Psicopatologia dello sviluppo - disturbi del comportamento

turno interrompendo gli altri di continuo in modo invadente e non

controllato.

• Carenze nei processi di autoregolazione e di mediazione verbale;

difficoltà nell’uso di strategie; stili di attribuzione inadeguati; scarsa

capacità di regolazione emotiva con conseguenti difficoltà nel

controllo della frustrazione, della rabbia e dell’aggressività che viene

diretta sia verso gli altri che verso sé stesso; problemi di relazione con

i coetanei.

• Questi sintomi devono essere presenti in almeno due contesti di vita

(casa e scuola) e deve esserci una significativa compromissione del

funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. Inoltre questo disturbo

è spesso complicato da una serie di problemi emozionai e relazionali:

insicurezza, bassa autostima, ansia, fobie e comportamenti di

evitamento, immaturità emozionale.

• Disturbo molto diffuso in età evolutiva, con una prevalenza tra il 3% e

il 5% della popolazione generale, sebbene tale prevalenza sia in

aumento sia perché la vita di oggi è più convulsa sia perché fino a una

decina di anni la psichiatria non si occupava di bambini un po’ agitati,

la neuropsichiatria infantile era una disciplina agli esordi e la

psicologia dell’età evolutiva quasi non esisteva.

• esordio prima dei 7 anni

• possibili pregressi disturbi della regolazione, ossia difficoltà, tipiche del

bambino nei primi anni di vita, nella regolazione del comportamento,

dei processi fisiologici (sonno e alimentazione), sensoriali, attentivi,

affettivi o motori. Esistono poi diversi tipi di disturbo della regolazione:

ipersensibile, iporeattivo, attivo-aggressivo e disorganizzato sul piano

motorio-compulsivo.

• frequente comorbilità con altri disturbi del comportamento

dirompente, con disturbi d’ansia (in particolare ansia generalizzata e

disturbo ossessivo-compulsivo), disturbi dell’umore, disturbi

dell’evacuazione, disturbi da uso di sostanze, disturbi

dell’apprendimento e della comunicazione (difficoltà nella scrittura e

nella lettura e goffaggine motoria), oltre che possibile comorbilità con

ritardo mentale il 70% dei soggetti con questo disturbo ha un

disturbo associato.

• È dimostrato che nei genitori di bambini con ADHD si riscontrano

frequentemente modalità educative e relazionali inadeguate,

improntate a eccessivo lassismo o a eccessiva durezza, o (più spesso)

a un passaggio repentino e ingiustificato tra lassismo e durezza

ambiguità e incoerenza. Queste non sono però una causa del disturbo

ma una conseguenza di certi comportamenti inadeguati dei bambini

che però, secondo un circolo vizioso, aggravano il disturbo.

Strategie di intervento

• Esistono farmaci stimolanti, in particolare un’anfetamina, il

metilfenidato, che hanno dimostrato un’efficacia notevole nella

riduzione dei sintomi dell’iperattività; negli ultimi anni si parla di

modafinili che, pur essendo sempre uno stimolante e riduce, quindi, i

sintomi dell’ADHD, rispetto al farmaco precedente risulta

maggiormente tollerato e con minori effetti avversi.

Secondo alcuni studi certi farmaci stimolanti ottengono risultati

clinicamente significativi nl 70%-80% dei casi, anche se la

percentuale di successo si riduce molto nel caso di

comorbilità.

Tuttavia la ricerca ha evidenziato la possibilità di ricorrere a

trattamenti farmacologici alternativi che però possono

provocare dipendenza e potenzialità di abuso, come l’atomoxetina,

un inibitore selettivo della noradrenalina.

L’argomento del trattamento farmacologico è particolarmente

dibattuto in Italia.

Il compito della psicologo è quello di potenziare con mezzi psicologici

l’effetto positivo del farmaco; cercare di evitare l’uso

eccessivamente prolungato e prevenire i rischi di dipendenza

dal farmaco stesso.

• token economy

• analisi funzionale, estinzione e rinforzamento differenzialel’analisi

funzionale cerca di capire e cause, almeno quelle ambientali, che

hanno provocato il comportamento, e cerca di individuare le

conseguenze che probabilmente influiranno su analoghi

comportamenti futuri, cerca cioè di cpaire come un comportamento

funziona; con l’estinzione e il rinforzamento differenziale si cerca di

ridurre la frequenza di alcuni comportamenti inadeguati: individuare

comportamenti adeguati; ignorare sistematicamente i comportamenti

inadeguati; rinforzare comportamenti diversi, meglio ancora se

incompatibili, con il comportamento bersagio da eliminare. In questi

modo i comportamenti inadeguati tendono ad andare in estinzione,

come in genere accade alle risposte non rinforzate: la loro frequenza

diminuisce nel tempo, mentre i comportamenti adeguati tendono, di

conseguenza, a farsi sempre più probabili perché sono stati rinforzati

sistematicamente. Questo inoltre migliora la relazione con le figure

educative.

• modellaggio e modellamento

• autocontrollo (automonitoraggio, autoistruzione, autovalutazione,

autorinforzamento)

• esposizione progressiva agli stimoli ansiosi e conseguente

desensibilizzazione

• training di abilità sociali, interpersonali e di comunicazione (role

playing e problem solving) attraverso il Summere Treatment Program

(STP), un intervento rivolto a bambini dai sei ai dodici anni che

esibiscono comportamenti associati all’ADHD o altri Disturbi del

Comportamento: per la durata di 6 settimane i bambini sono

impegnati in un programma che prevede, appunto, training su alcune

abilità carenti.

• lavoro sullo stile di attribuzione e autostima

• parent training

Prognosi

• i sintomi più legati all’iperattività tendono ad attenuarsi o a

scomparire con la crescita, mentre il deficit attentivo e l’impulsività

sono più resistenti e a volte durano per tutta la vita.

• Nei casi più difficili o non trattati è possibile avere, durante il periodo

critico dell’adolescenza, possibili complicazioni dovute a un’evoluzione

in Disturbi della Condotta più gravi, comportamenti antisociali, abuso

di sostanza e conseguenti problemi con la legge. La prognosi è molto

più sfavorevole in caso di esordio precoce e di comorbilità perché può

comportare l’evoluzione in Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo

Borderline di Personalità e Schizofrenia.

2. disturbo oppositivo-provocatorio

Classificazione DMS: disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta

nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza-disturbi oppositivo

provocatorio (F91.3)

Classificazione ICD: sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con

esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza- disturbo oppositivo

provocatorio (F91.3)

Aspetti teorici

• comportamenti ostili e negativistici: tendono a boicottare le attività

che gli vengono proposte; hanno improvvisi scatti d’ira che li rendono

aggressivi; non sopportano le prescrizioni e, quando l’ambiente gli

propone in modo rigido regole che non è in grado di rispettare, si

genera collera, litigi, sfide e accuse per difendersi che possono

arrivare a comportamenti vendicativi.

• I sintomi devono durare da almeno 6 mesi e l’anomalia deve essere

causa di una compromissioni significativa del funzionamento sociale,

scolastico o lavorativo.

• Precursore del Disturbo della Condotta.

Strategie di intervento

• modellamento

• autocontrollo, role palying e problem solving

• compiti comportamentali

• parent-child interaction therapy (PCIT): trattamento comportamentale

che cerca di migliorare la qualità della relazione e di cambiare i

modelli di interazione genitore-figlio riduce i comportamenti

inappropriati sia del bambino che dei genitori e òp stress genitoriale e

incrementa la frequenza di comportamenti prosociali di entrambi.

• family-based treatment for oppositional behavior (HNC): programma di

trattamento per bambini di età compresa tra i 3 e gli 8 anni che

presentano comportamenti pericolosi e/o oppositivi che vengono

mantenuti, inoltre, da modalità di interazione familiare maladattativi

che rinforzano comportamenti coercitivi. È un programma di breve

durata che utilizza brevi e chiare istruzioni, prevede un modo specifico

e concreto per ridurre il ciclo oppressivo di interazione negativa

attraverso strategie comportamentali.

• power coping programme

• relazione di aiuto

• importanza dello sport che influisce positivamente sulle capacità

esecutive e di autoregolazione, rappresenta un fattore protettivo

rispetto a future condotte criminali e incrementa la frequenza delle

condotte affiliative.

Prognosi

• spesso è il precursore del disturbo della condotta

3. disturbo della condotta

Classificazione DSM: disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta

nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza-disturbo della condotta

(F91.8).

Classificazione ICD: sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali

con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza- disturbo della condotta

(F91).

Aspetti teorici

• prevalenza intorno al 10% con una netta prevalenze a favore dei

maschi

• caratterizzato dalla persistente violazione delle regole e dei diritti

degli altri o delle regole della società nella quale il ragazzo vive. I

sintomi principali sono: aggressività, anche fisica; distruzione delle

proprietà; frode; menzogna; furto. È prevista una specificazione della

gravità del disturbo su tre livelli (lieve, moderato e grave) in funzione

della quantità di sintomi presenti e dei danni che questi sintomi

provocano agli altri.

• esordio più tardivo rispetto agli altri disturbi del comportamento; esso

può infatti manifestarsi anche in fanciullezza e questo comporta una

gravità e prognosi peggiore.

• comorbilità con ritardo mentale, disturbi dell’apprendimento e della

Comunicazione, disturbi dell’umore, disturbi da uso di sostanze e

ADHD.

• spesso associato a problemi familiari, ambientali e sociali

Strategie di intervento

• power coping program

• training di abilità sociali

• lavoro sugli aspetti emozionali (in particolare riconoscimento e

gestione della rabbia)

• relazione di aiuto

Prognosi

• prognosi peggiore nel caso di esordio precoce e nel caso siano

presenti anche deficit intellettivi. È inoltre influenzata

negativamente da situazioni ambientali particolarmente diffici