Psicopatologia clinica e forense

DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ (DBP)

Il disturbo borderline di personalità (DBP) è il disturbo di personalità tendenzialmente più diagnosticato, anche se la nostra epoca è forse contrassegnata e più incentrata sul disturbo narcisistico di personalità.

Cos'è il disturbo borderline di personalità sul DSM V? Esistono due configurazioni di questo disturbo, una tradizionale che deriva dalle edizioni precedenti (psicopatologia dei tratti) e una all'interno del modello alternativo dei disturbi di personalità (psicopatologia dimensionale e anche dei tratti comunque).

I tratti intesi come costitutivi stabili della personalità, che possono essere disfunzionali, e il borderline in realtà è un po' atipico da questo punto di vista, perché rappresentato sì attraverso dei tratti disfunzionali, ma anche dalla presenza di possibili sintomi.

CRITERI DIAGNOSTICI

Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali,

dell'immagine di sé e dell'umore e una marcata impulsività, che inizia nella prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da 5 o più sintomi su 9. Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari o auto-mutilanti considerati nel 5° criterio). Pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzato dall'alternanza tra gli estremi di iper-idealizzazione e svalutazione. Alterazione dell'identità, un'immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti suicidari o auto-mutilanti considerati nel 5° criterio). Sull'abuso di sostanze: correlazione rilevante con i disturbi.dipersonalità e quello che più specificamente è connesso con l'abuso di sostanze è proprio il borderline, ma tener conto che anche gli altri disturbi possono collegarsi all'abuso di sostanze. Fino ai 2/3 dei pz borderline abusano di sostanze, anche se vi è un altro disturbo di personalità che ha associazione con l'abuso di sostanze più elevata (90% dei pz), soprattutto con l'alcol, che è il disturbo antisociale di personalità. Abuso di sostanze-borderline letto attraverso 3 letture. Che vi sia una relazione di spettro tra i due: i soggetti che hanno questa impulsività sono soggetti che hanno una sorta di vulnerabilità di fondo (spettro) che si declina in modo impulsivo, o come disturbo della personalità o come abuso di sostanze. Un'altra potrebbe essere la relazione eziologica: c'è un disturbo e/o questo causa l'altro, in qualche modo, e la lettura maggiore.

è quellasecondo cui il borderline causa l’abuso di sostanze. La lettura minore èquella che vede la relazione eziologica letta in maniera radicalmenteopposta: adolescenti che, per la loro fragilità, abusano di sostanze inadolescenza, svilupperanno tratti problematici tali che, in età adulta,consentiranno di diagnosticare un disturbo di personalità.

La lettura più sfumata è che il borderline-abuso di sostanze ci sia unao relazione patoplastica, che può essere vista anch’essa in modobidirezionale: potrebbe essere che vi sia un disturbo di personalità piùattenuato che, con l’abuso di sostanze, diventa più grave, evidente,accentuato, oppure il contrario, ovvero che il soggetto con caratteristichedisfunzionali, di instabilità della personalità abusi di sostanze e chequesto aggravi quelle caratteristiche disfunzionali preesistenti. I disturbisaranno tanto rilevanti quanto più

Precocemente l'assunzione-abuso di sostanze è iniziato. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento auto-mutilante. Pz borderline possono avere quell'aspetto del farsi del male, senza avere però un'autentica volontà suicidaria, quindi atti autolesivi non intenti a cercare la morte, ma intenti a provare, a sentire un qualcosa attraverso il farsi male (tipicamente il tagliarsi, ma anche bruciarsi, sbattere la testa), un problema quindi legato a questa forma del sentire, in quanto in questo modo sentono qualcosa. Atti non sempre legati alla volontà di attirare l'attenzione (pz che si tagliava in mezzo alle cosce e quindi in un punto non visibile a nessuno). Atti autolesivi sono anche modalità di scaricare la propria rabbia, la propria impulsività. La dinamica del gesto autolesivo può essere quindi molto variabile, va esplorata, e può aver dietro tante tipologie di situazioni: dietro ad un

comportamento manifesto ci possono essere comportamenti ideativi molto diversi tra loro. Alcuni autori sostengono che questi pz abbiano una suicidarietà cronica, che esiste sia a livello di minaccia di suicidio sia come veri e propri comportamenti suicidari. La problematica suicidaria viene considerata la priorità gerarchica degli interventi sul pz borderline. È difficile da trattare poiché ci si muove tra minacce e gesti che possono avere anche un significato "manipolatorio" dal punto di vista della relazione (assenza di un'autentica intenzione di farsi del male, ma presenza di una pura modalità disfunzionale di gestire la relazione). Il fatto che ci sia questa manipolazione non vuol dire che questi soggetti poi non si facciano davvero del male o non si suicidino davvero. Il rischio acuto di suicidio (fenomeno poli-determinato) aumenta quanto più il soggetto avrà sintomi depressivi, che consentono talvolta di diagnosticare

Anche un episodio depressivo maggiore; quando il soggetto ha disponibilità di mezzi che possono portare alla morte anche se questo non la vuole, in quanto questi soggetti fanno cose di cui non prevedono e non calcolano le conseguenze (il lavoro terapeutico è anche quello di capire questa problematica, di capire le effettive e reali conseguenze di determinati gesti).

La suicidarietà nei pz borderline talvolta si verifica, sul piano comportamentale, paradossalmente in situazioni di miglioramento, in cui le cose stanno andando meglio: questi pz hanno una sorta di "boicottatore" interno, una parte interna distruttiva che viene fuori inaspettatamente nel momento in cui appunto le cose vanno meglio ed è una suicidarietà che può essere diretta (il pz si suicida) o indiretta (il pz riprende dopo tanto tempo ad assumere e abusare di sostanze e muore, ad esempio, per overdose).

Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività.

Il senso di vuoto corrisponderebbe in realtà ad una ricaduta patologica di un loro modo di difendersi (dissociativo) che hanno imparato nell'infanzia: il bambino che si isola, si distacca da qualcosa che è per lui violento, negativo, come genitori violenti, traumatizzanti, direttamente o indirettamente. Il sentimento cronico di vuoto di questi pazienti è proprio vuoto (sentirsi un guscio vuoto), questi pazienti non sentono proprio (sensazione di "non esserci") e questo porta ad una precarietà della loro identità. I vuoti si accompagnano talvolta a veri e propri vuoti della memoria, di cui i pazienti borderline di solito ne sono consapevoli. Vuoto-impulsività e vuoto-abuso di sostanze o vuoto-atti autolesivi per sentire qualcosa. Gli ultimi due sono quelli più rilevanti dal punto di vista forense (possibile domanda d'esame). Rabbia immotivata, inappropriata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia.

esempio frequenti scatti d'ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici). La rabbia (stato emotivo, affettivo di per sé) che può tradursi in veri e propri comportamenti violenti e questo è il criterio che rappresenta esplicitamente un collegamento con la violenza nel borderline (possibile domanda d'esame). Quando i borderline agiscono in modo violento si deve capire se questa rabbia, dal punto di vista dell'imputabilità, è una rabbia che ha comportato una perdita delle coordinate di realtà, oppure se è una rabbia che tutto sommato ha lasciato il soggetto consapevole di quello che stava facendo (verrà ripreso tutto il discorso). Se la rabbia borderline può incidere sul comportamento e sulla capacità di volere, dev'essere autenticamente borderline e quindi potrebbe esserci un problema nei contesti relazionali: se litighiamo e io borderline divento violento, sarò imputabile o no sulla.capacità di volere? Sì losarò. Il problema della rabbia e del discontrollo comportamentale va analizzato anche in relazione alla concomitanza con le sostanze. Ci sono pz che hanno questa rabbia cronica, sono rabbiosi in tutte le circostanze relazionali, e ci sono pz che hanno rabbia momentanea, che non è quindi un tratto esclusivo o dominante. La rabbia dev'essere intensa, sproporzionata, immotivata (specificazione necessaria in quanto la rabbia è un sentimento normale di per sé) e se il soggetto reagisce su base rabbiosa, il dubbio sorge sulla capacità di volere, mentre la capacità di intendere non viene messa in discussione. Ideazione paranoide transitoria o gravi sintomi dissociativi transitori, in risposta allo stress. Dal punto di vista clinico: - l'ideazione paranoide è un criterio condizionato, non è da considerarsi come un criterio di sostanziale pervasività, ma indica una potenziale rispostache alcuni hanno in situazioni stressanti