Psicopatologia clinica e forense

INTRODUZIONE

 Legge n.81/2014: REMS in sostituzione degli OPG e delle CCC.

Sentenza n.9163/2005 (nell'esame ricordare il nome della sentenza e non

 tanto l'autore): valore di infermità di mente ai cosiddetti “gravi disturbi

della personalità”.

Con la Sentenza N.9163 delle Sezioni Unite Penali della Corte di Cassazione del 25

gennaio 2005, sentenza depositata l’8 marzo 2005, è stato affrontato in modo

dettagliato ed articolato uno degli argomenti più complessi e problematici del diritto

penale: il significato attribuibile al concetto di infermità di mente in relazione specifica

ai casi con diagnosi di disturbo grave di personalità. Tale sentenza ha verificato se, e

in che misura, i disturbi della personalità (diagnosi frequentemente rilevata negli

autori di reati gravi) possano incidere sull’imputabilità del soggetto autore di reato e

valutare quali criteri siano necessari per concretizzare tale astratta rilevanza nel

singolo caso, verificandone l’affidabilità scientifica del contributo degli esperti nel

“Anche i disturbi della personalità (…) possono

processo penale. La sentenza dichiara:

costituire causa idonea ad escludere o grandemente scemare, in via autonoma e

specifica, la capacità di intendere e di volere del soggetto agente ai fini degli artt.88 e

89 c.p., sempre che siano di consistenza, intensità, rilevanza e gravità tali da

concretamente incidere sulla stessa (…) è inoltre necessario che tra il

disturbo mentale ed il fatto di reato sussista un nesso eziologico, che

consenta di ritenere il secondo causalmente determinato dal primo ”.

“Anche ai Disturbi di Personalità può essere riconosciuta la natura di

Pertanto,

“infermità” giuridicamente rilevante, purché essi abbiano inciso significativamente sul

funzionamento dei meccanismi intellettivi e volitivi del soggetto ”. È il nucleo

centrale dell’applicazione forense attuale rispetto al tema dell’imputabilità

dei disturbi di personalità. La sentenza n.9163/2005 è importante perché è quella

in cui viene riconosciuto valore di infermità di mente in modo autonomo ai

disturbi della personalità. Prima di allora questo non accadeva, accadeva

semplicemente che alcuni clinici, diciamo più illuminati, lavorassero anche sui disturbi

della personalità identificando in questi dei possibili sotto livellamenti psicotici con

possibile rilevanza dal punto di vista forense sull’imputabilità. Era però un lavoro reso

molto complesso e anche ostico all’interno delle aule giudiziarie, con argomentazioni

che potevano essere in qualche modo suscettibili di critica intrinseca, in quanto

esisteva una vecchia letteratura che vedeva i disturbi di personalità come disturbi

sostanzialmente irrilevanti nella prospettiva forense sull’imputabilità. Noi stiamo

dando pensabilità insieme ai disturbi di personalità rispetto alla eventuale imputabilità

o meno, al vizio totale o parziale di mente, relativa ai reati commessi, sul piano degli

artt.88 e 89 c.p.: fino al 2005 c’era una situazione ambigua, ma la sentenza n.9163 ha

il grande pregio di dire che i disturbi di personalità, purché siano gravi, possono avere

rilevanza forense ai fini di questi articoli.

La sentenza ha due grandi caratteristiche.

Indicare che questi disturbi di personalità sono disturbi che devono avere

 consistenza, intensità, rilevanza e gravità da incidere sulla capacità di

intendere o di volere, tanto da escluderla o grandemente scemare (se lo è

quella di intendere lo sarà necessariamente anche quella di volere, ma non

viceversa). La sentenza non ci dice quali siano i disturbi di personalità rilevanti,

né ci dice quali caratteristiche psicopatologiche debbano avere, ma questo sta

al clinico valutarlo.

Indicare che, perché il disturbo rilevi, oltre ad essere grave, deve essere un

 disturbo collegato al fatto-reato, cioè il fatto-reato deve essere una condotta

espressione del disturbo: vi deve essere un legame causale, un cosiddetto

nesso eziologico.

Un aspetto che ha messo nero su bianco ciò che alcuni clinici già facevano.

Attualmente, il tema dell’imputabilità, si affronta secondo gli artt.85, 88, 89 c.p.

“Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge

 Art.85 c.p.:

come reato, se, al momento in cui lo ha commesso, non era imputabile. È

imputabile chi ha la capacità di intendere e di volere ”.

“Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto,

 Art.88 c.p.:

era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o

volere”.

89 c.p.: “Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in

 Art.

tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità di

intendere o di volere, risponde al reato commesso, ma la pena è diminuita ”.

Ecco alcuni costrutti clinici orientativi in ambito forense

Il continuum narcisistico-paranoide-antisociale (Millon) e l’OBP di alto e basso

 livello di Kernberg

Lo sviluppo paranoide

 La reazione paranoide

 Le idee prevalenti e il moto affettivo accresciuto



Il focus tematico:

la gelosia

 l’erotomania

 la querulomania

 il danno e la minaccia



Slide utile a identificare un costrutto relativo ai disturbi della personalità che, dal

punto di vista forense, incide frequentemente sia sulle manifestazioni aggressive, sia

sul fatto che vi possa essere una rilevanza forense: il costrutto è ad esempio quello di

tipo paranoideo, che può essere espressione di uno specifico disturbo della

personalità, ma può rappresentare anche uno sviluppo o una reazione (si parla di

sviluppo o reazione paranoide). Per esempio gravi pazienti narcisisti, di fronte a gravi

situazioni di stress, possono sviluppare, nel corso del tempo, delle vere e proprie

ideazioni paranoidi. Sotto stress momentaneo, relazionale, anche i pz borderline

possono sviluppare ideazioni paranoidi che sono distorsive della realtà, perciò qualora

sia commesso un reato in rapporto all’ideazione paranoide (gelosia patologica,

paranoide ad esempio), potrebbe verificarsi la presenza di un vizio parziale o totale di

mente (totale è più difficile).

Valutazione psichiatrico-forense sull’imputabilità:

di fatto il nostro procedere, nel momento in cui dobbiamo valutare l’imputabilità

 del soggetto al momento del fatto (imputabilità cronologica ed eziologica),

partiremo concettualmente dal fare una valutazione nosografica-

categoriale riferita al DSM V, cioè quali disturbi abbiamo;

poi effettueremo una valutazione dell’aspetto psicopatologico specifico,

 cioè quali elementi psicopatologici specifici ci sono in quel disturbo nel caso

concreto che possano incidere sulla capacità di intendere o di volere;

poi effettueremo una valutazione del livello di compromissione o di

 funzionamento dell’Io, cioè come funziona mentalmente il soggetto nel caso

concreto;

poi effettueremo una valutazione del valore di infermità dell’atto e della

 condotta-sintomo, cioè il fatto-reato dev’essere espressione del disturbo, il

quale dev’esser particolarmente grave e tale da incidere sulla capacità di

intendere o di volere.

Inoltre, al momento del fatto, deve esserci un quid pluris, qualcosa che va oltre

dal punto di vista mentale, che compromette a livello ideativo e volitivo il

funzionamento del soggetto.

Ci baseremo sul linguaggio del DSM V, consolidato dal punto di vista descrittivo e

utilizzato a livello clinico in ambito internazionale, ma i disturbi della personalità per

essere compresi hanno bisogno anche di un modello interpretativo perché se ci si

appiattisce sullo schematismo si rischia di non avere nella mente gli ologrammi e le

visualizzazioni della complessità autentica che questi soggetti hanno. La nostra

concezione deve perciò essere supportata da una teoria consolidata. Ricordare che si

arriva al DSM V per la diagnosi dei pz, non si parte dal DSM V, il quale è un punto di

arrivo nella comprensione del pz, non di partenza.

Gli studi dei disturbi della personalità iniziano negli anni ‘80, e infatti la clinica

dei disturbi di personalità è relativamente recente e c'è quindi una concezione nuova

di essi che è stata concepita gradualmente anche con talune resistenze a

concettualizzare i disturbi di personalità perché pongono grandi problemi relativi al

trattamento. Mentre la schizofrenia rappresenta un altro mondo rispetto al senso

comune di “normalità”, i disturbi di personalità invece hanno una grande continuità

rispetto all'essere comune di tutti noi e quindi la linea di demarcazione a

volte è sottile.

Molte volte genitori disfunzionali hanno problematiche di personalità che si

rifletteranno nelle relazioni e soprattutto in quelle affettivamente più significative,

perciò i disturbi della personalità molte volte hanno una radicalizzazione psicologica. Vi

sono patologie che hanno una ripercussione straordinariamente globale rispetto al

problema clinica, come la schizofrenia, mentre le patologie di personalità più che altro

su quelle strette. Vedremo infatti che i disturbi di personalità sono relazionali e a

volte ricadono in una distruzione reciproca. Il disturbo di personalità ha una certa

qualità ma possono esserci dei tratti disfunzionali della personalità che possono creare

disturbi relazioni. Molto spesso i disturbi di personalità tendono a intrecciarsi in una

sorta di puzzle con altre persone disfunzionali, c'è un intreccio talvolta disfunzionale

tra coloro che hanno problematiche di personalità. I tratti disfunzionali fanno unire ma

poi questo può scattare in problematiche come maltrattamenti o stalking. Il problema

dei disturbi di personalità viene poi ad intrecciarsi con tutte le altre problematiche,

come ad esempio, i disturbi da uso di sostanze. È difficile capire a volte se il

comportamento dipende dall'abuso di sostanze o da altre problematiche relative al

disturbo di personalità o, ancora peggio, se dipende da una mescolanza di queste due.

Di per sé, in ambito forense, solo la cronica intossicazione rileva in ambito forense.

EVOLUZIONE DEL TERMINE “BORDERLINE”

Il disturbo borderline di personalità è il punto di partenza su cui si sviluppa il

concetto di disturbo della personalità e dei vari disturbi di personalità, è il seme che

viene gettato nel costruire una clinica che contempli questo tipo di problematiche. Il

termine “borderline” compare precocemente, ma sarà più avanti che lo prenderemo in

considerazione in maniera più approfondita, indicando una sorta di linea di confine

iniziale.

Il termine “psicosi” (pazienti che sono fuori dalla realtà) viene utilizzato ancora

ampiamente, in quanto il DSM V parla dei disturbi dello “spettro psicotico”, mentre il

termine “nevrosi” (pazienti che hanno patologie che comportano disagi ma che

sono presenti nella realtà) è invece classico, e su di esso è stata costruita tutta la

clinica freudiana che però si è eclissata nel nostro linguaggio moderno a causa dei

criteri diagnostici americani che compaiono negli anni, in particolare il DSM III (inizio

anni ‘80) che non usa più in nessun modo il termine “nevrosi”. Il mondo delle nevrosi è

trattabile con la psicoanalisi, il mondo della psicosi invece non è trattabile con la

psicoanalisi, anche se Freud a un certo punto parla anche di interventi psicoanalitici

per le psicosi. Negli USA grandi studiosi hanno trattato la psicosi con la psicoanalisi,

anche se da un punto di vista della guarigione i risultati erano stati fallimentari.

Il termine “borderline” inizia a emergere quando si creano situazioni che non si

inseriscono nel classico contenitore delle psicosi e nemmeno delle nevrosi, cioè

quando alla fine degli anni ’30 (Stern, lavoro del 1938) e durante gli anni ’40, i clinici

hanno iniziato a descrivere pazienti che non erano così malati da essere etichettati

come schizofrenici, ma che erano decisamente troppo disturbati per un trattamento

psicoanalitico classico. Nel tentativo di cogliere la condizione diciamo

“intermedia” tipica di questi pazienti, alcuni hanno proposto di considerarli come

individui affetti da una forma di schizofrenia pseudo-nevrotica, caratterizzata da una

configurazione sintomatologica di “pannevrosi” “panansietà” e “pansessualità”:

sarebbero pazienti che sembrano nevrotici ma sotto sotto sono schizofrenici e la

terapia psicoanalitica latentizza e fa venir fuori poi l'autentica sintomatologia

psicotica, ma la clinica moderna non è più di questo avviso. Quindi nascono questi

pensieri che avvalorano l'idea di pazienti borderline in modo “aspecifico” (termine che

ora non utilizziamo), pazienti che sembrano presentare in apparenza sintomi nevrotici

(“pannevrotici”), e i clinici ad orientamento psicoanalitico li considerano trattabili,

attraverso il transfert, tramite cui possono guarire o migliorare, ma alcuni di questi

invece di migliorare tendono a regredire e in questa regressione non si acquista

maggior consapevolezza dell'Io ma fa emergere peggioramenti e questi pazienti

cominciano a presentare dei sintomi psicotici e inaspettati, pazienti con

sembianze nevrotiche ma con una buona aderenza alla realtà: i pazienti

borderline, pazienti di confine tra nevrosi e psicosi.

La clinica moderna è una clinica più consapevole ed è consapevole che un trattamento

psicoanalitico non guarirà le psicosi e le nevrosi, ma ha un senso nell'appoggiarsi e nel

dare un posto relazione ai pazienti. Il modello è rivisitato in una chiave costruttiva,

dando un senso anche alle persone che sono fuori dal mondo.

Un problema era quindi relativo al fatto che se distinguiamo le due categorie in questi

due contenitori, ci sono alcuni pazienti che non sono inseribili né in uno né nell'altro e

da qui nasce il termine “borderline”, linea di confine di quelle persone atipiche.

Quindi questi primi studi osservavano però una sindrome caotica, non facilmente

collegabile all’interno delle preesistenti classificazioni diagnostiche.

Finché, verso la fine degli anni ‘60 e l'inizio degli anni ‘70 si aggiungono degli elementi

grazie ai lavori di Grinker e Gunderson, e si visualizza un'altra problematica, quella di

pazienti che sembrano depressi, che hanno una componente significativa di

suicidarietà (gesti anti conservativi) ma hanno anche una caratteristica atipica rispetto

alla concezione tipica, cioè che questi sintomi dell'umore anziché declinarsi lungo la

via della colpa, come nella classica depressione “melanconica”, hanno un altro strano

elemento emotivo, la presenza di rabbia. Alternano alla depressione dei momenti di

rabbia, tant'è che alcuni clinici affermano che la rabbia è predominante.

Negli stessi anni e da lì in poi, mentre Gunderson, Grinker e collaboratori focalizzavano

l’attenzione principalmente sui criteri diagnostici descrittivi, si sviluppa un'altra

corrente di pensiero legata ad un autore fondamentale nella clinica psicodinamica,

assorbita nella psichiatria americana: il pensiero di Kernberg, il quale conia il termine

“organizzazione borderline di personalità” per circoscrivere un gruppo di pazienti

di cui la diagnosi si fondava su una sofisticata analisi strutturale che rivelava i seguenti

criteri chiave.

Caratteristici pattern di debolezza dell’Io: i pz organizzati borderline sono

 incapaci di ordinare le forze dell’Io in modo da permettere che queste funzioni si

realizzino, a causa di una debolezza intrinseca non specifica e allo stesso modo

faticano a sublimare pulsioni intense e a utilizzare la loro coscienza per guidare

il comportamento.

Mancanza di tolleranza dell’angoscia

o Mancanza di controllo degli impulsi

o Mancanza di canali sublimatori evoluti

o

Scivolamento verso processi di pensiero primario: i pz organizzati

 borderline tendono a regredire a un pensiero simil-psicotico in assenza di

struttura o sotto la pressione di affetti intensi, scivolamento che si verifica

comunque per lo più nel contesto di un esame di realtà generalmente

conservato.

Operazioni difensive primitive

 Scissione

o Idealizzazione primitiva

o Proiezione identificativa

o Diniego

o Onnipotenza e svalutazione

o

Relazioni oggettuali patologiche interiorizzate: i pz organizzati borderline,

 per effetto della scissione, non vedono negli altri un insieme di qualità positive

e negative, ma li vedono suddivisi secondo polarità estreme e sono considerati

“o dei o demoni”. Non possono integrare gli aspetti libidici e aggressivi degli

altri e non sono in grado perciò di apprezzare realmente le esperienze interne di

altre persone. Le percezioni che hanno degli altri possono continuamente

oscillare tra idealizzazione e svalutazione, il che può rivelarsi fortemente

disturbante per chiunque entri in relazione con loro.

Prima borderline come “linea di confine” e ad un certo punto cresce e si sviluppa sino

ad adesso “l'organizzazione borderline di personalità”, un'organizzazione che l’autore

distingue rispetto alle organizzazioni nevrotica e psicotica. Ricordare però che il

concetto che l’autore utilizza di “organizzazione bor