Psicopatologia clinica e forense

Psicopatologia clinica

L'evoluzione "borderline"

• Stati Borderline (Stern - 1938; Knight - 1953);
• Schizofrenia pseudonevrotica (Hoch, Polatin - 1949);
• Personalità "come se" (Deutsch - 1942);
• Sindrome Borderline (Grinker - 1968);
• Disturbo Borderline di Personalità (Gunderson - 1975-1984);
• Organizzazione Borderline di Personalità (Kernberg - 1967-1975);
• Disturbo Borderline di Personalità (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV).

In psicopatologia, il discorso sui disturbi di personalità è relativamente giovane, recente. La clinica nasce nel ‘900 con un approccio dicotomico: nevrosi (pazienti che mantenevano una certa aderenza alla realtà) vs. psicosi (pazienti distaccati dalla realtà). A parte c’era la zona relativa alle demenze, cioè quelle situazioni con una causa fisiologica esplicitata.

Man mano che questo modello clinico evolve, inizia a comparire l’idea che ci sia una terza linea tra i due grandi territori della nevrosi e della psicosi; cioè che ci siano dei pazienti non rappresentati in questo modello dicotomico. Inizia a comparire il termine di "stati Borderline": la linea di confine tra mondo nevrotico e mondo psicotico, quei pazienti che non sono chiaramente riconducibili ad una o all’altra dimensione, difficili da collocare.

Attraverso il termine "schizofrenia pseudonevrotica", Hoch e Polatin si riferiscono a quei pazienti che mostrano sintomi polimorfi, variabili: sembrano nevrotici ("pan-nevrotici", non riconducibili a una nevrosi specifica), ma in talune situazioni, invece di mantenersi sempre su un piano di realtà (com’è tipico delle nevrosi), tendono a regredire e a presentare dei sintomi psicotici. Questo tipo di pensiero si coniuga con un altro, di tradizione psicoanalitica: alcuni pazienti nevrotici vengono sottoposti ad alcune terapie psicoanalitiche (tecnica delle libere associazioni con il setting del lettino con il terapeuta posto dietro), ma invece di migliorare, vanno incontro a una regressione che li porta a manifestare sintomi psicotici. Non sono evidentemente pazienti nevrotici, ma hanno anche un nucleo psicotico (sembrano nevrotici, ma in realtà sono psicotici e questo li porta a peggiorare con quel tipo di terapia).

La Deutsch parla di "Personalità 'come se'", pazienti che hanno delle caratteristiche come se fossero vicini alla normalità, anche se poi tanto normali non sono.

All’inizio degli anni ’70, i clinici iniziano a identificare un gruppo sostanzioso di pazienti che presentano caratteristiche borderline, quindi viene recuperato questo termine ed utilizzato da vari autori, soprattutto in diverse accezioni: come "Sindrome Borderline", come "Disturbo Borderline di Personalità" e come "Organizzazione Borderline".

Il termine "disturbo" diventa poi particolarmente significativo quando viene inserito nell’edizione terza del DSM (inizio anni ’80) che revisiona tutta la psichiatria; i disturbi di personalità iniziano ad acquisire importanza.

Un altro termine interessante è quello di "funzionamento", più fluido e meno statico rispetto a "disturbo" o "organizzazione".

Organizzazioni della personalità

Kernberg: Organizzazione = termine di derivazione psicoanalitica.

• Organizzazione nevrotica;
• Organizzazione borderline: non è relativa a una linea di separazione tra nevrotici e psicotici, ma è un’area di pazienti che si collocano tra le altre due organizzazioni. Non è una fetta sottile di pazienti che traballa (come sembrava essere agli inizi), ma una porzione sostanziosa molto variegata, di cui alcuni pazienti sembrano più competenti (si situeranno nell’area più vicina alle nevrosi), mentre altri si avvicineranno più alle psicosi, ma pur sempre di pazienti organizzati borderline. Circoscrive un gruppo di pazienti che mostravano caratteristici pattern di debolezza dell’Io, operazioni difensive primitive e relazioni oggettuali problematiche. Egli ha osservato in questi pazienti una varietà di sintomi, tra i quali un’ansia liberamente fluttuante, sintomi ossessivo-compulsivi, fobie multiple, reazioni dissociative, preoccupazioni ipocondriache, sintomi di conversione, spunti paranoidi, sessualità perversa polimorfa e abuso di sostanze.
• Organizzazione psicotica;
• Sindrome cerebrale organica: problematiche legate a disturbi cerebrali (es. neurocognitivi).

Per Kernberg, i sintomi descrittivi non erano sufficienti per una diagnosi definitiva di organizzazione borderline di personalità. Criteri di Kernberg dell’organizzazione borderline:

1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io: i pazienti borderline sarebbero, a causa di una debolezza intrinseca, incapaci di ordinare le forze dell’Io in modo da permettere le sue capacità di posticipare il soddisfacimento degli impulsi e di modulare affetti come l’ansia. Allo stesso modo, fanno fatica a sublimare pulsioni intense e a utilizzare la loro coscienza per guidare il comportamento.
   • Mancanza di tolleranza dell’angoscia.
   • Mancanza di controllo degli impulsi.
   • Mancanza di canali sublimatori evoluti.
2. Scivolamento verso processi di pensiero primario: questi pazienti tendono a regredire a un pensiero simil-psicotico in assenza di struttura o sotto la pressione di affetti intensi. Questi scivolamenti si verificano comunque per lo più nel contesto di un esame di realtà generalmente conservato.
3. Operazioni difensive specifiche:
   • Scissione: processo attivo in grado di separare introietti e affetti tra loro contraddittori.
   • Idealizzazione primitiva.
   • Forme primitive di proiezione, specificamente l’identificazione proiettiva.
   • Diniego.
   • Onnipotenza e svalutazione.
4. Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate: per effetto della scissione, gli individui con organizzazione borderline di personalità non vedono negli altri un insieme di qualità positive e negative, non possono integrare gli aspetti libidici e aggressivi degli altri e non sono in grado di apprezzare realmente le esperienze interne di altre persone.

Tre punti per la diagnosi differenziale fra le organizzazioni di personalità

• Identità: rappresentazione che ciascuno ha di se stesso nel mondo interpersonale. Un’identità che ci aiuta nel mondo è un’identità coesa, avere un’idea globale e armonica delle nostre caratteristiche (zone di forza e di debolezza). L’identità ha un altro elemento importante: rimanda alla nostra rappresentazione nel corso del tempo; non siamo un tutt’uno psichico, ma abbiamo una continuità rispetto al passato e in previsione del futuro. Una realtà longitudinalmente adeguata presenta delle modificazioni rispetto al passato, ma sempre all’insegna della continuità, la persona si riconosce rispetto a ciò che era prima, si ricorda. Questa continuità rispetto al passato rappresenta le fondamenta per ciò che la persona sarà in futuro. Nei pazienti borderline, invece, l’identità è dispersa o diffusa: un’identità sufficientemente unitaria/coesa sul momento, però il paziente ha profonde difficoltà a vedersi nel passato e nel futuro. Questo problema si intreccia con molte altre cose: ad esempio, se io non ho presente il passato, potrò sperimentare dei sentimenti di vuoto; oppure, se ho difficoltà a vedermi nel futuro, potrò pensare di essere un fallito, con sentimenti di frustrazione o depressione, o di poter raggiungere altissimi livelli, con sentimenti di euforia e grandiosità. I pazienti organizzati borderline saranno molto sensibili alle relazioni, che orienteranno il modo di avvertire la propria identità. Anche le persone "sane" sono sensibili alle relazioni, ma riescono a rimettersi in equilibrio di fronte a relazioni difficili. I pazienti borderline sono suscettibili invece a temi come l’abbandono o la separazione. L’identità borderline è camaleontica, cambia da un momento all’altro. Nei pazienti psicotici, l’identità è rotta, spaccata, frammentata (es. voci commentanti e dialoganti nella schizofrenia), che porta la persona a delirare. Ci si riesce ad avvicinare al paziente, si comprendono i suoi deliri.
• Uso dei meccanismi di difesa: modalità che cercano di proteggere l’Io in relazione alle interazioni con il mondo. Esiste un continuum dei meccanismi di difesa che va da quelli più adattativi, più evoluti, a quelli che sono più primitivi, più regressivi. Questi ultimi, posti all’estremo più basso, sono i meccanismi di difesa più arcaici, che cercano di proteggere l’Io ma lo fanno in maniera poco funzionale. Nei pazienti nevrotici, i meccanismi di difesa saranno più evoluti. Nelle organizzazioni borderline e in quelle psicotiche, i meccanismi di difesa sono più arcaici.

Meccanismi di difesa primitivi

• Scissione: non permette di integrare la visione tra gli aspetti buoni e cattivi di sé. La sua più chiara manifestazione è la divisione degli oggetti esterni (e di se stessi) in "completamente buoni" e "completamente cattivi" con la contemporanea possibilità di spostamenti bruschi e completi di un oggetto da uno degli estremi all’altro. L’oscillazione estrema tra visioni di sé contraddittorie è un’altra manifestazione della scissione. La scissione psicotica è soprattutto una scissione trasversale, che non tiene insieme i pezzi dell’Io (es. fenomeno allucinatorio, il paziente sente voci di qualcuno che in realtà non esiste, le voci sono sue). Nei pazienti borderline, invece, la scissione ha una portata più sottile, essi sono scissi a livello longitudinale (es. il paziente si sente un giorno un fallito e il giorno dopo si sente grandioso, non hanno continuità come invece accade a chi ha un equilibrio); vedono tutto buono o tutto cattivo nei confronti di se stessi e degli altri (es. tendono a cambiare terapeuta perché se prima lo consideravano molto buono e molto capace, a un certo punto iniziano a vederlo come un inetto, incapace, non riescono a mettere insieme tutte le varie esperienze, le varie rappresentazioni → questi pazienti hanno alto livello di drop-out, abbandono della terapia).
• Onnipotenza e svalutazione: derivano entrambe dalla scissione delle rappresentazioni del Sé e dell’oggetto e si manifestano nell’attivazione di stati dell’Io che riflettono un Sé grandioso, gonfiato rispetto a rappresentazioni svalutanti dell’altro.
• Idealizzazione primitiva: vedere tutto buono o tutto cattivo in maniera ipertrofica. Complica ulteriormente la tendenza a vedere gli oggetti esterni come totalmente buoni o cattivi, accrescendo patologicamente la loro qualità di "buono" o "cattivo": crea delle immagini non realistiche e potenti di "completamente buono" da utilizzare come potenziali alleati contro oggetti ugualmente potenti (e non realistici) "completamente cattivi".
• Identificazione proiettiva: a differenza dei livelli più elevati di proiezione, caratterizzati dall’attribuzione ad altri di una parte di sé che il soggetto ha rimosso, l’identificazione proiettiva è caratterizzata da sperimentazione del ricevente della parte proiettata, pressione reale del proiettante sul ricevente (vicinanza e controllo), riorganizzazione e gestione del ricevente. Il paziente che tende a utilizzare l’identificazione proiettiva, tira fuori qualcosa di inconscio che ha in sé e lo mette nell’altro (il terapeuta o il partner) e l’altro tende inconsciamente a sperimentarlo come qualcosa di suo. Il terapeuta cercherà di bonificare il sentimento che avverte (ad esempio la rabbia), cercando di aiutare il paziente a capire cosa sta succedendo; nelle relazioni interpersonali le emozioni non vengono represse ma esternate. Il paziente che usa l’identificazione proiettiva ha bisogno di vicinanza e controllo con l’altro, perché ha proiettato nell’altro qualcosa di sé e quindi vorrà averlo vicino; quindi se l’altro si allontana, non solo va via la persona, ma si porta via qualcosa del paziente. Esempio: gli stalker borderline reagiscono violentemente per questo, perché quando l’altro si allontana si porta via qualcosa, un pezzo di sé.
• Proiezione: la proiezione è un meccanismo aspecifico (può colpire chiunque nelle relazioni). Ci sono livelli di proiezione più nevrotici (meno gravi) e quelli più psicotici. Tutti noi proiettiamo, tanto più siamo equilibrati, più le proiezioni saranno attenuate. Nella proiezione psicotica, un’emozione inconscia viene rivolta verso l’esterno (ad es. io ho molta rabbia dentro e penso che gli altri mi vogliano uccidere).

Esame di realtà

Capacità di differenziare ciò che viene dal mondo interno rispetto a ciò che viene dal mondo esterno. I confini del sé sono definiti, la realtà è qualcosa che in qualche modo plasmiamo, anche in base alla propria tonalità affettiva, ma ci sono delle cose condivisibili da tutti che rimangono sempre le stesse.

I pazienti psicotici hanno un esame di realtà compromesso, pensano che gli altri inseriscano dei pensieri nella loro testa, che li comandino o che li possano leggere. Proiettano delle cose proprie nell’altra persona. L’alterazione dell’esame di realtà è rappresentata in maniera emblematica dalle allucinazioni della schizofrenia.

Nei pazienti borderline l’esame di realtà è generalmente, in condizioni "di base", conservato. In questo sono più vicini ai pazienti nevrotici. Però, questo esame di realtà (soprattutto nei pazienti organizzati borderline più gravi) può andare incontro a delle compromissioni di solito transitorie, di fronte ad eventi stressanti particolarmente significativi per il paziente: abbandono/separazione. In queste situazioni somiglieranno ai pazienti psicotici, ma la compromissione è transitoria, c’è un recupero dell’esame di realtà.

Corollario dell’esame di realtà su cui i pazienti borderline sono instabili

• Difficoltà nella capacità di valutare adeguatamente bene lo stato emotivo proprio e degli altri. Esempio: il terapeuta sposta l’appuntamento della seduta, il paziente borderline, senza scivolare nella psicosi paranoica, può fraintendere l’agire dell’altro, senza pensare che il terapeuta potrebbe avere dei problemi propri, non riesce a valutare realisticamente l’altro.
• Variabilità del sentimento di realtà: depersonalizzazione e derealizzazione. Il soggetto si sente un po’ distaccato, non presente, non partecipe, sensazione di spaesamento.

Forza o debolezza dell’Io: più aspecifico, elemento accessorio. I pazienti borderline hanno problemi a maneggiare il tempo, come se avessero delle micro-discontinuità, micro-amnesie (ad esempio problemi a collocare certi eventi nel tempo).

Disturbo di personalità

Il termine "disturbo" è diventato forte nel linguaggio quando è stato acquisito dal DSM-III. Disturbi di personalità:

DSM-5 → Un disturbo di personalità è un pattern costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo e determina disagio o menomazione.

I disturbi di personalità sono divisi in tre cluster (raggruppamenti): A, B e C. Quindi ci sono alcuni disturbi che tra di loro si assomigliano di più, hanno caratteristiche più affini.

Cluster

• Cluster A: Pazienti strani, eccentrici, bizzarri; disturbi simili alla schizofrenia.
• Cluster B: Cluster instabile, drammatico-impulsivo; maggiori risvolti criminologici.
• Cluster C: Pazienti ansiosi, paurosi; rilevanza forense più relativa; cluster anomalo, ibrido.

Esempi di disturbi per cluster:

→ Disturbo di personalità senza specificazione/NAS (Non Altrimenti Specificabili): è una categoria utilizzabile in due situazioni:

• Disturbi misti, che hanno caratteristiche un po’ di uno e un po’ di un altro disturbo. Commistione di tratti di vario tipo. In alcuni pazienti molto gravi, i disturbi di personalità co-occorrono, possono presentarsi insieme; oppure possono esserci disturbi di personalità insieme a disturbi sintomatologicamente intesi (es. disturbo di personalità + tossicodipendenza): comorbidità.
• Il modello personologico dell’individuo soddisfa i criteri generale per un disturbo di personalità, ma l’individuo viene considerato affetto da un disturbo di personalità che non è incluso nella classificazione del DSM-5 (ad es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).

La comorbidità è più frequente "intra-cluster", cioè tra disturbi appartenenti allo stesso gruppo e che di conseguenza presentano sintomi simili. Può esserci comunque una co-occorrenza "inter-cluster".