Quadri clinici della mano

CASI CLINICI

1.COMPRESSIONI NERVOSE

Parliamo dei nervi mediano, radiale e ulnare. Le cause possono essere

- Meccaniche = pressione da agente esterno es. sindrome di Volkmann

(=compressione compartimentale da gesso stretto).

- Biologiche = che possono essere:

- Intraneurali = causa biologica di malattia neurologica direttamente es.

diabete, malattia vera e propria del nervo. In pratica è il nervo stesso che è

ammalato.

- Extraneuroali = massa tumorale, artrite, qualcosa all’interno del corpo che

altera il letto del nervo.

Come si può intervenire?

1.Trattamento chirurgico

Si può fare endoscopicamente o a cielo aperto, solitamente in regime day

hospital e seguito fin da subito da mobilizzazione attiva.

2. Trattamento conservativo

Mediante tutor dedicati confezionati da un terapista della mano abbinati ad una

rieducazione gestuale. È possibile se l’esordio dei sintomi è inferiore ai 4 mesi e

EMG è a bassa latenza.

Sindrome del tunnel carpale

=compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il canale del

carpo.

Nel tunnel carpale passano 9 tendini: 4 flessori superficiali + 4 flessori profondi

+ flessore lungo del pollice. Le cause della sindrome del tunnel carpale

possono essere due:

-il contenuto diventa grosso quindi la muscolatura è molto trofica (giardiniere,

arrampicatore);

-il contenitore (il tunnel) diventa piccolo (gravidanza, menopausa, ritenzione

idrica): il TFCC si restringe ed è per questo che il tunnel carpale si restringe.

Il nervo mediano innerva come sensibilità I, II, III e la metà volare del IV dito,

quindi prima metà volare del carpo. La parte motoria va ad innervare i muscoli

dell’eminenza tenar e i lombricali di II e III dito.

Sintomi: il pz avvertirà sintomi quali parestesie, formicolio soprattutto di notte

(edema da stasi e compressione meccanica per posizione strane);

Segni: ft nota ipotrofia muscolare, la muscolatura alla base del pollice non sarà

bella cicciotta e convessa ma sarà quasi infossata e molto debole.

A livello conservativo si possono confezionare dei tutori es. antibrachio digitale

che contiene il polso e le dita semiflesse. Mentre l’intervento va a

decomprimere il nervo tagliando il legamento TFCC per tutta la sua lunghezza

senza riattaccarlo, perché viene rischiuso automaticamente dalle piastrine che

lo sutureranno più largo di prima; si può fare con la tecnica open oppure con

quella endoscopica. Durante il taglio, il TFCC rilascia tutte le sostanze che

aveva al suo interno.

Le sedute previste post operazione sono due, nella prima si ripristinano i

movimenti, nella seconda si insegna il massaggio della cicatrice.

Compressione del nervo ulnare

compressione del nervo ulnare: nel canale cubitale al gomito oppure nel

=

canale di Guyon (legamento tra pisiforme e uncino dell’uncinato e all’interno

passa il nervo ulnare). Provoca dolore vago all’arto superiore, formicolio e

intorpidimento di 4-5° dito, di notte e a gomito flesso e debolezza della

muscolatura innervata dall’ulnare.

Il nervo ulnare si occupa della sensibilità di tenar e ipotenar, mentre il suo ramo

motorio a innerva 4° e 5° dito.

Per quanto riguarda la compressione al canale cubitale o si ha un’anomalia

anatomica o una frattura olecranica che va a comprimere il nervo. Nella

maggior parte dei casi si fa un trattamento conservativo (e quasi mai si usa il

trattamento chirurgico), con delle compressioni e con un tutore, che metterà il

gomito a 20-30° di flessione e polso leggermente esteso e deviato ulnarmente.

Essendo scomodo si può sostituire il tutore con una ginocchiera rivestita di

gomma piuma, infilata volarmente. Chi sta tante ore al computer può avere

compressione del nervo ulnare a livello del canale di Guyon: perché se è

flaccido il flessore palmare il nervo viene compresso; trattamento conservativo:

far mettere al pz una risma di carta sotto i polsi.

Compressione del nervo radiale

Innerva tutta la muscolatura del compartimento radiale posteriore (cioè

estensoria) del polso e delle dita; compressione nel canale del supinatore

(ubriaco che si addormenta sul proprio braccio). Il problema si chiama

assonotomesi (il sangue non arriva adeguatamente al nervo, il neurone perde

la propria capacità di conduzione dell’impulso saltatoria). Tutore Cocup che

estende il polso passivamente, a esso posso montare delle bande elastiche che

hanno un’elasticità in estensione (aiutano e sostituiscono gli estensori di dita e

polso attualmente non funzionanti). Se lascio il tutore morbido mi tira su le

dita, se voglio prendere un oggetto lo faccio contro resistenza ma poi il tutore

mi riporta in estensione. 2.PATOLOGIE INFIAMMATORIE

Come si può intervenire?

1.Trattamento chirurgico

Si può fare endoscopicamente o a cielo aperto.

2. Trattamento conservativo

Mediante tutor dedicati confezionati da un terapista

della mano abbinati ad una rieducazione gestuale. È

possibile se l’esordio dei sintomi è inferiore ai 4/6 mesi

e l’entità dei sintomi non determina deficit meccanici

del movimento.

Dito a scatto

tenosinovite stenosante (infiammazione della

=

sinovia attorno al tendine caratterizzato da stenosi, cioè rimpicciolimento di

qualcosa che passa in qualcos’altro, si parla dei tendini flessori che sono

avvolti da tessuti sinoviali e fibrotici = pulegge), aumento localizzato, su base

infiammatoria-fibrotica, del volume dei tendini flessori nel punto di massimo

attrito a livello della puleggia metacarpo-falangea (A1).

Si crea un rigonfiamento nel tendine a livello del passaggio nella puleggia,

questo fa “clic-clac” e provoca una stenosi, cioè qualcosa di gonfio che sfrega

contro qualcosa, perciò il gonfiore diventa talmente avanzato che il pz tira giù il

dito attivamente ma non riesce a ritrarlo su (in questa fase sono già quasi in

tendinite).

Inizialmente si presenta con dolore a livello della base del dito, scatto alla

flesso-estensione del dito e rigidità.

Trattamento chirurgico prevede il taglio della puleggia A0 (è un problema per

gli arrampicatori), oppure si usano tutori conservativi, che mettono in scarico i

tendini infiammati (accorciamento e riposo) soprattutto nelle ore notturne.

! è una stenosi anche il canale carpale; se ho segni e sintomi che sono

bruciore, compressioni nervo

Se ho dolore, impotenza funzionale, mi si incastra il dito, non riesco a stringere

perché ho dolore tendine.



Morbo di De Quervain

infiammazione dei tendini che estendono e allontanano il pollice dalla mano

=

(abd lungo e breve).

I pz arrivano con polso infiammato, molto dolorante durante i movimenti di

presa e non riescono a compiere le deviazioni, tipicamente è un problema di

cassiere, parrucchiere, bariste, neomamme (cambio ormonale di restringimento

del canale + continuo prendere in braccio il bimbo). Intervento è uguale al dito

a scatto, si creano tutori spesso aperti a livello del pollice radialmente perché

spesso il solo sfioramento causa dolore e si insegnano tecniche si ergonomia

articolare (pz che mi dice mi fa male a scolare la pasta = faccio usare

articolazioni più grosse, insegno per esempio nuove tecniche per come

strizzare lo straccio (attraverso il rubinetto), vario il tipo di gesto es. se mi fa

male ad aprire la bottiglietta con il pollice faccio usare al paziente la parte

ulnare). Test di Filkestein per la positività = chiedo al pz di portare il pollice

dentro al palmo e chiudere il pugno e poi provare a ulnarizzare il polso, se il pz

ha dolore e non ce la fa è positivo.

Epicondilite (gomito del tennista, elettricista, giardiniere)

Si tratta con massaggio trasverso profondo, stretching, crioterapia e si abbina il

kinesio tape.

Test extention finger test = dico alla pz di estendere il polso e le dita e spingo

verso il basso (x estensori), chiedo al pz sempre a gomito esteso di fare il

pugno e estendere. Metto il tape in direzione da distale a prossimare per

disattivare il muscolo, poi metto un altro tape nel punto in cui il pz ha dolore,

così da creare un’inserzione fittizia per il tendine che così si disinfiamma nel

punto dell’inserzione, creando una clip con il tape.

*artosi: degenerazione; processo degenerativo articolare delle cartilagini

articolari o da troppo carico

*artite: patologia sistemica degenerativa

Patologia artrosica

=affezione degenerativa cronica della cartilagine

articolare. L’eziopatogenesi è mal definita ed ha

un’incidenza di 3:1 = donne:uomini, può essere primaria

o secondaria.

Nella mano colpisce Noduli di Heberden, Noduli di

Bouchard, Artrosi di polso, Rizoartrosi (della trapezio

metacarpica). Evolve secondo la scala di Eaton (la

rizoartrosi) che è evolutiva in senso peggiorativo, fino a

portare ai

segni

clinici in

cui si

nota la

deformità

(pollice a

Z), si logora la cartilagine

articolare, osteofiti, fusione

iniziale tra trapezio e

metacarpo, si consolida lussata

e in artrodesi trapezio e

metacarpo nell’ultimo stadio.

Quando chiudo il dito la muscolatura tenare si retrae perché dato che mi fa

male non uso il dito, e nell’afferrare mi si provoca una lussazione. Causa

limitazione dei movimenti, calore, arrossamento. Il trattamento conservativo è

ottimo, posso fare tutori notturni o tutori funzionali (quando vicaria una

funzione o mi aiuta a svolgere qualcosa).

Come si può intervenire?

1.Trattamento chirurgico

Si può fare artrodesi (fusione degli elementi ossei che compongono

un’articolazione mobile, riducendone la mobilità e il dolore ma si migliora la

forza), artroscopia, protesi, trapeziectomia (migliora la mobilità ma riduce la

forza) o artoplastica in sospensione. La chirurgia è trapeziectomia con

artoplastica in sospensione, si toglie il trapezio, e si prede una bandelletta di

tendine e si usa per sospendere il metacarpo.) Solitamente in regime day

hospital o con il ricovero di una notte, ed è seguito dal posizionamento di un

tutore di protezione.

2. Trattamento conservativo

Mediante tutor dedicati confezionati da un terapista della mano abbinati ad una

rieducazione gestuale, ergonomia articolare e terapie fisiche. È possibile solo

dopo la valutazione di deformità e dolore, la presa visione di una RX e del

bilancio funzionale.

Artrite

=patologia sistemica degenerativa

3.FRATTURE

Tempo biologico di guarigione dell’osso di 4 settimane + 4; devo tenere fermo

solo ciò che deve rimanere fermo.

Le fratture possono essere frequenti in alcuni sport. Ad esempio: frattura tipica

nell