Riassunto esame Psicoterapia dinamica dello sviluppo, prof. Guarino, libro consigliato Concetti di psicologia clinica, Guarino

Cap. 1 Caratteristiche e funzioni del setting clinico

In un’ottica relazionale, il clinico non parla del paziente ma parla con il paziente per costruire insieme a lui il senso della sua esperienza. Il clinico ha la necessità di appropriarsi di un agire clinico che sia libero rispetto all’uso di rigide griglie interpretative che sanciscono connessioni e significati in maniera aprioristica e anonima. La relazione clinica è intesa come uno spazio potenziale, non vi è distinzione tra mondo interno e realtà esterna, ma si parla di oggetto altro co-costruito tra il sé e il reale, un’area in cui rotture e riparazioni si avvicendano verso una condizione soggettiva di sempre maggiore integrazione e regolazione.

1.1 Il setting

L’intervento psicologico clinico necessita di un adeguato setting, ovvero di idonee coordinate spaziali e temporali fondate sulla dimensione dell’ascolto. Con il termine “setting" si fa riferimento a una serie di regole e condizioni predefinite che permettono lo svolgersi dell’incontro clinico. Esse riguardano sia gli aspetti strutturali (frequenza, durata e luogo delle sedute, onorario, assenze, divieto di incontrarsi altrove) sia la disponibilità mentale dello psicologo ad accogliere in sé la situazione clinica, ovvero il setting mentale. L’istituzione di uno spazio, in cui porre il processo clinico, e di un tempo, che ne scandisca il ritmo, consente di definire un contenitore per la relazione e le assicura una specifica identità. Setting interno e setting esterno, dunque, individuano uno spazio all’interno del quale il paziente può narrarsi e il clinico può avviare un processo di significazione. In questa direzione, il setting viene definito come quella minima condizione, allo stesso tempo stabile e variabile, dove poter analizzare la richiesta e le ipotesi su come procedere. Minima in quanto deve poter permettere di analizzare la relazione senza anticiparla né configurarla preventivamente; variabile perché solo al termine di una prima fase di esplorazione sarà possibile ridefinire l’insieme delle regole del rapporto; stabile perché funziona da organizzatore del rapporto stesso in virtù della sua tendenza a mantenersi invariabile.

1.2 I criteri del setting

1.2.1 Dove

Riflettendo sul dialogo tra clinico e paziente, esso dovrebbe assomigliare a una conversazione della vita reale connotata da un atteggiamento spontaneo, non direttivo e accogliente. Certamente la stanza in cui avviene l’incontro riflette lo stile personale del clinico e costituisce una sorta di presentazione implicita. In ogni caso, deve trattarsi di un ambiente accogliente, che metta a proprio agio e incoraggi la conversazione. La stanza comunica "semplicemente" al paziente che capiamo benissimo che non gli sarà facile esporre le sue cose, ma che perlomeno cerchiamo di metterla a suo agio. L’arredamento della stanza può assumere una particolare valenza simbolica per il paziente per cui diventa fondamentale renderlo parte della tessitura clinica, tenuto al riparo da elementi interferenti che possano introdurre cambiamenti. È, quindi, importante che sia mantenuta chiusa, comunicando all’altro la volontà di creare e garantire un ambiente riservato e intimo. Ogni elemento d’arredo poi, sarà investito simbolicamente dal paziente e attiverà delle fantasie relativamente ai gusti, alle preferenze e alla vita privata del clinico. Per questo, più che un elenco di cosa è ammesso e cosa è vietato inserire nella stanza, appare importante sottolineare come ogni cosa debba essere collocata dopo essere stata pensata. È opportuno arredare la stanza in modo che il clinico la possa abitare senza eccessive preoccupazioni per quello che le potrebbe accadere. In questo modo, egli può liberamente pensare al paziente e sentire quanto va muovendosi dentro di sé. La stanza deve essere il più possibile libera da elementi storici o biografici del clinico e questo perché il paziente possa riempirla di sé, senza suggestioni, e la possa sentire pensata per lui. Altro elemento importante è l’uso che il paziente fa dello spazio: il modo in cui entra nella stanza, quale sedia sceglie di occupare, la vicinanza o la distanza che frappone tra sé e il clinico, i piedi nervosi, la giacca tenuta addosso, la borsa stretta tra le mani, il telefonino rimasto acceso. Tutto questo, accolto liberamente, aiuta il clinico a comprendere il vissuto del qui e ora di chi ha di fronte e apre una finestra sul mondo interno della persona che partecipa al colloquio. In ambito psicoterapeutico, l’uso del lettino, con il terapeuta seduto dietro al paziente in modo da rimanere fuori dal suo campo visivo, è espressione di una precisa teoria della tecnica: quella psicoanalitica. Freud lo ha pensato e predisposto per incoraggiare movimenti di regressione al servizio della cura, ma anche come dispositivo capace di bypassare le induzioni e le suggestioni connesse a un monitoraggio, continuo e reciproco, della mimica facciale. In tale situazione, il paziente può avere libero accesso a un’emotività, anche molto intensa, la cui espressione rimane privata anche se in un contesto diadico. Orientamenti teorico-clinici diversi hanno sostituito il lettino con la posizione vis-a-vis: alcuni utilizzano delle poltroncine collocate a una distanza mediana che possa favorire lo scambio, altri preferiscono interporre tra sé e il paziente una scrivania in modo da prendere appunti o appoggiarsi, altri ancora utilizzano un tavolino. Certamente, la posizione vis-a-vis obbliga a un continuo scambio di sguardi che aumentano l’incidenza della sensorialità e permettono a clinico e paziente di mantenere un costante contatto con il contesto. La scelta tra le diverse opzioni è determinata, oltre che dalla propria formazione, anche dalle finalità dell’incontro (valutazione, orientamento, counselling, psicoterapia) e dall’età del paziente.

1.2.2 Quando

Il quando dell’incontro clinico va attentamente programmato mediante un appuntamento telefonico o un precedente breve scambio. Il parametro temporale fa riferimento ad alcune dimensioni fondamentali: la durata effettiva dell’incontro; un’indicazione, anche di massima del tempo complessivo; l’individuazione e il mantenimento di un giorno e di un orario concordati; le interruzioni previste. Per quanto riguarda la durata del singolo incontro, questo generalmente varia tra i 45 e i 50 minuti, tempo considerato adeguato per sviluppare un dialogo e una riflessione senza un eccessivo affaticamento. Al soggetto va precisata l’eventualità di ulteriori successivi appuntamenti spiegando che questo è necessario per fare un quadro più preciso della situazione. L’individuazione del giorno e dell’orario deve, per quanto possibile, avvenire in accordo con le possibilità della persona, tenendo anche conto degli impegni del clinico. Trovato l’accordo, però, diventa essenziale mantenere fisso il giorno e l’orario per delimitare chiaramente lo spazio dedicato al lavoro psicologico e rendere significativi tutti i comportamenti che disattendono l’accordo. La prassi clinica prevede che allo scadere del tempo, lo psicologo comunichi che la seduta è terminata sia che la persona stia parlando, sia che si trovi in silenzio. Questa regola, apparentemente rigida, consente di osservare l’uso che il paziente può fare del tempo e pone le condizioni per attribuire un significato a comunicazioni importanti fatte alla fine della seduta, come tentativi di procrastinare la separazione o come espressione di un’ambivalenza su certi argomenti. Anche i ritardi e gli anticipi hanno senso se i confini temporali dell’incontro sono rigidamente mantenuti.

1.2.3 Quanto

Il denaro e il pagamento introducono nel rapporto clinico un elemento di realtà che può comportare il riferimento a difficoltà legate a specifiche condizioni economiche e/o lavorative. È un elemento carico di significati simbolici connessi alla dinamica del dare e dell’avere, alla gratitudine e al merito, all’idea di aver contratto un impegno e alla necessità di rispettarlo. In un contesto di pratica privata, il clinico comunica il proprio onorario al paziente precisando la scadenza del pagamento, se settimanale o mensile. Il compenso richiesto deve essere stabilito in modo che sia dignitoso, adeguato alle proprie competenze e in linea con le tariffe consigliate, tale da non svalutare la prestazione clinica né renderla inaccessibile. Le sedute saltate costituiscono un tempo impegnato e consumato anche nell’assenza e, per tutto il tempo, il clinico rimarrà a disposizione del suo paziente, pronto ad accoglierlo anche negli ultimi cinque minuti, per soli cinque minuti. Diverso discorso per chi lavora in un servizio pubblico, dove la gratuità dell’incontro certamente rappresenta un vantaggio economico ma, al tempo stesso, può sostenere dinamiche di svalutazione e pretesa come anche il sentirsi in debito di riconoscenza. Spesso il servizio psicologico pubblico viene pensato come sinonimo di incompetenza e scarsa qualità e, in quanto pubblico, è sentito come dovuto. Questo ha delle importanti ripercussioni sulla motivazione dell’individuo, che si rivolge al servizio, ma anche sul professionista che lo offre.

1.2.4 Come

La costruzione del rapporto clinico si realizza attraverso alcune fasi specifiche, che saranno ora brevemente descritte. Innanzitutto, la raccolta di informazioni preliminari consente di definire uno sfondo di conoscenze. Il momento dell’incontro è, però, anche il momento del disconoscimento in cui il clinico deve poter de-costruire le fantasie anticipatorie che si è formato sulla persona, per incontrarla nella sua soggettività. In entrambi i casi, grande valore è attribuito al passato mentre la possibilità di realizzare un’interconnessione autentica tra chi parla e chi ascolta, qui e ora, è fortemente ostacolata. Questo comporta una sospensione delle categorizzazioni e delle ipotesi pre-costituite e spinge a interrogare modelli cognitivi e affettivi, spesso divenuti automatizzati, per aiutare il paziente a ‘venire fuori’ da modi di essere problematici ancorché rassicuranti. Obiettivo del lavoro clinico è aiutare il paziente a costruire o a ri-costruire una storia di sé in modo che contenga elementi adattivi, aspetti integrativi e linee di progettualità. La prospettiva narratologica rivendica l’importanza del contesto all’interno del quale la relazione e il soggetto si esplicitano e, più che ai contenuti espressi, attribuisce valore alle modalità di interazione tra i partner. Alla narrazione si riconoscono alcune proprietà fondamentali, che qui di seguito sono riportate:

• Particolarità: il carattere significativo del racconto sta nella natura emblematica dei suoi particolari che lo connotano di aspetti di specificità e differenziazione.
• Riferimento a stati intenzionali: i racconti hanno come oggetto dei protagonisti le cui azioni devono essere riconducibili a desideri, valori, credenze, stati d’animo.
• Componibilità ermeneutica: in un testo narrativo le parti sono intrinsecamente connesse tra loro e ognuna di esse trae senso dalle altre, in funzione del racconto generale.
• Canonicità e violazione: perché un fatto diventi oggetto di racconto è necessario che sia parte di una trama narrativa in cui un copione canonico è stato violato.
• Normalità: una violazione presuppone una norma.
• Referenzialità: ogni racconto ha una sua verità narrativa che si pone, con la verità dei fatti, in un rapporto di somiglianza.
• Appartenenza a un genere: i fatti possono venire narrati in forme letterarie diverse, ma si ritiene che il genere non sia una proprietà intrinseca al testo quanto piuttosto attribuitavi dal narratore.
• Accumulazione narrativa: la tendenza dell’uomo a collegare i racconti per farne un’unica storia.

1.3 Comunicazione non verbale

Altro elemento rilevante del setting è quello relativo all’aspetto esteriore del clinico che contribuirà a determinare l’intera gestalt dell’ambiente in cui viene a dipanarsi il processo clinico. Fattori, quali l’abbigliamento, la pettinatura, la mimica facciale e la gestualità del corpo, diventano importanti canali di comunicazione di sé all’altro. Un aspetto trasandato, stravagante o presuntuoso, immette nel campo della relazione degli elementi che inevitabilmente giocheranno il loro ruolo. Il comportamento non verbale è una preziosissima fonte di informazione e costituisce un linguaggio metacomunicativo capace di integrare, chiarire o disconfermare quanto viene detto con le parole. Nel momento stesso in cui il clinico apre la porta per accogliere la persona che aspetta, entrambi si fanno una prima idea di chi hanno di fronte, spontaneamente basata su elementi non verbali quali la mimica, il tono di voce, i gesti. La comunicazione non verbale costituisce la parte più primitiva e istintuale del nostro sistema comunicativo: costituisce un linguaggio potente e immediato che sfugge ad operazioni di falsificazione o di censura. Lo sguardo, l’espressione del volto e la gestualità (in particolare quella delle mani e i cenni del capo) sono potenti fattori di regolazione della comunicazione, emessi più o meno intenzionalmente per orientare la conversazione, sostenerla o interromperla. La postura del corpo (in piedi, seduto, rilassato, composto, rigido, a gambe unite o aperte, distese o raccolte), la distanza e l’orientamento rispetto all’interlocutore, rivelano quanto l’altro si senta a proprio agio e la libertà con cui esplora tematiche di tipo psicologico. Gestualità, sguardo, cenni del capo, espressioni del volto, movimenti delle mani, assumono un valore comunicativo solo se vengono letti in rapporto al contesto in cui si manifestano. Altri aspetti da prendere in considerazione sono le intonazioni (per cui un accento posto su una certa parola determina il senso della frase) e tutti quegli elementi che intervengono nel flusso delle parole a darvi una connotazione più emotiva, il cosiddetto paralinguaggio, le interiezioni (come uhm, oh, ah), le pause, le esitazioni, i sospiri, gli sbadigli. In letteratura vengono riconosciute cinque funzioni che il linguaggio non verbale può assumere rispetto al linguaggio verbale:

• Ripetizione e complementazione: la comunicazione non verbale può rafforzare o integrare ciò che viene detto verbalmente;
• Contraddizione: il messaggio non verbale contraddice quello verbale;
• Sostituzione: il messaggio verbale può essere sostituito da quello non verbale;
• Accentuazione: gesti o posture sottolineano alcune parti del messaggio verbale;
• Regolazione: gli aspetti regolano il flusso verbale di una conversazione.

1.4 Variazioni del setting: istituzioni e contesti lavorativi

Come si è accennato in precedenza, la maggior parte dei contesti pubblici in cui opera lo psicologo clinico consentono dei setting, per così dire, spuri. Innanzitutto non sempre nei servizi è possibile allestire la stanza in modo da renderla confortevole all’accoglienza del paziente e può accadere che, per esigenze del servizio, cambi da un incontro a un altro. Nei servizi pubblici le sedute hanno generalmente una frequenza settimanale, e solo in certi contesti sono possibili due sedute a settimana, e tutto ciò indipendentemente dai bisogni psicologici del paziente. La posizione vis-a-vis, spesso l’unica possibile, si realizza con l’uso di una scrivania tra il clinico e il paziente e, come detto in precedenza, rende costante il contatto occhio ad occhio tra i due. Eventuali bisogni di dipendenza e approvazione trovano, in questo modo, soddisfacimento e sarà importante che il clinico possa controllare il più possibile le proprie comunicazioni non verbali, in modo da non influenzare il pensiero, l’emotività e il processo decisionale del paziente. La gratuità del trattamento può suscitare nel clinico fantasie di onnipotenza, movimenti di disimpegno o eccesive aspettative nei confronti del paziente. In quest’ultimo, la gratuità può creare sentimenti di colpa e/o disvalutazione e può contribuire al determinarsi di dipendenze e di un inappropriato senso di gratitudine. Gli adolescenti, invece, potrebbero beneficiare di una psicoterapia non pagata in quanto questo può consentire loro una maggiore indipendenza di contrattualità dalla famiglia. Nei contesti lavorativi, l’intervento psicologico clinico riguarda prevalentemente la formazione, intesa come processo finalizzato alla revisione e messa in discussione dei sistemi di riferimento di una determinata organizzazione. Il tipo di intervento e gli obiettivi da perseguire decideranno il setting più adeguato. Rispetto al tipo di setting, è possibile distinguere una formazione ad orientamento didattico, in cui le conoscenze psicologiche vengono utilizzate a scopi pedagogici e connettivi del comportamento, ed una formazione ad orientamento psicodinamico, in cui si lavora per ricercare i significati sottesi ai singoli comportamenti collegandoli a quelli degli altri e del contesto organizzativo nella sua globalità. La formazione ad orientamento didattico sviluppa un processo di apprendimento, di tipo verticale, in cui ad una carenza conoscitiva (utenza) si dà risposta mediante il passaggio di idonei contenuti (formatore). La formazione ad orientamento psicodinamico si prefigge di favorire una maggiore conoscenza e consapevolezza dei meccanismi individuali di reazione, rispetto a se stessi, agli altri e al contesto in generale.

Cap. 2 Analisi della domanda

2.1 Il modello dell’analisi della domanda

Per intervento psicologico fondato sull’analisi della domanda, si intende l’esplorazione delle simbolizzazioni affettive agite da chi pone una domanda d’intervento a uno psicologo, entro la relazione con lo psicologo stesso.