Psicopatologia clinica, prof Freilone, II anno

Psicopatologia clinica e forense

Prof. Freilone 14.02.2018

Modelli portanti di riferimento

• DSM5 in continuità con il DSM-IV TR: propone una sezione alternativa dei disturbi di personalità.
• Modello di tipo psicodinamico di Kernberg: modello strutturale delle organizzazioni di personalità aiuta a dare profondità alla valutazione rispetto alla descrizione della personalità.

Non devono essere visti in alternativa ma in sinergia, possono essere utilizzati in modo sinergico. Più informazioni abbiamo meglio riusciremo a lavorare.

“La diagnosi è un preliminare necessario per un valido programma terapeutico… non è un lusso per il clinico né un’etichetta dispregiativa attribuita al paziente.” Ping-Nie Pao

Un modello di pensiero di chi aveva in mente una persona, non come soggetto da imbottire di farmaci: fare una diagnosi non è qualcosa che lo psicologo deve aver paura di fare, ma è un atto doveroso, non irrispettoso (se devo farmi operare da un chirurgo vorrei che mi operasse dove ne ho bisogno). Questa frase ci dice che la diagnosi è necessaria per un trattamento. Non mettiamo un’etichetta ma cerchiamo di capire che caratteristiche hanno i pazienti. Dobbiamo inserirli in dei contenitori ma anche entrare con loro per guidarli ed aiutarli. Ad esempio, se un soggetto è guidato da un delirio allora dovrà avere delle attenuanti, ma per fare ciò è necessaria la diagnosi.

Quando faccio un percorso terapeutico, mi dimentico della diagnosi, mi interesso unicamente al percorso: devo comprendere il mondo del paziente per poter proseguire attrezzato. Se voglio andare in montagna e ci vado con le ciabatte e i pantaloncini finirà male, devo andare attrezzato.

L’intervento psico-forense non riguarda l'intervento, ma la necessità della giustizia e della richiesta del giudice. ➔ È comunque necessario conoscere il DSM.

Il giudice ci chiederà spesso perché abbiamo fatto questa diagnosi, vorrà sapere i dettagli. Quando facciamo un lavoro diagnostico dobbiamo avere un modello concettuale di riferimento riconosciuto dalla comunità scientifica.

Discorsi sui disturbi di personalità nella clinica adulta

Il discorso sui disturbi di personalità nella clinica adulta è quello più recente rispetto agli altri temi. La clinica moderna risale agli inizi del '900 con delle grandi contrapposizioni attraverso dei modelli dicotomici (ovvero a due). Grande mondo dicotomico è quello che vede psicosi da una parte (tra cui la schizofrenia) e le nevrosi (contatto con la realtà mantenuto) dall’altro. Altra dicotomia è all’interno della psicosi che vede da una parte la Schizofrenia e dall’altra il Disturbo Bipolare.

Evoluzione del concetto di borderline

• Stati borderline (1953)
• Schizofrenia pseudo-nevrotica (1949)
• Personalità “come se” (1942)
• Sindrome borderline (1968)

Si accorge che comincia ad apparire tra i clinici l’idea che ci sia una terza linea tra psicosi e nevrosi, comprendente quei pazienti che non sono rappresentabili nel modello dicotomico. Negli anni ‘30 compare questo termine di "stati borderline": inizialmente viene considerata come una minuscola fetta di pazienti, ma la linea di confine tra un mondo nevrotico e un mondo psicotico.

Schizofrenia psiconevrotica è una sorta di ossimoro. È un termine attraverso cui questi clinici vedono dei pazienti che sembrano avere dei sintomi nevrotici (“pan-nevrotici” che hanno un po’ di tutto nell’ambito nevrotico, non una nevrosi specifica). In talune situazioni invece di mantenersi su un piano di realtà tendono a regredire e a presentare sintomi psicotici. Pazienti che in situazioni stressanti tendono a regredire perdendo di vista la realtà e quindi molto difficili da riconoscersi.

Questo pensiero va a sposarsi con un altro pensiero relativo ad un fatto: alcuni pazienti nevrotici vengono sottoposti a terapie psicoanalitiche. Freud pensa per la sua terapia (psicoanalisi) all’isteria e alle nevrosi, perciò la psicoanalisi nasce per le nevrosi, perché i pazienti psicotici non sarebbero capaci del transfert.

Il metodo psicoanalitico è un metodo che favorisce la regressione. In che modo? Attraverso la tecnica e il setting. Nel primo caso perché la tecnica è quella delle libere associazioni e non del pensiero razionale e questo può aiutare a spingere un po’ alla regressione. Il setting, invece, (paziente sul lettino e terapeuta dietro), stimola la regressione che sarebbe utile nel metodo psicoanalitico. Accade che i pazienti vengono trattati per una psiconevrosi e ci si aspetterebbe che nel corso del tempo migliorino, invece non solo alcuni non migliorano ma peggiorano per via della spinta alla regressione, manifestando addirittura sintomi psicotici.

Si individua un’area di pazienti che vengono trattati attraverso un sistema regressivo che invece di migliorare, peggiorano. Qualche altro clinico rimane un po’ più cauto: “personalità come se”. Sembrano più competenti di quanto non siano realmente, come se fossero più vicini alla normalità, ma poi così normali non sono. Erano mal visti dalla psicopatologia tedesca, molto forte, autorevole, una psicopatologia che considerava le forme intermedie come senza significato.

Riconoscimento del termine borderline

Alla fine degli anni sessanta viene recuperato e meglio definito il termine borderline che non viene usato per la prima volta in questi anni ma era utilizzato prima e lasciato un po’ in sospeso. Viene utilizzato da vari autori:

• Disturbo borderline di personalità (Gunderson 1975-1984)
• Organizzazione borderline di personalità (Kernberg 1967, 1975)
• Disturbo borderline di personalità (BPD) nel DSM III (inizio anni '80)

Il DSM III si impone e rivoluziona i disturbi psichiatrici. I disturbi di personalità iniziano a prendere una forma clinica. In Italia il DSM era stato visto con molto sospetto. Non avevano molti torti, studiare la clinica solo attraverso il DSM perde di vista il paziente, c’è bisogno di obiettività.

Funzionamento e organizzazione borderline

Funzionamento: tutti noi dobbiamo essere pensati non solo in termini statici (organizzazione e disturbo) ma anche in termini più fluidi (funzionamento) poiché siamo dipendenti dalle situazioni. Più siamo tranquilli, sicuri, più saremo stabili nei confronti delle situazioni ambientali e viceversa.

Punto di partenza è quello del termine di organizzazione borderline di personalità. Il termine è utilizzato oggi, di derivazione psicoanalitica, pensato da Kernberg, ideatore anche del diagramma che illustra il problema delle organizzazioni di personalità. Ci sono degli spicchi, delle fette che rappresentano secondo K. le varie organizzazioni della personalità:

• Nevrotica
• Borderline
• Psicotica
• Sindrome cerebrale organica (che trascuriamo)

Il termine borderline è relativo, non ad una linea di confine e di separazione, ma è relativo ad un’area di pazienti che si collocano tra l’organizzazione psicotica e quella nevrotica. Non è una fetta sottile di pazienti come sembrava essere un po’ all’inizio. Siamo di fronte ad una zona ampia di pazienti che si situano tra le due organizzazioni.

Alcuni di questi pazienti sembreranno più sani e più competenti che si situeranno nella parte più vicina alla nevrosi. Altri si avvicineranno di più all’area psicotica e saranno più disturbati.

Il pensiero di K. ha il punto debole nel fatto che tende a generalizzare troppo. Il punto di forza è la semplicità concettuale che sta nel fatto di aver identificato alcuni punti che permettono di fare diagnosi differenziali:

• Problema dell’identità: dobbiamo ragionare avendo una buona comprensione dell'identità del paziente. Operativamente semplifichiamo immaginando l’identità come la rappresentazione che ciascuno di noi ha di sé stessi nel mondo interpersonale. La nostra identità, ad un livello di normalità o normo-nevrotica, è un’identità coesa: i nostri aspetti psichici sono unitari, siamo consapevoli delle nostre caratteristiche in maniera armonica, siamo un tutt’uno psichico.
• L’identità ha un altro elemento particolarmente importante che rimanda a una nostra rappresentazione nel corso del tempo. Abbiamo un’idea di quello che siamo adesso, ma abbiamo di noi stessi anche una continuità rispetto al passato e in previsione del futuro. Ci vediamo in maniera continuativa: siamo cambiati ma anche sempre gli stessi e questa continuità rappresenta anche le fondamenta per quanto saremo nel futuro. Più l’identità è stabile più si proietterà al futuro. Nei pazienti borderline l’identità è dispersa o diffusa. Quella diffusa è sufficientemente unitaria sul momento, nel presente, però ha profonde difficoltà nel vedersi tra passato e futuro: non gli è chiaro quello che era e quello che sarà.
• In visione di questo potrà sperimentare dei sentimenti di vuoto oppure potrà pensare un giorno di essere un fallito o pensare di raggiungere i massimi livelli sulla terra. Questo può cambiare anche in base alle relazioni che saranno molto sensibili a queste. Tutti noi siamo sensibili alle relazioni, però se siamo sufficientemente integri dovremmo avere un equilibrio interno che ci permetta di essere integri rispetto alle esperienze e alle relazioni.
• I pazienti che hanno un’identità diffusa vanno incontro a momenti di crisi e difficoltà emotiva quando incontrano relazioni difficoltose. Abbandono come grande tema del borderline insieme al tema della separazione. Se sono borderline e se tu sei al di fuori di questa stanza e io ti amo, non riesco ad affrontare il dolore della separazione e penserò che sia stato abbandonato da questa persona (per il paziente psicotico l’identità diffusa è soprattutto frammentata, dove ci sono deliri, allucinazioni, il pensiero si fa disorganizzato ha una mente divisa).
• L’identità più difficile da comprendere è l’identità diffusa borderline, che ha grosse difficoltà, è un’identità camaleontica che dipende dall’ambiente.

Uso dei meccanismi di difesa

Concetto storico, abbiamo idea che siano inconsci e che cerchino di proteggere l’Io e quindi di proteggerci dallo stare al mondo. Vanno a premere dentro di noi le pulsioni. Dal punto di vista clinico, sembra ci sia dentro di noi un motore biologico/pulsionale in relazione alla pulsione aggressiva e sessuale. Noi siamo ambiente, siamo figli non solo nel senso biologico, ma anche in senso ambientale: siamo figli non solo dei nostri genitori ma anche dei fratelli, degli amici, dell’ambiente. Tante cose plasmano il nostro essere ma dietro questo c’è un motore pulsionale.

Nel corso della vita c’è bisogno di protezione ed è lì che si attivano i meccanismi di difesa. Ne esistono di più evoluti (proteggono efficacemente l’Io permettendoci di stare al mondo) e altri che sono più primitivi, regressivi o anche arcaici (che provano a proteggere l’Io ma in maniera disadattiva). Si può avere un’idea di continuum tra questi due tipi di meccanismi: saranno evoluti quando le organizzazioni saranno nevrotiche, quelli invece primitivi saranno preminenti nelle organizzazioni borderline e psicotiche.

Meccanismi di alto livello sono ad es. la rimozione (metti via nel cassetto qualcosa) o la repressione. Le personalità borderline e psicotiche condividono alcuni meccanismi primitivi tra cui la scissione: non permette di integrare adeguatamente aspetti buoni e cattivi di sé, divide. Protegge da qualcosa di cattivo ma non permette di integrarlo. Il paziente tende a percepirsi come totalmente buono o totalmente cattivo. La scissione non è qualcosa che riguarda solo se stessi ma anche gli altri.

Quella psicotica è soprattutto trasversale, non tiene insieme i pezzi dell’Io, il paziente è scisso, l’Io è spezzato. Quella borderline ha una portata talvolta drammatica ma più sottile: sono scissi a livello longitudinale che si correla alla diffusione dell’identità (oggi sono in un modo e non riesco a collegarmi con quello che ero ieri e sarò domani). Vedono o tutto cattivo, sempre tutto buono, chiedono aiuto, hanno un’alta frequenza. Ad esempio, possono cambiare terapeuta perché d’un tratto lo ritengono incapace. Hanno difficoltà a mettere insieme: com’è possibile che il giorno prima il terapeuta sia molto disponibile e il giorno dopo diventi così menefreghista? Questo gioco delle parti vale sia per gli altri che per se stessi.

Entrambe le scissioni però hanno anche aspetti in comune. La scissione può essere rinforzata da onnipotenza e svalutazione: a volte sono svalutanti su se stessi (depressi) e vedono l’altro come onnipotente o, più spesso, il contrario. L’idealizzazione primitiva che complica ulteriormente la tendenza a vedere tutto buono o come tutto cattivo, vediamo come anche questo riporti alla scissione. Identificazione proiettiva: meccanismo peculiare delle organizzazioni borderline. Diverso dalla proiezione (abbiamo qualcosa dentro di noi che proiettiamo al di fuori di noi, in qualcun altro) meccanismo aspecifico, quindi che può colpire chiunque ed è molto variabile come gravità. Tutti noi proiettiamo, quanto più siamo equilibrati più la proiezione sarà leggera.

Le proiezioni psicotiche colpiscono qualcuno e distorcono la realtà (deliri). L’identificazione proiettiva, invece, è un meccanismo ad alta specificità relazionale: coinvolge un altro o più altri ma non aspecificatamente, qualcuno che abbia una relazione significativa col paziente, un legame forte. Il paziente che utilizza questo meccanismo tira fuori qualcosa di inconscio che ha dentro di sé, lo proietta sull’altro, lo mette nell’altro (terapeuta o partner ad esempio) che tendono inconsciamente a sperimentarlo come qualcosa di sé.

Esempio: sono borderline e ho dentro di me un bambino arrabbiato e inconsciamente lo proietto nell’altro che proverà sentimenti di bambino arrabbiato, ovvero posso provare rabbia verso il mio paziente. Se sono un bravo terapeuta metterò da parte questo sentimento, nelle relazioni interpersonali invece lo esterno. Diventa qualcosa di esplosivo dal punto di vista relazionale. Questo meccanismo richiede una relazione vicina, l’altro sperimenta delle cose e il paziente che usa l’identificazione proiettiva ha bisogno di vicinanza e controllo perché ho proiettato qualcosa di mio che vorrò comunque tenere vicino e se quel qualcuno si allontana porta via qualcosa di mio (si ricollega con la paura dell’abbandono e la separazione).

Lo stesso fanno gli stalker, perché? A livello consapevole perché voglio chiarimenti, a livello inconsapevole probabilmente perché ti sei portato via qualcosa di me che io ho proiettato. Viene visto come un torto dopo tutto quello che ho fatto per questa persona. Rivendicano qualcosa verso il partner. Anche certe forme di maltrattamento: io ti metto qualcosa di mio e non ti puoi allontanare. Come tutti i meccanismi di difesa anche quest’ultimo va inteso su continuum di gravità: più sarà grave più porterà ad una disarticolazione dei rapporti relazionali. Molto riguarderà anche il ricevente, più questo sarà stabile più verrà ridimensionata l’identificazione proiettiva.

Pazienti organizzati borderline utilizzano in modo centrale i meccanismi primitivi ma non in maniera esclusiva, possono anche utilizzare altri meccanismi. Non esistono compartimenti assoluti, ci sono vari meccanismi. Anche nella normalità usiamo tutti l’identificazione proiettiva nelle relazioni significative: nei rapporti di coppia lunghi si vede che hanno qualcosa l’uno dell’altro. Il punto differenziale è che questo non è l’unico meccanismo nella normalità e non va a favorire la scissione.

Esame di realtà

Il postulato essenziale è rappresentato dalla capacità di differenziare ciò che viene dal mondo esterno e ciò che viene dal mondo interno. Capacità di differenziare ciò che c’è dentro e fuori di me. Riusciamo noi a definire i confini del sé e la realtà, riusciamo a plasmarla emotivamente.

Ci sono pazienti che hanno l’esame della realtà compromesso e sono i pazienti psicotici (voi mi leggete i pensieri e me li comandate, parlate attraverso la mia voce). La capacità di distinguere i due mondi è compromessa. Nei pazienti borderline è generalmente conservato: in condizioni di base e tranquille hanno un esame di realtà stabile, sono più vicini a pazienti nevrotici, sempre generalmente.

Questo esame di realtà però, nei pazienti più gravi, può andare incontro a delle compromissioni transitorie di fronte a situazioni stressanti e particolarmente significative per il paziente → abbandono e separazione. Quando perdono il senso di realtà sembreranno pazienti psicotici. In linea di massima quando ci sono compromissioni e poi rientra c’è critica nei confronti del distacco.

Esempio: paziente che aveva avuto sintomi persecutori nei confronti del padre, quando esce dall’episodio diceva “ma che assurdità che pensavo”, il paziente psicotico sostiene anche a distanza di tempo le sue idee. Il paradigma dell’alterazione dell’esame di realtà sono le allucinazioni uditive che crede facciano parte proprio della realtà. Il corollario sta nel valutare bene gli altri dal punto di vista emotivo. Più siamo sani più riusciamo a comprendere i nostri stati mentali e quelli degli altri.