Retina e patologie

VASCOLARIZZAZIONE DELLA RETINA

La retina ha un circolazione speciale ovvero, indipendente dalle altre porzioni

dell’occhio. 16

Questa circolazione avviene all’interno di una cavità che ha delle pareti

inestensibili perciò le modificazioni della pressione interna dell’occhio non

sono in grado di dilatare le pareti.

Inoltre è importante definire che le arterie retiniche sono arterie di tipo

terminale. cioè oltre un certo livello non esistono anastomosi efficienti. Ciò significa che, nel caso di una

lesione a carico di un ramo terminale, si ha la comparsa della cosiddetta necrosi ischemica o infarto.

L’art. centrale della retina

è quella che spunta dalla papilla ottica ed è quella che assicura l’apporto

di sangue all’intera struttura retinica.

È una collaterale dell’art. oftalmica che è un ramo dell’art. carotide

interna.

Attraversa il n. ottico ma non in tutta la sua estensione è al livello quasi

dei 2/3 anteriori che penetra nel. ottico e poi spunta dalla papilla

Le vene della retina

presentano una disposizione analoga a quella dell’arteria e provengono

dalla vena centrale della retina.

Queste poi sboccano nella v. oftalmica superiore ma spesso, possono

sboccare direttamente nel seno cavernoso. 17

ESAME OCULISTICO : RETINA

LAMPADA A FESSURA

Questo tipo di esame è molto importante perché permette di fare la prima

diagnosi sulla maggior parte delle patologie retiniche.

La visualizzazione del fondo però può essere effettuata attraverso tante

tecniche:

• Oftalmoscopia diretta monoculare

Non si utilizza la lampada a fessura ma uno strumento

che si chiama oftalmoscopio. Permette di vedere il

fondo della retina attraverso una sorgente luminosa e

l’interposizione di una lente ( per risolvere eventuali

alterazioni di refrazione del pz o dell’esaminatore).

E’ una tecnica monoculare, nel senso che l’esaminatore deve chiudere un

occhio e con l’altro visualizza il fondo oculare.

vantaggi : ottimo ingrandimento,

o facile utilizzo,

o curva di apprendimento breve (l’esaminatore apprende in breve

o tempo come utilizzare lo strumento),

non necessita di dilatazione ( anche se nella maggior parte dei

o casi si dilata ugualmente il pz),

ci dà un’immagine diretta (ovvero non capovolta)

o 18

svantaggi:

• visualizzazione della retina ristretta a 10-15 gradi (le aree retiniche

periferiche risultano inaccessibili),

• scarsa profondità di campo,

• nel caso in cui ci fosse opacità dei mezzi diottrici la visualizzazione

risulta molto scarsa.

• Oftalmoscopia indiretta binoculare

Si effettua con uno strumento chiamato scatter e permette di visualizzare la

retina utilizzando entrambi gli occhi.

Prevede l'interposizione di una lente convessa tra osservatore ed il pz.

L’immagine che ne deriva è reale e rovesciata.

Vantaggi:

campo di osservazione più ampio,

visione stereoscopica (con due occhi)

Svantaggi:

l’immagine è vista al contrario,

basso ingrandimento,

curva di apprendimento molto più lunga

Gli esami oftalmoscopici consentono la visualizzazione, in modo diretto ed in

vivo, del nervo ottico, della retina con le diverse patologie ad essa allegate.

Nessun esame diagnostico consente informazioni analoghe.

• Ecografia 19

Questa come sapete bene non è una metodica invasiva e ci permette di

visualizzare oltre che la retina, il cristallino, il vitreo, il corpo ciliare e l’orbita in

generale.

In più ci permette di analizzare i muscoli estrinseci dell’occhio, delle ghiandole

lacrimali ed il nervo ottico.

Questo è un esame molto importante in oculistica perché molto spesso noi

non riusciamo ad effettuare l’oftalmoscopia; per esempio in caso di cataratta

abbiamo l’opacità dei mezzi diottrici ed è difficile visualizzare direttamente la

retina, questo è il caso in cui si ricorre all’ecografia.

Esistono due tipologie di ecografia :

• A scan

• B scan ( sonde con frequenza 8-10 Mhz per visualizzare le strutture

posteriorio; 20-50 Mhz per le strutture anteriori)

Il tipo A scan

è monodimensionale ed il reperto è un grafico con onde; sono le onde e

le loro caratteristiche a darci informazioni sulle strutture;verosimilmente ogni

struttura del bulbo oculare viene rappresentato da un’onda.

Nell’ecografia B scan, invece,

abbiamo un’immagine bidimensionale tipica di quelle che siamo abituati a

vedere. • Fluorangiografia

Più che permetterci di caratterizzare la morfologia, questa

tecnica ci permette di studiare la vascolarizzazione della

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pertanto è molto importante per quelle patologie della retina su base

retina,

vascolare. E’ una tecnica molto utile, inoltre, per quanto riguarda il trattamento

foto coagulativo (laser) e ha la funzione di identificare le zone su cui bisogna

poi andare ad agire.

• OCT (tomografia a coerenza ottica)

Permettetemi di dirvi questa cosa, non ripetetela

assolutamente all’esame, ve la cito unicamente per farvi

capire il principio di funzionamento. Il principio di

funzionamento dell’OCT è lo stesso dell’ecografia

soltanto che, nell’ecografia, si utilizzano ultrasuoni che

raggiunta la materia ritornano indietro e attraverso

l’effetto piezoelettrico e

l’analisi del fascio di

ritorno riusciamo a

capire le caratteristiche

della materia.

L’OCT utilizza invece raggi infrarossi (onde elettromagnetiche) sotto forma di fascio

Naturalmente voi all’esame direte che l’oct sfrutta il principio

luminoso.

dell’interferometria se poi il professore vi chiede cosa sia sarete ben felici di

spiegarglielo. L’Oct sfrutta le proprietà di assorbimento,

riflessione e diffrazione della materia vivente.

Questi sono dei reperti Oct. Tenete presente

21

che gli Oct di ultima generazione permettono una ricostruzione

tridimensionale della retina. E’ possibile cosi visualizzare strato per strato la retina

magari vogliamo vedere soltanto l’epr (epitelio

e a scomporre i vari strati;

pavimentato retinico), allora escluderemo per sottrazione tutti gli altri strati e lo

studieremo nelle varie scansioni. L’immagine che vedete sopra è un oct

normale. La porzione centrale, quell’avallamento è la macula ed il punto di

maggiore depressione è la fovea; inoltre potete osservare l’epr che assume

una colorazione diversa dagli altri strati retinici (colore rosso) e la corio

capillare, lo strato che si trova subito sotto l’epr. I quadri che vedete qui sotto,

invece, sono tutti quadri patologici.

Ci sono alcune patologie, che ora andremo a vedere, che determinano un

accumulo di liquido all’interno dei vari strati della retina( esempio edema

cistoide).

Con l’oct, inoltre, è possibile vedere quando ci sono i distacchi del vitreo.

• Elettrofisiologia

Esami di tipo funzionale che vanno a studiare la funzionalità delle strutture

e gli eventi bioelettrici della

nervose partendo dai fotorecettori fino al nervo ottico,

visione attraverso i pev, erg, eog. L’erg è l’elettroretinogramma studia l’attività

elettrica della retina dopo determinati tipi di stimoli; in questo caso noi andiamo

Con

a misurare i potenziali d’azione dei fotorecettori dopo una stimolazione lumiosa.

questa tecnica riusciamo a distinguere l’attività dei coni da quella dei

bastoncelli, che hanno una soglia di stimolazione diversa in base al tipo di

luce utilizzata. 22

• Pev (potenziali visivi evocati)

E’ un esame che ci accomuna con l’unità operativa di neurologia, anche se di

solito il quesito clinico di partenza è diverso. Questi potenziali ci permettono

un’analisi della risposta dell’encefalo a stimoli visivi ripetuti e di conseguenza

l’attività di conduzione e l’integrità del nervo ottico.

VARI TIPI DI LESIONE RETINICA 23

Ora passiamo a quella che è la patologia retinica. Prima di parlare di ogni

singola patologia, però, è il caso di fare un accenno ai vari tipi di lesioni

retiniche quali: • Ischemia

• Iperemia

• Edema

• Essudazione

• Emorragia

• Proliferazione

Quando parliamo di patologie retiniche questi termini sono fondamentali.

ISCHEMIA

Partendo dall’ischemia, questa a livello retinico può essere

⇒ Focale

⇒ Diffusa

In quali patologie retiniche possiamo riscontrare un’ischemia di tipo focale? In quelle di tipo

vascolare. Naturalmente avremo l’interessamento di un solo distretto quando

parliamo di ischemia focale.

L’ischemia diffusa, invece, si può avere con un’occlusione dell’arteria retinica

principale.

L’interessamento di un distretto vascolare periferico vi causerà un’ischemia

focale, mentre l’interessamento di un tronco principale come l’arteria centrale

causerà un’ischemia diffusa. L’ischemia diffusa è possibile averla anche nel

caso di ipotensione sistemica acuta, di arresto cardiaco o di legatura della

carotide interna (da cui origina l’arteria retinica). 24

Nel caso in cui ci troviamo di fronte ad un’ischemia cosa andiamo a vedere?

• La pupilla è molto più dilatata e non reagisce,

• si ha un quadro di edema retinico,

• la papilla ottica diviene pallida (diminuisce il flusso ematico)

• e si possono configurare i quadri di emorragia a fiamma, essudati molli,

e un quadro di vasi arteriosi filiformi (nel caso di ischemia i vasi arteriosi

si restringono). IPEREMIA

L’iperemia può essere:

⇒ Attiva

⇒ Passiva

L’iperemia attiva la riscontriamo nel caso di patologie infiammatorie della

retina e della coroide;

quella passiva, invece, la riscontriamo in caso di trombosi venosa centrale o di

una delle branche, nel caso di neoplasie, di ipertensione polmonare, di

Cosa andiamo a vedere nella

ipertensione endocranica, di cardiopatie congenite.

retina nel caso in cui s’instauri un quadro di iperemia?Le vene retiniche si dilatano, vi è

edema diffuso ( a livello papillare specialmente), si può verificare il distacco

retinico essudativo (vi è un accumulo di liquidi tra i vari strati della retina che

ne determinano il distacco). EDEMA

L’edema è una raccolta di liquido per definizione e lo distinguiamo in:

⇒ Localizzato (occlusione venosa parcellare di vasi più piccoli)

⇒ Diffuso ( occlusione arteria o vena centrale) 25

Ed in:

⇒ Intraretin