Riassunto esame Psicologia Dinamica nello Sviluppo, prof. Guarino, libro consigliato Un Buon Incontro, Alvarez

Uno sguardo introduttivo sulla valutazione

Secondo Bion l’incontro tra un analista e il paziente provoca una turbolenza emotiva, in quanto a differenza dei normali rapporti umani la capacità di comprensione dell’analista è sentita come minacciosa da parte del paziente; inoltre il primo incontro con il clinico è molto importante perché può favorire o scoraggiare la decisione di intraprendere una psicoterapia. Obiettivo della valutazione è quello di capire se una terapia può aiutare le persone in difficoltà, in alcuni casi, però una terapia non è possibile o necessaria e la situazione problematica può essere risolvibile con un numero limitato di incontri.

Premesse storiche

Per Freud sebbene nella sua forma positiva e negativa il transfert si pone al servizio della resistenza, si trasforma nelle mani dell’analista nel più potente ausilio del trattamento, e sostiene, nella dinamica del processo di guarigione, una parte cui non sarà mai dato troppo rilievo. Allo stesso modo considera anche il controtransfert inizialmente come un impedimento e successivamente, nella sua forma positiva, uno strumento importante per l’analista. Il compito principale dell’analisi era quello di ‘ricostruire’ la storia della nevrosi infantile del paziente. Lo scopo del trattamento analitico rimase per Freud fino alla fine quello di “ripristinare il ricordo”, poiché i sintomi e le inibizioni rappresentavano per lui il sostituto di ciò che abbiamo dimenticato. Freud si preoccupa molto di distinguere i fattori costituzionali da quelli accidentali, anche se spesso conclude che porsi questo problema è di per sé sterile e inutile. Il suo obiettivo nel fare questa distinzione è quello di cercare di capire quali sono le “cause che l’individuo porta con sé nella vita e quelle che la vita stessa gli arreca” per poter escludere dal trattamento analitico quelle patologie ereditarie, o quelle malattie degenerative che “pongono un limite alla possibilità di cura mediante psicoterapia”.

Per la Klein la forza dell’Io deriva in gran parte da una salda introiezione dell’oggetto buono interno e perché ciò avvenga, sono determinanti sia i fattori costituzionali (che l’oggetto reale sia dapprima riconosciuto come un oggetto buono) sia i fattori ambientali (le prime esperienze del bambino). In varie occasioni, infatti, la Klein ha segnalato l’importanza dell’atteggiamento della madre e dell’ambiente familiare nel dar forma allo sviluppo del bambino, ma ha anche dimostrato come alcuni bambini dispongano costituzionalmente di risorse che li mettono in grado di far fronte alle deprivazioni ambientali mentre altri, possono mettere a dura prova le capacità dei loro genitori.

In generale è molto difficile distinguere cosa sia innato e cosa sia stato acquisito come conseguenza dell’interazione con gli altri; è possibile però della relazione transferiale vedere quanto siano radicate le tendenze (costruttive o distruttive) del paziente. Nonostante i suoi limiti l’analisi di prova mi appare comunque un’altra idea brillante di Freud, e un suo tentativo di unificare l’indagine psichiatrica (la raccolta di informazioni, l’individuazione delle categorie nosografiche, la spiegazione del trattamento, la genesi del sintomo) con quella psicoanalitica (la centralità della relazione e degli affetti implicati in essa).

A distanza di un decennio rimane comunque immutato per Freud il fatto che l’analisi sia un trattamento lungo e doloroso, mosso “dalla sofferenza del malato e dal desiderio di guarire che ne deriva”, che mira ad avvicinarsi alla verità.

Anna Freud in un primo tempo sostenne che la tecnica analitica poteva essere applicata ai bambini solo a partire dalla latenza, specialmente perché “la capacità di parlare del bambino era ritenuta d’importanza capitale per il trattamento”. Il bambino non ha capacità di transfert in quanto “una parte delle sue reazioni nevrotiche resta raccolta sintomo ai genitori, che sono gli oggetti originari del suo passato patogeno”. La Freud riprende il tema della valutazione diagnostica venti anni dopo con un lavoro molto complesso e articolato, nel quale ribadisce che è possibile valutare lo sviluppo di un bambino e trarne indicazioni riguardanti la necessità di un trattamento “con un attento esame della libido e dell’aggressività da un lato, e dell’Io e del Super-io dall’altro, che colga i segni di adeguatezza all’età, di precocità o di ritardo”.

La sua attenzione è rivolta a identificare un’accurata tabella delle sequenze evolutive al fine di collocarvi i comportamenti del bambino. Invita l’analista a spostare la sua attenzione dalla sintomatologia del paziente alla sua posizione della scala evolutiva per quanto riguarda le pulsioni dell’Io e del Super-io, la strutturazione della personalità e le modalità di funzionamento. Secondo la Freud, durante la diagnosi è necessario tracciare un profilo dei sintomi del bambino, dell’ambiente e della storia familiare, poi passare al quadro interno del bambino che deve contenere informazioni sulla struttura della personalità, sulla dinamica che governa la struttura stessa, su alcuni fattori economici concernenti l’attività pulsionale e l’intensità relativa delle forze dell’Es e dell’Io, sull’adattamento del bambino alla realtà, e infine su alcune ipotesi genetiche (da verificarsi durante e dopo il trattamento)”.

La Klein si rese conto che il transfert, presente fin dall’inizio, era costituito dalle fantasie inconsce che il bambino aveva riguardo ai suoi genitori e che le angosce e le proiezioni diminuivano quando venivano interpretate. L’idea di dover ‘scavare’ gli stadi cronologici dello sviluppo nel materiale analitico venne sostituita dall’idea di posizioni di sviluppo (schizo-paranoide e depressiva) che rappresentano due diverse costellazioni di difese, angosce e stati di relazioni interne. Osservando il gioco di bambini molto piccoli, la Klein comprese che il gioco costituiva un modo per drammatizzare e rappresentare la vita fantasmatica e consentiva al bambino di padroneggiare l’angoscia ed esprimere i conflitti. Si accorse che attraverso il gioco il bambino svolgeva una continua attività di personificazione e per lei quindi, a differenza della Freud, il gioco poteva prendere il posto che le libere associazioni avevano nell’analisi dell’adulto. Notò che i bambini, come gli adulti, cercano di sbarazzarsi di aspetti di sé mettendoli negli altri ed evitare così di sperimentare il dolore mentale, e chiamò questo meccanismo inconscio identificazione proiettiva.

Nelle sue osservazioni la Klein si rese principalmente conto che attraverso il gioco i bambini molto piccoli descrivevano l’interno del corpo e della mente della madre, e che mediante meccanismi di introiezione e proiezione il bambino arrivava alla costruzione del suo mondo interno, la raffigurazione soggettiva delle persone e delle cose che tutti portiamo dentro, talvolta senza esserne consapevoli, e che può corrispondere più o meno adeguatamente alla realtà esterna. Le diversità di ordine teorico si riflettano in varie soluzioni tecniche di approccio iniziale con il bambino o l’adulto, e quale sia il modello della mente che fa da riferimento al lavoro clinico e quindi anche al processo di valutazione diagnostica.

Abbiamo visto come Freud sia flessibile nelle sue formulazioni e passi dal tentativo di identificare le categorie diagnostiche all’offerta di una consultazione improvvisata in montagna. E anche come anticipi, con l’analisi di prova, per esempio, sviluppi successivi che porteranno a considerare i primi incontri come un’esperienza emotiva significativa e quindi come un intervento terapeutico. Nel modello kleiniano, la valutazione della struttura della personalità avviene con l’esplorazione delle relazioni di oggetti e parti del sé che si manifestano nella relazione di transfert attiva fin dal momento della valutazione. Da questa esplorazione si tenta di costruire una ‘mappa’ del mondo interno dell’individuo, che verrà arricchita e modificata continuamente nel corso dell’analisi. Il quadro interno del bambino inteso come ricostruzione dei suoi stadi di sviluppo si differenzia dal mondo interno come stato di relazioni interne nel quale l’approccio kleiniano cerca di dare uno sguardo già nel corso della valutazione.

I primi incontri di valutazione: il modello Tavistock

Chi cerca un aiuto psicologico non ha la piena consapevolezza di ciò che gli sta capitando dunque può essere spaventato a intraprendere un viaggio nel proprio mondo interno quindi ha bisogno del terapeuta che lo guidi in questo percorso. La clinica Tavistock nasce all’interno del sistema sanitario inglese nel 1920, l’idea di base era quella di fornire un sostegno psicoanalitico anche a coloro che non potevano permetterselo e la prima attività fu quella di accogliere i bambini sfollati dalla guerra. All’interno della Tavistock vi furono nuovi sviluppi anche per quanto riguarda la valutazione, l’obiettivo dei primi colloqui era, infatti, quello di fornire un aiuto ai pazienti in tempi brevi e non solo giungere a una diagnosi.

Le modificazioni del modello della mente di Freud della Klein e di Bion facevano sì che il terapeuta potesse concentrare la propria attenzione al mondo interno del paziente fin da subito, quindi la relazione poteva fin da subito essere sentita come emotivamente significativa. I primi colloqui vengono considerati un breve intervento terapeutico nel quale il paziente può aprirsi al suo mondo interno, con affianco il terapeuta che modula e accompagna questa esperienza. Sono 3 gli aspetti fondamentali della valutazione secondo la Tavistock: il compito della valutazione; lo stato mentale del terapeuta e l’ambiente esterno.

Il compito della valutazione

Il compito primario dei primi colloqui è quello di verificare se ci sono le condizioni per intraprendere una psicoterapia. Secondo il modello kleiniano il compito dell’analisi è quello di cercare di capire quanto la persona sia interessata a pensare al problema, e cercare di tracciare una mappa del suo mondo interno. La Klein chiama istinto epistemofilico un innato desiderio di conoscenza che renda una persona accessibile non solo all’analista ma anche a se stesso. Una persona inaccessibile che ha messo a tacere il proprio istinto epistemofilico per troppa angoscia o arroganza sarà così anche durante la valutazione. Il terapeuta inoltre incontra ulteriori difficoltà con i pazienti fintamente interessanti, quelli con un falso Sé che le fa adattare alle aspettative del terapeuta ma che alla fine non portano in terapie le loro emozioni. In ogni caso il terapeuta non deve concentrarsi troppo nel classificare un paziente come appartenente ad una categoria di disturbi, ma deve cercare di indagare il suo mondo interno partendo dal presupposto che ogni paziente è diverso e che la sua personalità è il risultato di un’interazione complessa di fattori innati e ambientali.

L’obiettivo dei primi incontri è da un lato, l’esplorazione dell’accessibilità del paziente, intesa come desiderio di conoscere e di cominciare a pensare alla natura dei propri rapporti, e dall’altro, l’esplorazione della struttura del mondo interno dell’individuo: la struttura delle relazioni oggettuali interne, le angosce e le difese e l’effetto di tale mondo interno sulla capacità di stabilire relazione, e nei bambini, sull’apprendimento. La fase esplorativa può quindi richiedere mesi, oppure un numero limitato di incontri, e che di volta in volta si decida com’è meglio proseguire. Inoltre il primo incontro si configura come qualcosa che può avere una continuazione oppure no.

Ambiente esterno

Il disturbo di un bambino è ovviamente visto come il prodotto di una varietà di fattori specificamente suoi ma anche di fattori ambientali e familiari. Per cui, di fronte ad un bambino segnalato per i suoi problemi, è importante capire oltre alla sofferenza del bambino, anche se qualcun altro della famiglia sta cercando aiuto: capire l’immagine che i genitori hanno di quel bambino; comprendere se la famiglia è disponibile a sostenere la terapia; capire quanto la patologia della famiglia è attuale o passata e quanto quella del bambino è determinata dalle fantasie dei genitori. Il rapporto tra il terapeuta e i genitori è di cruciale importanza: quando i genitori sono ostili alla terapia, il bambino può sentire e agire l’ostilità dei genitori; quando non è possibile che i genitori siano seguiti da un altro terapeuta, si può proporre di vederli di tanto in tanto senza il bambino. È compito del terapeuta far presente ai genitori, preoccupati solo dei sintomi, che la terapia è un lavoro a lungo termine e non è realistico aspettarsi risultati immediati, che il sintomo può scomparire presto, ma non ciò non significa che il lavoro è terminato. È importante fornire un supporto ai genitori senza che si sentano giudicati: è importante quindi che venga riconosciuta la loro funzione e non trattarli come bambini sprovveduti, istruendoli su ciò che devono o non avrebbero dovuto fare, rafforzando ancora di più la loro paura di essere stati inadeguati. Un appoggio ai genitori permette che essi forniscano una cornice affidabile e responsabile, ed evitare di interrompere la terapia in modo sconsiderato, rafforzando la sfiducia del bambino nel mondo degli adulti.

Lo stato mentale del terapeuta

I concetti di Bion di reverie materna e contenimento hanno sottolineato l’importanza del ruolo della madre, nel pensare, contenere e modulare l’esperienza emotiva del bambino: anche l’analista dovrà sviluppare queste capacità, fare posto al dolore mentale del paziente e restituirlo in forma più digeribile. Per realizzare un buon incontro il terapeuta deve imparare a conoscere la persona: spesso può temere di fare emergere sentimenti dolorosi mentre, di fatto, l’individuo proverà grande sollievo nel condividere tali sentimenti. Il timore può nascere anche dall’essere spaventati dal comportamento ostile del paziente e incapaci di sostenere la sua angoscia. Assumendo tale atteggiamento però il paziente penserà che il terapeuta non è in grado di scendere nel profondo, di affrontare ciò che egli stessi maggiormente odia e teme (requisito indispensabile per la terapia per Ferenczi è che il terapeuta sia ben analizzato). Per la stessa ragione, cioè proteggersi dal dolore mentale, il terapeuta può anche però assumere l’atteggiamento contrario, mostrandosi come un cerbero minaccioso e giudicante che fa vivere così un cattivo incontro che allontana dalla terapia. Ogni persona nutre delle aspettative sulla relazione che potrà instaurarsi durante una terapia, che verrà vissuta secondo gli schemi di vecchie relazioni internalizzate: il modo di porsi dell’analista dei primi colloqui avrà un’influenza nel colludere con desideri di reciproca seduzione oppure nel sostenere un’immagine interna persecutoria. Un atteggiamento vero porta al vero e alla neutralità, ovvero non un atteggiamento distaccato ma tale da permettere all’individuo di esprimersi liberamente e al terapeuta di fare ciò che serve per raggiungere le emozioni del paziente. La capacità osservativa, l’atteggiamento ricettivo e neutrale sono caratteristiche del modello Tavistock così come l’importanza ai concetti di transfert, controtransfert – intendendo sia l’esplorazione dello stato mentale dell’analista in parte indotto dall’identificazione proiettiva del paziente, sia le risposte inconsce personali del terapeuta che interferiscono con la sua comprensione – e identificazione proiettiva. Un buon incontro è quello che permette all’individuo di essere se stesso, senza preoccuparsi di dover fare una buona impressione, di sentire che il terapeuta lo accompagna in un processo più o meno lungo di convalescenza dell’anima.

Le conseguenze di una disintegrazione familiare

Ai bambini può venire a mancare l’affetto di una famiglia per svariati motivi. Il passaggio dei bambini sotto la responsabilità degli enti pubblici può avvenire perché a richiederlo sono le stesse famiglie che non sono più in grado di gestire la situazione oppure perché è lo stato ad intervenire sottraendo i bambini a situazioni degenerate. In ogni caso i bambini che arrivano alla valutazione sono bambini gravi che non hanno ricevuto sufficiente accudimento alternativo alla famiglia, bambini il cui disagio psicologico è tangibile nella loro infelicità e nelle difficoltà