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Psicopatologia clinica e forense

Appunti completi per l'esame di psicopatologia clinica e forense del secondo anno del corso di laurea magistrale in psicologia criminologica e forense, tenuto dal docente Franco Freilone. Appunti basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof.

Esame di Psicopatologia clinica e forense docente Prof. F. Freilone

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ESTRATTO DOCUMENTO

Attenzione alla gestione dell’aggressività, perché prima o poi la dinamica aggressiva viene fuori, il terapeuta

deve mettere in chiaro il problema, non nasconderlo, ma è importante che non entri in simmetria con il

paziente.

I domini del BPD

• :

1. Disregolazione emotiva/instabilità affettiva

1.1. Intensità delle risposte emotive. → Rilevanza criminogenica: la rabbia del paziente borderline

tenderà ad essere più intensa.

1.2. Rallentato ridimensionamento delle risposte. → Esempio: se il paziente ha un momento di rabbia,

non riesce a raffreddarsi facilmente, è difficile che i borderline siano violenti in modo proattivo.

1.3. Variabilità dell’umore (a giorno, a ore) e risposte agli stimoli ambientali.

2. Impulsività

2.1. Reattività rapida, non pianificata agli stimoli.

2.2. Minore sensibilità alle conseguenze negative.

2.3. Scarsa considerazione delle conseguenze nel tempo (a lungo termine).

3. Segni cognitivi (sintomi paranoidi)

4. Instabilità interpersonale

Disturbo narcisistico di personalità

• :

Un quadro caratterizzato da grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia.

Personalità organizzate intorno al mantenimento della propria autostima attraverso conferme provenienti

dall’esterno (sensibilità e approvazione/disapprovazione-critica).

Apparente presunta superiorità rispetto al mondo, ma in realtà vi è una mancanza rispetto alla propria

autostima. Questi pazienti hanno un grande bisogno di approvazione del mondo e patiscono grandemente

la critica, la disapprovazione. Il paradosso è che nell’apparenza sono pieni di sé, tendono ad auto-

glorificarsi, ad essere centrati su loro stessi.

Al di là dello specifico disturbo c’è una concezione del narcisismo come punto comune rispetto a più

disturbi di personalità, la tematica narcisistica non si auto-conclude nel disturbo narcisistico di personalità,

ma si ritrova in altri disturbi, come quello paranoide, quello antisociale e la psicopatia.

• Disregolazione dell’autostima = autostima ipertrofica e vulnerabile (attribuzione a sé dei propri

successi, attribuzione agli altri dei propri fallimenti).

1. Grandiosità (senso irrealistico di superiorità)

Autoreferenzialità (pazienti centrati su loro stessi)

Presunzione/vanagloria

Ricerca di attenzione e ammirazione

2. Successi reali o esagerati

3. Reazione alle critiche: patologica vulnerabilità alle critiche

Disregolazione dell’affettività

• :

1. Rabbia: è una rabbia fredda, che sedimenta nel tempo, frequentemente sta dietro ad agiti violenti.

- Tentativo di annullare il dolore di essere stati smascherati da una critica

- Arcaica e vendicativa

2. Vergogna: la critica produce una ferita narcisistica, da cui scaturisce la vergogna per essere stato

smascherato. Il ciclo dietro gli omicidi narcisistici va dalla critica, alla ferita narcisistica, alla

vergogna, che porta infine alla rabbia che annulla e anestetizza il dolore. La vergogna è un

sentimento che dura poco, perché la difesa emotiva diventa la rabbia.

- Emozione debilitante e penalizzante

- Nascondimento o rabbia e violenza

3. Invidia (sempre mascherata): se mi manca qualcosa → invidierò le risorse che potrebbero

sopperire alle mie mancanze → atteggiamento giudicante (disprezzo e critico) → distruggo quello

che tu hai e io non ho. Si pensa che i pazienti nella loro grandiosità non dovrebbero invidiare niente

negli altri, ma in realtà il problema dell’invidia narcisistica è molto importante. Questi pazienti

hanno qualcosa che manca e sperimentano invidia rispetto a quel qualcosa che per loro non c’è,

quel qualcosa che (da un punto di vista dinamico) è mancato nell’affettività, nelle esperienze

infantili. Una delle dinamiche possibili sono i genitori che proiettano le loro aspettative sul figlio per

soddisfare i propri bisogni, non i bisogni del figlio.

È un’invidia inconscia, inconsapevole, è difficile trovare un paziente che ammetta di invidiare

qualcosa in un’altra persona. Il problema dell’invidia lo leggiamo nel paziente attraverso un

atteggiamento giudicante, svalutante.

I pazienti molto gravi, quando l’invidia è molto potente, l’atteggiamento diventa non solo

svalutante e critico, ma anche distruttivo. Può esserci una distruzione a tanti livelli: a livello

relazionale, ad esempio nell’allontanamento dell’altro; a livello fisico, è il caso di alcuni omicidi

narcisistici. C’è anche un tipo di eliminazione funzionale al sistema: se sono il leader di un’azienda,

ho il potere e decido di usarlo per eliminare una persona che mi critica (si attiva il meccanismo

vergogna-rabbia o quello invidia-distruttività). 28-02

Relazioni interpersonali

• :

a. Sensazione che tutto sia dovuto, che gli altri siano a propria disposizione. Sono condizioni difficili da

individuare soprattutto nei casi in cui il paziente ha il potere, perché questo accresce la grandiosità;

è più evidente quando la sensazione che tutto sia dovuto è invece scollata dalla realtà, non

corrisponde con un potere effettivo.

b. Difetto di empatia (capacità di sentire gli stati psicologici interni e di identificare i sentimenti e i

bisogni delle altre persone). Il narcisismo è un modo doloroso di vivere per gli altri.

c. Disfunzione empatica: utilizzo per manipolare gli altri, identificando gli stati interni. Narcisisti

maligni: riescono in qualche modo a riconoscere cognitivamente lo stato d’animo e il bisogno

dell’altro, ma è un riconoscimento perverso che non aiuta il paziente a identificarsi con l’altro ma fa

sì che egli utilizzi questa comprensione degli stati dell’altro per i propri scopi, per manipolarlo e

averne vantaggi.

d. Arroganza - altezzosità (visibili) → overt. Timidezza - passività ostile → covert: soggetti che

appaiono tutt’altro che altezzosi e arroganti, ma più “depressivi”, chiusi, ritirati, ma che invece in

fondo hanno una dinamica narcisistica (è più subdolo da riconoscere).

e. Entusiasmo precoce/delusione (mancanza di impegni personali)

f. Sfruttamento e comportamento approfittante

• Il narcisismo è qualcosa di centrale, un punto fondamentale che può riguardare non solo il disturbo

narcisistico di personalità, ma anche altri disturbi che hanno comunque una connotazione narcisistica.

Vari tipi di narcisismo patologico

• (Millon):

1. Narcisismo normale: Secondo molti autori esiste anche un narcisismo “sano” che è favorito in

qualche modo dalla nostra società. Investimento positivo in un sé integrato. Adattivo rispetto ad

una società (edonistica) che propone:

a. Raggiungimento della gratificazione;

b. Arricchimento personale:

i. Audacia/sicurezza in sé e nel proprio talento;

ii. Competitività/ambizione/persuasività;

iii. Preoccupazione sociale (sentimento sociale), empatia verso idee e sentimenti

altrui, reciprocità. Quello che faccio per raggiungere i miei scopi tiene comunque

conto di chi sta intorno a me. Ho un’istanza morale che mi guida nel mondo.

2. Narcisismo senza scrupoli: sono pazienti rilevanti in ambito criminologico perché tendono a

compiere reati (truffe, frodi) senza la componente violenta.

a. Senso arrogante del proprio valore;

b. Indifferenza verso il benessere altrui;

c. Illegalità (sentimento sociale deficitario);

d. Grave difetto del Super-Io;

e. Opportunisti e truffatori (uso della menzogna e indifferenza alla verità); la menzogna usata

con lo scopo di ingannare l’altro è una tipica tematica narcisistica.

È un collegamento verso altri disturbi di personalità antisociale.

3. Personalità narcisistica appassionata: l’interesse non è alla singola persona, ma al numero delle

“prede”. È una sorta di collezionismo per andare a colmare il sentimento di mancanza. Rientrano

meno nelle categorie di interesse criminologico. È una problematica narcisistica molto maschile,

accompagnata da atteggiamenti più overt.

a. Orientamento seduttivo/erotico;

b. Vagabondaggio sessuale/caccia seduttiva;

c. Bugia/atteggiamento onnipotente, predatorio;

d. Rapida perdita di interesse. Nel momento in cui l’oggetto è raggiunto, l’interesse cade

rapidamente.

Al femminile ha dei punti di contatto con il disturbo isterico-istrionico.

4. Personalità narcisistica compensatoria: ferita nell’infanzia. Gabbard la chiama ipervigile o covert. I

pazienti appaiono tutt’altro che pieni di sé, ma come portatori di qualcosa di depressivo (ma non

sono depressi). Tendono a provare vergogna e umiliazione: sono evitanti, rimangono chiusi e ritirati

rispetto agli altri. L’appagamento rispetto alla “platea” è fantasticato, nella loro mente si

immaginano attenzioni da parte degli altri.

È un narcisismo disfunzionale, i pazienti non si cimentano, aspettano che sia il mondo a venire ad

appagarli. Il loro ritiro è funzionale a non ricevere ferite o umiliazioni da parte degli altri.

5. Personalità narcisistica elitaria: è quello proto tipico che corrisponde molto al disturbo di

personalità descritto nel DSM-5. È la tendenza a diventare il numero uno, a volte riuscendo e a

volte no. I pazienti sono guidati dall’immagine di sé inflazionata, più che dal sé reale.

Diventano rabbiosi e irascibili, sono quelli più suscettibili alle ferite; se ad un livello grave, sono

quelli che tendono di più a reagire.

6. Personalità narcisistica fanatica: forse la più grave dal punto di vista psicopatologico. Ci sono

caratteristiche narcisistiche con un aspetto in più: distorsioni cognitive di tipo paranoide, di tipo

persecutorio. Tendono ad essere molto proiettivi rispetto al mondo e a distorcere la realtà: ad es.

quando l’altro non mi asseconda, non è come io desidero, non mi sbarazzo di lui (come avviene

nella dinamica classica del narcisismo), ma penso che ce l’abbia con me. Dinamica pericolosa dal

punto di vista della violenza, perché il paziente sarà più propenso a vedere gli altri come dei nemici

e a contrattaccare. Somiglia al disturbo paranoide.

Possono costruirsi fantasie riparatorie grandiose, con un distacco dalla realtà ed un’interpretazione

di tipo persecutorio. Pseudoidentità psicotica delirante.

In genere i pazienti narcisisti, quando commettono reati violenti, sono riconosciuti imputabili

(perché hanno comunque le coordinate di realtà); però, quando ci si imbatte in reati violenti che

hanno delle dinamiche paranoidi, potrebbe essere riconosciuto, invece, il vizio di mente parziale o

totale (i pazienti hanno un esame di realtà traballante).

Criteri diagnostici per il Disturbo Narcisistico di Personalità

• :

- Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e

mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come

indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. Ha un senso grandioso o di importanza (ad es. esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato

come superiore senza un’adeguata motivazione);

2. È assorbito da fantasie di illimitato successo, potere, fascino, bellezza e di amore ideale;

3. Crede di essere “speciale” ed unico e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre

persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata;

4. Richiede eccessiva ammirazione;

5. Ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad es. l’irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o

di soddisfazione immediata delle proprie aspettative;

6. Sfruttamento interpersonale, ad es. si approfitta degli altri per i propri scopi;

7. Manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimento e le necessità degli

altri;

8. È spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino;

9. Mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Narcisismo overt = narcisismo inconsapevole >< narcisismo covert = narcisismo ipervigile.

▪ Personalità narcisistica: né rimorso, né gratitudine.

▪ Personalità borderline: ti odio, non lasciarmi.

▪ Personalità isterica: ti cerco, ti respingo.

I domini del narcisismo

• :

a. Comportamento: altezzoso.

b. Condotta interpersonale: sfruttamento.

c. Stile cognitivo: espansivo.

d. Immagine di sé: da ammirare.

e. Rappresentazioni: inventate.

f. Regolazione: fantasia/razionalizzazione.

g. Morfologia: falsa.

h. Temperamento (umore): non curante. 01-03

Narcisismo maligno

• Kernberg → : difetto parziale dell’istanza super egoica; conservato un apparente

adattamento. Ha anche delle componenti sadiche che fanno propendere la persona a controllare e umiliare

l’altro; non necessariamente il sadismo personologico corrisponde col sadismo sessuale. Possono avere

delle fantasie suicidarie: il mondo non corrisponde alle mie idee ed io penso di poter sfidare la vita

suicidandomi; certe volte, nella mia fantasia infliggo sofferenza proprio suicidandomi. Caratterizzato da

grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia. L’individuo con questo disturbo si vive con

un forte senso di unicità e con un sentimento grandioso di autostima.

L’altro è spesso strumentalizzato. Idealizzazione, svalutazione e rabbia. Totale mancanza di empatia.

Elementi principali:

- Grave DNP

- Comportamento antisociale

- Sadismo egosintonico

- Aggressività radicata

- Orientamento paranoide

- Autoaffermazione aggressiva

- Crisi emotive

- Suicidarietà non depressiva: la suicidarietà depressiva è caratterizzata da disperazione e colpa, mentre in

questo caso è una suicidarietà trionfale (io mostro il mio controllo sulla vita). È un suicidio atto anche a fare

del male agli altri, privandoli di qualcosa.

- Controllo sadico

- Fuga da un mondo “incontrollato”

Ha molti punti di contatto con la dimensione della psicopatia, ma non sono concetti sovrapponibili.

Narcisismo covert

• : più difficile da leggere con i criteri del DSM-5. Le critiche sono vissute con

frustrazione e possono generare comportamenti di ritiro sociale e una finta umiltà. L’immagine di sé è

fragile e oscilla fra vissuti di autostima esagerata e sentimenti di profonda svalutazione. Questi soggetti si

costruiscono un falso Sé con disponibilità all’ascolto per sopperire alla carenza di empatia (sono pseudo

empatici), hanno imparato che questo può servire per avere a disposizione un piccolo palcoscenico;

possono anche cercarsi una posizione lavorativa che li metta in questa posizione di ascolto (ad es.

terapeuta).

Disturbo Antisociale di Personalità:

DSM-IV: “un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri”, in soggetti con almeno

18 anni di età.

È un disturbo che fa eccezione rispetto a tutti gli altri: per fare questa diagnosi, occorre che si siano dei

precursori definiti in precedenza. Dev’essere preceduto da un disturbo della condotta. L’autentica diagnosi

del disturbo antisociale di personalità è consecutiva a un disturbo della condotta con esordio prima dei 15

anni di età. → Attenzione a non confondere il disturbo antisociale di personalità con il comportamento

delinquenziale, altrimenti tutti coloro che delinquono rischiano di vedersi diagnosticato questo disturbo.

Per questo è importante identificare prima un disturbo della condotta (è una convenzione).

• Criteri diagnostici :

a. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età

di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale,

come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto.

2. Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente,

per profitto o per piacere personale.

3. Impulsività o incapacità di pianificare.

4. Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti.

5. Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri.

6. Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività

lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari.

7. Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo aver

danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

b. L’individuo ha almeno 18 anni.

c. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.

→ Richiede solo tre criteri su 7 perché ci devono essere anche dei criteri a monte (disturbo della condotta).

Alcuni clinici ritengono il disturbo antisociale di personalità come un disturbo diagnosticabile troppo

attraverso il comportamento (troppa enfasi sul comportamento).

Il comportamento è qualcosa di osservabile, che non permette troppe interpretazioni differenti.

Alcune caratteristiche sono in continuità con il disturbo narcisistico, come la tendenza a mentire e la

mancanza di rimorso di fronte a ciò che è stato commesso.

• La personalità antisociale presenta tre caratteristiche tipiche:

- La ricerca della novità;

- Il basso evitamento del pericolo;

- La bassa dipendenza dalla ricompensa.

La diagnosi di disturbo antisociale di personalità è forse la più affidabile fra tutti i disturbi dell’Asse II, in

quanto si basa su criteri di natura comportamentale.

Facilmente questa diagnosi si affianca a quella di Abuso di Sostanze o Alcool (circa 90% dei casi).

Talora il soggetto può andare incontro a episodi depressivi o a distimia; egli può altresì sviluppare Disturbi

di Somatizzazione, Disturbi d’Ansia o altri disturbi del controllo degli impulsi.

Solitamente c’è una trasmissione paterna del Super-Io che, se viene a mancare, rende i soggetti più

suscettibili a sviluppare un Disturbo Antisociale di Personalità.

Alcuni autori sottolineano nell’antisocialità un’ampia predisposizione genetica.

Non è facile distinguere il disturbo antisociale di personalità dall’antisocialità legata ad esempio all’abuso di

sostanze o alcol. Abbiamo difficoltà nel capire se una persona che commette reati lo fa per motivi legati alle

sostanze (ad es. procurarsi i soldi per le sostanze) o se è per un effettivo disturbo di personalità.

• Punto di vista forense: sicuramente sono soggetti che commettono reati. Ammesso che la diagnosi di

Disturbo Antisociale di Personalità sia giusta, in linea di massima l’imputabilità c’è, la capacità di

comprendere le conseguenze delle proprie azioni è conservata. Sanno che stanno facendo qualcosa di

illegale, di sbagliato. Circa la capacità di controllarsi (la capacità di volere) le cose sono più ambigue, ma di

solito vengono ritenuti comunque imputabili, anche quando agiscono impulsivamente, perché è comunque

un’impulsività direzionale, relazionale, esagerata, noncurante degli altri.

Fenomeno dell’overkilling: esagerazione nell’azione omicida a causa di principalmente due sostanze - alcol

o cocaina. L’intossicazione acuta non rileva dal punto di vista dell’imputabilità, né il disturbo antisociale,

perché i soggetti sanno cosa vuol dire assumere una sostanza e lo fanno comunque. A parte casi

eccezionali, vengono ritenuti imputabili.

L’unico caso in cui può essere riconosciuta la semi-infermità (ancora più raramente l’infermità totale) è

quando ci sono altri disturbi in comorbidità: ad es. disturbo paranoide che si accompagna a una precedente

assunzione di cocaina (anche se al momento presente non viene più assunta).

• Statistiche:

- più comune in giovane età (i sintomi tendono ad esaurirsi nel tempo);

- casi maschili più rappresentati di quelli femminili (da 5 a 7 volte più frequente negli uomini);

- nelle classi socioeconomiche più svantaggiate (correlazione negativa con il livello di educazione ricevuto).

• Una possibile confusione che viene fatta è con il sadismo → Disturbo Sadico di Personalità (DSM-III):

1. Usa crudeltà o violenza fisica per stabilire dominanza.

2. Umilia o sminuisce le persone in presenza di altri.

3. Usa dura disciplina su un bambino o il coniuge.

4. Prova piacere per la sofferenza degli altri.

5. Mente allo scopo di causare sofferenza.

6. Intimidisce.

7. Limita l’autonomia degli altri.

8. È affascinato dalla violenza, dalle armi, dalla tortura, dalle arti marziale e dalle ferite.

Questo disturbo non esiste più nel DSM-5.

→ Possono esserci soggetti con un chiaro disturbo antisociale, senza alcuna componente sadica. Il sadico

trae piacere dalla violenza, nell’antisociale la violenza è uno strumento per ottenere un fine o come

reazione impulsiva a una frustrazione.

Psicopatia

• :

Nel modello teorico che stiamo utilizzando non esiste una dimensione psicopatica (anche se il DSM-5 nella

sezione alternativa la sta riprendendo questo tipo di concetto). Va a toccare sia dimensioni del disturbo

antisociale di personalità che soprattutto del disturbo narcisistico di personalità.

Possono esserci psicopatici disfunzionali che quelli di alto livello, che raggiungono anche ottime posizioni

nella società.

• Tratti di psicopatia di Cleckley - 16 fattori che definiscono la personalità dello psicopatico:

1. Fascino superficiale e buona intelligenza

2. Assenza di deliri e di altri segni di pensiero irrazionale

3. Assenza di nervosismo o di altre manifestazioni nevrotiche

4. Inaffidabilità

5. Tendenza alla falsità e all’ipocrisia

6. Mancanza di rimorso o di vergogna

7. Comportamento antisociale senza un’adeguata motivazione

8. Giudizio povero e incapacità di imparare dall’esperienza

9. Egocentricità patologica e incapacità ad amare

10. Povertà nelle relazioni emotive

11. Mancanza di consapevolezza

12. Poca reattività nelle relazioni personali

13. Fantastic and uninviting behavior with drink and sometimes without

14. Suicidio raramente portato a termine

15. Vita sessuale impersonale e poco integrata

16. Incapacità di seguire qualsiasi piano di vita

17. Vita sessuale impersonale e poco integrata

1. Loquacità/Superficialità

2. Precedente diagnosi di psicopatia

3. Eccentricità/grande considerazione personale

4. Non tolleranza della noia/bassa tolleranza alla frustrazione

5. Inganno e menzogna patologica

6. Mancanza di sincerità

7. Mancanza di rimorso o del senso di colpa: se c’è autentico senso di colpa siamo in antitesi alla

psicopatia, sono due cose che non possono stare insieme.

8. Mancanza di affettività e di profondità emozionale

9. Mancanza di empatia

10. Vita da parassita

11. Difficoltà nel controllo del comportamento

12. Relazioni sessuali promiscue: diverse da quelle borderline che hanno bisogno di provare qualcosa

che li faccia sentire vivi e sono distruttivi pure in questo. Si avvicina di più a quella dei narcisisti

appassionati. È tendenzialmente predatoria, il soggetto cambia partner facilmente, con una

sensazione di irrilevanza dell’altro.

13. Precoci problemi di comportamento

14. Mancanza di piani realistici, a lungo termine

15. Impulsività

16. Comportamento irresponsabile da genitore

17. Frequenti relazioni coniugali

18. Delinquenza giovanile

19. Mancanza di affidabilità

20. Non responsabilità delle proprie azioni

21. Diversi tipi di reato

22. Abuso di droga o alcol non causa diretta del comportamento antisociale

Qualcuno dice che sono pazienti trattabili, qualcun altro dice che non rispondono ad alcun tipo di

trattamento (secondo Freilone irrecuperabilità). 07-03

Wertham → Violenza catatimica (e omicidio catatimico): è un concetto che si ricollega a molti disturbi,

principalmente a quello narcisistico, ma anche al borderline e al disturbo schizoide, ecc. C’è sempre un

disturbo dietro. L’omicidio catatimico tipico avviene dopo un lungo periodo di tempo a partire dall’evento

traumatico che dà inizio alle diverse fasi.

Decorso clinico della catatimia violenta - otto fasi:

1. Un’esperienza psicologica traumatica crea uno stato psichico interno apparentemente irrisolvibile,

che porta a una tensione emotiva cronica. Tipicamente si tratta di una separazione da un “oggetto

d’amore” (qualcuno di significativo su cui il soggetto esercitava il suo controllo). Nasce quindi uno

stato di tensione emotiva cronica, non di tipo depressivo, ma con una componente di irascibilità.

2. Il paziente proietta interamente la responsabilità per lo stato di tensione interna all’esterno: l’altro

è la causa di questo dolore interno. Orientamento “paranoide”.

3. Il modo di pensare diventa sempre più egocentrico: egocentrismo totalizzante, il soggetto non

guarda più nulla, non esiste più nessuno intorno a sé. C’è un restringimento del punto di vista.

4. Viene improvvisamente concepita l’idea che un atto violento verso se stesso o verso qualcun altro

sia l’unico modo di uscire da tale situazione. “Ruminazione” ossessiva dell’agito violento; è un

omicidio proattivo, qualcosa che si prepara nel tempo (anche se al momento della commissione

può sembrare un atto impulsivo).

5. Dopo un prolungato periodo di conflitto interno, l’atto violento viene portato - o si tenta di

portarlo - a termine. Vi è un fattore di stress ultimo, un fattore precipitante che porta il soggetto

alla decisione di portare a compimento l’atto violento.

6. La completa rimozione della tensione interna, a seguito della violenza, senza che l’individuo ne sia

consapevole. Ci può essere una forma di apatia successiva all’omicidio, assenza di ansia e di

rimorso. Il soggetto ritorna a un funzionamento sostanzialmente neutro.

7. La presenza, per vari mesi, di una superficiale normalità. Può esserci consapevolezza (dipende dal

tipo di disturbo), dipende dal caso: può essere una consapevolezza perplessa (non sapere perché lo

si è fatto), o con una componente di diniego (che sembra psicotico ma non lo è), oppure a volte c’è

un’ammissione o priva di rimorso o apatica, in cui non si è in grado di dare una spiegazione.

8. Il ristabilirsi dell’equilibrio psichico tramite lo sviluppo di un certo grado di insight.

Disturbo Istrionico di Personalità

• :

Un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.

Una volta si parlava di “personalità isterica”. Nel sistema diagnostico del DSM-5 non esiste un disturbo di

personalità isterico, ma si parla di disturbo istrionico di personalità.

→ Differenze del disturbo isterico di personalità dal disturbo istrionico di personalità:

Disturbo isterico di personalità Disturbo istrionico di personalità

Emotività florida (per certi aspetti esagerata) e generalizzata (non è

Emotività ristretta e circoscritta. orientata).

Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale (un bisogno di

Esibizionismo sessuale e bisogno di essere alimentati, di assumere attraverso l’altro), che è “freddo” e

essere amati. meno partecipe.

Buon controllo degli impulsi. Impulsività generalizzata.

Seduttività sottilmente attraente. Seduttività cruda, inadeguata e distanziante.

Ambizione e competitività. Afinalismo e impotenza.

Mature relazioni d’oggetto Primitive diadiche relazioni d’oggetto caratterizzate da adesività,

triangolari. masochismo e paranoia.

Le separazioni degli oggetti d’amore Un’ansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli

possono essere tollerate. oggetti d’amore.

Super-Io rigido e alcune difese Super-Io superficiale, con predominanza di difese primitive come la

ossessive. scissione e l’idealizzazione.

I desideri sessuali nel transfer si Intensi desideri transferali sessualizzati che si sviluppano

sviluppano gradualmente e sono rapidamente e che sono ritenuti realistici, realizzabili.

considerati irrealistici.

Generalmente le caratteristiche di questi disturbi riguardano l’emotività ed il corpo, soprattutto il corpo

sessualizzato: ciascuno di noi ha un’idea di quello che siamo e del tipo di impatto che possiamo avere sul

mondo; il corpo sessualizzato prende il sopravvento, il soggetto non è consapevole di usare la

sessualizzazione del corpo impropriamente, gestita maldestramente dal punto di vista emotivo,

possibilmente teatralizzando il tutto (i soggetti hanno bisogno di attenzioni allargate attraverso questo tipo

di atteggiamento da palcoscenico).

La seduttività istrionica è generalizzata, indifferente all’oggetto, ed è anche molto cruda. Le personalità

“normali” reagiscono distanziandosi, perché questo tipo di sessualità è troppo immediato; mentre altri tipi

di personalità non equilibrate possono restarne coinvolti.

Questo aspetto rende le personalità istrioniche particolarmente soggette a diventare le vittime

predestinate.

La personalità istrionica è più evidente, mentre quella isterica è più vicina alla normalità, anche per questo

il DSM-5 non la contempla.

Personalità isterica/istrionica → Poli di funzionamento

• :

(in profondità)

Infantile orale Mancanza di cure Delusione Aggressività

(in superficie)

Pseudoadulto Ricerca di cure Seduzione Sessualità

Si tratta di personalità adulte che in apparenza da tali si comportano, mostrando però un forte bisogno di

attenzione, un forte bisogno di cura da parte dell’altro. Di solito però c’è una reciprocità del prendersi cura,

che può essere anche asimmetrica. Nella personalità isterica/istrionica prevale invece il bisogno per sé di

ricevere cure. Questa ricerca è più sottile, sfumata e avvicinante nella personalità isterica, mentre in quello

istrionico è più freddo e crudo; in entrambi i casi è una ricerca di cure che avviene attraverso la seduttività

(quanto più c’è il disturbo istrionico, tanto più si tratta di una seduttività generalizzata, allargata, fredda e

molto sessualizzata). Questa ricerca di attenzioni non è un bisogno sessuale, ma è un bisogno emotivo, una

ricerca di cure rispetto a qualcosa che è mancato probabilmente nell’infanzia (dal punto di vista

psicodinamico). La prevalenza di genere è femminile; un possibile schema riconduce il disturbo a qualcosa

che viene a mancare da parte della madre e che porta quindi la bambina cerca di compensare con le

attenzioni del padre (protoseduttività infantile nei confronti del padre).

Quanto più il paziente è grave, tanto più tende a prevalere una dinamica che non riguarda più la sessualità,

ma l’aggressività. Nel circolo dell’aggressività, quest’ultima è caratterizzata da profondi sentimenti di

delusione nel paziente, una delusione abbandonica (richiama il disturbo borderline) che li riporta a

qualcosa che è mancato (le cure affettive); in questo caso i pazienti tendono a regredire ad una forma di

aggressività molto avida, in termini psicodinamici è un’aggressività orale: riguarda il bisogno di essere

alimentati dall’altro (metafora del senso infantile). Questo circolo è quello che ci porta, a volte, a vedere

personalità istrioniche nel circuito forense: il reato tipico (soprattutto al femminile) è quello di stalking,

oppure a volte arrivano ad attivare anche meccanismi di vendetta in modo indiretto, instaurando nuove

relazioni e utilizzando, manipolando i nuovi partner per vendicarsi del precedente (questo si verifica tanto

più ci sono componenti narcisistiche).

Criteri diagnostici DSM-5

• :

Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età

adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. È a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione (richiama alcuni aspetti del

narcisismo). Nella nostra società è anche normale la tendenza ad apparire, ma nel caso del disturbo

è un bisogno pervasivo. Il paziente è incapace a gestirsi in relazione alla situazione, è una ricerca

impropria che nella platea suscita anche fastidio (a meno che il contesto non sia appropriato).

2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzato da comportamento sessualmente seducente o

provocante. Non è un punto fondamentale, ci sono pazienti con disturbo istrionico che non hanno

questo criterio.

3. Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole (passano facilmente da uno stato

d’animo all’altro) e superficiale (la superficialità emotiva richiama la dimensione psicopatica).

4. Costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé (teatralizzazione del corpo).

5. Lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli: hanno una visione globale

ma non riescono a scendere nei dettagli, è una globalità un po’ confusa.

6. Mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni.

7. È suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze.

8. Considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente (alto rischio di vittimizzazione

sessuale o di circonvenzione di incapace).

Possono esserci profili più complessi da analizzare, più sfumati, non si presenta sempre e solo il prototipo di

personalità istrionica, la teatralizzazione del corpo può essere anche più nascosta.

Il disturbo istrionico, soprattutto quello che entra nei contesti forensi, è un profilo “inquinato” molto

spesso anche da tratti borderline (ad es. rabbia o sensibilità all’abbandono tipica dei borderline). Non è

detto che ricada nel contesto forense come violenza agita, ma può generarsi un circuito vizioso di stalking o

di violenze indirette con la manipolazione di terzi.

Psicopatologia forense e perizia

• :

Imputabilità → Art. 85, c.p.: “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato

se, al momento in cui l’ha commesso, non era imputabile. È imputabile chi ha la capacità di intendere e di

volere”.

Art. 88 e 89, c.p. → Infermità totale e parziale.

Fase di cognizione: primo o secondo grado, l’imputato viene valutato e può essere sottoposto a perizia o

consulenza tecnica. Sia il GIP sia il GUP possono disporre perizia.

Il perito è quello nominato dal giudice. Vi possono essere altri incarichi che possono derivare dalle parti:

consulenza tecnica richiesta dal pm, dal difensore o dal difensore di parte civile (non sono periti, ma sono

consulenti tecnici).

• Tre quesiti in relazione all’imputabilità e agli artt. 88 e 89, c.p.:

1. Primo quesito: capacità di intendere e di volere. Lo stato di mente viene valutato in relazione al

passato, al momento della commissione del fatto. In caso di vizio di mente totale il soggetto non è

imputabile, qualunque sia il fatto che ha commesso. In caso di vizio parziale, il soggetto è

imputabile ma la pena è ridotta fino a un terzo.

2. Secondo quesito: pericolosità sociale → la valutazione della pericolosità sociale è subordinata al

riscontro da parte del perito di un vizio parziale o totale di mente, se non si riconosce il vizio di

mente il perito è esonerato a rispondere circa la pericolosità sociale. È una valutazione fatta in

rapporto all’attualità, al momento in cui il soggetto viene giudicato. Ci può essere un intervallo di

tempo anche molto lungo tra i primi due momenti, dipende da quando viene arrestato e

processato il soggetto.

3. Terzo quesito: capacità di stare in giudizio → anche in questo caso la valutazione è in rapporto

all’attualità, alla capacità di essere consapevole di venire giudicato su un certo fatto e di prendere

una linea difensiva. Il soggetto dovrebbe essere valutato ogni 6 mesi, ma c’è anche un criterio di

irreversibilità nel caso di valutazione negativa della capacità di stare in giudizio.

Elementi nella valutazione dell’imputabilità

• :

a. Momento cronologico: la perizia deve ricostruire una condizione temporalmente specifica, cioè il

momento della commissione del fatto, alla luce degli atti processuali. A volte può essere

complicato, come nel caso in cui il fatto contestato si svolge su un arco temporale prolungato (lo

stato mentale può variare).

b. “Infermità” è un termine obsoleto, per esserci un vizio totale o parziale di mente dev’esserci stato

un disturbo mentale durante la commissione del fatto. Nel DSM-5 c’è un’ampia gamma di disturbi

mentali, alcuni non hanno nessuna correlazione con l’infermità del contesto forense. Se si trova un

disturbo, bisogna ricostruire lo stato di mente, ossia il funzionamento mentale del soggetto in quel

momento. Il funzionamento mentale che ci interessa è quello psicotico (esame di realtà

compromesso), tipicamente collegato alla schizofrenia, oppure quei funzionamenti pre-psicotici

(esame di realtà traballante, presenza di idee paranoidi), funzionamenti gravemente borderline. Se

il funzionamento è più “nevrotico”, anche se il soggetto ha un disturbo mentale verrà considerato

imputabile.

Se un soggetto è incapace di intendere (di comprendere il valore e disvalore delle azioni), di conseguenza

anche la volontà sarà compromessa, essendo questa al servizio della comprensione della realtà.

Al contrario, può sorgere qualche dubbio: ci potrebbero essere, teoricamente, dei disturbi che

compromettono esclusivamente la capacità di volere. Esempio: grave disturbo borderline in cui il soggetto

sia gravemente rabbioso e perda, per impulsività violenta, la capacità di controllarsi in un determinato

momento; il soggetto capisce che sta aggredendo, ma non riesce a controllare questa impulsività, c’è una

sorta di discontrollo degli impulsi. Un altro caso di discontrollo degli impulsi è quello del disturbo esplosivo

intermittente, dell’autentica cleptomania o dell’autentica piromania.

• La vecchia concezione sul vizio totale o parziale di mente lo vedeva coincidere con le psicosi.

Sentenza Raso (sentenza n. 9163 del 2005) → sentenza della Cassazione che sistematizza che anche i gravi

disturbi di personalità possono avere rilevanza sull’imputabilità, purché siano gravi (intensi, consistenti,

rilevanti).

Alcuni disturbi di personalità possono essere clinicamente di per sé più gravi nella prospettiva forense (ad

es. disturbo paranoide, quando è più grave altera la comprensione della realtà). Altri disturbi, ad es.

ossessivo-compulsivo di personalità, non hanno una gravità tale da avere un significato dal punto di vista

forense. Questa rilevanza forense può essere dovuto anche alle variazioni di gravità di uno stesso disturbo:

ad es. il disturbo borderline può variare di gravità. La gravità dev’essere tale da incidere sulla capacità di

intendere e di volere. Possono esserci dei disturbi che clinicamente sono gravi che però non incidono sulla

capacità di intendere e di volere (es. un narcisista manipolatore che truffa gli altri).

Con la sentenza Raso la Corte di Cassazione ha sistematizzato anche il concetto di “nesso eziologico”.

c. Nesso eziologico: dev’esserci un collegamento causale tra il disturbo e il fatto commesso.

Valutazione della pericolosità sociale

• : diventa rilevante quando un soggetto viene ritenuto non

imputabile, perché potrebbe essere messo in una condizione di libertà immediata.

Il legislatore una volta presupponeva automaticamente, in caso di non imputabilità, la misura di sicurezza

(OPG, manicomi criminali), poi si inizia a modificare la disciplina orientandosi verso una valutazione caso

per caso, e successivamente la proposta di una misura di sicurezza alternativa, cioè l’inserimento in una

comunità terapeutica.

Il vizio parziale di mente è gestito in maniera leggermente diversa: il soggetto è imputabile, quindi sconterà

la pena (ridotta) e potrà essere aggiunto o meno un giudizio di pericolosità sociale, quindi l’obbligo di

scontare successivamente una misura di sicurezza.

Nel 2012, gli OPG e le case di cura e custodia sono stati aboliti ed è stata avviata la strutturazione delle

REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza), che diventano regionali. Le REMS sono

strutture che non possono eccedere i 20 ospiti, quindi c’è un problema di sovraffollamento e “liste

d’attesa”.

Pericolosità sociale = la probabilità concreta e attuale che il soggetto commetta nuovamente reati a causa

delle caratteristiche del disturbo mentale che lo affligge (da un punto di vista clinico). Bisogna anche

valutare se è consapevole della necessità di cure o meno.

→ Se si riscontra la pericolosità sociale, il clinico deve esprimersi anche sulla misura di cura da utilizzare

(non il trattamento concreto, ma la tipologia di trattamento), anche se non sarà lui ad occuparsi

direttamente della cura.

Tre tipologie di trattamento:

1. REMS - soggetti che hanno un’elevata pericolosità sociale.

2. Comunità terapeutiche - bassa o media pericolosità sociale.

3. Trattamento ambulatoriale presso i centri di salute mentale (trattamento territoriale) - pericolosità

sociale molto bassa.

I trattamenti in comunità terapeutiche e ambulatoriali territoriali avvengono di solito con provvedimenti di

libertà vigilata. Mentre nel caso delle REMS è la misura di sicurezza. 14-03

• Alcuni costrutti clinici orientativi in ambito forense:

▪ Il continuum narcisistico-paranoide-antisociale (Millon) e l’OBP di alto e basso livello di Kernberg;

▪ Lo sviluppo paranoide;

▪ La reazione paranoide;

▪ Le idee prevalenti e il modo affettivo accresciuto.

• Il focus tematico:

▪ La gelosia;

▪ L’erotomania;

▪ La querulomania;

▪ Il danno e la minaccia.

Cluster C

• :

Si tratta di un cluster ibrido: i disturbi evitante e dipendente possono avere dei sintomi che si somigliano in

qualche modo, mentre l’ossessivo-compulsivo rimane un po’ a sé, è un po’ un intruso nel cluster, anche se

ha una ragione storica per essere stato inserito qui - il cluster C guarda più verso le organizzazioni

nevrotiche, c’è una maggiore integrità dell’esame di realtà.


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5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia criminologica e forense
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher californiancrawl di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicopatologia clinica e forense e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Freilone Franco.

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