Riassunto esame Psicologia Dinamica nello Sviluppo, prof. Guarino, libro consigliato Un Buon Incontro, Alvarez

CAP. 4 ATTACCHI ALLA VITA

La paura di essere “grassa” dell’anoressica oltre ad essere legate alle pressioni sociali comprende

anche la paura di sensazioni corporee e sentimenti intensi che sopraffanno la bambina al punto di

minacciare il suo senso d’identità. Seguire una dieta, e raggiungere il controllo sulla forma del

corpo, danno sollievo alla ragazza che non si sente più vittima delle esperienze corporee e delle

emozioni, ma un agente attivo e potente. Il potente Sé attivo è accompagnato anche da un diniego di

sentimenti, cioè da una “dieta mentale”. Nella bambina la mancanza di una struttura psichica interna

forte rende necessario il ricorso al diniego per interrompere il contatto con la vita, quindi il processo

di valutazione è visto come intimidatorio perciò il terapeuta può trovarsi davanti una maschera di

silenzio o risposte superficiali.

L’anoressica fa affidamento ad un carceriere interno una forza che la controlla, limita la sua

assunzione di cibo, la minaccia qualora parli col genitore e il terapeuta, promettendole un paradiso

artificiale che la protegge da ogni esperienza conflittuale e dolorosa, ma che limita anche ogni

sensazione piacevole e ogni rapporto profondo. La bambina affetta da una grave psicopatologia

riceve quindi dalla parte onnipotente della sua personalità dei messaggi che la ammoniscono, perciò

i primi colloqui di valutazione con questi pazienti risultano insufficienti per costruire un quadro

veritiero della loro patologia.

Struttura del trattamento

La struttura terapica più efficace implica:

1) Almeno due incontri di valutazione con la famiglia per rendersi conto delle loro difficoltà e

capacità e della modalità di funzionamento: è utile dare a ciascun membro la possibilità di parlare

delle proprie esperienze e valutare la capacità della famiglia di riconoscere i propri sentimenti e di

riflettere su essi, il ruolo dell’anoressia all’interno della famiglia, è utile chiedersi quali fattori del

modello di interazione familiare rafforzano o meno il comportamento anoressico, valutare se i

genitori sono in difficoltà nel sopportare il dolore mentale e, nel caso in cui la famiglia non riesca a

sostenere i bisogni fisici e psichici del bambino, decidere se è opportuno far risiedere il bambino

altrove.

2) Una valutazione individuale per individuare lo specifico disturbo dell’alimentazione. Si possono

considerare: anoressia nervosa (netto rifiuto del cibo, perdita di peso, immagine distorta del corpo,

vomito autoindotto, abuso di lassativi e purganti, intensa attività fisica); bulimia nervosa (il rifiuto

del cibo si alterna ad un’ingestione incontrollata di alimenti seguita da vomito autoindotto e abuso

di lassativi); rifiuto del cibo e alimentazione selettiva (non accompagnato dalle preoccupazioni per

la forma, peso e dimensione del corpo, vi sono ragioni emotive che portano a evitare certi cibi o il

cibo in determinate situazioni; rifiuto pervasivo (bambini sottopeso, che non mangiano e bevono, né

camminano o parlano; perdite di appetito conseguenti a depressioni o psicosi.

3) Un medico di famiglia che faccia regolare monitoraggio dei cambiamenti di peso e della salute

fisica del paziente e la possibilità di prendere accordi con un ospedale: non bisogna dimenticare né

di interrogarsi sulla possibile origine organica dei sintomi né di considerare le gravi conseguenze

fisiologiche di queste patologie.

4) Un contemporaneo lavoro con i genitori e la famiglia che accompagni la terapia individuale.

Criteri per valutare il rischio di suicidio

Dato la segretezza e l’utilizzo massiccio del diniego, è difficile valutare in queste patologie il

rischio di suicidio. Esso è segnalato da alcuni elementi come una relazione sadomasochista tra i

genitori e il bambino; i genitori si sentono perseguitati dalle difficoltà del bambino e sono molto

critico nei suoi confronti; i sogni contengono temi fondamentali di morte, distruzione di se stessi e

di altre persone, immagini di essere intrappolati o di dibattersi inutilmente. Tutti questi sogni e le

fantasie suicide contengono in prevalenza angosce psicotiche e suggeriscono che alla bambina

manca una buona figura interna che le possa proteggere dai propri impulsi distruttivi. È necessario

intervenire per impedire che il bambino agisca le sue fantasie distruttive.

Queste sono fantasie di fusione, autopunizione, vendetta, di eliminazione e claustrofobia. In

particolare FANTASIE DI FUSIONE: la morte è vista come luogo dove il sé sopravvive

perennemente unito alla propria figura genitoriale e uccidere il corpo significa eliminare l’ostacolo

e realizzare questa fantasia; FANTASIE DI AUTOPUNIZIONE: la bambina tenta di agire l’idea di

dover essere punita per la qualche colpa; FANTASIE DI VENDETTA: la bambina, che si sente

abbandonata dai genitori al medico, cerca di attaccare la bambina amata dai genitori e i genitori che

non lo amavano abbastanza da tenerla a casa malgrado la sua anoressia; FANTASIA DI

ELIMINAZIONE: il corpo come fonte di conflitto deve essere eliminato simbolicamente è

l’uccisione del desiderio che i bisogni fisici e emotivi siano soddisfatti dai genitori; FANTASIA

CLAUSTROFOBICA: trovarsi in un luogo chiuso e i genitori e le persone vicine diventano mostri

terrificanti.

Processi di pensiero psicotico associati a gravi disturbi dell’alimentazione

Nel corso della valutazione il silenzio può manifestarsi per la presenza di voci di controllo che

impediscono di parlare: è importante chiedere ai bambini dei fenomeni psicotici o invitarli a

disegnare o a far muovere le bambole: le mani, a differenza della bocca possono inviare segnali al

terapeuta.

Eventi esterni che accompagnano l’insorgere del disturbo dell’alimentazione

Gran parte dei bambini che soffrono di anoressia nervosa sente che la malattia è stata innescata da

eventi esterni come essere stati presi in giro da persone importanti. Questo avviene perché i bambini

con disturbi gravi di questo tipo non hanno una struttura interna flessibile capace di sopportare i

loro sentimenti più dolorosi.

Aspetti medici organici

Non bisogna dimenticare, comunque, che di fronte a gravi disturbi dell’alimentazione e di vitale

importanza interrogarsi su possibili origini organiche dei sintomi. Infatti, il rifiuto del cibo, la

perdita di peso, attacchi di vomito e depressione sono segni che accompagnano anche patologie

organiche gravi e persino mortali. Sebbene una consistente perdita di peso di solito sia associata

all’anoressia nervosa, un disturbo dell’alimentazione può nascondere una malattia infiammatoria

dell’intestino, un diabete, infezioni croniche, sindromi di scarsa assimilazione, la sindrome

dell’arteria mesenterica, e addirittura tumori al cervello. Il medico non può escludere l’ipotesi di

disturbi di origine organica in base a una semplice visita medica; é prudente procedere ad

accertamenti per eventuali altri disturbi mediante tutti gli esami e le analisi opportune. Tuttavia, gli

esami medici dovrebbero essere evitati quanto possibile non appena il quadro si riveli

manifestamente di origine psicologica. Un altro aspetto medico che bisogna assolutamente tener

presente e costituito dalle conseguenze fisiologiche che invariabilmente si producono in casi di

feroce sottoalimentazione. L’aritmia ventricolare cardiaca, la sincope cardiaca, la bradicardia e le

anomalie elettrocardiografiche sono solo alcune delle gravi complicazioni mediche che

accompagnano il lasciarsi morir di fame. Mentre i capogiri, la sincope e l’ipotermia sono presenti

nel 50% dei casi di anoressia, vi sono complicazioni fatali più rare, quali le lacerazioni gastriche ed

esofagee, o le pancreatiti. La morte sopravviene più frequentemente per sincope cardiaca o per

completa mancanza di potassio. È assolutamente cruciale che gli operatori non medici, la famiglia e

la bambina stessa siano informati di questo genere di pericoli e di conseguenze organiche, e quindi

dei rischi che si corrono, per esempio, nel fornire alla bambina solo una terapia individuale, senza

alcun sostegno esterno che la aiuti a mangiare. Nel periodo di valutazione di un disturbo di

alimentazione ed essenziale che la bambina e la sua famiglia siano seguite da un medico che annoti

il peso in relazione all’altezza e anche l’altezza e il peso in relazione all’età. Se la famiglia non é in

grado di aiutare la bambina a mangiare pasti adeguati e la situazione fisica raggiunge una soglia

critica, si opta per il ricovero in ospedale, al fine di evitare gravi complicazioni.

Formulazione di un programma di trattamento

Idealmente ci dovrebbe essere un approccio flessibile nei confronti del bambino che ha problemi di

alimentazione, A coloro che vengono segnalati al nostro ospedale, sono offerte le seguenti

possibilità: ricovero immediato d’emergenza della durata di due settimane in un reparto pediatrico o

psichiatrico, cure di durata maggiore presso un reparto psichiatrico, cure giornaliere e terapia

familiare settimanale o quindicinale, che può essere accompagnata da una terapia individuale sia

privata che presso l’ospedale (a seconda della disponibilità dell’ospedale).

1. Necessità di ricovero: Dovrebbe essere preso in considerazione anche quando vi sono una o più

delle seguenti complicazioni fisiche: -perdita ponderale inferiore all’80% della proporzione tra

l’altezza e l’età –disidratazione -collasso circolatorio indicato dalla bassa pressione sanguigna, dal

battito lento e dalla scarsa circolazione periferica -vomito persistente che può portare a

complicazioni fatali -vomito di sangue che può indicare lesioni mortali.

2. Programmazione diurno: Il programma diurno presso il nostro ospedale comprende la frequenza

bisettimanale da parte dei componenti della famiglia in sedute della durata di due ore e mezza. Ciò

avviene all’interno di un programma di dodici settimane, che può essere esteso in accordo con i

bisogni della famiglia. Questo programma é offerto nei momenti di crisi prima di raccomandare un

trattamento più lungo, di durata biennale, che compete ulteriori sedute di controllo.

3. Cura ambulatoriale

La sua paura di dover continuamente ostentare il suo ‘morire di fame’ per timore che gli altri

facciano quello che fa lui e cioè negare lo stato emotivo interno e mettere a fuoco soltanto

l’aumento ponderale e lo sviluppo sessuale. In genere é necessario un minimo di due anni per

aiutare un bambino con questi problemi a sviluppare una stabile struttura psichica. Dai diciotto ai

ventiquattro mesi vengono effettuati controlli per tutti i programmi di trattamento offerti, perché si

sono dimostrati utili al fine di evitate ricadute.

La valutazione in psicoterapia

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