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Psicopatologia clinica e forense

Appunti completi per l'esame di psicopatologia clinica e forense del secondo anno del corso di laurea magistrale in psicologia criminologica e forense, tenuto dal docente Franco Freilone. Integrati con bibliografia del manuale consigliato di Psichiatria dinamica di Gabbard e del DSM-5.

Esame di Psicopatologia clinica e forense docente Prof. F. Freilone

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ESTRATTO DOCUMENTO

esserci un fallimento di quello che dovevano introiettare durante la fase di riavvicinamento

dell’infanzia.

c. Trascuratezza emotiva da parte delle madri (Gerald Adler): pone l’enfasi su un modello di

deficit o “insufficienza”, identificando in una funzione materna incoerente e inaffidabile la

causa dell’incapacità del paziente borderline di sviluppare un oggetto interno “contenente-

confortante” che, normalmente, offre al bambino sostegno e rassicurazione quando la

madre non è fisicamente presente.

d. Attaccamento anomalo diventa psicopatologia in età adulta.

Abusi e traumi nell’infanzia

3. : frequenza elevata di abuso infantile, ma un evento traumatico è un

fattore di rischio per molti disturbi mentali e il BPD può svilupparsi senza traumi precedenti.

Esperienze di abuso o trascuratezza sono solitamente legate a pattern di attaccamento

problematici che possono causare al bambino difficoltà di mentalizzazione (capacità che dovrebbe

essergli trasmessa dal genitore nel contesto di un attaccamento sicuro).

I tratti di personalità mediano la risposta alle difficoltà incontrate: queste differenze individuali

hanno componente genetica perciò l’esito a lungo termine dipende dall’interazione tra geni e

ambiente.

a. I bambini non geneticamente vulnerabili non sviluppano una psicopatologia.

b. Importanza dei parametri dell’abuso: il tipo di abuso rende più o meno probabile la

psicopatologia, così come la durata dell’abuso e l’identità dell’autore (più è il genitore a

farlo, più ciò incide sul bambino).

Fattori sociali

4. : non sono fattori che in sé fanno insorgere il disturbo, ma possono avere

sull’insorgenza un’influenza favorevole o sfavorevole. Il BPD si manifesta solo in specifiche

condizioni sociali (dal diciannovesimo secolo in avanti). Quanto più si è in una società

collettivamente organizzata nel sostegno reciproco, ciò aiuta a mantenere l’identità; la società

moderna rende più difficile la regolazione emotiva per l’assenza di uno stabile sostegno sociale e

favorisce la diffusione dell’identità. Il BPD è un disturbo socialmente sensibile (la prevalenza varia

infatti col tempo e con le circostanze).

→ I modelli psicodinamici sull’ipercoinvolgimento materno sono stati riesaminati e messi da parte,

principalmente dopo che si sono raggiunte tre conclusioni:

1. I pazienti borderline di solito considerano la loro relazione con la madre distaccata, molto

conflittuale e poco coinvolgente.

2. Nelle famiglie dei pazienti borderline la mancanza della presenza paterna è un aspetto ancora più

discriminante della relazione con la madre.

3. Relazioni disturbate sia con la madre sia con il padre possono essere più patogene, oltre che più

specifiche per DBP, di quanto non lo siano le relazioni problematiche con un solo genitore.

I pazienti borderline sono “porcospini”: hanno bisogno della vicinanza, del calore altrui, ma se ci si avvicina

troppo ci si ferisce. Se l’altro si avvicina troppo, il paziente avrà problemi non solo sulla separazione, ma

anche sull’identità (l’identità rischia di essere confusa dall’altro).

Attenzione alla gestione dell’aggressività, perché prima o poi la dinamica aggressiva viene fuori, il terapeuta

deve mettere in chiaro il problema, non nasconderlo, ma è importante che non entri in simmetria con il

paziente.

Forme di psicoterapia efficaci nel trattamento del DBP

▪ :

a. Trattamento basato sulla mentalizzazione: prevede l’uso combinato di psicoterapia individuale e di

gruppo, per promuove la capacità di mentalizzare dei pazienti borderline. Uno degli obiettivi

principali è la stabilizzazione del senso di sé. All’inizio i pazienti borderline spesso si mostrano

aggressivi nei confronti del terapeuta, ma questo atteggiamento dovrebbe essere considerato

come una manifestazione di speranza, un desiderio disperato di cambiamento, la speranza che il

terapeuta sia in grado di affrontare gli aspetti del Sé che al paziente sembrano intollerabili e

ingestibili. Per aiutare a riflettere sul loro mondo interno, l’enfasi è posta su desideri, convinzioni,

sentimenti e relazioni interpersonali attuali.

b. Psicoterapia focalizzata sul transfert (Transference-Focused Psychotherapy - TFP): si basa sulla

concettualizzazione di Kernberg dell’organizzazione di personalità. Questo approccio considera le

rappresentazioni interne come derivate dall’interiorizzazione di relazioni di attaccamento del

passato che vengono rivissute con il terapeuta. Si utilizzano principalmente interventi di

chiarificazione, confrontazione e interpretazione all’interno della relazione di transfert tra paziente

e terapeuta.

c. Psicoterapia dinamica decostruttiva: si basa su concetti derianti dalla teoria delle relazioni

oggettuali, dalla filosofia decostruttivista e da recenti sviluppi nel campo delle neuroscienze. Il

terapeuta si focalizza su eventi interpersonali e comportamenti maladattivi, aiutando il paziente a

identificare e differenziare le emozioni specifiche associate e a elaborare in modo integrato tali

episodi; egli fornisce inoltre, all’interno della relazione terapeutica, nuove esperienze mirate a

promuovere il cambiamento degli assunti di base del paziente su se stesso e gli altri.

d. General Psychiatric Management (GPM): trattamento psichiatrico orientato psicodinamicamente

che fa riferimento ai concetti di “ambiente contenitivo” e di “madre sufficientemente buona” di

Winnicott. È strutturato in modo tale da consentire a professionisti della salute mentale con una

minore esperienza specifica di offrire comunque un trattamento adeguato a un maggior numero di

pazienti. L’ipersensibilità interpersonale dev’essere uno dei bersagli principali del trattamento; vi

devono essere interventi psicoeducazionali per fornire al paziente e ai familiari informazioni sugli

aspetti genetici o temperamentali del disturbo, sulle differenti strategie e sui cambiamenti attesi.

Obiettivi che coinvolgono il miglioramento dei sintomi e dell’autocontrollo sono considerati

secondari al raggiungimento dell’obiettivo primario di un miglior funzionamento interpersonale. Le

strategie sono multimodali, basate sulla prescrizione di farmaci al bisogno, terapia di gruppo e/o

interventi sulla famiglia. Terapeuta e paziente collaborano nel valutare gli effetti del trattamento;

non ci sono indicazioni specifiche sulla durata o la frequenza della psicoterapia.

Uno dei problemi principali nella psicoterapia di individui borderline è la fragilità dell’alleanza terapeutica.

Il paziente borderline in genere ha una notevole difficoltà a considerare il terapeuta come una figura che

lavora in collaborazione con lui per raggiungere obiettivi voluti da entrambi.

Principi di tecnica generali da applicare in psicoterapia

▪ :

a. Mantenere un atteggiamento terapeutico flessibile. → I pazienti borderline di alto livello con una

forza dell’Io e una mentalità psicologica più sviluppate potranno trarre maggiore vantaggio da una

psicoterapia orientata in senso espressivo, mentre i pazienti più vicini al confine psicotico avranno

bisogno di un’enfasi supportiva. Il terapeuta deve scegliere il metodo da utilizzare a seconda delle

modalità con cui il paziente si pone in relazione con lui nei diversi momenti della terapia. Il

terapeuta deve riuscire a raggiungere un grado di spontaneità controllata, che consenta di

mantenere i limiti professionali e il focus terapeutico, ma senza divenire troppo rigidi (il che

farebbe allontanare il paziente che percepisce distacco e rigidità).

b. Stabilire le condizioni che rendono possibile la psicoterapia. → A causa della natura caotica della

vita del paziente borderline, una certa stabilità dev’essere imposta da fonti esterne sin dall’inizio

della terapia. Il terapeuta deve definire e ridefinire cosa la terapia comporta e in che modo

differisce da altri tipi di relazione (chiari accordi sul pagamento delle parcelle, sugli appuntamenti,

sulla necessità di concludere puntualmente le sedute e sulla politica riguardante gli appuntamenti

mancati). Ai pazienti dovrebbe essere comunicato che il terapeuta desidera essere contattato in

caso di emergenza. Questa posizione evita un inizio avverso del processo terapeutico e spesso fa sì

che il paziente si senta capito e “tenuto insieme”. Se le telefonate diventano eccessive, possono

essere imposti dei limiti chiari mentre si esplorano intanto il senso e il significato dei contatti tra le

sedute.

c. Evitare un atteggiamento passivo. → La terapia psicodinamica è direttiva, nel senso che il

terapeuta deve dirigere l’attenzione del paziente verso temi che vengono difensivamente evitati. I

terapeuti dovrebbero incoraggiare il paziente ad esaminare i fattori che scatenano le risposte

emotive e le conseguenze in termini di relazioni interpersonali; devono pertanto sentirsi autorizzati

a interrompere apertamente il paziente, quando lo ritengono opportuno, per chiedergli di pensare

al significato di quanto sta descrivendo.

d. Lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo. → Una delle sfide più difficili nella psicoterapia dei

pazienti borderline è quella di riuscire a tollerare e a contenere l’intensa rabbia del paziente, la sua

aggressività e il suo odio. Quando il terapeuta si sente falsamente accusato, deve ricordare che

questi pazienti lottano contro una rabbia che dipende da un temperamento eccessivamente

sensibile e reattivo anche di fronte a stimoli minimi e hanno una lunga storia di problemi con

persone che li hanno fatti arrabbiare. Lasciarsi trasformare nell’oggetto cattivo richiede che il

terapeuta funzioni come un contenitore, che accetta le proiezioni e cerca di comprenderle e di

contenerle al posto del paziente fino a che quest’ultimo non sia di nuovo in grado di riappropriarsi

di tali aspetti proiettati di sé.

e. Empatizzare con il dolore sotto la rabbia. → La rabbia espressa dai pazienti borderline può essere

molto intensa che, va ricordato, può derivare da profonde ferite narcisistiche, o anche dal fatto che

il paziente si sente in procinto di essere abbandonato o non degno dell’attenzione del terapeuta.

Bisogna cercare di andare oltre la rabbia e di comprendere il dolore sottostante.

f. Promuovere la mentalizzazione. → Uno degli aspetti più problematici della psicoterapia è che i

pazienti borderline considerano la loro percezione della realtà come un dato assoluto, invece di

vederla solo come una possibilità fra tante, basata su fattori interni.

g. Delimitare i confini quando è necessario. → Molti pazienti borderline percepiscono i normali limiti

professionali come una deprivazione crudele e punitiva da parte del terapeuta. Possono richiedere

dimostrazioni più concrete del suo interesse, come abbracci, prolungamenti delle sedute, sconti

sull’onorario ed elasticità di orario. Alcuni terapeuti possono sentirsi crudeli nel momento in cui

pongono dei limiti professionali, per quanto ragionevoli.

h. Aiutare il paziente a riappropriarsi di aspetti del Sé negati o proiettati. → Dato che la scissione e

l’identificazione proiettiva sono meccanismi di difesa primari nei pazienti con DBP, un senso di

incompletezza o frammentazione è un fenomeno cardine nella psicologia borderline. Può emergere

una mancanza di continuità del Sé in senso temporale, ossia il paziente non riconosce più degli stati

emotivi o delle azioni della settimana precedente. Il terapeuta deve collegare questi aspetti

frammentati del Sé e interpretare le ansie connesse con la riappropriazione e l’integrazione delle

disparate rappresentazioni di sé in un’unità coerente. Nel corso del tempo, i terapeuti cercano di

aiutare i pazienti borderline a comprendere che stanno inconsciamente spostando alcuni aspetti di

sé negli altri nel tentativo di controllare queste loro componenti dolorose.

i. Sostenere e mantenere l’alleanza terapeutica. → Costruire un’alleanza non significa che il

terapeuta deve mostrarsi d’accordo con tutto quello che dice il paziente, ma comporta un impegno

continuo a collaborare con il paziente per comprendere ciò che prova. I pazienti con DBP hanno

notevoli difficoltà a cooperare con gli altri. Sono anche più ipervigili verso i segnali non verbali

altrui, pertanto potrebbero identificare un’emozione nel terapeuta prima che il terapeuta stesso se

ne renda conto. In questi casi, bisogna evitare un diniego automatico di ciò che gli viene attribuito

dal paziente, ma considerare la possibilità che egli stia percependo correttamente qualcosa che è al

di fuori della coscienza del terapeuta.

j. Monitorare i sentimenti controtransferali. → Contenere le parti proiettate del paziente e riflettere

sulla natura di queste proiezioni aiuterà il terapeuta a comprendere il mondo interno del paziente.

Se il terapeuta controlla costantemente i suoi sentimenti controtransferali, riuscirà a gestire i propri

limiti personali (rispetto a quanta rabbia è in grado di tollerare) in modo costruttivo.

▪ Lavorare con la famiglia è spesso un complemento essenziale nell’ambito del piano di trattamento

generale. Sono utili gli interventi psicoeducazionali con genitori, coniugi o partner. La psicoeducazione può

offrire interventi di counseling o l’appoggio di gruppi di sostegno; possono essere utili anche interventi di

problem solving che coinvolgono il paziente e i genitori. Una formale terapia della famiglia andrebbe

condotta con i pazienti e i genitori che sono in grado di discutere dei loro conflitti senza provocare

esplosioni di rabbia o abbandoni prematuri della seduta.

I terapeuti ottengono migliori risultati quando assumono una posizione neutrale e non giudicante rispetto

al cambiamento. Qualsiasi cambiamento nel sistema deve avvenire dall’interno e non per opera di

professionisti.

Anche la psicoterapia di gruppo può essere un utile complemento alla psicoterapia individuale dei pazienti

borderline, che dev’essere concomitante. La diluizione del transfert nella terapia di gruppo ha effetti

positivi significativi sia per il paziente borderline sia per il terapeuta. La rabbia intensa che viene mobilizzata

nei pazienti borderline quando sono frustrati nel corso del trattamento può essere così diluita e diretta

verso altre figure oltre che sul terapeuta individuale.

I domini del BPD

▪ :

1. Disregolazione emotiva/instabilità affettiva

1.1. Intensità delle risposte emotive. → Rilevanza criminogenica: la rabbia del paziente borderline

tenderà ad essere più intensa.

1.2. Rallentato ridimensionamento delle risposte. → Esempio: se il paziente ha un momento di rabbia,

non riesce a raffreddarsi facilmente, è difficile che i borderline siano violenti in modo proattivo.

1.3. Variabilità dell’umore (a giorno, a ore) e risposte agli stimoli ambientali.

2. Impulsività

2.1. Reattività rapida, non pianificata agli stimoli.

2.2. Minore sensibilità alle conseguenze negative.

2.3. Scarsa considerazione delle conseguenze nel tempo (a lungo termine).

3. Segni cognitivi (sintomi paranoidi)

4. Instabilità interpersonale

Disturbo narcisistico di personalità

• :

Un quadro caratterizzato da grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia.

In una cultura narcisistica è difficile segnare la linea di confine tra una sana stima di sé (o un semplice

adattamento culturale) e un narcisismo a tutti gli effetti patologico.

Le forme patologiche di narcisismo sono più facilmente identificate attraverso l’esame della qualità delle

relazioni interpersonali. Una tragedia che affligge queste persone è la loro incapacità di amare. L’individuo

con un disturbo narcisistico di personalità si accosta agli altri trattandoli come oggetti da usare o

abbandonare a seconda dei suoi bisogni, incurante dei loro sentimenti; gli altri non sono percepiti come

persone che hanno un’esistenza separata o esigenze specifiche. Il soggetto con disturbo narcisistico di

personalità spesso interrompe una relazione dopo un breve periodo di tempo, di solito quando l’altro

incomincia a porre richieste relative ai suoi bisogni.

Personalità organizzate intorno al mantenimento della propria autostima attraverso conferme provenienti

dall’esterno (sensibilità e approvazione/disapprovazione-critica).

Apparente presunta superiorità rispetto al mondo, ma in realtà vi è una mancanza rispetto alla propria

autostima. Questi pazienti hanno un grande bisogno di approvazione del mondo e patiscono grandemente

la critica, la disapprovazione. Il paradosso è che nell’apparenza sono pieni di sé, tendono ad auto-

glorificarsi, ad essere centrati su loro stessi.

Al di là dello specifico disturbo c’è una concezione del narcisismo come punto comune rispetto a più

disturbi di personalità, la tematica narcisistica non si auto-conclude nel disturbo narcisistico di personalità,

ma si ritrova in altri disturbi, come quello paranoide, quello antisociale e la psicopatia.

▪ Disregolazione dell’autostima = autostima ipertrofica e vulnerabile (attribuzione a sé dei propri

successi, attribuzione agli altri dei propri fallimenti).

1. Grandiosità (senso irrealistico di superiorità)

Autoreferenzialità (pazienti centrati su loro stessi)

Presunzione/vanagloria

Ricerca di attenzione e ammirazione

2. Successi reali o esagerati

3. Reazione alle critiche: patologica vulnerabilità alle critiche

Disregolazione dell’affettività

▪ :

1. Rabbia: è una rabbia fredda, che sedimenta nel tempo, frequentemente sta dietro ad agiti violenti.

- Tentativo di annullare il dolore di essere stati smascherati da una critica

- Arcaica e vendicativa

2. Vergogna: la critica produce una ferita narcisistica, da cui scaturisce la vergogna per essere stato

smascherato. Il ciclo dietro gli omicidi narcisistici va dalla critica, alla ferita narcisistica, alla

vergogna, che porta infine alla rabbia che annulla e anestetizza il dolore. La vergogna è un

sentimento che dura poco, perché la difesa emotiva diventa la rabbia.

- Emozione debilitante e penalizzante

- Nascondimento o rabbia e violenza

3. Invidia (sempre mascherata): se mi manca qualcosa → invidierò le risorse che potrebbero

sopperire alle mie mancanze → atteggiamento giudicante (disprezzo e critico) → distruggo quello

che tu hai e io non ho. Si pensa che i pazienti nella loro grandiosità non dovrebbero invidiare niente

negli altri, ma in realtà il problema dell’invidia narcisistica è molto importante. Questi pazienti

hanno qualcosa che manca e sperimentano invidia rispetto a quel qualcosa che per loro non c’è,

quel qualcosa che (da un punto di vista dinamico) è mancato nell’affettività, nelle esperienze

infantili. Una delle dinamiche possibili sono i genitori che proiettano le loro aspettative sul figlio per

soddisfare i propri bisogni, non i bisogni del figlio.

È un’invidia inconscia, inconsapevole, è difficile trovare un paziente che ammetta di invidiare

qualcosa in un’altra persona. Il problema dell’invidia lo leggiamo nel paziente attraverso un

atteggiamento giudicante, svalutante.

I pazienti molto gravi, quando l’invidia è molto potente, l’atteggiamento diventa non solo

svalutante e critico, ma anche distruttivo. Può esserci una distruzione a tanti livelli: a livello

relazionale, ad esempio nell’allontanamento dell’altro; a livello fisico, è il caso di alcuni omicidi

narcisistici. C’è anche un tipo di eliminazione funzionale al sistema: se sono il leader di un’azienda,

ho il potere e decido di usarlo per eliminare una persona che mi critica (si attiva il meccanismo

vergogna-rabbia o quello invidia-distruttività).

Relazioni interpersonali

▪ :

a. Sensazione che tutto sia dovuto, che gli altri siano a propria disposizione. Sono condizioni difficili da

individuare soprattutto nei casi in cui il paziente ha il potere, perché questo accresce la grandiosità;

è più evidente quando la sensazione che tutto sia dovuto è invece scollata dalla realtà, non

corrisponde con un potere effettivo.

b. Difetto di empatia (capacità di sentire gli stati psicologici interni e di identificare i sentimenti e i

bisogni delle altre persone). Il narcisismo è un modo doloroso di vivere per gli altri.

c. Disfunzione empatica: utilizzo per manipolare gli altri, identificando gli stati interni. Narcisisti

maligni: riescono in qualche modo a riconoscere cognitivamente lo stato d’animo e il bisogno

dell’altro, ma è un riconoscimento perverso che non aiuta il paziente a identificarsi con l’altro ma fa

sì che egli utilizzi questa comprensione degli stati dell’altro per i propri scopi, per manipolarlo e

averne vantaggi.

d. Arroganza - altezzosità (visibili) → overt. Timidezza - passività ostile → covert: soggetti che

appaiono tutt’altro che altezzosi e arroganti, ma più “depressivi”, chiusi, ritirati, ma che invece in

fondo hanno una dinamica narcisistica (è più subdolo da riconoscere).

e. Entusiasmo precoce/delusione (mancanza di impegni personali)

f. Sfruttamento e comportamento approfittante

Il narcisismo è qualcosa di centrale, un punto fondamentale che può riguardare non solo il disturbo

narcisistico di personalità, ma anche altri disturbi che hanno comunque una connotazione narcisistica.

Vari tipi di narcisismo patologico

▪ (Millon):

1. Narcisismo normale: Secondo molti autori esiste anche un narcisismo “sano” che è favorito in

qualche modo dalla nostra società. Investimento positivo in un sé integrato. Adattivo rispetto ad

una società (edonistica) che propone:

a. Raggiungimento della gratificazione;

b. Arricchimento personale:

i. Audacia/sicurezza in sé e nel proprio talento;

ii. Competitività/ambizione/persuasività;

iii. Preoccupazione sociale (sentimento sociale), empatia verso idee e sentimenti

altrui, reciprocità. Quello che faccio per raggiungere i miei scopi tiene comunque

conto di chi sta intorno a me. Ho un’istanza morale che mi guida nel mondo.

2. Narcisismo senza scrupoli: sono pazienti rilevanti in ambito criminologico perché tendono a

compiere reati (truffe, frodi) senza la componente violenta.

a. Senso arrogante del proprio valore;

b. Indifferenza verso il benessere altrui;

c. Illegalità (sentimento sociale deficitario);

d. Grave difetto del Super-Io;

e. Opportunisti e truffatori (uso della menzogna e indifferenza alla verità); la menzogna usata

con lo scopo di ingannare l’altro è una tipica tematica narcisistica.

È un collegamento verso altri disturbi di personalità antisociale.

3. Personalità narcisistica appassionata: l’interesse non è alla singola persona, ma al numero delle

“prede”. È una sorta di collezionismo per andare a colmare il sentimento di mancanza. Rientrano

meno nelle categorie di interesse criminologico. È una problematica narcisistica molto maschile,

accompagnata da atteggiamenti più overt.

a. Orientamento seduttivo/erotico;

b. Vagabondaggio sessuale/caccia seduttiva;

c. Bugia/atteggiamento onnipotente, predatorio;

d. Rapida perdita di interesse. Nel momento in cui l’oggetto è raggiunto, l’interesse cade

rapidamente.

Al femminile ha dei punti di contatto con il disturbo isterico-istrionico.

4. Personalità narcisistica compensatoria: ferita nell’infanzia. Gabbard la chiama ipervigile o covert. I

pazienti appaiono tutt’altro che pieni di sé, ma come portatori di qualcosa di depressivo (ma non

sono depressi). Tendono a provare vergogna e umiliazione: sono evitanti, rimangono chiusi e ritirati

rispetto agli altri. L’appagamento rispetto alla “platea” è fantasticato, nella loro mente si

immaginano attenzioni da parte degli altri.

È un narcisismo disfunzionale, i pazienti non si cimentano, aspettano che sia il mondo a venire ad

appagarli. Il loro ritiro è funzionale a non ricevere ferite o umiliazioni da parte degli altri.

5. Personalità narcisistica elitaria: è quello proto tipico che corrisponde molto al disturbo di

personalità descritto nel DSM-5. È la tendenza a diventare il numero uno, a volte riuscendo e a

volte no. I pazienti sono guidati dall’immagine di sé inflazionata, più che dal sé reale.

Diventano rabbiosi e irascibili, sono quelli più suscettibili alle ferite; se ad un livello grave, sono

quelli che tendono di più a reagire.

6. Personalità narcisistica fanatica: forse la più grave dal punto di vista psicopatologico. Ci sono

caratteristiche narcisistiche con un aspetto in più: distorsioni cognitive di tipo paranoide, di tipo

persecutorio. Tendono ad essere molto proiettivi rispetto al mondo e a distorcere la realtà: ad es.

quando l’altro non mi asseconda, non è come io desidero, non mi sbarazzo di lui (come avviene

nella dinamica classica del narcisismo), ma penso che ce l’abbia con me. Dinamica pericolosa dal

punto di vista della violenza, perché il paziente sarà più propenso a vedere gli altri come dei nemici

e a contrattaccare. Somiglia al disturbo paranoide.

Possono costruirsi fantasie riparatorie grandiose, con un distacco dalla realtà ed un’interpretazione

di tipo persecutorio. Pseudoidentità psicotica delirante.

In genere i pazienti narcisisti, quando commettono reati violenti, sono riconosciuti imputabili

(perché hanno comunque le coordinate di realtà); però, quando ci si imbatte in reati violenti che

hanno delle dinamiche paranoidi, potrebbe essere riconosciuto, invece, il vizio di mente parziale o

totale (i pazienti hanno un esame di realtà traballante).

Criteri diagnostici per il Disturbo Narcisistico di Personalità

▪ :

Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e

mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come

indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. Ha un senso grandioso o di importanza (ad es. esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato

come superiore senza un’adeguata motivazione). → Possono risultare sorpresi quando non

ricevono le lodi che si aspettano e sentono di meritare.

2. È assorbito da fantasie di illimitato successo, potere, fascino, bellezza e di amore ideale.

3. Crede di essere “speciale” ed unico e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre

persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata. → La loro autostima viene aumentata

(“rispecchiata”) dal valore idealizzato che attribuiscono a coloro che frequentano. Sono inclini a

insistere per avere soltanto le persone più importanti o affiliarsi alle migliori istituzioni, ma possono

svalutare le credenziali di chi li delude.

4. Richiede eccessiva ammirazione. → La loro autostima è quasi invariabilmente molto fragile, si

preoccupano di quanto vengano giudicati favorevolmente dagli altri e questo spesso si trasforma

nella necessità costante di attenzione e ammirazione.

5. Ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad es. l’irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o

di soddisfazione immediata delle proprie aspettative.

6. Sfruttamento interpersonale, ad es. si approfitta degli altri per i propri scopi, in modo cosciente o

involontario.

7. Manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimento e le necessità degli

altri. → Possono presumere che gli altri siano totalmente assorbiti dal loro benessere. Tendono a

discutere le proprie preoccupazioni con dettagli inappropriati e prolissi, mentre sono incapaci di

riconoscere che anche gli altri hanno sentimenti e necessità; anzi spesso sono sprezzanti e

impazienti con altri che parlano dei propri problemi. Quando riconosciuti, i bisogni, desideri o

sentimenti degli altri possono essere visti in modo denigratorio, come segni di debolezza o

vulnerabilità.

8. È spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino.

9. Mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

La vulnerabilità dell’autostima rende gli individui con disturbo narcisistico di personalità molto sensibili alle

“ferite” dovute alle critiche o alla frustrazione. Non lo dimostrano esternamente, ma le critiche possono

tormentarli e farli sentire umiliati, svuotati. Possono reagire con sdegno, rabbia, o contrattaccare con

insolenza. Tali esperienze spesso conducono a ritiro sociale, depressione maggiore, distimia, o a una

parvenza di umiltà che può mascherare e proteggere la grandiosità.

Al contrario, periodi prolungati di grandiosità possono associarsi a un umore ipomaniacale.

Le relazioni interpersonali sono tipicamente compromesse a causa dei problemi derivanti dalle pretese,

dalla necessità di ammirazione e dal relativo disinteresse per la sensibilità degli altri.

Talvolta anche il funzionamento professionale può essere molto scarso, riflettendo l’avversione ad

accettare il rischio in situazioni competitive o di altro tipo nelle quali è possibile la sconfitta.

▪ Narcisismo overt = narcisismo inconsapevole >< narcisismo covert = narcisismo ipervigile.

Il disturbo narcisistico di personalità costituisce un continuum. Un estremo del continuum è rappresentato

dall’individui invidioso e avido che richiede l’attenzione e il consenso degli altri (Kernberg); l’estremo

opposto corrisponde all’individui più narcisisticamente vulnerabile e tendente alla frammentazione del Sé

delineato da Kohut; mentre alcuni pazienti descritti da altri autori si possono collocare fra questi due poli in

base al loro stile di relazioni interpersonali.

“Inconsapevole” e “ipervigile” si riferiscono specificamente allo stile di interazione prevalente del soggetto,

sia nella relazione di transfert con il terapeuta sia nelle relazioni sociali in generale. Entrambi i tipi di

narcisisti lottano per mantenere la loro stima di sé, ma con modalità molto diverse.

- Inconsapevoli = non sembrano avere alcun tipo di consapevolezza del loro impatto sugli altri. Parlano

come se si rivolgessero a un vasto pubblico, parlano “al cospetto” degli altri, non “con” gli altri. Mostrano

un evidente bisogno di essere al centro dell’attenzione, e i loro discorsi sono ricchi di riferimenti ai loro

successi. Sono insensibili ai bisogni delle altre persone, fino al punto di non permettere che altri

contribuiscano alla conversazione. La personalità apertamente narcisista trae benefici psicologici

dall’autoinganno, ossia ritenendosi felici e dotati di una buona autostima, mantenendo convinzioni non

realistiche su se stessi e considerano gli altri come inferiori; in questo modo si proteggono dalla sofferenza

e dalla vergogna.

Questo tipo di disturbo corrisponde in generale al quadro clinico descritto dai criteri del DSM-5. →

Grandiosità-esibizionismo.

- Ipervigili = questi individui sono straordinariamente sensibili al modo in cui gli altri reagiscono nei loro

confronti. La loro attenzione è costantemente diretta verso gli altri, li ascoltano attentamente alla ricerca

della pur minima reazione critica, e tendono a sentirsi offesi di continuo. Questi pazienti sono timidi e inibiti

ed evitano di mettersi in luce perché sono convinti che saranno rifiutati e umiliati (in questo modo cercano

di mantenere la loro stima di sé). Nel nucleo del loro mondo interno vi è un profondo senso di vergogna

connesso al loro segreto desiderio di esibirsi con modalità grandiose. Egli attribuisce proiettivamente agli

altri la disapprovazione che nutre nei confronti delle sue fantasie grandiose. → Vulnerabilità-sensibilità.

Secondo Kohut, gli individui narcisisticamente disturbati si sono arrestati dal punto di vista evolutivo ad uno

stadio in cui hanno bisogno di specifiche risposte dalle persone del loro ambiente per mantenere un Sé

coeso. In mancanza di tali risposte, questi individui tendono alla frammentazione del Sé.

A un certo livello, noi tutti trattiamo gli altri non come individui separati ma come fonti di gratificazione per

il Sé.

Secondo Kernberg, l’organizzazione difensiva della personalità narcisistica era straordinariamente simile al

disturbo di personalità borderline; la vedeva infatti come una delle diverse tipologie di personalità che

operano a un livello borderline di organizzazione. Egli distingueva il disturbo narcisistico di personalità dalla

personalità borderline sulla base del Sé grandioso del narcisista, integrato ma patologico. I pazienti con

disturbo narcisistico si identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di negare la loro dipendenza

dagli oggetti esterni (altre persone) e dalle immagini interne di questi oggetti; allo stesso tempo, negano gli

aspetti di sé inaccettabili delle proprie immagini di sé, proiettandoli negli altri.

Alcuni pazienti narcisisti funzionerebbero a un livello francamente borderline. Tali pazienti presentano sia la

grandiosità e l’altezzosità della personalità narcisistica, sia il deficitario controllo degli impulsi e le

caleidoscopiche relazioni oggettuali degli individui borderline.

Il narcisista inconsapevole Il narcisista ipervigile

Non ha consapevolezza delle reazioni degli È fortemente sensibile alle reazioni degli altri.

altri.

È arrogante e aggressivo. È inibito, schivo, o persino si eclissa.

È concentrato in se stesso. Dirige l’attenzione più verso gli altri che verso di sé.

Ha bisogno di essere al centro dell’attenzione. Evita di essere al centro dell’attenzione.

È “trasmittente” ma non “ricevente”. Ascolta gli altri con molta attenzione per evidenziarne

mancanza di rispetto o critica.

È apparentemente impermeabile all’idea di Si sente ferito con facilità; prova facilmente sentimenti di

essere ferito dagli altri. vergogna o di umiliazione.

- Personalità narcisistica: né rimorso, né gratitudine.

- Personalità borderline: ti odio, non lasciarmi.

- Personalità isterica: ti cerco, ti respingo.

Per distinguere il disturbo narcisistico di personalità dai disturbi istrionico, antisociale e borderline, i cui stili

interattivi sono rispettivamente frivolo, insensibile e bisognoso, è la sua caratteristica grandiosità.

La relativa stabilità dell’immagine di sé e la relativa mancanza di auto distruttività, impulsività e timore di

abbandono aiutano a distinguere il disturbo narcisistico da quello borderline. L’eccessivo orgoglio per i

propri talenti, una relativa mancanza di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli altri

aiutano a distinguere il disturbo narcisistico da quello istrionico.

Gli individui con disturbi antisociale e narcisistico condividono una tendenza a essere testardi, disinvolti,

superficiali, profittatori e non empatici. Ma il narcisistico non comprende necessariamente caratteristiche

di impulsività, aggressività e disonestà e non ha una storia di disturbo della condotta nell’infanzia, mentre

gli antisociali possono non essere bisognosi di ammirazione e invidiosi degli altri.

I domini del narcisismo

▪ :

a. Comportamento: altezzoso.

b. Condotta interpersonale: sfruttamento.

c. Stile cognitivo: espansivo.

d. Immagine di sé: da ammirare.

e. Rappresentazioni: inventate.

f. Regolazione: fantasia/razionalizzazione.

g. Morfologia: falsa.

h. Temperamento (umore): non curante.

Narcisismo maligno

▪ Kernberg → : difetto parziale dell’istanza super egoica; conservato un apparente

adattamento. Ha anche delle componenti sadiche che fanno propendere la persona a controllare e umiliare

l’altro; non necessariamente il sadismo personologico corrisponde col sadismo sessuale. Possono avere

delle fantasie suicidarie: il mondo non corrisponde alle mie idee ed io penso di poter sfidare la vita

suicidandomi; certe volte, nella mia fantasia infliggo sofferenza proprio suicidandomi. Caratterizzato da

grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia. L’individuo con questo disturbo si vive con

un forte senso di unicità e con un sentimento grandioso di autostima.

L’altro è spesso strumentalizzato. Idealizzazione, svalutazione e rabbia. Totale mancanza di empatia.

Elementi principali:

- Grave DNP

- Comportamento antisociale

- Sadismo egosintonico

- Aggressività radicata

- Orientamento paranoide

- Autoaffermazione aggressiva

- Crisi emotive

- Suicidarietà non depressiva: la suicidarietà depressiva è caratterizzata da disperazione e colpa, mentre in

questo caso è una suicidarietà trionfale (io mostro il mio controllo sulla vita). È un suicidio atto anche a fare

del male agli altri, privandoli di qualcosa.

- Controllo sadico

- Fuga da un mondo “incontrollato”

Ha molti punti di contatto con la dimensione della psicopatia, ma non sono concetti sovrapponibili.

Narcisismo covert

▪ : più difficile da leggere con i criteri del DSM-5. Le critiche sono vissute con

frustrazione e possono generare comportamenti di ritiro sociale e una finta umiltà. L’immagine di sé è

fragile e oscilla fra vissuti di autostima esagerata e sentimenti di profonda svalutazione. Questi soggetti si

costruiscono un falso Sé con disponibilità all’ascolto per sopperire alla carenza di empatia (sono pseudo

empatici), hanno imparato che questo può servire per avere a disposizione un piccolo palcoscenico;

possono anche cercarsi una posizione lavorativa che li metta in questa posizione di ascolto (ad es.

terapeuta).

▪ Psicoterapia di gruppo: può essere molto difficile se costituisce l’unico trattamento. Il paziente

inconsapevole può trovare piacevole l’idea di avere un pubblico nella psicoterapia di gruppo, ma spesso

non gradisce il fatto che gli altri assorbano parte del tempo e dell’attenzione del terapeuta (questo può

portarlo anche ad abbandonare la terapia). Il paziente ipervigile può invece sentirsi ferito anche solo di

fronte alla proposta di una terapia di gruppo, in quanto tale suggerimento viene visto come un rifiuto o

come un segno del fatto che il terapeuta non prova interesse per lui.

La maggior parte dei pazienti narcisisti considererà la psicoterapia di gruppo come una situazione in cui la

loro eccezionalità e la loro unicità verrà trascurata. Nel corso delle sedute monopolizzano spesso le

discussioni o assumono il ruolo di “assistente del medico”, facendo osservazioni sui problemi degli altri ma

negando i propri.

Gli aspetti positivi sono che nel gruppo i pazienti narcisisti devono accettare il fatto che gli altri hanno dei

bisogni e che non possono aspettarsi di essere sempre al centro dell’attenzione. È comunque preferibile

avere solo un paziente narcisista per volta in un gruppo eterogeneo, considerato il forte impatto che questi

pazienti possono avere sugli altri.

Disturbo Antisociale di Personalità:

DSM-IV/DSM-5: “un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri”, in soggetti con

almeno 18 anni di età.

È un disturbo che fa eccezione rispetto a tutti gli altri: per fare questa diagnosi, occorre che si siano dei

precursori definiti in precedenza. Dev’essere preceduto da un disturbo della condotta. L’autentica diagnosi

del disturbo antisociale di personalità è consecutiva a un disturbo della condotta con esordio prima dei 15

anni di età. → Attenzione a non confondere il disturbo antisociale di personalità con il comportamento

delinquenziale, altrimenti tutti coloro che delinquono rischiano di vedersi diagnosticato questo disturbo.

Per questo è importante identificare prima un disturbo della condotta (è una convenzione).

Fino ad alcuni anni fa, il concetto di disturbo antisociale di personalità era interscambiabile con quello di

psicopatia e di sociopatia, ma gli studi fatti con i criteri diagnostici del DSM-III e con la PCL-R di Hare hanno

mostrato risultati differenti nella popolazione, suggerendo quindi che questi fenomeni devono avere

caratteristiche differenti.

Poiché la disonestà e la manipolazione sono caratteristiche centrali del disturbo, può essere utile integrare

le informazioni acquisite con le informazioni raccolte da fonti collaterali.

▪ Criteri diagnostici :

a. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età

di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale,

come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto.

2. Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente,

per profitto o per piacere personale.

3. Impulsività o incapacità di pianificare. → Le decisioni vengono prese sotto l’impulso del

momento, senza riflettere e senza considerare le conseguenze per sé e per gli altri; questo

può determinare cambiamenti improvvisi di lavoro, di residenza o di relazioni.

4. Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti.

5. Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri.

6. Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività

lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari.

7. Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo aver

danneggiato, maltrattato o derubato un altro. → Possono accusare le vittime di essere

stupide, incapaci o di meritarsi il proprio destino, minimizzare le conseguenze o

semplicemente mostrare indifferenza. Generalmente sono incapaci di scusarsi o di riparare

al proprio comportamento. Possono credere che ognuno debba sacrificarsi per “aiutare il

numero uno” e che non ci si debba fermare di fronte a niente per evitare di essere

sottomessi.

b. L’individuo ha almeno 18 anni.

c. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.

d. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia

o del disturbo bipolare.

→ Richiede solo tre criteri su 7 perché ci devono essere anche dei criteri a monte (disturbo della condotta).

Disturbo della condotta = pattern ripetitivo e persistente di comportamenti che violano i diritti basilari

degli altri o le principali norme o regole sociali associate all’età. I comportamenti specifici caratteristici del

disturbo della condotta cadono in una delle quattro seguenti categorie: aggressione a persone o animali,

distruzione di proprietà, truffa o furto, o grave violazione di regole.

Alcuni clinici ritengono il disturbo antisociale di personalità come un disturbo diagnosticabile troppo

attraverso il comportamento (troppa enfasi sul comportamento).

Il comportamento è qualcosa di osservabile, che non permette troppe interpretazioni differenti.

Alcune caratteristiche sono in continuità con il disturbo narcisistico, come la tendenza a mentire e la

mancanza di rimorso di fronte a ciò che è stato commesso.

▪ La personalità antisociale presenta tre caratteristiche tipiche:

- La ricerca della novità;

- Il basso evitamento del pericolo;

- La bassa dipendenza dalla ricompensa.

La diagnosi di disturbo antisociale di personalità è forse la più affidabile fra tutti i disturbi dell’Asse II, in

quanto si basa su criteri di natura comportamentale.

Facilmente questa diagnosi si affianca a quella di Abuso di Sostanze o Alcool (circa 90% dei casi).

Talora il soggetto può andare incontro a episodi depressivi o a distimia; egli può altresì sviluppare Disturbi

di Somatizzazione, Disturbi d’Ansia o altri disturbi del controllo degli impulsi.

Questi individui mancano frequentemente di empatia e tendono ad essere indifferenti, cinici e sprezzanti

nei confronti dei sentimenti e dei diritti degli altri. Possono avere un’autostima ipertrofica e arrogante (ad

es., che un lavoro ordinario non sia degno di loro o mancano di interesse realistico per i propri problemi

attuali o il futuro) e possono essere eccessivamente testardi, sicuri di sé o presuntuosi. Possono avere un

fascino disinvolto, superficiale ed essere piuttosto volubili e verbalmente brillanti.

Possono anche essere irresponsabili e profittatori nelle relazioni sessuali; possono avere numerosi partner

sessuali senza alcuna relazione monogama e possono essere genitori irresponsabili.

Hanno maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di morire prematuramente per cause

violente.

Possono anche presentare disforia, lamentele di nervosismo, incapacità di tollerare la noia e umore

depresso. Possono avere disturbi associati d’ansia, disturbo depressivi, disturbi da uso da sostanze, disturbo

da sintomi somatici, disturbo da gioco d'azzardo e altri disturbi del controllo degli impulsi.

Possono presentare spesso altre caratteristiche di disturbi di personalità in particolare borderline, istrionico

e narcisistico.

- Gli individui con disturbo antisociale di personalità e disturbo narcisistico di personalità condividono la

tendenza ad essere brutali, disinvolti, superficiali, profittatori e non sono empatici. Il disturbo narcisistico

però non include caratteristiche di impulsività, aggressività e disonestà, mentre gli antisociali possono non

essere così bisognosi dell’ammirazione e dell’invidia degli altri.

- Gli individui con disturbo antisociale di personalità e disturbo istrionico di personalità condividono la

tendenza ad essere impulsivi, superficiali, alla ricerca di situazioni eccitanti, avventati, seduttivi e

manipolativi, ma gli individui con disturbo istrionico tendono ad essere emotivamente più esagerati e

caratteristicamente non mettono in atto comportamenti antisociali.

- Gli individui con disturbo istrionico e disturbo borderline di personalità sono manipolativi per ottenere

considerazione, mentre gli antisociali sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni

materiali.

Individui con disturbo antisociale di personalità si trovano più comunemente in aree urbane impoverite, e

molti di loro interrompono le scuole secondarie prima del diploma. In genere si riscontra un progressivo

scivolare verso il basso nella vita degli individui antisociali, che tendono a guadagnare e a perdere denaro in

maniera ciclica fino a che non “scoppiano” quando raggiungono la mezza età, spesso con quadri di grave

alcolismo e debilitazione. Anche se con il passare degli anni la loro impulsività può migliorare, gli individui

antisociali continuano ad avere problemi di natura lavorativa, familiare o sentimentale, e alcuni muoiono

prematuramente.

Solitamente c’è una trasmissione paterna del Super-Io che, se viene a mancare, rende i soggetti più

suscettibili a sviluppare un Disturbo Antisociale di Personalità.

Alcuni autori sottolineano nell’antisocialità un’ampia predisposizione genetica.

Non è facile distinguere il disturbo antisociale di personalità dall’antisocialità legata ad esempio all’abuso di

sostanze o alcol. Abbiamo difficoltà nel capire se una persona che commette reati lo fa per motivi legati alle

sostanze (ad es. procurarsi i soldi per le sostanze) o se è per un effettivo disturbo di personalità.

▪ Punto di vista forense: sicuramente sono soggetti che commettono reati. Ammesso che la diagnosi di

Disturbo Antisociale di Personalità sia giusta, in linea di massima l’imputabilità c’è, la capacità di

comprendere le conseguenze delle proprie azioni è conservata. Sanno che stanno facendo qualcosa di

illegale, di sbagliato. Circa la capacità di controllarsi (la capacità di volere) le cose sono più ambigue, ma di

solito vengono ritenuti comunque imputabili, anche quando agiscono impulsivamente, perché è comunque

un’impulsività direzionale, relazionale, esagerata, noncurante degli altri.

Fenomeno dell’overkilling: esagerazione nell’azione omicida a causa di principalmente due sostanze - alcol

o cocaina. L’intossicazione acuta non rileva dal punto di vista dell’imputabilità, né il disturbo antisociale,

perché i soggetti sanno cosa vuol dire assumere una sostanza e lo fanno comunque. A parte casi

eccezionali, vengono ritenuti imputabili.

L’unico caso in cui può essere riconosciuta la semi-infermità (ancora più raramente l’infermità totale) è

quando ci sono altri disturbi in comorbidità: ad es. disturbo paranoide che si accompagna a una precedente

assunzione di cocaina (anche se al momento presente non viene più assunta).

▪ Statistiche:

- più comune in giovane età (i sintomi tendono ad esaurirsi nel tempo);

- casi maschili più rappresentati di quelli femminili (da 5 a 7 volte più frequente negli uomini);

- nelle classi socioeconomiche più svantaggiate (correlazione negativa con il livello di educazione ricevuto).

Il disturbo antisociale di personalità ha un decorso cronico ma può diventare meno evidente o andare

incontro a remissione man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di

vita.

• Una possibile confusione che viene fatta è con il sadismo → Disturbo Sadico di Personalità (DSM-III):

1. Usa crudeltà o violenza fisica per stabilire dominanza.

2. Umilia o sminuisce le persone in presenza di altri.

3. Usa dura disciplina su un bambino o il coniuge.

4. Prova piacere per la sofferenza degli altri.

5. Mente allo scopo di causare sofferenza.

6. Intimidisce.

7. Limita l’autonomia degli altri.

8. È affascinato dalla violenza, dalle armi, dalla tortura, dalle arti marziale e dalle ferite.

Questo disturbo non esiste più nel DSM-5.

→ Possono esserci soggetti con un chiaro disturbo antisociale, senza alcuna componente sadica. Il sadico

trae piacere dalla violenza, nell’antisociale la violenza è uno strumento per ottenere un fine o come

reazione impulsiva a una frustrazione.

▪ Kernberg → Un continuum nel comportamento antisociale e psicopatico: il comportamento antisociale è

meglio caratterizzato come una variante primitiva del continuum del disturbo narcisistico di personalità.

1. Comportamento antisociale come parte di una nevrosi sintomatica.

2. Disturbo nevrotico di personalità con tratti antisociali.

3. Comportamento antisociale in altri disturbi di personalità.

4. Disturbo narcisistico di personalità con comportamento antisociale.

5. Sindrome di narcisismo maligno.

6. Disturbo antisociale di personalità.

7. Psicopatia.

A un estremo di questo continuum vi sono individui psicopatici (7) che non sono in grado di immaginare

una qualità etica nelle altre persone e che sono totalmente incapaci di investimenti all’interno di relazioni

che non siano di sfruttamento degli altri. Il punto successivo corrisponde più propriamente al disturbo

antisociale di personalità (6), in cui è mantenuta la capacità di provare ansia e depressione. Subito dopo

troviamo il narcisismo maligno (5), caratterizzato da sadismo egosintonico e da un orientamento paranoide.

Le persone che rientrano in questa categoria differiscono dagli individui psicopatici e antisociali in quanto

sono inoltre in grado di attribuire ad altre persone remore e convinzioni morali. Della quarta categoria del

continuum fanno parte pazienti con disturbo narcisistico di personalità che manifestano un

comportamento antisociale (4). Questi individui non presentano le qualità paranoidi e sadiche del

narcisismo maligno, ma possono sfruttare spietatamente gli altri pur di raggiungere i loro obiettivi. A volte

possono tuttavia provare preoccupazione e sensi di colpa, e anche essere capaci di pianificare

realisticamente il futuro. La loro difficoltà a impegnarsi in relazioni oggettuali profonde può tradursi in un

comportamento antisociale. Salendo lungo la gerarchia del continuum, si incontra il comportamento

antisociale che si manifesta occasionalmente nell’ambito di altri disturbi di personalità (3), come il disturbo

di personalità borderline, istrionico o paranoide. Questi fenomeni si verificano in individui con strutture

superegoiche molto più sviluppate. Infine, all’estremo superiore del continuum si collocano gli individui con

tratti nevrotici del carattere (2-1) che possono comportarsi in modo antisociale a causa di un inconscio

senso di colpa, con la speranza di essere colti in fallo e puniti.

Psicopatia

• :

Nel modello teorico che stiamo utilizzando non esiste una dimensione psicopatica (anche se il DSM-5 nella

sezione alternativa la sta riprendendo questo tipo di concetto). Va a toccare sia dimensioni del disturbo

antisociale di personalità che soprattutto del disturbo narcisistico di personalità.

Possono esserci psicopatici disfunzionali che quelli di alto livello, che raggiungono anche ottime posizioni

nella società.

• Tratti di psicopatia di Cleckley - 16 fattori che definiscono la personalità dello psicopatico:

1. Fascino superficiale e buona intelligenza

2. Assenza di deliri e di altri segni di pensiero irrazionale

3. Assenza di nervosismo o di altre manifestazioni nevrotiche

4. Inaffidabilità

5. Tendenza alla falsità e all’ipocrisia

6. Mancanza di rimorso o di vergogna

7. Comportamento antisociale senza un’adeguata motivazione

8. Giudizio povero e incapacità di imparare dall’esperienza

9. Egocentricità patologica e incapacità ad amare

10. Povertà nelle relazioni emotive

11. Mancanza di consapevolezza

12. Poca reattività nelle relazioni personali

13. Fantastic and uninviting behavior with drink and sometimes without

14. Suicidio raramente portato a termine

15. Vita sessuale impersonale e poco integrata

16. Incapacità di seguire qualsiasi piano di vita

17. Vita sessuale impersonale e poco integrata

1. Loquacità/Superficialità

2. Precedente diagnosi di psicopatia

3. Eccentricità/grande considerazione personale

4. Non tolleranza della noia/bassa tolleranza alla frustrazione

5. Inganno e menzogna patologica

6. Mancanza di sincerità

7. Mancanza di rimorso o del senso di colpa: se c’è autentico senso di colpa siamo in antitesi alla

psicopatia, sono due cose che non possono stare insieme.

8. Mancanza di affettività e di profondità emozionale

9. Mancanza di empatia

10. Vita da parassita

11. Difficoltà nel controllo del comportamento

12. Relazioni sessuali promiscue: diverse da quelle borderline che hanno bisogno di provare qualcosa

che li faccia sentire vivi e sono distruttivi pure in questo. Si avvicina di più a quella dei narcisisti

appassionati. È tendenzialmente predatoria, il soggetto cambia partner facilmente, con una

sensazione di irrilevanza dell’altro.

13. Precoci problemi di comportamento

14. Mancanza di piani realistici, a lungo termine

15. Impulsività

16. Comportamento irresponsabile da genitore

17. Frequenti relazioni coniugali

18. Delinquenza giovanile

19. Mancanza di affidabilità

20. Non responsabilità delle proprie azioni

21. Diversi tipi di reato

22. Abuso di droga o alcol non causa diretta del comportamento antisociale

A differenza dei pazienti con disturbo antisociale di personalità, gli individui psicopatici raramente

presentano una comorbilità con disturbi d’ansia o dell’umore. Negli psicopatici lo sviluppo di tali disturbi

potrebbe essere impedito da una ridotta reattività dell’amigdala legata a deficit strutturali.

Qualcuno dice che sono pazienti trattabili, qualcun altro dice che non rispondono ad alcun tipo di

trattamento (secondo Freilone irrecuperabilità).

C’è un ampio consenso sul fatto che i pazienti con gravi comportamenti antisociali non traggono in genere

beneficio da un approccio terapeutico fondato esclusivamente su una psicoterapia ambulatoriale. Una

qualche forma di setting istituzionale o residenziale è necessaria per poter ottenere miglioramenti anche

modesti. Se come trattamento si impiega la psicoterapia, questa deve avere inizio mentre il paziente

antisociale è contenuto dalla struttura di un ambiente regolato. Questi individui portati all’azione non

entrano mai in contatto con i loro stati affettivi finché hanno la possibilità di scaricare gli impulsi attraverso

i loro comportamenti; è solo quando sono immobilizzati da un setting ospedaliero o correzionale che lo

staff terapeutico può incominciare a vederli esprimere emozioni come ansa e senso di vuoto.

La decisione di ricoverare un paziente antisociale in un servizio generale di psichiatria, nel quale si trovano

pazienti con una varietà di diagnosi, di solito è fonte di successivi rimorsi. Il comportamento distruttivo di

uno psicopatico può interferire pesantemente con il trattamento di altri pazienti e può portare a un blocco

generale di tutti i programmi terapeutici del reparto. Gli individui antisociali derubano e aggrediscono gli

altri pazienti, mentono, prendono in giro i membri dello staff, introducono di nascosto droghe e alcol in

reparto, ridicolizzano la logica terapeutica e possono indurre i membri dello staff a comportamenti

disonesti o eticamente scorretti. Alcuni distruggono sistematicamente l’alleanza terapeutica che altri

pazienti hanno sviluppato con lo staff terapeutico.

Psicopatici più sofisticati e intelligenti possono rappresentare un problema diverso per gli ambienti

ospedalieri. Essendo pienamente consapevoli del fatto che un ricovero è sicuramente preferibile a una

detenzione in carcere, possono indurre lo staff terapeutico a pensare che essi stanno beneficiando

notevolmente del trattamento. Possono anche essere talmente abili da riuscire a convincere i clinici a

dimetterli prima del previsto; i cambiamenti comportamentali manifestati durante il ricovero solitamente

però non permangono una volta che i pazienti sono usciti dall’ospedale. Strutture specializzate, come

quelle presenti in alcuni ambienti carcerari, o programmi residenziali in comunità non mediche si sono a

volte rivelati più efficaci per pazienti psicopatici, e sono generalmente considerati come l’unica speranza

per gli individui che rientrano in questa categoria diagnostica.

In strutture istituzionali specializzate, il trattamento dello psicopatico è favorito dalla composizione

omogenea dell’ambiente. Questi programmi terapeutici fanno un forte affidamento sulla confrontazione di

gruppo tra pari. Gli psicopatici hanno familiarità con le tecniche “dell’arte dell’imbroglio” usate dai loro

simili; quando queste vengono sistematicamente identificate da altri, la loro efficacia è neutralizzata. Tali

programmi comportano anche misure costrittive, con norme chiare e rigidamente imposte. A ogni

trasgressione di queste regole fanno seguito provvedimenti immediati, senza tollerare alcun tipo di

patteggiamento o di giustificazioni da parte dei pazienti.

Una volta che istituzioni di questo genere hanno stabilito un controllo sulla vita dei pazienti, bloccando i

canali abitualmente usati per scaricare gli affetti spiacevoli attraverso l’azione, i pazienti possono

incominciare a confrontarsi con la loro ansia e aggressività.

Fattori predittivi di risposta terapeutica positiva e negativa al ricovero in un reparto di psichiatria:

Risposta negativa Risposta positiva

Anamnesi positiva per arresti di reato. Presenza di ansia.

Anamnesi positiva per menzogne, falsità, Diagnosi di depressione.

raggiro.

Pendenze legali da definire al momento del Diagnosi di una psicosi che non sia depressione o sindrome

ricovero. cerebrale organica.

Anamnesi positiva per condanne per reato.

Ricoveri obbligatori come alternativa

all’incarcerazione.

Anamnesi positiva per violenze verso terzi.

Diagnosi di alterazione cerebrale organica.

Il trattamento farmacologico non si è rivelato particolarmente efficace nei casi tipici di psicopatia.

I membri dello staff di un ricovero ospedaliero devono fare attenzione alle reazioni controtransferali; le più

comuni sono l’incredulità e la collusione.

Incredulità = diniego del fatto che il paziente sia realmente “così cattivo”, razionalizzando il

comportamento antisociale come se fosse dovuto ad altri problemi (ad es. uso di sostanze, ribellione

adolescenziale).

Collusione = il paziente antisociale finisce per corrompere uno o più membri del personale del reparto che,

convinti di aiutarlo, possono commettere atti illegali o comunque eticamente scorretti (ad es. mentire per il

paziente, falsificare documenti, avere relazioni sessuali, aiutarlo a fuggire).

Altre reazioni controtransferali possono essere sentimenti di disperazione e di impotenza di fronte alla

resistenza del paziente alla terapia, desideri di distruggere il paziente legati alla rabbia nei suoi confronti, e

sensazioni di incapacità e perdita di identità. Può essere presente anche il timore di essere aggrediti da

loro, che può indurre i membri dello staff terapeutico ad evitare di imporre le rigide regole di cui il paziente

avrebbe un disperato bisogno.

Lo psicopatico puro in senso dinamico e biologico non risponderà a una psicoterapia, che non dovrebbe

quindi essere tentata.

La presenza di un’autentica depressione sembra essere un segno di idoneità alla psicoterapia, così come

rappresenta un fattore predittivo di risposta positiva al trattamento ospedaliero.

Non ci sono evidenze a supporto dell’efficacia di una terapia a orientamento psicodinamico nel gruppo di

pazienti con disturbo antisociale; se i terapeuti sono disposti ad accettare il fatto che questi pazienti

tenteranno sistematicamente di ingannarli, possono portare avanti una psicoterapia basata su alcune

raccomandazioni:

1. Il terapeuta dev’essere coerente, tenace e assolutamente incorruttibile. Deve rispettare le regole

basilari di una psicoterapia, ogni deviazione rispetto al programma è sconsigliabile.

2. Il terapeuta deve mettere costantemente il paziente di fronte al suo diniego e alla sua

minimizzazione del comportamento antisociale. Un diniego pervasivo si infiltra anche nella scelta

delle parole del paziente antisociale, il terapeuta può aiutare il paziente a divenire consapevole

della sua tendenza a esteriorizzare tutte le responsabilità; il paziente può così iniziare ad

ammettere e ad accettare la responsabilità dei suoi comportamenti antisociali.

3. Il terapeuta deve aiutare il paziente a mettere in rapporto le sue azioni con i suoi stati interni.

4. Interventi di confrontazione su comportamenti nei “qui e ora” sono più efficaci di interpretazioni di

materiale inconscio legato al passato. In particolare, devono essere ripetutamente messe in

discussione la denigrazione del paziente nei confronti del terapeuta e la sprezzante svalutazione del

processo terapeutico.

5. Il controtransfert deve essere rigorosamente controllato per evitare acting out da parte del

terapeuta. Devono essere attentamente evitate anche tutte le forme di collusione, nonostante una

possibile tendenza a seguire i percorsi che offrono minore resistenza.

6. Il terapeuta non deve nutrire eccessive aspettative di miglioramento. I terapeuti la cui autostima

dipende dal miglioramento dei loro pazienti non dovrebbero prendere in cura individui antisociali.

7. Condizioni trattabili, come ansia e depressione, dovrebbero essere identificate e trattate.

8. Il terapeuta dovrebbe promuovere lo sviluppo di empatia e mentalizzazione. Questi pazienti sono

motivati dalla soddisfazione dei loro interessi e spesso non pensano all’impatto di ciò che dicono o

fanno sugli altri.

9. Il terapeuta dovrebbe considerare con attenzione eventuali implicazioni legali. Sono pochi i pazienti

antisociali che iniziano spontaneamente una psicoterapia ambulatoriale; se lo fanno, il terapeuta

dovrebbe accertare quali siano le loro motivazioni. Potrebbero avere procedimenti penali in corso e

la ricerca di trattamento potrebbe rappresentare solo un mezzo per apparire “buoni” agli occhi di

un giudice.

Il terapeuta che ha in cura pazienti di questo tipo non può aspettarsi di mantenere una posizione neutrale

nei confronti delle loro attività antisociali, altrimenti equivarrebbe a un tacito consenso o a una collusione.

Per di più, lo sdegno trasparirebbe comunque dal punto di vista non verbale e prosodico e il paziente

finirebbe col considerare ogni sforzo di neutralità come una dimostrazione di ipocrisia.

Violenza catatimica

• Wertham → (e omicidio catatimico): è un concetto che si ricollega a molti disturbi,

principalmente a quello narcisistico, ma anche al borderline e al disturbo schizoide, ecc. C’è sempre un

disturbo dietro. L’omicidio catatimico tipico avviene dopo un lungo periodo di tempo a partire dall’evento

traumatico che dà inizio alle diverse fasi.

Decorso clinico della catatimia violenta - otto fasi:

1. Un’esperienza psicologica traumatica crea uno stato psichico interno apparentemente irrisolvibile,

che porta a una tensione emotiva cronica. Tipicamente si tratta di una separazione da un “oggetto

d’amore” (qualcuno di significativo su cui il soggetto esercitava il suo controllo). Nasce quindi uno

stato di tensione emotiva cronica, non di tipo depressivo, ma con una componente di irascibilità.

2. Il paziente proietta interamente la responsabilità per lo stato di tensione interna all’esterno: l’altro

è la causa di questo dolore interno. Orientamento “paranoide”.

3. Il modo di pensare diventa sempre più egocentrico: egocentrismo totalizzante, il soggetto non

guarda più nulla, non esiste più nessuno intorno a sé. C’è un restringimento del punto di vista.

4. Viene improvvisamente concepita l’idea che un atto violento verso se stesso o verso qualcun altro

sia l’unico modo di uscire da tale situazione. “Ruminazione” ossessiva dell’agito violento; è un

omicidio proattivo, qualcosa che si prepara nel tempo (anche se al momento della commissione

può sembrare un atto impulsivo).

5. Dopo un prolungato periodo di conflitto interno, l’atto violento viene portato - o si tenta di

portarlo - a termine. Vi è un fattore di stress ultimo, un fattore precipitante che porta il soggetto

alla decisione di portare a compimento l’atto violento.

6. La completa rimozione della tensione interna, a seguito della violenza, senza che l’individuo ne sia

consapevole. Ci può essere una forma di apatia successiva all’omicidio, assenza di ansia e di

rimorso. Il soggetto ritorna a un funzionamento sostanzialmente neutro.

7. La presenza, per vari mesi, di una superficiale normalità. Può esserci consapevolezza (dipende dal

tipo di disturbo), dipende dal caso: può essere una consapevolezza perplessa (non sapere perché lo

si è fatto), o con una componente di diniego (che sembra psicotico ma non lo è), oppure a volte c’è

un’ammissione o priva di rimorso o apatica, in cui non si è in grado di dare una spiegazione.

8. Il ristabilirsi dell’equilibrio psichico tramite lo sviluppo di un certo grado di insight.

Disturbo Istrionico di Personalità

• :

Un quadro caratterizzato da emotività pervasiva ed eccessiva e da ricerca di attenzione.

Una volta si parlava di “personalità isterica”. Nel sistema diagnostico del DSM-5 non esiste un disturbo di

personalità isterico, ma si parla di disturbo istrionico di personalità.

→ Differenze del disturbo isterico di personalità dal disturbo istrionico di personalità:

Disturbo isterico di personalità (variante Disturbo istrionico di personalità (variante primitiva)

nevrotica) Emotività florida (per certi aspetti esagerata) e generalizzata

Emotività ristretta e circoscritta. (non è orientata).

Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale (un bisogno

Esibizionismo sessualizzato e bisogno di di essere alimentati, di assumere attraverso l’altro), che è

essere amati. “freddo” e meno partecipe.

Buon controllo degli impulsi. Impulsività generalizzata.

Seduttività sottilmente attraente. Seduttività cruda, inadeguata e distanziante.

Ambizione e competitività. Afinalismo e impotenza.

Primitive diadiche relazioni d’oggetto caratterizzate da

Mature relazioni d’oggetto triangolari. adesività, masochismo e paranoia.

Le separazioni dagli oggetti d’amore Un’ansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati

possono essere tollerate. dagli oggetti d’amore.

Super-Io superficiale, con predominanza di difese primitive

Super-Io rigido e alcune difese ossessive. come la scissione e l’idealizzazione.

I desideri sessualizzati nel transfert si Intensi desideri transferali sessualizzati che si sviluppano

sviluppano gradualmente e sono rapidamente e che sono ritenuti realistici, realizzabili.

considerati irrealistici.

I criteri del DSM-5 per il disturbo istrionico di personalità non colgono appieno il funzionamento ben

integrato e di alto livello della personalità isterica. Nella pratica clinica si possono trovare entrambi,

pertanto è utile conoscerli entrambi.

Tutti i sintomi indicati da criteri del DSM-5 risultano più marcati nel soggetto istrionico, che tipicamente

presenta una maggiore labilità affettiva, una maggiore impulsività e una seduttività più scoperta. La

sessualità di questi pazienti spesso è così diretta e scarsamente modulata che può in realtà avere effetti

negativi sul desiderio sessuale degli individui di sesso opposto. Il loro bisogno esigente ed esibizionistico di

essere costantemente al centro dell’attenzione può anche allontanare gli altri a causa della sua natura

eccessiva (in tal senso hanno molto in comune con i narcisisti). Al contrario, gli individui con un vero

disturbo isterico di personalità possono essere teatrali ed esibizionisti in modo molto più sottile, e la loro

sessualità può essere espressa in modo più discreto e accattivante. Hanno spesso un discreto successo nel

campo professionale e dimostrano ambizione e competitività costruttiva.

Una possibile sorgente di confusione è che il termine “isterico” è stato usato non solo per descrivere un

disturbo di personalità ma anche per riferirsi a una malattia prevalentemente femminile, caratterizzata da

frequente ricorso alla chirurgia e molteplici lamentele somatiche (sindrome o isteria di Briquet,

attualmente inserita nella categoria del disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati del DSM-5). Viene

usato questo termine anche per individuare vari sintomi di conversione, come paralisi o cecità, che non

hanno una base organica. La sintomatologia isterica di conversione è quella che aprì le porte dell’inconscio

a Freud e permise lo sviluppo della psicanalisi; tuttavia oggi si ritiene che i sintomi isterici di conversione e il

disturbo isterico di personalità non siano correlati né da un punto di vista clinico né da un punto di vista

psicodinamico.

Per molto tempo si è ritenuto che i conflitti intrapsichici associati con la personalità isterica derivassero da

problemi nello sviluppo legati a tematiche genitali-edipiche. Parte dell’eredità del lavoro di Freud sui

sintomi di conversione isterici era la prospettiva generale che la sessualità rimossa fosse di importanza

fondamentale sia nelle nevrosi del carattere sia nei sintomi nevrotici. In seguito, gli infruttuosi tentativi

psicoanalitici di trattare questi pazienti hanno indotto alcuni a mettere in discussione le formulazioni di

Freud. La letteratura psichiatrica ha quindi identificato in maniera chiara la centralità dei contenuti

pregenitali (particolarmente orali) nella patogenesi del disturbo isterico di personalità.

Ciò che sembra accomunare i soggetti isterici e istrionici è una sovrapposizione delle caratteristiche

apparenti del comportamento, come emotività labile e superficiale, ricerca di attenzione, funzionamento

sessuale disturbato, dipendenza, impotenza e auto drammatizzazione. Queste caratteristiche sono molto

più tipiche dei pazienti istrionici che non dei pazienti isterici (anche se nel senso comune vengono associate

all’uso del termine “isterico”).

Generalmente le caratteristiche di questi disturbi riguardano l’emotività ed il corpo, soprattutto il corpo

sessualizzato: ciascuno di noi ha un’idea di quello che siamo e del tipo di impatto che possiamo avere sul

mondo; il corpo sessualizzato prende il sopravvento, il soggetto non è consapevole di usare la

sessualizzazione del corpo impropriamente, gestita maldestramente dal punto di vista emotivo,

possibilmente teatralizzando il tutto (i soggetti hanno bisogno di attenzioni allargate attraverso questo tipo

di atteggiamento da palcoscenico).

La seduttività istrionica è generalizzata, indifferente all’oggetto, ed è anche molto cruda. Le personalità

“normali” reagiscono distanziandosi, perché questo tipo di sessualità è troppo immediato; mentre altri tipi

di personalità non equilibrate possono restarne coinvolti.

Questo aspetto rende le personalità istrioniche particolarmente soggette a diventare le vittime

predestinate.

Possono cercare di controllare il partner attraverso la manipolazione emotiva o la seduttività da una parte,

mentre manifestano una marcata dipendenza dall’altra. Le relazioni di lunga durata possono essere anche

trascurate per far posto all’eccitazione di nuove relazioni.

Sulle correlazioni esistenti tra personalità isterica e istrionica non esiste un accordo generale. Mentre

secondo alcuni rappresentano semplici gradazioni lungo un continuum - la personalità istrionica è più

evidente, mentre quella isterica è più vicina alla normalità, anche per questo il DSM-5 non la contempla -,

altri le considerano così diverse da costituire due entità nettamente distinte.

La personalità isterica è stata sempre associata con il genere femminile a causa di stereotipi culturali

inerenti al ruolo sessuale. Le caratteristiche della personalità isterica sono il riflesso di aspettative culturali

rispetto al modo in cui le donne dovrebbero adattarsi nella società.

Tuttavia il disturbo è stato ampiamente documentato anche nei maschi. Le descrizioni dei pazienti isterici

maschi rientrano in due ampi sottotipi:

1. Ipermascolino → Direttamente paragonabili alla donna isterica classica, nel senso che

rappresentano caricature della mascolinità.

2. Passivo/effemminato → Soggetti vistosamente omosessuali o eterosessuali passivi e impotenti che

hanno paura delle donne.

Personalità isterica/istrionica → Poli di funzionamento

▪ :

(in profondità)

Infantile orale Mancanza di cure Delusione Aggressività

(in superficie)

Pseudoadulto Ricerca di cure Seduzione Sessualità

Si tratta di personalità adulte che in apparenza da tali si comportano, mostrando però un forte bisogno di

attenzione, un forte bisogno di cura da parte dell’altro. Di solito però c’è una reciprocità del prendersi cura,

che può essere anche asimmetrica. Nella personalità isterica/istrionica prevale invece il bisogno per sé di

ricevere cure. Questa ricerca è più sottile, sfumata e avvicinante nella personalità isterica, mentre in quello

istrionico è più freddo e crudo; in entrambi i casi è una ricerca di cure che avviene attraverso la seduttività

(quanto più c’è il disturbo istrionico, tanto più si tratta di una seduttività generalizzata, allargata, fredda e

molto sessualizzata). Questa ricerca di attenzioni non è un bisogno sessuale, ma è un bisogno emotivo, una

ricerca di cure rispetto a qualcosa che è mancato probabilmente nell’infanzia (dal punto di vista

psicodinamico). La prevalenza di genere è femminile; un possibile schema riconduce il disturbo a qualcosa

che viene a mancare da parte della madre e che porta quindi la bambina cerca di compensare con le

attenzioni del padre (protoseduttività infantile nei confronti del padre).

Quanto più il paziente è grave, tanto più tende a prevalere una dinamica che non riguarda più la sessualità,

ma l’aggressività. Nel circolo dell’aggressività, quest’ultima è caratterizzata da profondi sentimenti di

delusione nel paziente, una delusione abbandonica (richiama il disturbo borderline) che li riporta a

qualcosa che è mancato (le cure affettive); in questo caso i pazienti tendono a regredire ad una forma di

aggressività molto avida, in termini psicodinamici è un’aggressività orale: riguarda il bisogno di essere

alimentati dall’altro (metafora del senso infantile). Questo circolo è quello che ci porta, a volte, a vedere

personalità istrioniche nel circuito forense: il reato tipico (soprattutto al femminile) è quello di stalking,

oppure a volte arrivano ad attivare anche meccanismi di vendetta in modo indiretto, instaurando nuove

relazioni e utilizzando, manipolando i nuovi partner per vendicarsi del precedente (questo si verifica tanto

più ci sono componenti narcisistiche).

Criteri diagnostici DSM-5

▪ :

Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età

adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1. È a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione (richiama alcuni aspetti del

narcisismo). → Nella nostra società è anche normale la tendenza ad apparire, ma nel caso del

disturbo è un bisogno pervasivo. Il paziente è incapace a gestirsi in relazione alla situazione, è una

ricerca impropria che nella platea suscita anche fastidio (a meno che il contesto non sia

appropriato). Possono inizialmente affascinare le nuove conoscenze per il loro entusiasmo,

l’evidente apertura o la seduttività; tali qualità tendono a indebolirsi, però, perché questi individui

richiedono continuamente di essere al centro dell’attenzione.

2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento sessualmente

seducente o provocante. → Questo comportamento non è diretto solo verso persone per cui

l’individuo ha un interesse sessuale o sentimentale, ma si manifesta in una grande varietà di

relazioni sociali, lavorative e professionali, al di là di quanto sia appropriato al contesto sociale. Non

è un punto fondamentale, ci sono pazienti con disturbo istrionico che non hanno questo criterio.

3. Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole (passano facilmente da uno stato

d’animo all’altro) e superficiale (la superficialità emotiva richiama la dimensione psicopatica).

4. Costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé (teatralizzazione del corpo).

→ Impiega un’eccessiva quantità di tempo, energia e denaro per gli abiti e le cure personali.

Possono “andare in ceca di complimenti” per il loro aspetto ed essere facilmente ed

eccessivamente turbati da un commento critico su come appaiono.

5. Lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli. → Hanno una visione

globale ma non riescono a scendere nei dettagli, è una globalità un po’ confusa. Stile cognitivo

generico, relativamente aspecifico e privo di precisione, in particolare rispetto ai dettagli. Correlato

all’uso dei meccanismi di difesa da parte dei pazienti isterici e istrionici che inibiscono

l’elaborazione delle informazioni allo scopo di arginare le emozioni più intense, e anche rimozione,

diniego, dissociazione e repressione sono strategie difensive che riducono l’arousal emozionale. A

questa inibizione dell’attivazione emozionale spesso si alternano eccessi di espressività emotiva tesi

a sollecitare risposte da parte degli altri.

6. Mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni. → Possono

mettere in imbarazzo amici e conoscenti per un’eccessiva manifestazione pubblica delle emozioni

(ad es., abbracciare conoscenze casuali, avere scatti d’ira, piangere in modo incontrollabile per

eventi minimi). Tuttavia le loro emozioni sembrano accendersi e spegnersi troppo rapidamente per

essere vissute in modo profondo, cosa che può portare gli altri ad accusare l’individuo di simulare

questi sentimenti.

7. È suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze.

8. Considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente (alto rischio di vittimizzazione

sessuale o di circonvenzione di incapace).

Possono esserci profili più complessi da analizzare, più sfumati, non si presenta sempre e solo il prototipo di

personalità istrionica, la teatralizzazione del corpo può essere anche più nascosta.

Horowitz → I pazienti che esibiscono uno stile interpersonale caratteristico di un disturbo istrionico di

personalità possono essere, da un punto di vista psichiatrico, sani, nevrotici, narcisisti o borderline per

quanto riguarda la coerenza della loro identità e la continuità nei confronti delle persone per loro più

importanti. Questi livelli sono differenziati in base al grado di integrazione del Sé e degli altri negli schemi

personali dell’individuo.

Schemi basati sulla scissione fra “tutto buono” e “tutto cattivo” sono associati con il livello borderline. Il

paziente istrionico organizzato a un livello narcisisticamente vulnerabile ha uno schema di sé più coeso, ma

è incline a sentimenti di grandiosità o di estrema inferiorità; tende inoltre a vedere gli altri come se fossero

suoi prolungamenti. Il paziente istrionico con un’organizzazione nevrotica ha conflitti interiori duraturi ed

irrisolti che sono messi in atto in cicli relazionali ripetitivi e disfunzionali nella sfera dell’intimità e del lavoro.

Il paziente istrionico organizzato in senso nevrotico può essere considerato come un individuo con disturbo

isterico di personalità, mentre per i pazienti organizzati a un livello borderline o narcisistico si parlerà di

disturbo istrionico di personalità.

Il rischio reale di suicidio non è conosciuto, ma c’è il rischio di minacce e gesti suicidari finalizzati ad attirare

l’attenzione e a costringere gli altri a occuparsi maggiormente di loro.

La sintomatologia sessuale è molto varia nelle pazienti con un disturbo isterico o istrionico di personalità

(anche se vi è sempre stata associata l’anorgasmia). Alcune possono avere un funzionamento sessuale

relativamente asintomatico, ma non sono in grado di provare un’autentica esperienza interiore di amore o

di intimità nelle relazioni sessuali. Possono esibire il loro corpo vestendosi in modo audace, ma al

comportamento provocante è spesso associata una minima eccitazione erotica. Molte pazienti sono infatti

stupite quando gli altri reagiscono come se le considerassero seduttive o sessualmente provocanti; è


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5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia criminologica e forense
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher californiancrawl di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicopatologia clinica e forense e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Freilone Franco.

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