Psicopatologia clinica e forense

Psicopatologia clinica

L’evoluzione “Borderline”

• :

- Stati Borderline (Stern - 1938; Knight - 1953);

- Schizofrenia pseudonevrotica (Hoch, Polatin - 1949);

- Personalità “come se” (Deutsch - 1942);

- Sindrome Borderline (Grinker - 1968);

- Disturbo Borderline di Personalità (Gunderson - 1975-1984);

- Organizzazione Borderline di Personalità (Kernberg - 1967-1975);

- Disturbo Borderline di Personalità (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV).

In psicopatologia, il discorso sui disturbi di personalità è relativamente giovane, recente. La clinica nasce nel

‘900 con un approccio dicotomico: nevrosi (pazienti che mantenevano una certa aderenza alla realtà) vs.

psicosi (pazienti distaccati dalla realtà). A parte c’era la zona relativa alle demenze, cioè quelle situazioni

con una causa fisiologica esplicitata.

Man mano che questo modello clinico evolve, inizia a comparire l’idea che ci sia una terza linea tra i due

grandi territori della nevrosi e della psicosi; cioè che ci siano dei pazienti non rappresentati in questo

modello dicotomico. → Inizia a comparire il termine di “stati Borderline”: la linea di confine tra mondo

nevrotico e mondo psicotico, quei pazienti che non sono chiaramente riconducibili ad una o all’altra

dimensione, difficili da collocare.

Attraverso il termine “schizofrenia pseudonevrotica”, Hoch e Polatin si riferiscono a quei pazienti che

mostrano sintomi polimorfi, variabili: sembrano nevrotici (“pan-nevrotici”, non riconducibili a una nevrosi

specifica), ma in talune situazioni, invece di mantenersi sempre su un piano di realtà (com’è tipico delle

nevrosi), tendono a regredire e a presentare dei sintomi psicotici. Questo tipo di pensiero si coniuga con un

altro, di tradizione psicoanalitica: alcuni pazienti nevrotici vengono sottoposti ad alcune terapie

psicoanalitiche (tecnica delle libere associazioni con il setting del lettino con il terapeuta posto dietro), ma

invece di migliorare, vanno incontro a una regressione che li porta a manifestare sintomi psicotici. Non

sono evidentemente pazienti nevrotici, ma hanno anche un nucleo psicotico (sembrano nevrotici, ma in

realtà sono psicotici e questo li porta a peggiorare con quel tipo di terapia).

La Deutsch parla di “Personalità “come se””, pazienti che hanno delle caratteristiche come se fossero vicini

alla normalità, anche se poi tanto normali non sono.

All’inizio degli anni ’70, i clinici iniziano a identificare un gruppo sostanzioso di pazienti che presentano

caratteristiche borderline, quindi viene recuperato questo termine ed utilizzato da vari autori, soprattutto

in diverse accezioni: come “Sindrome Borderline”, come “Disturbo Borderline di Personalità” e come

“Organizzazione Borderline”.

Il termine “disturbo” diventa poi particolarmente significativo quando viene inserito nell’edizione terza del

DSM (inizio anni ’80) che revisiona tutta la psichiatria; i disturbi di personalità iniziano ad acquisire

importanza.

Un altro termine interessante è quello di “funzionamento”, più fluido e meno statico rispetto a “disturbo” o

“organizzazione”.

Organizzazione >< Disturbo >< Funzionamento

Organizzazioni della Personalità

• (Kernberg):

Organizzazione = termine di derivazione psicoanalitica.

- Organizzazione nevrotica;

- Organizzazione borderline: non è relativa a una linea di separazione tra nevrotici e psicotici, ma è un’area

di pazienti che si collocano tra le altre due organizzazioni. Non è una fetta sottile di pazienti che traballa

(come sembrava essere agli inizi), ma una porzione sostanziosa molto variegata, di cui alcuni pazienti

sembrano più competenti (si situeranno nell’area più vicina alle nevrosi), mentre altri si avvicineranno più

alle psicosi, ma pur sempre di pazienti organizzati borderline. Circoscrive un gruppo di pazienti che

mostravano caratteristici pattern di debolezza dell’Io, operazioni difensive primitive e relazioni oggettuali

problematiche. Egli ha osservato in questi pazienti una varietà di sintomi, tra i quali un’ansia liberamente

fluttuante, sintomi ossessivo-compulsivi, fobie multiple, reazioni dissociative, preoccupazioni

ipocondriache, sintomi di conversione, spunti paranoidi, sessualità perversa polimorfa e abuso di sostanze.

- Organizzazione psicotica;

+ Sindrome cerebrale organica: problematiche legate a disturbi cerebrali (es. neurocognitivi).

Per Kernberg, i sintomi descrittivi non erano sufficienti per una diagnosi definitiva di organizzazione

borderline di personalità. Criteri di Kernberg dell’organizzazione borderline:

1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io: i pazienti borderline sarebbero, a causa di una

debolezza intrinseca, incapaci di ordinare le forze dell’Io in modo da permettere le sue capacità di

posticipare il soddisfacimento degli impulsi e di modulare affetti come l’ansia. Allo stesso modo,

fanno fatica a sublimare pulsioni intense e a utilizzare la loro coscienza per guidare il

comportamento.

a. Mancanza di tolleranza dell’angoscia.

b. Mancanza di controllo degli impulsi.

c. Mancanza di canali sublimatori evoluti.

2. Scivolamento verso processi di pensiero primario: questi pazienti tendono a regredire a un pensiero

simil-psicotico in assenza di struttura o sotto la pressione di affetti intensi. Questi scivolamenti si

verificano comunque per lo più nel contesto di un esame di realtà generalmente conservato.

3. Operazioni difensive specifiche:

a. Scissione: processo attivo in grado di separare introietti e affetti tra loro contraddittori.

b. Idealizzazione primitiva.

c. Forme primitive di proiezione, specificamente l’identificazione proiettiva.

d. Diniego.

e. Onnipotenza e svalutazione.

4. Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate: per effetto della scissione, gli individui con

organizzazione borderline di personalità non vedono negli altri un insieme di qualità positive e

negative, non possono integrare gli aspetti libidici e aggressivi degli altri e on sono in grado di

apprezzare realmente le esperienze interne di altre persone.

• Tre punti che ci permettono di fare diagnostica differenziale fra le organizzazioni di personalità:

1. Identità: rappresentazione che ciascuno ha di se stesso nel mondo interpersonale. Un’identità che

ci aiuta nel mondo è un’identità coesa, avere un’idea globale e armonica delle nostre

caratteristiche (zone di forza e di debolezza). L’identità ha un altro elemento importante: rimanda

alla nostra rappresentazione nel corso del tempo; non siamo un tutt’uno psichico, ma abbiamo una

continuità rispetto al passato e in previsione del futuro. Una realtà longitudinalmente adeguata

presenta delle modificazioni rispetto al passato, ma sempre all’insegna della continuità, la persona

si riconosce rispetto a ciò che era prima, si ricorda. Questa continuità rispetto al passato

rappresenta le fondamenta per ciò che la persona sarà in futuro.

Nei pazienti borderline, invece, l’identità è dispersa o diffusa: un’identità sufficientemente

unitaria/coesa sul momento, però il paziente ha profonde difficoltà a vedersi nel passato e nel

futuro. Questo problema si intreccia con molte altre cose: ad esempio, se io non ho presente il

passato, potrò sperimentare dei sentimenti di vuoto; oppure, se ho difficoltà a vedermi nel futuro,

potrò pensare di essere un fallito, con sentimenti di frustrazione o depressione, o di poter

raggiungere altissimi livelli, con sentimenti di euforia e grandiosità. I pazienti organizzati borderline

saranno molto sensibili alle relazioni, che orienteranno il modo di avvertire la propria identità.

Anche le persone “sane” sono sensibili alle relazioni, ma riescono a rimettersi in equilibrio di fronte

a relazioni difficili. I pazienti borderline sono suscettibili invece a temi come l’abbandono o la

separazione. L’identità borderline è camaleontica, cambia da un momento all’altro.

Nei pazienti psicotici, l’identità è rotta, spaccata, frammentata (es. voci commentanti e dialoganti

nella schizofrenia), che porta la persona a delirare. Ci si riesce ad avvicinare al paziente, si

comprendono i suoi deliri.

2. Uso dei meccanismi di difesa: modalità che cercano di proteggere l’Io in relazione alle interazioni

con il mondo. Esiste un continuum dei meccanismi di difesa che va da quelli più adattativi, più

evoluti, a quelli che sono più primitivi, più regressivi. Questi ultimi, posti all’estremo più basso, sono

i meccanismi di difesa più arcaici, che cercano di proteggere l’Io ma lo fanno in maniera poco

funzionale.

Nei pazienti nevrotici, i meccanismi di difesa saranno più evoluti.

Nelle organizzazioni borderline e in quelle psicotiche, i meccanismi di difesa sono più arcaici.

Meccanismi di difesa primitivi:

a. Scissione: non permette di integrare la visione tra gli aspetti buoni e cattivi di sé. La sua

più chiara manifestazione è la divisione degli oggetti esterni (e di se stessi) in

“completamente buoni” e “completamente cattivi” con la contemporanea possibilità di

spostamenti bruschi e completi di un oggetti da uno degli estremi all’altro.

L’oscillazione estrema tra visioni di sé contraddittorie è un’altra manifestazione della

scissione. La scissione psicotica è soprattutto una scissione trasversale, che non tiene

insieme i pezzi dell’Io (es. fenomeno allucinatorio, il paziente sente voci di qualcuno che

in realtà non esiste, le voci sono sue). Nei pazienti borderline, invece, la scissione ha una

portata più sottile, essi sono scissi a livello longitudinale (es. il paziente si sente un

giorno un fallito e il giorno dopo si sente grandioso, non hanno continuità come invece

accade a chi ha un equilibrio); vedono tutto buono o tutto cattivo nei confronti di se

stessi e degli altri (es. tendono a cambiare terapeuta perché se prima lo consideravano

molto buono e molto capace, a un certo punto iniziano a vederlo come un inetto,

incapace, non riescono a mettere insieme tutte le varie esperienze, le varie

rappresentazioni → questi pazienti hanno alto livello di drop-out, abbandono della

terapia).

b. Onnipotenza e svalutazione: derivano entrambe dalla scissione delle rappresentazioni

del Sé e dell’oggetto e si manifestano nell’attivazione di stati dell’Io che riflettono un Sé

grandioso, gonfiato rispetto a rappresentazioni svalutanti dell’altro.

c. Idealizzazione primitiva: vedere tutto buono o tutto cattivo in maniera ipertrofica.

Complica ulteriormente la tendenza a vedere gli oggetti esterni come totalmente buoni

o cattivi, accrescendo patologicamente la loro qualità di “buono” o “cattivo”: crea delle

immagini non realistiche e potenti di “completamente buono” da utilizzare come

potenziali alleati contro oggetti ugualmente potenti (e non realistici) “completamente

cattivi”.

d. Identificazione proiettiva: a differenza dei livelli più elevati di proiezione, caratterizzati

dall’attribuzione ad altri di una parte di sé che il soggetto ha rimosso, l’identificazione

proiettiva è caratterizzata da sperimentazione del ricevente della parte proiettata,

pressione reale del proiettante sul ricevente (vicinanza e controllo), riorganizzazione e

gestione del ricevente. Il paziente che tende a utilizzare l’identificazione proiettiva, tira

fuori qualcosa di inconscio che ha in sé e lo mette nell’altro (il terapeuta o il partner) e

l’altro tende inconsciamente a sperimentarlo come qualcosa di suo. Il terapeuta

cercherà di bonificare il sentimento che avverte (ad esempio la rabbia), cercando di

aiutare il paziente a capire che cosa sta succedendo; nelle relazioni interpersonali le

emozioni non vengono represse ma esternate. Il paziente che usa l’identificazione

proiettiva ha bisogno di vicinanza e controllo con l’altro, perché ha proiettato nell’altro

qualcosa di sé e quindi vorrà averlo vicino; quindi se l’altro si allontana, non solo va via

la persona, ma si porta via qualcosa del paziente. Esempio: gli stalker borderline

reagiscono violentemente per questo, perché quando l’altro si allontana si porta via

qualcosa, un pezzo di sé.

e. Proiezione: la proiezione è un meccanismo aspecifico (può colpire chiunque nelle

relazioni). Ci sono livelli di proiezione più nevrotici (meno gravi) e quelli più psicotici.

Tutti noi proiettiamo, tanto più siamo equilibrati, più le proiezioni saranno attenuate.

Nella proiezione psicotica, un’emozione inconscia viene rivolta verso l’esterno (ad es. io

ho molta rabbia dentro e penso che gli altri mi vogliano uccidere).

3. Esame di realtà: capacità di differenziare ciò che viene dal mondo interno rispetto a ciò che viene

dal mondo esterno. I confini del sé sono definiti, la realtà è qualcosa che in qualche modo

plasmiamo, anche in base alla propria tonalità affettiva, ma ci sono delle cose condivisibili da tutti

che rimangono sempre le stesse.

I pazienti psicotici hanno un esame di realtà compromesso, pensano che gli altri inseriscano dei

pensieri nella loro testa, che li comandino o che li possano leggere. Proiettano delle cose proprie

nell’altra persona. L’alterazione dell’esame di realtà è rappresentata in maniera emblematica dalle

allucinazioni della schizofrenia.

Nei pazienti borderline l’esame di realtà è generalmente, in condizioni “di base”, conservato. In

questo sono più vicino ai pazienti nevrotici. Però, questo esame di realtà (soprattutto nei pazienti

organizzati borderline più gravi) può andare incontro a delle compromissioni di solito transitorie, di

fronte ad eventi stressanti particolarmente significativi per il paziente: abbandono/separazione. In

queste situazioni somiglieranno ai pazienti psicotici, ma la compromissione è transitoria, c’è un

recupero dell’esame di realtà.

Corollario dell’esame di realtà su cui i pazienti borderline sono instabili:

- Difficoltà nella capacità di valutare adeguatamente bene lo stato emotivo proprio e degli altri.

Esempio: il terapeuta sposta l’appuntamento della seduta, il paziente borderline, senza scivolare

nella psicosi paranoica, può fraintendere l’agire dell’altro, senza pensare che il terapeuta potrebbe

avere dei problemi propri, non riesce a valutare realisticamente l’altro.

- Variabilità del sentimento di realtà: depersonalizzazione e derealizzazione. Il soggetto si sente un

po’ distaccato, non presente, non partecipe, sensazione di spaesamento.

+ Forza o debolezza dell’Io: più aspecifico, elemento accessorio

I pazienti borderline hanno problemi a maneggiare il tempo, come se avessero delle micro-discontinuità,

micro-amnesie (ad esempio problemi a collocare certi eventi nel tempo).

- Disturbo: termine diventato forte nel linguaggio quando è stato acquisito dal DSM-III.

Disturbi di personalità:

• disturbo di personalità

DSM-5 → Un è un pattern costante di esperienza interiore e di comportamento

che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile,

esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo e determina disagio o

menomazione.

I disturbi di personalità sono divisi in tre cluster (raggruppamenti): A, B e C. Quindi ci sono alcuni disturbi

che tra di loro si assomigliano di più, hanno caratteristiche più affini.

Cluster A Cluster B Cluster C

(pazienti strani, eccentrici, (cluster instabile, (pazienti ansiosi, paurosi; rilevanza forense

bizzarri; disturbi simili alla drammatico-impulsivo; più relativa; cluster anomalo, ibrido)

schizofrenia) maggiori risvolti

criminologici) Disturbo dipendente di personalità

Disturbo schizoide di Disturbo borderline di (interessante dal punto di vista della

personalità personalità vittimologia)

Disturbo schizotipico di Disturbo narcisistico di Disturbo evitante di personalità

personalità personalità Disturbo ossessivo-compulsivo di

Disturbo paranoide di Disturbo antisociale di personalità (anomalo in questo cluster,

personalità (importante dal personalità perché ha poche caratteristiche ansiose o

punto di vista forense) paurose)

Disturbo istrionico di

personalità

→ Disturbo di personalità senza specificazione/NAS (Non Altrimenti Specificabili): è una categoria

utilizzabile in due situazioni:

a. Disturbi misti, che hanno caratteristiche un po’ di uno e un po’ di un altro disturbo. Commistione di

tratti di vario tipo. In alcuni pazienti molto gravi, i disturbi di personalità co-occorrono, possono

presentarsi insieme; oppure possono esserci disturbi di personalità insieme a disturbi

sintomatologicamente intesi (es. disturbo di personalità + tossicodipendenza): comorbidità.

b. Il modello personologico dell’individuo soddisfa i criteri generale per un disturbo di personalità, ma

l’individuo viene considerato affetto da un disturbo di personalità che non è incluso nella

classificazione del DSM-5 (ad es., disturbo passivo-aggressivo di personalità) (disturbo di

personalità con altra specificazione).

La comorbidità è più frequente “intra-cluster”, cioè tra disturbi appartenenti allo stesso gruppo e che di

conseguenza presentano sintomi simili. Può esserci co