Relazione assistenziale

Prof. Manara relazione assistenziale

Prima lezione

Competenze relazionali della relazione di aiuto che vuol dire comprendere l’agenda del paziente, le sue emozioni, desideri e aspettative. La relazione è la base di un’attività terapeutica; la relazione può essere terapeutica o può portare danni.

Marie Manthey è un’inventrice di un modello organizzativo dell’assistenza, modello in cui in un’unità operativa c’è un infermiere primario per ogni paziente, quindi vuol dire che l’infermiere si prende cura di un paziente di cui è responsabile al 100%, quindi è responsabile dell’accertamento, della pianificazione, dell’esecuzione di alcune cose e della valutazione degli interventi. I bravi infermieri non sono messi in grado dall’organizzazione di esercitare le loro capacità tecniche e relazionali, e ha cercato di capire come mai si consideravano poco le capacità relazionali, ma in un’infermiera l’incompetenza relazionale è altrettanto intollerabile dell’incompetenza tecnica.

Comunicazione efficace

È una capacità sociale che si ha sin da piccoli ma bisogna aggiungere il fatto che diventi un’educazione efficace mentre facciamo le infermiere per il nostro paziente.

Si distingue l’informazione come un insieme di dati che viene veicolata da un soggetto a un altro che la riceve, è un processo unidirezionale che va da un emittente a un ricevente, non prevede lo scambio delle informazioni. Ma l’informazione non è comunicazione. La comunicazione è un processo relazionale che prevede uno scambio anche in silenzio. L’informazione ha solo un aspetto della comunicazione, serve solo per l’emissione dei contenuti senza efficacia dell’avvenuta informativa. Quando manca l’ascolto manca la comunicazione, è solo informazione. La comunicazione non è relazione ma una sua premessa, l’informazione è unidirezionale, la comunicazione è fatta da una circolarità, si raccolgono informazioni, si controlla la propria comprensione, si danno informazioni e infine si controlla la comprensione altrui. Costruire una relazione vuol dire dare una continuità di avere un legame che dura nel tempo e che sia di un certo tempo. C’è sempre un contesto dove collocare le informazioni.

Sulla comunicazione c’è stata una scoperta fatta dal gruppo di Palo Alto per cui affermano che la comunicazione può essere intenzionale o involontaria, consapevole o inconsapevole, efficace o inefficace. C’è sempre una consapevolezza e un’inconsapevolezza in quello che si dice. Diventa inefficace se si comunica inconsapevolmente il contrario di quello che si vuole.

Schema classico comunicazione di Jakobson dove c’è un emittente e un ricevente che usano un contesto condiviso, usano un codice (lingua), in un canale e si scambiano le informazioni. I ricercatori di Palo Alto dicono che il processo comunicativo è un fenomeno circolare e non unidirezionale, ovvero ogni comunicazione ha una risposta a un messaggio precedente, ha uno stimolo per l’interlocutore e un rinforzo del modello comunicativo in essere cioè il rinforzo di cosa sto dicendo, di come lo dico e nel modo in cui si dice ed è un rinforzo al modello in essere. Questi ricercatori (anni '70) dicono che c’è una prospettiva sistemica della comunicazione ovvero non può essere mai la somma dei componenti della comunicazione. La prima grande affermazione dice che il comportamento e la comunicazione sono sinonimi ovvero ogni comportamento è di per sé stesso comunicazione. Guardando un atteggiamento, un modo di comportarsi è comunicazione, non si può non comunicare. Le parole e i significati da un lato, i messaggi non verbali e il linguaggio del corpo dall’altro concorrono all’interno di un dato contesto e allo svolgersi del comportamento personale, quindi fanno parte dell’efficacia o dell’inefficacia della comunicazione.

Quindi la teoria classica è insufficiente, perché quello che passa nel canale è solo un segno o sintomo, rumore, gesto, disegno, che passa nel canale e obbliga il ricevente a elaborarlo in un’informazione, ma il significato cambia a seconda di come il ricevente interpreta attraverso un codice quello che viene detto. Quest’interpretazione ricostruisce l’informazione all’interno dei protagonisti oppure è un modo in cui l’altro modifica il mio modo di capire. Tutto ciò avviene nell’ottica costruttivistica, ovvero si costruisce l’informazione in base a ciò che l’altro dice.

Le fasi della comunicazione sono esporre, ascoltare, convincere e rispondere in modo circolare. La comunicazione diventa efficace quando la qualità di queste fasi ha un’eccellenza nell’esposizione, ovvero essere chiaro e completi ma anche non essere solo informativi ma anche saper ascoltare così da comprendere i meccanismi della comunicazione non verbale e nella verifica della comprensione, la capacità di rispondere e di convincere. Anche la comunicazione efficace è il punto di partenza per costruire le tecniche di relazione e comunicazione della relazione d’aiuto che è più strutturata.

Ci possono essere contenuti omessi, alterati o aggiunti. Questo si chiama distorsione del messaggio ovvero l’arco di distorsione quello che ha intenzione di comunicare è diverso da ciò che comunica ciò che viene recepito è diverso da quello che l’altra persona voleva dirci. Quest’arco di distorsione è l’oggetto di verifica di distorsione dell’altro.

In una comunicazione avviene sempre una distorsione del messaggio o in qualche particolare messaggio o contenuto, perché tra una persona e l’altra c’è una selezione automatica ma anche una progressiva deresponsabilizzazione del messaggio, ci si focalizza solo sull’essenziale alla fine. Il ruolo professionale determina in parte il privilegiare cosa selezionare e cosa non dire. Per comunicare bene occorre saper informare bene e saper ascoltare, memorizzare e cogliere quello che gli altri ci stanno dicendo.

Modello comunicativo SBAR

SBAR: serve per migliorare le comunicazioni cliniche, intende organizzare logicamente il contenuto che vogliamo dire, descrivere brevemente la situazione, quello che è successo prima della situazione, dare una valutazione nostra e dare una raccomandazione per il dopo. Questo modello è richiesto molto e può essere utilizzato per ogni tipo di comunicazione in qualsiasi contesto lavorativo.

Lezione 2: La percezione interpersonale

Ogni comportamento è comunicativo, quindi tramite una foto posso vedere cosa percepisco dalla foto ovvero come percepisco quello che vedo, attraverso quali dati percepisco, come arrivo alla comprensione dell’altro. Bisogna attivare l’attenzione ovvero attivare tutti i sensi che ci permettono di comprendere quello che avviene. Il processo di percezione si approfondisce con i selettori ovvero i filtri e sistemi di rilevanze, ovvero dare importanza ad alcune cose al posto di altre, gli organizzatori ovvero come avviene, la cultura, dove mi trovo, la formazione ricevuta organizzano i dati in un quadro coerente anche il modello di interpretazioni e inferenze ovvero gli errori principali di comprensione degli altri.

Leggere gli altri è leggere nel comportamento e non solo sentire, non c’è sempre lo stesso livello di accuratezza sull’ascolto, ma non basta solo attivare l’attenzione ma anche dare affidabilità alle attenzioni ovvero la percezione sulla quale si può fidare, percepisco davvero quello che è il dato reale. Nella teoria classica della comunicazione il contesto è ciò che raccoglie l’emittente e il ricevente. Ogni comunicazione si situa in una relazione, può essere una comunicazione nel momento oppure una comunicazione che si situa in una relazione in un sistema di relazioni che ne dà una lettura, il contesto è ambientale e culturale, la comunicazione è un dato situazionale. Il legame fra il contesto in cui avviene la comunicazione e la comprensione dei significati è che il contesto è la determinante senza la quale non si capirebbe il significato, il contesto è la matrice di significati. Senza contesto che delimita il significato non viene compreso. Si capisce il significato dell’immagine quando poniamo il contesto sullo sfondo sulla quale facciamo risaltare l’immagine.

La percezione interpersonale non è solo capire un’immagine ma ciò che dice veramente la persona, la percezione interpersonale mira a capire ciò che sta provando l’altro che è ciò che guida il comportamento verso l’altro, tutte le interazioni sono influenzate da caratteristiche fisiche fondamentali come sesso, età, etnia, ma anche dalle nostre valutazioni nel momento in cui ci approcciamo all’altro. Il nostro comportamento cambia nelle situazioni, il modo di atteggiarmi, il tono di voce, il modo di parlare e i gesti è determinato da sesso, età e etnia. La percezione interpersonale dell’altro dipende anche da come l’altro valuta me e come io percepisco l’altro. Il nostro comportamento verso l’altro determina anche il grado di percezione che l’altro ha di me e che io ho dell’altro, l’interazione è data dai modi in cui le persone si percepiscono e non semplicemente dal comportamento o come io percepisco il comportamento dell’altro. E non è vero che nelle incomprensioni solo uno dà le valutazioni all’altro ma i processi di valutazione sono sempre reciproci.

Filtri della percezione

Ogni persona possiede un proprio sistema percettivo, un corpo dotato di sensi ovvero una struttura organica che il nostro organismo adatta per entrare in contatto con il mondo. Quindi i sensi costituiscono il nostro sistema percettivo, c’è anche un’idea e un’immagine di noi che è formata dalla nostra storia personale, dal nostro carattere, dall’educazione e abbiamo bisogni e legami affettivi, una formazione intellettuale e culturale, valori di riferimento, ruoli psico-sociali e professionali e motivazioni ed aspettative. La comunicazione è quindi sempre mediata dai filtri della percezione che fanno una sintesi mediata tra tutte queste caratteristiche personali, quindi se questi sono i determinanti di contesto che ognuno di noi ha nel percepire l’altro occorre parlare di come noi filtriamo la situazione, condizione del significato che l’altro dà.

Ne esistono tre filtri che organizzano gli elementi del contesto della percezione:

• Filtro fisiologico: Come l’organismo è costituito nei suoi sensi, sistema percettivo, per percepire la realtà esterna, ma è possibile anche percepire altri sensi per compensare il senso mancante.
• Filtro emotivo: A seconda dell’equilibrio emotivo nel quale ci si trova si può attivare o filtrare alcune cose della realtà o perderne altre. In condizioni di pericolo o emergenza cariche emotivamente i sensi si attivano, infatti durante il ricordo ci si ricorda ogni sensazione e c’è un aumento della realtà esterna. Viceversa, se c’è un evento emotivo ma vi è una disattenzione, un disinteresse e si ha una percezione di aspetti marginali rispetto agli aspetti principali, se si ha altre cose che occupano mente e cuore cala la percezione di ciò che si sta facendo e non vi è più il ricordo ma ci si dimentica.
• Filtro culturale: Permesso dalla cultura determina il valore delle cose che vedo. Secondo lo schema classico dei filtri vi è una successione dei filtri, ma questo vorrebbe dire che la percezione equivale ad assegnare un significato agli stimoli provenienti dagli organi di senso e la comunicazione alla trasmissione d’informazione mediata da un emittente e un ricevente. Ma non sempre è così, l’ambiente come noi lo percepiamo è una nostra invenzione, l’arco è distorsivo, quello che percepiamo non è la realtà ma è un’elaborazione. La nostra mente costruisce le immagini. La percezione è un fatto cognitivo. Noi vediamo e ascoltiamo cose diverse da quelle reali, cose che non ci sono e non sono state dette, quello che io voglio vedere e sentire, quello che io sono abituato a vedere e sentire, quello che a me sembra chiaro e non ambiguo, quindi i filtri della percezione sono istantanei quindi non ce n’è uno che viene prima o dopo e sono governati dall’educazione culturale, ovvero come noi abbiamo imparato a percepire le cose che ci succedono. Quindi la cultura nella quale siamo nati ovvero il contesto culturale determina ogni nostra costruzione, la realtà è esterna alla nostra costruzione. Il soggetto percepisce le cose tramite la mediazione culturale. Noi siamo irrimediabilmente immersi in significati culturali che ci rendono diversi gli uni dagli altri. La cultura determina tutto ciò che percepiamo, a meno che eliminare fisicamente gli uni e gli altri possiamo intenderci sui simboli che danno un valore oggettivo ma non nei loro significati.

La percezione è un fatto culturale si vede molto con gli errori ovvero i pregiudizi. Bisogna abituarsi ad uno sguardo bifocale (atleta: maschio forte/donna anziana) il dato di partenza viene visto in maniera diversa man mano che si confronta con gli altri significati che si devono avere, bisogna eliminare il verbo essere dal vocabolario e abituarsi a dire "lo potrei vedere così". Se non si fa si va incontro a errore della percezione: effetto alone consiste nell’estendere aspetti effettivamente riscontrati su un solo tratto di personalità anche ad altri tratti (se è simpatico è anche buono, altruista); effetto pigmalione o effetto Rosenthal (una selezione induce una preferenza di altri, anche se la scelta è stata fatta a caso, i rinforzi fanno diventare qualcosa che non è) o della profezia che si auto-avvera, tanto ci immaginiamo una cosa che poi alla fine si avvera, se ci aspettiamo che una categoria di pazienti siano rompi alla fine realizzeremo questa profezia; errore logico è la tendenza a correlare tratti diversi dalla personalità, a immaginare un cluster di tratti congruenti tra di loro; effetto labeling è etichettare i soggetti a partire da un comportamento o atteggiamento definito come negativo o anomalo secondo le abitudini o la prassi sociale (quel paziente è proprio un..).

Il pregiudizio è quindi un atteggiamento positivo o negativo (cognitivo ed affettivo) verso un gruppo esterno che si riflette su ciascuno dei suoi appartenenti. È un giudizio dato prima di sapere, bisogna imparare ad andare oltre stereotipi perché sono soprattutto cognitivi. Il pregiudizio è importante perché fa capire la definizione di razzismo: forma di discriminazione ingiusta basata sulla valorizzazione generalizzata e definitiva, di differenze (reali e immaginarie) a vantaggio dell’accusatore e ai danni delle vittime, al fine di giustificare un’aggressione o un privilegio. Continuamente noi discriminiamo, il problema è il fatto se questa discriminazione è ingiusta o no. L’atteggiamento razzista nasce attraverso la percezione della differenza, la valutazione della differenza come inferiore e la discriminazione ingiusta dell’altro, a vantaggio mio e a svantaggio dell’altro. Non è facile accettare che la nostra percezione è solo una delle percezioni possibili alla realtà e non la percezione.

Lezione 3: La narrative-based medicine

Approccio sulla narrazione basata sul racconto delle storie del paziente. Integra il ragionamento al ragionamento tecnico e clinico, e permette di raccogliere la storia del paziente, o detto anche agenda del paziente. Relazione interpersonale (tra relazione professionale e personale).

La comunicazione non è relazione, una relazione si basa sulla comunicazione ma esistono tanti tipi di relazione ma se si parla di cura e professionale quale relazione si viene a creare? Si può curare prendendoci cura della malattia ma se si seleziona la malattia come oggetto di studio i vissuti della persona come la sua dimensione personale e sociale della malattia non vengono presi in causa, la relazione è centrata sulla dinamica organica. Se si parla di cura come caring occorre una relazione incentrata anche sul paziente dove vi è l’illness e il sickness.

La narrative based medicine non è una disciplina o una specialità, ma è un atteggiamento mentale di apertura del medico o dell’infermiere verso l’altro, che vuol dire non essere centrati sulla malattia, non prendersi troppo dai livelli organizzativi e quindi meccanici ma interessarsi all’altro. Ogni paziente è diverso.

Nota bene (essenziale per l’esame): La relazione interpersonale non è uguale a quella professionale. Nella relazione interpersonale si realizza un continuo scambio di informazioni quindi una comunicazione necessariamente accompagnata da toni di emozione, degli affetti, di distacco e della partecipazione. La comunicazione è un processo dinamico mediante il quale un individuo stabilisce un rapporto con un altro. La relazione interpersonale nel processo comunicativo si compone di almeno 3 elementi:

• La comunicazione di informazioni di tipo verbale.
• Comunicazione affettiva prevalentemente non verbale.
• Il coinvolgimento personale di entrambe le persone, che è prevalentemente affettivo.

Questi 3 elementi possono non esserci nell’informazione e nella comunicazione ma sono determinanti per definire la relazione interpersonale. In certe professioni si può avere un processo di caring come psicologia e educazione, il mondo sanitario, e la dinamica professionale deve avere tutti questi elementi. Bisogna entrare in contatto con la persona.