Psicopatologia clinica e forense

Ricerche recenti hanno mostrato che, sebbene gli esiti del disturbo possano rivelarsi eterogenei, sono

favorevoli in molti casi. I risultati di due studi prospettici di follow-up a lungo termine indicano che i sintomi

acuti più rilevanti, quali l’impulsività, la disregolazione emotiva e i comportamenti auto mutilanti o

suicidari, spesso vanno incontro a remissione, anche in assenza di trattamento, in una fase relativamente

precoce.

La maggior parte dei pazienti impara mano a mano a condurre un’esistenza soddisfacente e smette di

contemplare costantemente l’idea del suicidio.

L’andamento più frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta, con episodi di

grave discontrollo affettivo e impulsivo ed elevati livelli nell’uso di servizi sanitari o di salute mentale. La

compromissione derivata dal disturbo e il rischio di suicidio sono maggiori negli anni giovanili e

gradualmente svaniscono con l’avanzare dell’età. Sebbene la tendenza verso le emozioni intense,

l’impulsività e l’intensità nelle relazioni sia spesso presente per tutta la vita, gli individui che affrontano

l’intervento terapeutico spesso mostrano un miglioramento che talvolta inizia nel primo anno. Durante la

quarta e quinta decade della loro vita, la maggior parte degli individui con questo disturbo raggiunge una

maggiore stabilità nelle relazioni e nel funzionamento professionale.

Dal punto di vista criminologico, l’attenzione dev’essere rivolta ai sintomi paranoidi che potrebbero

compromettere in modo totale o parziale la capacità di intendere e di volere del paziente e quindi farlo

risultare non imputabile.

I pazienti borderline non sono uniformi, possono essere molto diversi l’uno dall’altro. La diagnosi del

disturbo borderline tende a coprire un’ampia gamma di pazienti con caratteristiche differenti che possono

essere più o meno rilevanti dal punto di vista criminologico.

▪ Fattori di rischio del disturbo borderline :

Correlati biologici

1. : è possibile un aspetto di vulnerabilità biologica che sembra legata a una

disfunzione del sistema serotoninergico. La serotonina è associata alla criticità dell’impulsività (e

accomuna il BPD con i disturbi dell’umore).

a. Neurotrasmettitori: studi relativi al basso livello di serotonina nel cervello associato a BPD

(relazione non diretta)

b. Imaging cerebrale: minore attività della serotonina (si osservano tuttavia anche in altre

diagnosi). Marcatori di vulnerabilità biologica/conseguenze del disturbo?

c. Test neuropsicologici: indicano che le differenze genetiche e biologiche influenzano i tratti

alla base del BPD tuttavia non danno una spiegazione del disturbo.

Teorie psicologiche

2. :

a. Origine in problemi familiari → secondo alcuni autori non è sufficientemente dimostrato,

non trovano base scientifica. Non è facile fare degli studi scientifici, perché dovremmo fare

delle ricerche sui dati legati all’infanzia. I ricercatori che invece studiano le storie di questi

pazienti, vedono dei correlati tra questi vissuti e lo sviluppo del BPD.

b. Problemi di separazione: mancanza di gestione della fase di separazione-individuazione (M.

Mahler), madri iperprotettive (Masterson, Rinsley). La sottofase del riavvicinamento è

quella in cui il bambino comincia a esplorare il mondo in modo autonomo, distaccandosi

dalla madre; una buona madre deve incoraggiare il bambino a distaccarsi, vigilando su di lui

ma lasciandolo esplorare, però dev’essere presente e pronta a riaccoglierlo,

permettendogli di rientrare in una base sicura. Superare la fase di riavvicinamento consiste

in questo. Tuttavia, madri mal funzionanti (assenza di uno spazio mentale per il bambino ><

iperprotettività) avrebbero una sorta di scissione in cui da una parte funzionano in modo

iperprotettivo, limitando e trattenendo a sé il bambino; quando il bambino poi si allontana

e ritorna, la madre non è sufficientemente sicura per dare una buona accoglienza al

bambino, diventa distanziante. Sembra rimandare a ciò che fanno poi i pazienti da adulti,

avendo un problema di separazione rispetto agli altri, non tollerando il distacco, sembra

esserci un fallimento di quello che dovevano introiettare durante la fase di riavvicinamento

dell’infanzia.

c. Trascuratezza emotiva da parte delle madri (Gerald Adler): pone l’enfasi su un modello di

deficit o “insufficienza”, identificando in una funzione materna incoerente e inaffidabile la

causa dell’incapacità del paziente borderline di sviluppare un oggetto interno “contenente-

confortante” che, normalmente, offre al bambino sostegno e rassicurazione quando la

madre non è fisicamente presente.

d. Attaccamento anomalo diventa psicopatologia in età adulta.

Abusi e traumi nell’infanzia

3. : frequenza elevata di abuso infantile, ma un evento traumatico è un

fattore di rischio per molti disturbi mentali e il BPD può svilupparsi senza traumi precedenti.

Esperienze di abuso o trascuratezza sono solitamente legate a pattern di attaccamento

problematici che possono causare al bambino difficoltà di mentalizzazione (capacità che dovrebbe

essergli trasmessa dal genitore nel contesto di un attaccamento sicuro).

I tratti di personalità mediano la risposta alle difficoltà incontrate: queste differenze individuali

hanno componente genetica perciò l’esito a lungo termine dipende dall’interazione tra geni e

ambiente.

a. I bambini non geneticamente vulnerabili non sviluppano una psicopatologia.

b. Importanza dei parametri dell’abuso: il tipo di abuso rende più o meno probabile la

psicopatologia, così come la durata dell’abuso e l’identità dell’autore (più è il genitore a

farlo, più ciò incide sul bambino).

Fattori sociali

4. : non sono fattori che in sé fanno insorgere il disturbo, ma possono avere

sull’insorgenza un’influenza favorevole o sfavorevole. Il BPD si manifesta solo in specifiche

condizioni sociali (dal diciannovesimo secolo in avanti). Quanto più si è in una società

collettivamente organizzata nel sostegno reciproco, ciò aiuta a mantenere l’identità; la società

moderna rende più difficile la regolazione emotiva per l’assenza di uno stabile sostegno sociale e

favorisce la diffusione dell’identità. Il BPD è un disturbo socialmente sensibile (la prevalenza varia

infatti col tempo e con le circostanze).

→ I modelli psicodinamici sull’ipercoinvolgimento materno sono stati riesaminati e messi da parte,

principalmente dopo che si sono raggiunte tre conclusioni:

1. I pazienti borderline di solito considerano la loro relazione con la madre distaccata, molto

conflittuale e poco coinvolgente.

2. Nelle famiglie dei pazienti borderline la mancanza della presenza paterna è un aspetto ancora più

discriminante della relazione con la madre.

3. Relazioni disturbate sia con la madre sia con il padre possono essere più patogene, oltre che più

specifiche per DBP, di quanto non lo siano le relazioni problematiche con un solo genitore.

I pazienti borderline sono “porcospini”: hanno bisogno della vicinanza, del calore altrui, ma se ci si avvicina

troppo ci si ferisce. Se l’altro si avvicina troppo, il paziente avrà problemi non solo sulla separazione, ma

anche sull’identità (l’identità rischia di essere confusa dall’altro).

Attenzione alla gestione dell’aggressività, perché prima o poi la dinamica aggressiva viene fuori, il terapeuta

deve mettere in chiaro il problema, non nasconderlo, ma è importante che non entri in simmetria con il

paziente.

Forme di psicoterapia efficaci nel trattamento del DBP

▪ :

a. Trattamento basato sulla mentalizzazione: prevede l’uso combinato di psicoterapia individuale e di

gruppo, per promuove la capacità di mentalizzare dei pazienti borderline. Uno degli obiettivi

principali è la stabilizzazione del senso di sé. All’inizio i pazienti borderline spesso si mostrano

aggressivi nei confronti del terapeuta, ma questo atteggiamento dovrebbe essere considerato

come una manifestazione di speranza, un desiderio disperato di cambiamento, la speranza che il

terapeuta sia in grado di affrontare gli aspetti del Sé che al paziente sembrano intollerabili e

ingestibili. Per aiutare a riflettere sul loro mondo interno, l’enfasi è posta su desideri, convinzioni,

sentimenti e relazioni interpersonali attuali.

b. Psicoterapia focalizzata sul transfert (Transference-Focused Psychotherapy - TFP): si basa sulla

concettualizzazione di Kernberg dell’organizzazione di personalità. Questo approccio considera le

rappresentazioni interne come derivate dall’interiorizzazione di relazioni di attaccamento del

passato che vengono rivissute con il terapeuta. Si utilizzano principalmente interventi di

chiarificazione, confrontazione e interpretazione all’interno della relazione di transfert tra paziente

e terapeuta.

c. Psicoterapia dinamica decostruttiva: si basa su concetti derianti dalla teoria delle relazioni

oggettuali, dalla filosofia decostruttivista e da recenti sviluppi nel campo delle neuroscienze. Il

terapeuta si focalizza su eventi interpersonali e comportamenti maladattivi, aiutando il paziente a

identificare e differenziare le emozioni specifiche associate e a elaborare in modo integrato tali

episodi; egli fornisce inoltre, all’interno della relazione terapeutica, nuove esperienze mirate a

promuovere il cambiamento degli assunti di base del paziente su se stesso e gli altri.

d. General Psychiatric Management (GPM): trattamento psichiatrico orientato psicodinamicamente

che fa riferimento ai concetti di “ambiente contenitivo” e di “madre sufficientemente buona” di

Winnicott. È strutturato in modo tale da consentire a professionisti della salute mentale con una

minore esperienza specifica di offrire comunque un trattamento adeguato a un maggior numero di

pazienti. L’ipersensibilità interpersonale dev’essere uno dei bersagli principali del trattamento; vi

devono essere interventi psicoeducazionali per fornire al paziente e ai familiari informazioni sugli

aspetti genetici o temperamentali del disturbo, sulle differenti strategie e sui cambiamenti attesi.

Obiettivi che coinvolgono il miglioramento dei sintomi e dell’autocontrollo sono considerati

secondari al raggiungimento dell’obiettivo primario di un miglior funzionamento interpersonale. Le

strategie sono multimodali, basate sulla prescrizione di farmaci al bisogno, terapia di gruppo e/o

interventi sulla famiglia. Terapeuta e paziente collaborano nel valutare gli effetti del trattamento;

non ci sono indic