranno il nervo ottico.
    • Non è altro che una membrana basale che delimita la retina verso il vitreo.

La cosa più importante da ricordare è che la separazione degli strati retinici è possibile soltanto tra l’epitelio pigmentato e lo strato dei coni e dei bastoncelli. Il maggior punto di aderenza della retina alle strutture sottostanti si riscontra in due zone: a livello della papilla ottica e in corrispondenza dell’ora serrata. Per il resto gli strati della retina sono semplicemente adagiati l’uno sull’altro.

Vascolarizzazione della retina

La retina ha una circolazione speciale ovvero, indipendente dalle altre porzioni dell’occhio. Questa circolazione avviene all’interno di una cavità che ha delle pareti inestensibili perciò le modificazioni della pressione interna dell’occhio non sono in grado di dilatare le pareti. Inoltre, è importante definire che le arterie retiniche sono arterie di tipo terminale, cioè oltre un certo livello non esistono anastomosi efficienti. Ciò significa che, nel caso di una lesione a carico di un ramo terminale, si ha la comparsa della cosiddetta necrosi ischemica o infarto. L’art. centrale della retina è quella che spunta dalla papilla ottica ed è quella che assicura l’apporto di sangue all’intera struttura retinica. È una collaterale dell’art.