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Riassunto esame Psicologia Dinamica Avanzata, prof. Amadei, libro consigliato Psicoterapia e Teoria dell'Attaccamento, Wallin

Riassunto per l'esame di Psicologia Dinamica Avanzata, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Psicoterapia e Teoria dell'Attaccamento, Wallin. Per quanto quelli infantili sono quelli che ci influenzano maggiormente, l’uomo rimane comunque malleabile ed aperto ai cambiamenti legati a nuovi legami di attaccamento, come se essi fossero una seconda opportunità.... Vedi di più

Esame di Psicologia dinamica avanzata docente Prof. G. Amadei

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relazione, nasce da un equilibrio tra questi due spetti, mentre un’eccessiva regolazione interattiva porta ad una

relazione ipercontrollante(tracking alto) e ad un attaccamento ambivalente, e un’eccessiva autoregolazione

porta ad una condizione di evitamento e falsa autosufficienza(tracking basso) e ad un attaccamento evitante.

In ambito clinico, un paziente incline alla regolazione interattiva risulta essere continuamente vigile vero le

risposte del terapeuta e costantemente preoccupato per la sua disponibilità. Il paziente incline

all’autoregolazione, invece, ostenta un’apparente autosufficienza e crea nel’altro la sensazione di essere del

tutto inutile, di non poter offrire nulla all’altro di importante; in questo caso si lavorerà per reintegrare proprio

dei bisogni e quei sentimenti di ricerca di vicinanza emotiva dell’altro che vengono così fortemente negati.

Alla base di tutto, del’interazione di attaccamento, dello sviluppo del sé e della relazione terapeutica, troviamo

il principio dell’”intersoggettività”, ossia l’interazione tra due soggettività distinte nella quale ciascuno sia

capace di partecipare psicologicamente all’esperienza dell’altro.

Parte terza

Dalla teoria dell’attaccamento alla pratica clinica

L’esperienza non verbale e il “conosciuto non pensato”.

Accedere al nucleo emotivo del Sé

Il “conosciuto non pensato” è ciò che noi conosciamo in quanto presente dentro di noi ma che non riusciamo a

pensare, quindi tutto ciò che non è accessibile consciamente, su cui non si può attuare un riflessione o un

controllo, tutto ciò che non è verbalizzato.

L’importanza del focalizzarsi sul non verbale, tanto nell’interazione con il bambino quanto in

psicoterapia(assumendo che tra queste due relazioni ci sia una profonda analogia) è legata al fatto che:

- Noi impariamo le lezioni più importanti della nostra vita riguardo al relazionarci agli altri nei primi 12

mesi di vita, in cui non abbiamo ancora acquisito il linguaggio. Schore, allora, parla di nucleo centrale del

sé come caratterizzato dal non verbale e dall’inconscio, un nucleo che risiede nel pattern della regolazione

diadica che va poi a costituire i moi. In psicoterapia, allora, si lavorerà per elaborare in modo nuovo e

funzionale questi aspetti non verbalizzati

- Le migliori relazioni, di attaccamento e terapeutiche, sono quelle inclusive, ossi quelle in cui si presta

attenzione all’intera gamma dell’esperienza del soggetto, tanto verbale che non verbale; solo così il

soggetto si sentirà capito e potrà utilizzare proficuamente la relazione. Secondo Bowlby, il bambino

integrerà solo le esperienze che trovano spazio nel rispecchiamento e nella risposta genitoriale. Tutti quei

sentimenti e bisogni che provocano il rifiuto del caregiver verranno eliminati, scissi, rifiutati e quindi non

integrati. In terapia, allora, si potrà dar voce finalmente a questi bisogni che verranno accolti per la prima

volta.

Arrivano anche le conferme dalle neuroscienze che spiegano come i centri cerebrali relativi al linguaggio e

quelli della memoria si coordinano in rete solo tra i 18 e i 36 mesi, tanto da spiegare l’amnesia infantile, e

quindi il fatto che ogni esperienza precedente viene codificata in modo non verbale. La psicologia cognitiva

parla di differenziazione dei due sistemi di memoria:la memoria esplicita e quella implicita, dove quest'ultima

individua tutti quegli elementi, quelle conoscenze e quei contenuti conservati in modalità procedurale. La

memoria implicita fa riferimento a tutto ciò che il soggetto sa fare ma senza poter descrivere, comprendere o

verbalizzare il come; il soggetto non sa, ma sa fare.

Dei contenuti possono poi non raggiungere la codifica verbale a causa di una condizione traumatica. Se Van

der Kolk si focalizza sullo studio dei soggetti con dist. postraumatico da stress, sottolineando come tali

soggetti hanno bisogno di utilizzare le sensazioni corporee per accedere a quelle esperienze talmente

sconvolgenti e disarticolate da non poter essere espresse con le parole, Wallis sottolinea come traumatica può

essere ogni cosa. Anche una continua esperienza di dissintonia infantile può essere vissuta come traumatica, 22

quest’ultima poi potrebbe inibire lo sviluppo o il funzionamento elle aree relative alla memoria e al linguaggio

e impedire l’elaborazione di determinati contenuti.

Capire il linguaggio del non verbale

Il non verbale influenza il flusso del dialogo parlato, tanto nel paziente che nel terapeuta. Si osserva una

straordinaria congruenza tra l non verbale dell’’adulto e quello del bambino, come testimonianza che ciò che

viene codificato in modo non verbale, e che quindi non viene rielaborato, permane in modo invariato. La

comunicazione in infanzia avviene tra il Sé somatico - emotivo del bambino e il sé somatico - emotivo del

argive; è tramite l’espressione dei propri stati corporei che il bambino impara qualcosa su di sé.

Inoltre, ciò che non può essere ricordato e verbalizzato emerge sotto altre forme, ossia tramite la messa in atto

con gli altri, l’evocazione e negli altri e l’incorporazione. Ecco che nasce l’attenzione per il controtransfert,

per quegli stati emotivi che il paziente può ricreare entro di noi e che in noi entrano in risonanza con il nostro

conosciuto non verbale. Ecco allora che il distacco emotivo del paziente può essere messo in atto provocando

nel terapeuta uno stato di sonnolenza, di assenza ed inutilità, ecco allora che proprio tramite questo è possibile

recuperare tali contenuti. Spesso il mio corpo sa quello che la mia mente non sa. Anche per il terapeuta allora,

è importante prestare attenzione al proprio comportamento non verbale, al tono di voce, alla postura, alla

vicinanza fisica, poiché è possibile che il suo corpo abbia compreso qualcosa del paziente che la ente ancora

non si è accorta. Wallin si ritrovò a sedere molto vicino ad un paziente, ad essere molto intrusivo e ad alzare la

voce con un paziente sostanzialmente assente e passivo: egli aveva compreso in modo non verbale il punto

debole del paziente,e il suo ritiro, la sua scissione.

Lavorare con le messe in atto del conosciuto non pensato

Lyons- Ruth parla di enactive representation, ossia di rappresentazioni messe in atto, di internalizzazioni

presimboliche che stanno alla base dei nostri moi. Le messe in atto in psicoterapia possono essere descritte

come manifestazioni comportamentali messe in atto nel qui ed ora della relazione che fanno riemergere ciò

che è stato messo in atto nella relazione di attaccamento. Ciò che emerge dalla messa in atto non viene

rievocato consapevolmente(ora ricordo) ma è possibile conoscerlo tramite la ri-sperimentazione nel presente

di ciò che abbiamo codificato implicitamente nel passato8ti comporti con tuo figlio allo stesso modo di come

tua madre si comportava con te e di cui tu ti lamentavi). Quindi, il contenuto della messa in atto può essere

riconosciuto(di solito da terzi), nel senso di essere ricollegato al passato, ma continua ad essere conosciuto in

modo implicito, continua ad essere messo in atto come una sorta di riflesso piuttosto che come una riflessone

cosciente. Già Freud aveva parlato di ciò che è rimosso che non viene ricordato ma messo in atto nel transfert.

Ciò che egli non era riuscito a cogliere, però, consiste nel comprendere la bi direzionalità della relazione: il

transfert non avviene in uno spazio vuoto, su un foglio bianco, ma all’interno di una dimensione già carica dei

contenuti e delle risonanze emotive del terapeuta. Quindi, la messa in atto si manifesta come comportamento o

atteggiamento che crea una conseguenza sull’altro come connessione con i caratteristici aspetti del terapeuta

stesso, che attua la sua influenza. Quindi, tutto ciò che avviene in psicoterapia, così come le messe in atto sia

dle paziente che del terapeuta(in termin di controstransfert) sono sempre cocostruite.

Il cambiamento nella conoscenza relazionale implicita avviene anch’esso in forma implicita o semi implicita

all’interno di quello che è il nuovo campo intersoggettivo del qui ed ora. La relazione strutturata ed implicita

del passato va incontro ad una rottura, ad una alterazione che cambia la sensazione che il paziente ha di sé, del

terapeuta e di cosa esso può offrirgli. La rottura porta i due membri dle sistema ad attuare strategie di

riparazione che però porteranno alla creazione di un nuovo schema relazionale. Stern parla di “present

moment”, di battute, di sequenze di scambi caratterizzate dall’immediatezza e dal calore emotivo, e che la

creazione della sintonia porta ai 2moment of meeting2 che fanno sentire il paziente finalmente capito e in

sintonia, e quindi creano una nuova modalità di essere e di essere in relazione all’altro. Ciò che crea il

cambiamento è il processo dinamico piuttosto che i contenuti che emergono verbalmente. Ovviamente, esiste

anche il caso negativo in cui il terapeuta non riesce a gestire l’influenza del paziente e collude con lui 23

svolgendo il ruolo preassegnatogli nello schema relazionale dominante. È per questo che il terapeuta deve fare

attenzione per prima cosa ai propri agiti, ai propri contenuti emotivi.

Lavorare sulla rievocazione del conosciuto non pensato

Wallin descrive di una sua esperienza in cui si rese conto di essere molto ansioso nella scelta delle parole da

utilizzare con un paziente come se fosse sempre sotto giudizio, come se fosse minacciato a un persecutore.

Decise di descrivere le proprie sensazioni al paziente che restò molto stupito dal notare come il terapeuta era

filamento riuscito ad esprimere verbalmente ciò che lui provava da sempre. Questo è un chiaro esempio di

come i paziente portino nell’interazione terapeutica ciò che non riescono ad esprimere, rievocando nel

terapeuta il loro paesaggio interno. Si fa rifermento al meccanismo dell’”identificazione proiettiva” che,

differentemente dalla sola proiezione, non è solo un meccanismo di difesa ma una vera e propria forma di

comunicazione non verbale bidirezionale. La tendenza all’uso di questa strategia è documentata sin dai primi

mesi di vita e viene definita come uno strumento altamente adattivo poiché permette di proteggersi,

comunicare, ma anche apprendere dagli altri. Si è osservato come l’uomo abbia l’innata tendenza

all’imitazione e di come l’imitazione, in base a quella che poi verranno individuati e chiamati neuroni

specchio, permette di ricreare in sé ciò che noi osserviamo negli altri, provando un qualcosa di

sostanzialmente simile e comunque in sintonia. Ekman spiega come l’imitare le espressioni facciali attivi un

complesso sistema di attivazione neuronale e muscolare che porta a ricreare in noi quella specifica attivazione

cerebrale relativa ad una determinata emozione; è questa la base dell’empatia e della comprensione degli stati

mentali degli altri.

Quindi, ritornando alla condizione terapeutica, ciò che i pazienti non sanno mettere in atto lo trasmettono con

una comunicazione faccia a faccia che evoca in noi le loro emozioni. Affinché il terapeuta possa accedere a

ciò che i pazienti non sanno verbalizzare, egli deve sintonizzarsi con la sua esperienza soggettiva, esperienza

che sarà ormai carica dell’identificazione proiettiva inconscia dle paziente.

Una volta che siano riusciti a rilevare la presenza in noi di una rievocazione, le scelte possibili possono essere

diverse: decidere di comunicare al paziente ciò che pensiamo lui abbia evocata in noi, utilizzare questa

consapevolezza per poter offrire una conoscenza e un’interpretazione più profonda dell’esperienza non detta

del paziente, mostrare al paziente che è possibile sopportare e sopravvivere a quei sentimenti e a quelle

esperienze per lui tanto insopportabili da dover essere proiettate.

Lavorare con le incorporazioni del conosciuto non pensato

Nella relazione terapeutica non è possibile escludere l’influenza del corpo, della presenza fisica, della postura,

della sessualità, della comunicazione non verbale. La sensazione corporee è alla nascita, e poi rimane tale, il

substrato dell’emozione: ciò che percepiamo fisicamente è anche ciò che sentiamo. L’esperienza corporea sta

ala base del dialogo verbale: sebbene essa non venga registrata consapevolmente, non significa che non abbia

una sua influenza.

In pazienti con trauma acuto, per esempio abusi o un attaccamento gravemente disturbato e disorganizzato, la

maggior parte dei sintomi vengono convertiti in equivalenti somatici. Pazienti di questi tipo si sentono,

alternativamente, prigionieri del proprio corpo e delle proprie sensazioni o senza un vero e proprio corpo; non

sanno distinguere una reale sofferenza fisica da una psichica, non sono in grado di regolare i loro stati

affettivi. In questi soggetti si registra un aumento dell’’attivazione dell’amigdala e quindi una maggiore

tendenza alla fuga di fronte a condizioni relazionali valutate sempre come pericolose. Obiettivo terapeutico

sarò quello di riconoscere, tollerare ed etichettare questi stati somatici come sensazioni corporee collegate a

sentimenti che il soggetti cerca così fortemente di eliminare.

Altra tipologia di pazienti è quella che mostra uno stato della mente distanziante nei riguardi di ogni forma di

adattamento: hanno una postura rigida, un contegno impassibile, un tono delle voce senza inflessione, ecc.

bisogna stare attenti a non sintonizzarsi troppo passivamente con gli stati corporei di questi soggetti, che ci

porterebbero a sentirci costretti, sonnolenti o tesi. Di solito questi pazienti tendono a proiettare negli altri le 24

emozioni che cercano di disconoscere. Un terapeuta una volta si rese conto di avere un dolore ala bocca dello

stomaco che gli faceva pensare a quando era ragazzo e si sentiva profondamente in solitudine. Quando

racconta tutto questo ad un paziente molto freddo e apparentemente rude e forte, egli si mise a piangere,

sentendo per la prima volta le parole che descrivano il suo più profondo stato d’animo. Kernberg definiva il

corpo come una configurazione geografica dei significati personali. L’obiettivo terapeutico sarà quello di

afferrare tali significati dando spazio al sé somatico sia proprio che del paziente.

Atteggiamento del Sé nei riguardi del’esperienza.

Essere immersi, mentalizzare e mindfullness

Bambini e adulti sicuri mostrano una capacità di riflettere in modo coerente sull’esperienza, piuttosto che

essere scissi o immersi. I tre atteggiamenti primari nei confronti dell’esperienza sono qui di seguito illustrati, e

obiettivo terapeutico sarò quello di portare il paziente a risalire i vari step.

Essere immersi nell’esperienza

Quando si è immersi nell’esperienze è come se fossimo realmente quell’esperienza per tutto il tempo che essa

dura. In certe occasioni, come una situazione particolarmente romantica o quando godiamo il piacere della

musica, l’essere immersi in un’esperienza ci permette d godere al massimo di ciò che stimano facendo, ma se

questa è la nostra conduzione normale comincia a diventare un problema. L’essere immersi non lascia spazio

alla riflessione, al pensiero, ma solo all’attualità delle nostre sensazioni corporee ed emotive che vengono

prese come un assoluto dato di fatto; esse non vengono intese come indizi che portano informazioni sulla

realtà, ma come la realtà vera e propria. Quindi, se io provo paura davanti alla vista del fuoco, quella mia

paura sarà talmente reale ed astratta rispetto al contesto situazionale che anche un semplice fiammifero può

essere rilevato come una condizione altamente pericolosa, amplificando quindi le mie sensazioni; ciò che si

prova è ciò che sta accadendo realmente, non importano il contesto e i vari indizi percettivi. Esiste solo

l’unico punto di vista, rigido, coincidente alle mie sensazioni che sono l’assoluta realtà.

Fonagy definisce l’atteggiamento del rimanere immersi come simile alla condizione dell’equivalenza psichica,

in cui mondo interno e realtà esterna coincidono perfettamente. La Klein parla di rimanere nella posizione

schizoparanoide in cui predomina la scissione e il sé viene sentito come se fosse oggetto dell’esperienza

piuttosto che soggetto che dà forma e interpreta la realtà. L’essere immersi comporta l’essere assolutamente

vincolati da moi antichi e ormai sorpassati, modi di sentire e fare orami strutturati in base all’abitudine.

Mentalizzare

L’atteggiamento mentalizzante corrisponde ad una capacità di utilizzare il pensiero e la riflessione in modo

flessibile, comprendere prospettive multiple della realtà, prendere in considerazione diversi punti di vista, e

questo permette di poter riaggiornare i modelli preesistenti eliminando il funzionamento automatizzato tipico

dell’essere immersi. Il mentalizzare significa avere un atteggiamento riflessivo verso la ricerca e alla

creazione di significati della nostra esperienza tanto cosciente che inconscia (nel senso di riflettere sulle nostre

emozioni involontarie e inconsce), significa modulare gli affetti e agisce in base alla valutazione del contesto.

Per esempio, di fronte ad un amico che ci chiede aiuto noi potremmo essere involontariamente portati ad

allontanarci; la nostra capacità di riflettere su ciò che sta accadendo ci permette però di comprendere che la

nostra tendenza all’allontanamento è legata alla nostra ansia di fronte alla vulnerabilità propria e altrui, e che

forse noi tentiamo ad esagerare la condizione di vulnerabilità del nostro amico rendendoci poco disponibili

prima di valutare a reale situazione.

La Main parla di mentalizzare come di “metacognizione, ossia di pensare il pensiero per poter distinguere tra

apparenza e realtà e rendere possibile il cambiamento rappresentazionale(ossia avere più punti di vista).

Fonagy parla invece di “leggere la mente” nel senso si avere in mente la mente propria o altrui in modo da

leggere e interpretare oil comportamento sulla luce degli stati mentali soggiacenti. Holmes parla di 25

“competenza narrativa” ossia di essere consci della propria vita psicologia che scorre nel tempo, di

differenziare i propri sentimenti da quelli altri e comprendere la natura rappresentazionale della mente.

La pienezza della consapevolezza della mente

Avere la pienezza della consapevolezza significa essere pienamente nel qui ed ora dell’esperienza, ricettivi ad

ogni aspetto dell’esperienza ma con quella giusta equidistanza da ognuno di questi elementi: non si è immersi

e imprigionati nell’esperienza ma se ne ha il controllo, o meglio, la consapevolezza. Si tratta di una

consapevolezza aperta, vigile e non giudicante. Di solito viene coltivata tramite la meditazione, ed

effettivamente si è osservato come questa pratica ha effetti positivi sia da un punto di vista fisiologiche che

psicologico. Dal punto di vista fisiologico riduce lo stress, abbassa la tensione, rene meno attiva il sistema

simpatico e l’amigdala, riducendo la forza delle emozioni negative, e questo si ricollega agli effetti psicologici

relativi ad una maggiore serenità, maggiore frequenza di stati mentali positivi, nonché la riduzione di ee e

propri quadri psicosintomatologici come ossessioni, ansia, fobie, ecc.

Dall’immersione alla mentalizzazione

La maggior parte dei pazienti mostra una totale o parziale immersione nell’esperienza.

I casi più gravi, di solito identificabili come borderline, sono quelli dei pazienti talmente immersi

nell’esperienza che per loro è impossibile avere una prospettiva multipla. Creare un’interpretazione sui propri

stati mentali che corrispondono a realtà senza ombra di dubbio. I casi meno gravi sono quelli di quei soggetti

in cui l’immersione sopraggiunge in quei contesti, di solito relazionali, che attivano in noi ricordi e sentimenti

dolorosi soverchianti e che bloccano la nostra capacità di riflessione.

Il fanciullezza così come in psicoterapia il passaggio dalla rigidità mentale e dall’immersione, paragonate

all’equivalenza psichica, alla flessibilità mentalizzata avviene grazie alla creazione di relazioni intime, che

siano di attaccamento o terapeutiche. Tali relazione offrono quelli elementi di responsività sensibile, affidabile

e emotivamente connessa che permettono al bambino di riconoscere se stesso nell’altro come soggetto

intenzionale, imparare a regolare i propri aspetti e poi ragionare sugli stati mentali. in generale, è la qualità

della capacità riflessiva del caregiver che permette lo sviluppo della stessa capacità nel bambino, allo stesso

modo, la focalizzazione mentalizzante del terapeuta sugli aspetti dle non verbale dle paziente permette di

attivare il potenziale riflessivo in quest’ultimo.

Il rimanere broccati nell’equivalenza psichica è molto pericoloso poiché il mondo esterno corrisponde al

mondo interno, ma quest’ultimo è dominato da sentimenti negativi, ansie, paure, e questo rende i soggetti

particolarmente e costantemente vulnerabili. I sentimenti negativi, infatti, non riescono ad essere gestiti e

allora vengono proiettati all’sterno, ma così sarà il mondo esterno a diventare pericoloso, corrispondendo

quindi alla visione negativa che il paziente si è creato. Se il paziente prova vergogna nei confronti della scarsa

sintonia del terapeuta potrebbe pensare che è il terapeuta ad essere realmente malintenzionato. È proprio

questo il pericolo di rimanere bloccati in un mondo così spaventoso che porta i bambini a rifugiarsi, in modo

evolutivamente normale, in quello che Fonagy chiama “modalità del far finta”. in questa modalità scindiamo il

mondo interno e il mondo esterno in modo che ognuno di essi non può avere influenza sull’altro, e quindi è

possibile esplorare e lasciare libero spazio al proprio mondo interno poiché non potrà avere conseguenze su

quello reale. Il mondo di finzione è ciò che noi vogliamo che sia. Quando utilizziamo questa modalità noi

siamo in grado di simbolizzare, quindi utilizzare in modo rappresentai zonale la mente, manteniamo almeno

due prospettive della realtà( quella reale e quella simbolica) e riusciamo a distinguere l’apparenza dalla realtà;

praticamente ritroviamo i tre elementi della mentalizzazione. Possiamo allora dire che la modalità del far finta

permette l’uso della mentalizzazione ma solo fino a quando continuiamo a restare nel mondo del far finta.

questo è solo un passaggio intermedo, un uso limitato della capacità di mentalizzazione, che si interrompe non

appena la realtà rientra in noi stessi e abbatte il mondo reale. Il figlio di Fonagy desiderava fortemente il

costume di Batman ma quando il padre glielo portò e lui lo indossò incominciò a piangere fortemente e poi

corse a prendere una gonna della padre per poterla usare come mantello di Batman. Il costume era talmente 26

realistico che batteva le barriere dle far finta, e quindi il desiderio del bambino di “essere Batman” diventava

reale, e quindi lui si “trasformava” realmente in Batman. Questo stesso genere di collasso può accadere in

terapia, in cui i confini del far finta sono così labili per il paziente ma poter essere oltrepassati e interferire con

la relazione terapeutica. Così, sentimenti di desiderio sensuale possono invadere, se troppo forti, i confini

mentali e creare ansia al paziente di fronte ad ogni contatto fisico assolutamente accidentale. È la mancanza di

sintonia che può portare alla rottura dello spazio di gioco e irrompere nella realtà.

La possibilità di passare dal far finta al raggiungimento della mentalizzazione consiste nella possibilità di fare

una buona esperienza del mondo di finzione in modo da poter essere liberi di esplorare il proprio mondo

interno mantenendo una base sicura. Il terapeuta, quindi, deve creare un quadro rassicurante, fato i adeguati

confini, una area transizionale di incontro tra finzione e realtà, in cui gli impulsi e gli affetti intensi sono

ammessi ma esplorati in un terreno di gioco, permettendosi il lusso di rischiare, immaginando pi liberamente.

Se l’equivalenza psichica implica la l’identificazione con la realtà e il far finta la scissione dell’esperienza e la

mentalizzazione temporanea, una buona capacità di mentalizzazione implica il comprendere la relazione tra

stati interni e realtà, comprendere quanto sia reale una nostra sensazione o quanto essa sia il frutto del nostro

mondo interno che influenza quello esterno, permettendoci di scegliere come agire piuttosto che comportarsi

in modo impulsivo.

Il circolo virtuoso che porta allo sviluppo di tutto questo è:

- Caregiver sensibile che permette di fare esperienza di regolazione degli affetti o e attivazione entro una

finestra di tolleranza

- Fornire una base sicura per l’esplorazione del mondo esterno in cui si sperimenterà la relazione con

l’interlocutore in cui, nel suo volto, troveremo l’immagine di noi come essere intenzionale

- Il comportamento del bambino riceve una risposta che comprende l’influenza degli stati mentali

soggiacenti così che egli dia la possibilità di comprendere che esistono versioni multiple e soggettive di

interpretare la realtà

- Si arriva allo sviluppo dell’atteggiamento mentalizzante

Rinforzare il Sé riflessivo e favorire l’integrazione in psicoterapia

Obiettivo della terapia è aiutare il paziente ha creare una maggiore integrazione del proprio sé e quindi delle

proprie esperienze, imparando a riconoscere, accettare, condividere, riflettere ed eventualmente modificare i

propri sentimenti. Il paziente, così come il bambino, vive in modo molto sofferto l’emergere e la conoscenza

di determinati stati interni se essi non vengono riconosciuti altro, un altro che offre da possibilità di dare un

nome di poter riflettere su di essi.

Fonagy spiega come il bambino acquisisce inizialmente conoscenza su se stesso grazie al rispecchiamento

caratterizzante della madre: la madre riconosce lo stato mentale/emozione/intenzione dle bambino e produce

un’espressione dle volto e un tono della voce che rimandi al bambino quella stessa emozione sintonizzata ma

espressa in modo marcato, in modo che il bambino capisca che quella è una risposta a dei suoi stati interni e

non una reale espressione dello stato interno della madre. Inoltre, la madre accompagna il corso dell’emozione

del bambino e lo aiuta a comprendere che essa può essere fronteggiata prima dalla madre e poi anche da lui.

Affinché il caregiver o il terapeuta possano svolgere questa funzione per l’altro devono: regolare i propri stati

interni, concentrarsi solo sullo stato mentale dell’altro e comprenderlo, creare una comprensione mentalizzata

delle sue azioni/espressione e aiutare l’altro a prenderne consapevolezza. Il rispecchiamento contingente e

caratterizzante permette pian piano al bambino di credere alle rappresentazioni mentali relative

all’associazione tra un loro stato interno e le risposte della madre. Inizialmente queste rappresentazioni

saranno non verbali e composte a espressioni, tono della voce, movimenti corporei; poi verrà aggiunta la

componente linguistica che nasce dal fatto che il caregiver denomina quelle emozioni, emozioni che ora

verranno sempre più riconosciute in sé negli altri.

Lo stesso meccanismo accade in terapia dove si cerca di utilizzare il non verbale per fare emergere i contenuti

e le emozioni negate o scisse dle paziente allo scopo di regolarli, riconoscerli, crearne una rappresentazione 27

mentale che ne possa permettere la riflessione, per poi poterli integrare. La capacità di mentalizzazione verrà

poi resa più forte durante il gioco di finzione: il bambino uso il simbolo per esplorare il suo mondo interno e il

caregiver, partecipando o commentando questo gioco, offre continui collegamenti al mondo reale,

sottolineando similitudini e differenze e promuovendo la relazione tra mondo interno ed esterno. La situazione

dle transfert e dle controstransfert può essere definita un gioco di finzione all’interno dle quale è possibile fare

esperienza di un ampia gamma di stati mentali, difensivamente esclusi, che ora possono essere esplorati e poi

integrati al sé del paziente nel mondo reale. Il riuscire ad applicare la capacità di mentalizzazione a se stessi

comporta, infatti, la possibilità si dare un senso a sé e agli altri in una narrazione coerente.

Rinforzare il sé riflessivo: illustrazione dle processo clinico

Seguendo l’evolversi di un caso clinico, Wallin spiega quali siano le fase dle processo terapeutico che

conducono il paziente a rafforzare il sé riflessivo:

- Attenzione all’atteggiamento mutevole al soggetto ad ogni seduta e ad ogni specifico contesto, ponendo

l’accento sulla comunicazione non verbale, in modo da far emergere in superficie l’impliciti scisso o

negato

- Rendere esplicito l’implicito dando un nome all’esperienza che si ricrea nel presente, promuovendo

l’integrazione

- Far progredire l’integrazione dando senso all’esperienza, un significato in base al passato ricordato, al

presente vissuto e al futuro immaginato

- Tutto questo genera la possibilità di creare una narrazione della propria vita che sia coerente e che dia al

paziente un senso di interezza a una nuova capacità di amare

Facciamo riferimento al caso di Rebecca, la donna che si mostrò molto turbata dopo che Wallin le fece dei

complimenti sull’aspetto fisico e le toccò la spalla quando stava uscendo dalla stanza. Rebecca era una

trentenne che viene in terapia perché si sentiva eccessivamente insicura dopo il divorzio con il marito. Per lei

era difficile fare esperienza partendo dal suo mondo interno piuttosto che agire in base a come era vista dagli

altri. Questo venne ricollegato alla totale attenzione data da Rebecca in infanzia ad esaudire i bisogni della

madre e a vivere in base alla sua mente pur di ottenere il suo amore, che non riuscì mai a conquistare

pienamente. L’attenzione dle padre era rivolta alla sorella. Si arrivò a questa comprensione dopo anni.

Successivamente Rebecca si risposò felicemente ma sembrava turbata dal fatto di non riuscire ad entrare in

sintonia con i suoi desideri sessuali inibiti mentre il marito mostrava una continua voglia di stare con lei; si

rendeva conto di andare in ritiro emotivo dopo ogni momento di intimità.

Atteggiamento oscillante riguardo all’esperienza

Rebecca oscillava tra momenti in cui immersa nell’esperienza e soverchiata dall’idea della relazione con il

terapeuta, e altre volte in cui usata una capacità di mentalizzazione che gli permetteva di leggere la terapia

come un momento di finzione in cui poteva giocare con tutti i suoi, sentimenti, impulsi, desideri, ecc. Il

problema nacque quando il tocco e le parole dle terapeuta furono in tale dissintonia rispetto alla sua finzione

che quegli elementi la facevano ritornare alla realtà, ossia alla reale minaccia di una relazione con il terapeuta

pervasa da sensualità e sessualità.

La via non verbale vero l’esperienza implicita scissa

Wallin si accorse della presenza di una rottura della relazione con la paziente, precedentemente fatta di una

grande fiducia e sicurezza, analizzando il proprio e altrui non verbale. Si rese conto ei propri sentimenti di

ansia e noia nelle descrizioni della paziente che sembravo non condurre a nulla nonché del fastidio di continue

ripetizioni relative al “mi capisce?”. Allo stesso tempo si rese conto come il non verbale della paziente, così in

ansia e teso, non corrispondeva a ciò che era successo in passato, che essa non aveva mai chiesto “mi

capisce?” e che forse era un modo per sottolineare come non si sentisse capita. Wallin decise allora si mostrare

questa sua sensazione, di sottolineare che forse c’era qualcosa che non andava.

Rendere esplicito l’implicito 28

Rebecca si sentì sempre più capace di esprimere il problema sebbene mostrasse molto ansia e paura, ma ad

ogni rassicurazione del terapeuta ella diventava più in grado di esplorare quei vissuti. L’attenzione dle

terapeuta fu totalmente dedicata a quei sentimenti per mandare il messaggio che essi non erano minacciosi né

per la paziente né per lui, e che potevano e dovevano essere indagati. Una volta risolta la questione

relazionale, ci fu lo spazio per esplorare perché questi sentimenti emersero nella paziente.

Dare un senso all’esperienza

Una volta che il nucleo di imbarazzo, inibizione e dissintonia viene sciolto, la paziente ha la possibilità di

riflettere sula sua esperienza senza essere più immersa, e quindi potendo riflettere su di essa. Ciò che avviene

è una ridefinizione della rappresentazione della realtà, come spiegato dalla Karmiloff-Smith, per mezzo di un

passaggio da una rappresentazione implicita, non modificabile e immersa nella realtà, ad una esplicicità su cui

si può ragionare flessibilmente.

Questa nuova possibilità di riflessione ha porta, infatti, a comprendere come Rebecca sfugge a tutte quelle

situazioni che implicano un’eccessiva intimità, anche con il marito, poiché essa è collegata alla mancanza di

autonomia, al dover vivere in base al desiderio dell’altro. Emerge quindi la contrapposizione e la non

integrazione tra due aspetti e stati mentali di Rebecca che ora possono essere codificati in modo più integrato.

Mentalizzare e pienezza della consapevolezza mentale

Fonagy definisce il sé riflessivo come un ‘osservatore interno della vita mentale. Senza tale osservatore noi

saremmo immersi nell’esperienza senza la possibilità di distinguere tra apparenza e realtà. Avere un sé

riflessivo potrebbe essere inteso sia come la capacità di mentalizzazione che con la pienezza della

consapevolezza poiché entrambi facilitano la comprensione relativa al fatto che l’esperienza soggettiva è una

costruzione psicologica e che quindi la sofferenza psicologica è inconsciamente autogenerata. Allo stesso

tempo, questi due concetti si differenziano. La mentalizzazione viene paragonata al telescopio che rende più

acuta la nostra visione dell’esperienza distante come il passato o l’inconscio, avvicinandole alla nostra nuova

esplorazione, in modo da poterla integrare in un sé coerente. La pienezza della consapevolezza viene

paragonata ad un microscopio che rende più viva e dettaglia l’esperienza immediata e quegli elementi di cui di

solito non ci rendiamo conto, raggiungendo la trascendenza del sé. La pienezza della consapevolezza è un

concetto nato nella tradizione buddhista e che ha come suo ultimo fino il cancellare la sofferenza autoimposta

causata dal rimanere ancorati ad immagini ripetitive ed illusorie del sé.

Pienezza della consapevolezza mentale in psicoterapia

La pienezza della consapevolezza viene definita come:

- Non concettuale:consapevolezza senza assorbimento nel pensiero

- Centrata sul presente

- Non giudicante: la consapevolezza non potrebbe essere vissuta liberamente se desideriamo che la nostra

esperienza si differente

- Intenzionale: intenzionale direzione dell’attenzione verso qualcosa, verso il presente

- Capace di osservazione partecipante ed esploratoria: fare esperienza in modo più intimo e a livelli di

percezione più sofisticati

- Liberatoria: procura libertà dalla sofferenza condizionata

La pienezza della consapevolezza può essere raggiunta tramite l’esercizio e le due tecniche principali sono:

- Meditazione di concentrazione e insight: paragonata ad un fascio di luce laser che concentra l’attenzione

mettendo fuoco un particolare oggetto di consapevolezza da noi stabilito (come la respirazione), portando

alla calma

- Meditazione nella pienezza della consapevolezza mentale: paragonata ad un fascio di luce proiettato da un

riflettore, concentra l’attenzione ma senza che ci sia una scelta volontaria in modo da essere aperti a

concentrarsi su qualsiasi oggetto che nel momento attuale predomina nella nostra consapevolezza; porta

alla comprensione di sé e alla conoscenza della natura della mente stessa 29

Di solito, e così anche negli approcci terapeutici, si opta per una formula congiunta di questi elementi che

permetta una maggiore apertura di riflessione e comprensione della propria esperienza in modo da portare il

paziente in una condizione di maggiore calma e comprensione di se stesso.

In generale, il funzionamento di una seduta di meditazione potrebbe essere descritto così:

- I due soggetti chiudono gli occhi, stanno fermi e seduti e si concentrano su un ciclo di respirazione

continuo, alla ricerca della localizzazione della consapevolezza.

- Pian piano il corpo e la mente si rilassano e cominciano ad emergere in modo spontaneo sensazioni

corporee, pensieri e impressioni che rapiscono i volta in volta la nostra attenzione facendoci

temporaneamente perdere la consapevolezza dle momento attuale.

- Accorgendoci che siamo scomparsi dietro l’emersione di questi elementi, cominciamo a classificare

l’esperienza allo scopo di concentrare di nuovo l’attenzione sul respiro e la consapevolezza

Questa esperienza ci permette di comprendere come noi possiamo volontariamente dirigere l’attenzione verso

i diversi aspetti della realtà e come possiamo anche prendere le distanze dal giudicare e valutare tutto ciò che

stiamo facendo.

In generale, si è osservato che l’uso della meditazione permette di ritrovare e consolidare in sé quella che è

una base sicura, che ci rende più calmi e soddisfatti e ci incoraggia ad aprirci alle nuove esperienze. Se in

infanzia si ricercava nell’altro una base sicura allo scopo di essere protetti, il raggiungimento della pienezza

della consapevolezza per mezzo della meditazione ci permette di non sentire il bisogno di proteggerci proprio

perché creiamo una base sicura interiorizzata, già presente nel profondo di noi stessi, che ci fornisce già ogni

possibile conforto di cui abbiamo bisogno; questo ci render più disponibili, aperti e tolleranti verso gli altri.

L’azione terapeutica della pienezza della consapevolezza mentale

La meditazione e la pienezza della consapevolezza della mente può essere utilizzata in psicoterapia intanto

perché permette di ridurre l’attivazione fisiologica automatica di ansia e paura, aumentando lo stato di quiete e

calma, ma anche perché il paziente ha la possibilità di scoprire i essere un soggetto agente e intenzionale che

riesce a dirigere la propria attenzione. Questo implica il rivalutare la possibilità che non si è per forza schiavi

per propri impulsi, sentimenti o sensazioni corporee disturbanti, ma che essere possono essere indagate

volontariamente senza scacciarle e senza rimanervi invischiati. La meditazione, per esempio eseguita per

minuti prima di ogni seduta, è molto utile per quei pazienti distanzianti, lontani dai propri sentimenti e dagli

altri, che si sentono galleggiare sopra l’esperienza e sopra il proprio corpo. la meditazione permette al paziente

di atterrare nel proprio corpo esperienziale prima di compiere il lavoro terapeutico che radicherà ancora di più

il paziente all’interno di un senso di sé integrato. Se abbiamo detto che una relazione significativa permette al

soggetto di rivivere e ridescrivere i suoi modelli relazionali in modo più adeguato, l’avere la consapevolezza

della mente permette al paziente di compiere questa trasformazione senza il bisogno dell’altro, poiché il

soggetto possiede già dentro di sé quello stato mentale di base sicura, accoglienza e, allo stesso tempo,

presenza e distacco dal passato, che gli permette di ricontestualizzare le proprie esperienze.

Il sé capace di pienezza della consapevolezza e il sé riflessivo

Se abbiamo detto che un sé riflessivo fa riferimento al comprendere la differenza tra realtà ed apparenza,

allora possiamo dire che si ala mentalizzazione che la pienezza della consapevolezza portano allo sviluppo di

questo sé poiché aiutano a rendersi conto che gli stati mentali sono solo stati mentali, soggettivi, fluidi e

mutevoli; creano quindi un0antidono dall’immersione nell’esperienza. La pienezza della consapevolezza, per,

offre qualcosa di più: se la mentalizzazione permette di comprendere ed avere un osservatore interno, la

pienezza porta a riflettere su tale osservatore, ad avere consapevolezza della consapevolezza, rendendo

possibile l’essere pienamente presenti nella consapevolezza del momento attuale. Inoltre, la pienezza porta a

comprendere che il nucleo centrale del sé non è per nulla il sé ma un continuo flusso di esperienza

consapevole. 30

Intersoggettività e prospettiva relazionale

La teoria dell’attaccamento può essere definita più che una teoria clinica, sebbene abbia altre implicazioni a

riguardo, come una teoria evolutiva che intende lo sviluppo umano come sostanzialmente relazionale. Se la

psicoterapia ha lo scopo di recuperare lo sviluppo del soggetto che ha subito un arresto o una deviazione,

allora risulta necessario che anche la terapia abbia un approccio relazionale, e questo implica notevoli

cambiamenti nella pratica clinica.

Oltre la psicologia monopersonale

Contemporaneamente agli studi della Maine di Fonagy sulla dimensione relazionale preverbale dello sviluppo

dle bambino, nell’ambito della pratica clinica comincia ad emergere il limite della psicologia monopersonale,

ossia esclusivamente basata sull’idea che ogni impulso, pensiero e sentimento nasca esclusivamente dal

mondo interno del soggetto e che sia quello ciò che deve essere indagato. Il nuovo approccio, chiamato

relazionale o intersoggettivo, sottolinea come la relazione terapeutica crea uno spazio relazionale in cui i due

partner, paziente e terapeuta, costruiscono congiuntamente la realtà esperienziale che scaturisce dalla mutua

influenza tra i due; ecco allora che si parla di psicologia bi personale, in cui ogni atteggiamento, pensiero o

emozione è intesa come risposta ad un altro in interazione. E poiché anche i terapeuti sono umani e non sono

in grado di escludere tutta la propria soggettività, essa deve essere presa in considerazione, utilizzata e gestita

all’interno dei paradigmi terapeutici. Nasce allora il concetto di “intersoggettività” che individua l’influenza

reciproca di soggettività conscio e inconsce di due persone in interazione: la realtà e costruita “inter” relazione

ma è comunque una realtà “soggettiva” che quindi non può pretendere di essere l’oggettivo punto di vista del

terapeuta.

Attaccamento e intersoggettività

La teoria dell’intersoggettività, partendo dal presupposto della presenza di questa reciproca influenza, cerca di

fornire gli strumenti per gestire questo nuovo flusso della relazione terapeutica.

Sin da bambini noi ci adattiamo a coloro da cui dipendiamo, a prescindere che essi siano buoni o cattivi. La

relazione terapeutica, in quanto relazione significativa, presuppone una dipendenza: del paziente che cerca

aiuto e conforto, ma anche del terapeuta che è dipendente dal punto di vista economico ma anche narcisistico,

alla ricerca del sentirsi utile, competente, benevolo, ecc. questa dipendenza è reciproca ma non per forza

simmetrica, e deve essere gestita adeguatamente affinché l’adattamento, questa volta, porti ad un esito più

adattivo. Le tecniche terapeutiche serviranno al terapeuta per evitare di rimanere invischiato e immerso nella

sua esperienza di dipendenza non potendo più aiutare il paziente.

Coinvolgimento personale del terapeuta

Nel nuovo paradigma, il terapeuta contribuisce sempre a ciò che accade nell’interazione. Il concetto di

transfert viene ora inteso come qualcosa che, pur partendo da contenuti propri del paziente, ha un riscontro

plausibile nella realtà perché prende forma dalla particolare relazione co-costruita dai due. Esso, allora, non

viene inteso più come una distorsione della realtà, ma come una rigidità della mente che tra le tante possibili

interpretazioni della relazione con il terapeuta costringe il soggetto a scegliere quella per lui più consueta e

legata al suo moi. Il transfert viene poi costruito nella relazione, nel senso che il paziente assume dei

comportamenti in modo che la sua interpretazione venga poi confermata dalle risposte dle paziente. È per

questo che bisogna poi stare attenti la proprio controtransfert, i cui non è detto che il terapeuta sia dle tutto

consapevole. Sarà allora utile esplorare i contenuti dle transfert, allo scopo di promuovere nuovi insight, per

esempio chiedendo al paziente quali atteggiamenti o comportamenti del terapeuta lo hanno indotto a

formulare una determinata ipotesi sul suo conto. È possibile, infatti, che il paziente ci fornisca delle reali

informazioni sui nostri atteggiamenti, e che, per esempio, noi ci accorgiamo di essere effettivamente infastiditi

dal’atteggiamento dle paziente e di aver quindi contribuito alla creazione di un transfert negativo. Anche il

rivelare, con onestà ed empatia, i nostri sentimenti di controstransfert può quindi essere utile al paziente per

comprendere meglio se stessi in base alle nostre reazioni. 31

Il controtransfert,quindi, viene ora inteso come una risposta inevitabilmente soggettiva del terapeuta che però

può essere molto informativa circa ciò che il paziente di solito crea negli altri, il suo modo di entrare in

relazione, e quindi un accesso al suo inconscio. Sanders parla di responsività di ruolo, ossia della necessaria

tendenza del terapeuta ad allinearsi empaticamente con il paziente, ma ciò sarà possibile solo tramite una reale

partecipazione alle correnti interpersonali del paziente; insomma, rimanere invischiati per poi darsi una

spiegazione dell’invischiamento e trasformarlo.

Allo stesso modo, la resistenza non è più intesa come una forza intrapsichica che tiene lontano dalla

consapevolezza contenuti disturbanti, e che quindi ostacola il lavoro analitico, ma viene interpretata come una

forma di comunicazione. Essa nasce dalla collusone tra paziente e terapeuta e ha lo scopo di non far accadere

nulla di nuovo rispetto all’esperienza abituale del paziente in modo da non far emergere nuova sofferenza

emotiva insopportabile; di solito p collegata alla paura che il terapeuta sia scarsamente interessato o che possa

dare scarso aiuto. Ancora una volta, sarà necessario chiedere al paziente quali aspetti del comportamento del

terapeuta lo hanno indotto a crearsi una certa aspettativa, in modo che il problema possa essere affrontato

apertamente. Non sempre, per, i pazienti sono in grado di comunicare verbalmente ciò che provano, o magari

non sono in grado di esprimere avversità verso il terapeuta, e questo li porta ad attuare una comunicazione non

verbale o un’identificazione proiettiva che evochi nel terapeuta ciò che loro non riescono ad esprimere; ancora

una volta bisognerà interpretare il non verbale.

Viene eliminato il concetto della neutralità, affermando l’impossibilità che il terapeuta possa non mostrare

alcun giudizio o influenza da parte dei propri aspetti personali. Egli viene ora visto sia come un osservatore

ma anche come un partecipante: il coinvolgimento autentico, la responsività emotiva e la soggettività sono

caratteristiche essenziali di ogni buon terapeuta. Né il terapeuta né il paziente possono essere del tutto

oggettivi, quindi il punto di vista del paziente ha il diritto di essere quantomeno preso in considerazione

poiché viene meno l’assoluta autorevolezza del terapeuta. È possibile esprimere il proprio punto di vista, ma

non per imporlo al’altro a per creare un confronto costruttivo. Possiamo allora dire che la neutralità si

trasforma nella conquista condivisa della possibilità di poter lavorare insieme attraverso le resistente

interpersonali di entrambi i soggetti, liberandosi dei vincoli tanto del transfert quanto dle controtransfert.

Integrazione , scissione e molteplicità

Sullivan, il padre della psichiatria interpersonale, spiega come noi abbiamo tanti sé quanto sono le nostre

relazioni e che il sé è un sé fluido che si modifica in base ai contesti e a fattori interni ed esterni. Questo è

congruente con la teoria dell’’attaccamento che finis ei moi come stato-dipendenti ossia moi che mergono in

base a differenti circostanze.

Lo stato di salute o malattia viene definito in base a quanto i sé multipli sono integrati, a quanto il soggetto

può passare e fare esperienza dei suo diversi stati del sé.

Le esperienze che non trovano spazio nelle relazioni di attaccamento vengono scisse, nel senso di poste ai

margini della consapevolezza, piuttosto che essere rimosse e dimenticate difensivamente. Ciò, però, vuol dire

che se il soggetto si trova in contesti situazionali nuovi che attivano proprio quegli elementi, essi possono

tornare in modo molto forte e impetuoso ma non essere riconosciuti come parte di sé. Per esempio, una donna

si definiva come essenzialmente gentile e cordiale e per lei era inspiegabile la rabbia incontrollata che provava

per il figlio appena nato, come se non fosse più lei; invece, quella rabbia era sempre stata presente ma relegata

ai confini della consapevolezza. Obiettivo terapeutico sarà quindi l’integrazione degli elementi scissi.

Approfondendo il concetto di “scissione”, esso si riferisce sia al fatto di modificare difensivamente il proprio

senso della realtà(per non dover accettare determinate risposte dolorose, e quindi ci si allontana dal corpo

quando si subisce una violenza) sia uno scindere un’esperienza dal sé poiché incompatibile con il modo usuale

di percepire noi stessi. Maggiore è la scissione maggiore sarà la contraddittorietà e la mancanza di

integrazione. Di per sè la scissione non è da demonizzare poiché una certa di quota di scissione è

assolutamente normale: i soggetti “sani” possono utilizzare la scissione per gestire temporaneamente delle 32

esperienze dolorose che vengono disconnesse rispetto al normale modo di percepirsi, ma allo stesso tempo

verranno poi integrate alla continuità del nostro sé.

Contributi dell’intersoggettività al repertorio clinico

Il nuovo paradigma propone una psicoterapia caratterizzata da una relazione basata sull’inclusività, la pronta

riparazione delle rotture, efficace negoziazione dei conflitti e delle differenze.

Dialettica delle mese in atto

Se transfert e controtransfert sono cocostruiti, allora si dovrebbe parlare di attenzione delle messe in atto

dell’amalgama transfert-controtransfert, messe in atto presenti in maniera continuativa per tuta la relazione.

Affinché si possa creare cambiamento, devono essere disposti a modificarsi sia il paziente ma anche il

terapeuta in relazione al paziente. Poiché le messe in atto continuano ad attivarsi in modo automatico e non

consapevole, è su di esse se deve concentrarsi l’attenzione affinché questo “andamento” non blocchi

l’emergere di insight. Per esempio, un paziente all’improvviso disse che si metteva in relazione con ogni altra

persona in modo sottoposto, riconoscenza all’altro una forte autorità. Solo dopo questa comunicazione il

terapeuta si rese conto di aver aderito fino ad adesso a quel modello di autorità tipico del paziente, lasciandosi

trasportare nel transfert, possibilmente tramite l’identificazione proiettiva, a non rilevandone la

consapevolezza a causa della piacevolezza che il suo controstransfert rilevava in quella posizione di figura

autoritaria ma anche utile e rispettabile per il paziente.

Autorivelazioni

L’uso dell’autorivelazione è forse il cambiamento distintivo portato dal nuovo paradigma terapeutico rispetto

al passato. Partendo dal presupposto che il terapeuta non può preservare al paziente la sua personalità e il suo

modo di pensare, si ritiene che l’autorivelazione possa aiutare il paziente in molti modi differenti. Infondo,

quando Fonagy afferma che il bambino conosce la propria mente perché fa esperienza della mente dell’altro,

si individua lo stesso meccanismo che si istaura quando il paziente può integrare i propri sentimenti, pensieri e

desideri quando vede che ciò può essere fatto e tollerato dal terapeuta. I pazienti, inconsciamente va di

proposito, mettono alla prova il terapeuta per stabilire se la loro convinzione che certe cose siano troppo

pericolose per essere conosciute, provate e pensate sia vera. Il terapeuta che riesce a contenere il conosciuto

non pensato proiettato o evocato dal paziente, fa le sue considerazione e dà voce alla propria personale

esperienza, per esempio al fatto che si sente molto triste durante le sedute con un certo paziente, smentisce la

convinzione che questi sentimenti non possano essere tollerati e soprattutto mostrati agli altri. Il terapeuta

dimostra che può provare ed esprimere molto di più e più liberamente di ciò che il paziente possa credere.

Le autorivelazioni nascono da due condizioni e servono a bloccare una condizione di impasse. È possibile che

il terapeuta si senta invischiato nelle messe in atto del transfert-controtransfert, che senta che la sua capacità di

pensare, sentire e interagire e ormai ristretta, e allora decida di allentare la presa rivelando il suo modo di

sentirsi, tradurre in parole l’esperienza rompendo la routine della messa in atto, entrando in relazione con il

paziente ad un nuovo livello più libero ed autentico. Oppure, è possibile che il terapeuta si sente troppo

lontano, annoiato e distante e che il comunicare tutto questo permetta di riportare l’attenzione sul focus della

relazione; da questo tipo di autorivelazione è possibile che il paziente si liberi dell’ansia di sentire il terapeuta

distante ma di non riuscire a dirglielo oppure che emergano le tendenze evitanti dle paziente su cui può

comunicare un lavoro di esplorazione.

In generale, gli aspetti positivi che l’autorivelazione può fornire al paziente sono:

- Fornire un modello che posa rinforzare la sua capacità di mentale e di raggiunger la pienezza della

consapevolezza. Infondo il terapeuta non fa altro che riflettere sulla propria esperienza, metterla in dubbio,

prendere in considerazione interpretazioni differenti per poi poter essere maggiormente presente nel

momento attuale

- Fornisce un modello relativo alla capacità di tradurre in parole i sentimenti o le reazioni difficili da

esprimere verbalmente, senza incappare nella necessità di rimuoverle e scinderle

- Offre al paziente una visione dell’impatto che ha sul terapeuta e quindi anche sugli altri 33

Utilizzare le autorivelazioni ha sicuramente anche dei rischi. L’utilizzarle presuppone il rischio di esprimere

un’esperienza legata esclusivamente con i contenuti interni del terapeuta e che quindi crei una dissintonia con

il paziente. Per evitare questo rischio si può offrire un’ipotesi interpretativa piuttosto che una realtà di fatto, un

tentativo piuttosto che una spiegazione. Anche il non usare le autorivelazioni ha un suo rischio, ossia quello di

accumulare reticenze e difficoltà, lavorare con la finzione di essere presenti e rischiare imprevedibili messe in

atto distruttive di sentimenti troppo forti per essere repressi.

- Matrice interattiva:termine coniato da Greenberg per indicare quel contesto co-costruito ne quale gli

eventi specifici della psicoterapia assumono significato. È costituita dalle soggettività concordanti o

discordanti del paziente e del terapeuta. Ciò che cura è ciò che funzione con ogni specifico paziente,

quello che emerge dalla negoziazione tra due soggettività che cercano l’equilibrio

- Terzo analitico:termine coniato da Ogden per individua quell’atmosfera terapeutica ricca di significati

intersoggettivamente creati ed inconsci che si muovono nell’aria. Il terzo analitico è un soggetto astratto

che entra e coniuga le esperienze personali dei due soggetti dandogli forma

Parte quarta

Modelli di attaccamento in psicoterapia

La costruzione del crogiolo dello sviluppo

La base sicura è al chiave per creare una relazione di attaccamento sufficientemente buona, tanto in infanzia

che in terapia. La questione è come far nascere questo tipo di esperienza relazionale.

Lyins-Ruth individua le 4 caratteristiche che portano alla costituzione di una adeguata comunicazione

funzionale:

- Strutturare l’interazione in modo da imparare il più possibile si sentimenti, pensieri, desideri, necessità,

ecc. del bambino

- Cominciare la riparazione non appena ha luogo la rottura

- Tenere aggiornata la capacità di dialogo stando al passo con i cambiamenti di potenzialità dle bambino

- Impegnarsi attivamente a “combattere” nei periodi di maggiore cambiamento e costruzione dle senso di sé

e degli altri.

Queste sono anche le 4 caratteristiche della buona comunicazione in terapia che ora andremo ad analizzare.

Rendere inclusivo il dialogo

Bisogna aiutare il paziente ad accedere all’intera gamma della sua esperienza. Sono molto utili continue

domande del tipo “cosa pensi”, cosa vuoi, cosa pensi stia accadendo. Nelle fasi iniziali i pazienti non sono in

grado di rispondere a queste domande poiché non sono capaci di integrare e conoscere le proprie esperienze e

i propri sentimenti, come residuo dei loro vecchi moi, e quindi queste domande devono essere poste a noi

stessi come stimolo per l’indagine del non verbale. Ciò di cui veniamo a conoscenza, poi, può essere

verbalizzato sia per offrire un potenziale nome a ciò che il paziente sta provando e sia per cominciare a ad

aiutarlo a portare l’attenzione sulla sua esperienza, prendendo consapevolezza di stati emotivi sottostanti

prima dle tutto scissi e inconsci.

L’attenzione dle terapeuta deve oscillare tra al “responsività autoriflessiva”, ossia il riflettere sulle proprie

risposte anche non verbali e di controtransfert, e la “ricerca dell’empatia introspettiva”, ossia la possibilità di

comprendere la profondità delle’esperienza dle soggetto includendo gli aspetti non verbali.

Il dialogo inclusivo rende possibile l’integrazione dell’esperienza perché il terapeuta offre un riconoscimento

dell’esperienza dle paziente e la comunicazione di tale riconoscimento, in modo che egli si possa sentire

capito. Ma il sentirsi capito da solo non basta, egli si deve anche sentire sentito: non basta la comunicazione

fine a se stessa, ma essa deve essere messa in atto con una partecipazione emotiva che permette al terapeuta di

34

rimandare al paziente i suoi sentimenti compresi, far capire che non è solo capito con la mente ma anche con il

“cuore”.

Se Fonagy sosteneva che la migliore risposta all’angoscia dle bambino è quella di una risposta empatica

accompagnata dal riconoscimento della sua intenzionalità, i pazienti hanno bisogno di essere rispecchiati ma

anche di comprendere che i loro sentimenti difficili possono essere accettati. Si deve quindi mettere in atto

una regolazione affettiva, per esempio esprimendo un atteggiamento di calma che esprime il nostro desidero

di capire e aiutare. Inoltre, il rispondere e comunicare la comprensione delle intenzioni soggiacenti e delle

credenze del paziente permette di sentirsi capiti in profondità.

Iniziare la riparazione in modo attivo

L’empatia, l’autorivelazione e l’interpretazione sono buoni strumenti per ristabilire l’equilibrio nella relazione.

Ogni riparazione è caratterizzata da un negoziazione che, dal punto di vista per paziente, assume il significato

di poter avere fiducia nella base sicura del terapeuta che sopravvive al logorio della delusione, della differenza

e dell’incomprensione. In questo modo, il paziente fa esperienza della regolazione interattiva ed impara a

farne buon uso, soprattutto in termini di fiducia e vicinanza emotiva verso il prossimo, regolazione interattiva

come precursore dell’autoregolazione. Inoltre, le riparazioni ripetute vanno a smentire le preesistenti

aspettative del transfert/moi.

Migliorare il livello del dialogo

Noi dobbiamo accettare le condizioni dle paziente ma rifiutandoci di accontentarci di tali condizioni.

Cercando un punto di equilibrio tra l’avere aspettative troppo basse e troppo alte, dobbiamo partire

dall’assunto che il paziente sappia sentire, meditare e mettersi in relazione in modo migliore rispetto a ciò che

mostra. Questo permette di promuovere il miglioramento e l’acquisizione di capacità nel paziente così come

avviene quando un genitore verbalizza ciò che il bambino non può ancora dire per poi spronarlo a parlare

utilizzando le sue parole. Si parla di “scaffolding”, del puntellare l’attenzione su un certo aspetto che

promuova una capacità del paziente.

Per esempio, per promuovere la capacità riflessiva è possibile concentrarsi sulla verbalizzazione e la

comprensione degli stati mentali che inizialmente verranno interpretati e verbalizzati da noi. La capacità di

essere un agente intenzionale può essere promossa concentrandosi continuamente su ciò che il paziente vuole

per sé e il fatto che egli abbia difficoltà a stabilire cosa voglia.

In generale, per alzare il livello dle dialogo è necessario che il dialogo stesso diventi il focus dell’attenzione,

promuovendo una metacognizione sul dialogo, su ciò di cui si sta parlando; e questa metacognizione altro non

è che la mentalizzazione.

Aver voglia di impegnarsi e lottare

Inizialmente il bambino ha bisogno che l’adulto gli offra una forte impalcatura di sostegno in modo che egli

abbia un aiuto per poter esplorare il mondo sentendosi sicuro e protetto; pian piano che egli cresce il genitore

deve fornire una struttura sempre meno costruita e promuovere l’iniziativa. La stessa cosa accade in terapia: i

pazienti disorganizzati e irrisolti rispetto al trauma sono sicuramente quelli che hanno più bisogno di una

rigida impalcatura, ma inizialmente ogni paziente ha bisogno di essa come punto di partenza per poter

ricostruire il controllo sulla propria esperienza. È proprio nel fornire tale impalcatura che si innesta la capacità

di impegnarsi nella relazione e nel lottare, nel senso di lottare affinché il paziente riesca ad adeguarsi a tale

struttura e venire fuori dalla sua condotta autodistruttiva, per esempio. Si può lottare contro un paziente con

una lunga storia di tendenze e tentativi suicidari non arrendendosi all’idea di lasciare il paziente al suo destino

ma lottando affinché egli riesca a mantenere sotto controllo la propria vita; mostrare di impegnarsi per lottare

per il bene del paziente.

L’iniziazione del paziente alla psicoterapia

L’inizializzazione consiste nell’aiutare il paziente ad impegnarsi attivamente nella relazione terapeutica. La

sua collaborazione viene ricercata creando una comunicazione proficua su ciò che ci aspettiamo da loro e ciò

35

che loro si aspettano da noi. I pazienti non sanno sin dall’inizio come funziona la terapia, e quindi è bene che

nelle prime sedute si spieghi come funzionerà il lavoro, quali sono le aspettative di entrambi, che inizialmente

le sedute servivano per comprendere e decidere insieme su quali temi sarà necessario concentrarsi per il

lavoro. Il terapeuta deve tenere il delicato equilibrio tra il farsi carico delle mete del paziente ma suggerire

anche mete che per lui sono più utili; è possibile che un distanziante voglia diventare più autonomo mentre il

terapeuta sostiene che per lui sarebbe meglio non fare affidamenti sono su se stesso.

Bisogna inoltre far capire al paziente che bisogna concentrarsi sulla relazione terapeutica, cosa che per il

paziente spesso non è scontata poiché sono più interessati a comprender ciò che accade alla relazioni al di

fuori della terapia. bisogna allora spiegare che l’analisi della relazione terapeutica serve a comprendere ciò

che accade al di fuori, fornendo continui collegamenti su come queste due cose possano essere collegate.

Separazioni, interruzioni e conclusione della relazione

Considerando che l’attaccamento è di vitale importanza per il bambino, la sua perdita, anche se solo una

reazione temporanea, può essere vissuta come altamente traumatica soprattutto se non viene seguita da una

riparazione. La stessa cosa accade in terapia dove delle separazioni sono assolutamente naturali, come

l’intervallo tra una seduta e l’altro, le vacanze estive, ecc., e dove queste nuove esperienze vanno a riattivare

esperienze traumatiche dei pazienti. La terapia lavorerà allo scopo di far comprendere che una rottura della

continuità nella relazione non corrisponde ad una interruzione della relazione, che la volontà di interrompete

la terapia per un periodo non corrisponde al desiderio del terapeuta di abbandonare il paziente la ripetuta

esperienza di torture e riparazioni permette al paziente di modificare le sue aspettative riguardo le

conseguenze catastrofiche delle separazioni, ridurre la sua ansia e accettare in modo più adeguato i periodi di

pausa. Questo cambiamento sarà reso possibile dall’attenzione continua posta dal terapeuta alle risposte del

paziente alla rottura, in modo che essere possano essere rese consapevoli( a volte i pazienti non sanno che le

loro risposte angosciate o arrabbiate sono collegate alla separazione) e dotate di significato.

Nel bambino che subisce una separazione traumatica possono essere individuate delle fasi, una sequenza

caratteristica di reazione che individua anche i diversi modi in cui i pazienti con diverso attaccamento

reagiscono alle nuove separazioni. Il bambino inizialmente “protesta” aumentando l’intensità delle sue

manifestazioni come se questo potesse far tornare la madre; poi pacca alla “disperazione” legata al fatto che la

speranza che la madre torni tende a svanire lasciando il posto ad un pianto che si trasforma in quiete, passività

e inattività come se si fosse in un lutto profondo; poi si passa all’”indifferenza” legata alla perdita della

speranza di poter ottenere consolazione da una madre che, sebbene sia ormai tornata, ha lasciato un così

recente e doloroso vuoto e angoscia nel bambino.

I pazienti ansiosi, per esempio, sembrano rimanere bloccati nella fase della protesta mostrando un’intensa

emotività; il terapeuta dovrà accogliere le proteste evitando di confermare l’idea del paziente di essere senza

speranza di poter essere consolato. Gli adulti distanzianti tendono a minimizzare ed allontanare le loro

emozioni mostrando un atteggiamento tipico della fase del distacco che mostra l’aver perso la speranza che

qualcuno possa prendesi cura di loro; il terapeuta deve aiutare il paziente a prendere contatto con i bisogni

che minimizzano e i sentimenti che evitano. I pazienti irrisolti, invece, di fronte alle perdite tendono a

diventare disorganizzati e disorientati e quindi hanno bisogno di una maggiore strutturazione e recupero della

relazione.

Il terapeuta, poi, deve essere assolutamente consapevole delle proprie reazioni alle separazioni in modo da non

rimettere in atto atteggiamenti di collusione che possono ritraumatizzare il paziente comunque confermare le

sue aspettative negative (un terapeuta distanziante potrebbe minimizzare i discorsi sulla separazione

colludendo con il paziente dello stesso tipo).

Una separazione di forte impatto è pi la conclusione, e quindi separazione definitiva, della terapia. deciderne il

momento può essere un modo per riaprire in modo più approfondito la questione relativa alla separazione e

vedere se certi temi sono stati risolti o meno. Nonostante ciò, ogni paziente ha bisogno di essere 36

accompagnato verso la conclusione della terapia. i pazienti preoccupati hanno bisogno di una strutturazione

della fine della terapia in cui la loro protesta possa essere accolta; i distanzianti hanno bisogno che le ultime

sedute siano focalizzare sull’espressione dei sentimenti minimizzati; gli irrisolti hanno bisogno di una

conclusione “a scalare” in modo da mantenere la sensazione che comunque il terapeuta è l’ pronto per loro nel

caso in cui ne avessero bisogno.

Valutare lo stato mentale del paziente rispetto all’attaccamento

Valutare tale stato mentale significa comprendere quei principi e quelle metafore che regolano il normale

funzionamento relazionale del paziente. Per esempio, il principio di un paziente distanziante è

l’autoisolamento per evitare di essere rifiutato o controllato. Il comprendere tale stato mentale permette al

paziente di comprendere come entrare in relazione al paziente unendo anche le informazioni da lui portate in

analisi e avere un’idea del tipo di esperienze, sentimenti e affetti che hanno caratterizzato l’infanzia del

soggetto. Ci sono varie tecniche per poter recuperare questa informazione, ma lo strumento più usato è l’Adult

Attachment Interview (AAI) che si mostra come un’intervista clinica, così come un normale primo colloquio

di psicoterapia, ma strutturata, potendo quindi essere usata come strumento di valutazione specifico. L’enfasi è

posta più sul processo e sulla forma piuttosto che sul contenuto poiché, sebbene ciò che il paziente di dice è

molto importante, noi siamo soprattutto interessati a ciò che il paziente non ci dice, ciò di cui non riesce a

parlare serenamente.

La valutazione della AAI si basa sull’analisi della narrazione, delle sue caratteristiche: si parte dal presupposto

che l’incontro con il terapeuta sia la conseguenza di un soggetto talmente angosciato da dover chiedere aiuto

ad una figura ritenuta maggiormente autoritaria e saggia rispetto a se stessi, e questo attiva il sistema di

attaccamento o la difesa nei confronti di esso, e questo si rifletterà su tutti gli aspetti del comportamento tra

cui la tipologia della narrazione. La Main individua le 4 caratteristiche della narrazione che verranno indagate:

- Qualità: credibilità dei racconti dle paziente, vedere se le affermazioni sono contraddittorie o supportate

dal racconto

- Quantità: riesce ad essere succinto e completo o si perde in dettagli anche estranei all’argomento

- Relazione: riesce a mantenere il focus della conversazione rimanendo in sintonia con il suo interlocutore

o si perde nel suo racconto, magari non riuscendo a tenere a mente la domanda

- Modo: la comunicazione è chiara e ordinata o vaga, confusa e illogica

I pazienti sicuri riescono a comunicare in modo succinto e credibile, mostrando vividi affetti di esperienze

emotivamente evocate e una buona connessione con il terapeuta.

I pazienti distanzianti hanno difficoltà ad essere credibili e collaborativi, spesso affermano di non ricordare e

questo viene collegato al fatto che ricordare significa ricreare una condizione di attaccamento ritenuta, però,

altamente pericolosa, quindi rifiutata. Per mantenere il ricordo di una miglior attaccamento possibile è

necessario per loro ricordarne il meno possibile.

I pazienti preoccupati hanno una narrazione piena di contrasti, spesso di racconti veritieri ma confusi e poco

pertinenti. I loro sentimenti sono così intensi che tendono a produrre un fiume di parole per esprimere le

proprie emozioni che però non gli permette di creare una narrazione funzionale; spesso la seduta finisce prima

che si arrivi al nocciolo della questione.

I pazienti irrisolti mostrano delle cadute nel monitoraggio del ragionamento o dle discorso poiché appena si

toccano i temi dell’attaccamento o relativi al trauma il paziente sembra allontanarsi temporaneamente dal suo

normale modo di ragionare riguardo allo spazio, il tempo e la causalità. Spesso mostrano degli stati dissociati

del sé, infantili, voci sussurranti, ecc. Il paziente distanziante

I pazienti distanzianti fanno parte di un continuum che individua ai suoi estremi gli ossessivi e i narcisisti e

schizoidi. Sono soggetti che hanno enormi difficoltà a dare fiducia agli altri e che quindi non riescono a

raggiunger un stato di reale intimità né con gli altri né con se stessi. Sviluppano una fiducia compulsiva in se

37

sessi che però crea una condizione di falsa autosufficienza che non riesce comunque a scacciare il bisogno

dell’attaccamento determinata su base biologiche. Questi soggetti affermano che va tutto bene ma i loro

segnali fisiologici mostrano tutt’altro, così come accadeva al bambino evitante nella strange situation. Poiché

questi soggetti sono riluttanti a provare, e comunque mostrare, emozioni nei confronti degli altri, il terapeuta

dovrà cominciare il suo lavoro stabilendo una profonda connessione emotiva, sintonizzandosi sulla

comunicazione non verbale proprie e del paziente come unico indizio dei reali sentimenti del soggetto. Non

bisogna avere timore di mostrare i propri sentimenti: non bisogna cercare di avere un’espressione inspessiva

perché questo ridurrebbe anche l'espressione emotiva dle soggetto( in base al contagio emotivo di Ekman)

mentre le autorivelazioni possono aiutare il paziente a comprendere il contatto tra stati relazioni e stati

emotivi, prendendo contatto con il proprio mondo interno.

Il problema è che affinché la terapia possa essere una base sicura per il soggetto, è necessario che il paziente

ritenga importante la figura del terapeuta, mentre nella maggior parte dei casi essa viene vista come senza

valore o come una vera e propria minaccia. La sfida principale, quindi, è quella di aiutare il paziente a

permettere che il terapeuta acquisita importanza. Questo spesso comporta che il terapeuta debba affermare più

volte quanto il paziente sia importante per lui, in modo che il paziente comprende che lui ha un impatto sul

terapeuta e che quindi anche quest’ultimo può avere un impatto su di lui.

Empatia e confrontazione

Sono due strumenti che permetteono di far accedere al paziente a qualcosa di più rispetto a quanto non abbia

provato fin ora relativamente alle sue emozioni. La sintonia empatia e il tradurre la nostra empatia in parole

permette al paziente di diminuire la paura che noi vogliamo controllarlo o rifiutarlo, e questo può essere un

grande sollievo. Allo stesso tempo, però, l’empatia non fa parte delle normali esperienze del paziente e quindi

può richiamare l’attivazione di una difesa relativa al fatto di bloccare ogni cosa che possa presupporre intimità

e dipendenza. L’empatia, però, spesso non basta e Wallin sostiene che quel qualcosa in più di cui si ha bisogno

è la “confrontazione”, ossia l’espressione intenzionale della nostra esperienza soggettiva riguardo a ciò che

riceviamo dalla comunicazione dle paziente. Il fatto di esprimere ciò che proviamo è molto importante per

coloro che sono abituati a sentire così poco o ce non possono darsi il permesso di provare qualcosa. Le

esperienze preverbali sono relegate alla memoria implicita e quelle successive non sono state codificate in

base alla strategia disattivante. Ma come abbiamo detto, il conosciuto non pensato può essere evocato

nell’altro, e quindi quanto il terapeuta esprime ciò che prova probabilmente andrà a dare un nome a ciò che il

paziente sente nella sua esperienza ma che non riesce ad esprimere.

Spesso i pazienti distanzianti appaiono poco collaborativi e “resistenti”. L’intendere questa resistenza come

un comunicazione permette di comprendere che il loro essere riluttanti, disimpegnati e controllanti è un modo

per esprimere la loro paura di intimità; comprendere questo ci aiuta a lavorare con loro.

Per questi pazienti avere bisogno di aiuto e non trovarlo è rischioso, ma riuscire ad ottenerlo può essere anche

più spaventoso perché va al di fuori della loro normale esperienza: il sé dominante, forte, completo e

autosufficiente che etichetta l’altro come debole e dipendente, viene distrutto e lascia emergere il sé inconscio

fatto di disperazione e venerabilità verso l’altro rifiutante e o controllante. La psicoterapia, infatti, invita alla

dipendenza questi soggetti che per definizione temono questo tipo di relazione.

Interazione terapeutica

Affinché il paziente possa “sentire” il terapeuta come una persona da lui separata ma che può avere un impatto

su di lui, è necessario un’espressione autentica di se stessi. Nel momento in cui il paziente è più distante è

necessaria espressione affettiva del terapeuta per incoraggiare il paziente ad essere presente nella relazione.

Nel momento in cui egli è più impegnato, il terapeuta deve aiutarlo a sentire con maggiore profondità la sua

esperienza. Se il paziente riesce a tenere lontano dalla consapevolezza molti sentimenti che comunque

verranno evocati nel terapeuta, può essere consapevole o comunque facilitato ad esprimere la rabbia proprio

perché aiuta a creare distanza. Spesso, quindi, la rabbia viene usata per svalutare sistematicamente il terapeuta

38

che, dal canto suo, deve fare i conti con forti sentimenti di controtransfert che si andranno a combinare con il

suo specifico stato della mente rispetto all’attaccamento; potrebbe sentirsi effettivamente vulnerabili e

inefficace, o rifiutare questi sentimenti, o avere reazioni esagerate, ecc. A prescindere da quale sia la sua

risposta, è necessario che egli si concentri sull’analisi dell’amalgama transfert controtransfert. Con i pazienti

distanzianti individuiamo tre specifici tipi di strategie difensive presenti nel transfert: di solito ogni paziente

mostra l’intera gamma di queste strategie, ma la prima a mostrarsi è quella principale poiché la prima ad

essere utilizzare per fronteggiare le situazioni di pericolo.

Modello svalutante

I soggetti distanzianti che usano questo modello vengono chiamati di solito narcisisti. Sono cresciuti in un

vuoto emotivo, facendo proprie le difese dei genitori, difendendosi dall’insoddisfazione dei propri bisogni

avendo una grande stima di sé e molto scarsa stima degli altri. L’illusione dell’essere speciale cerca di colmare

il vuoto dell’assenza dell’amore che viene sistematicamente rifiutato poiché non adeguato alla bontà dle

soggetto. Il mostrare la pro propria perfezione e il sottolineare l’imperfezione degli altri è la strategia

dominante per proteggersi dalla vergogna. Per quanto aggressiva, questa strategia è anche autodistruttiva

poiché tende all’isolamento, e quindi deve essere affrontata. Questi pazienti hanno difficoltà ad accettare che

gli altri possano diventare importanti e quindi, per esempio, di fronte a temporanea sospensione della terapia

mostrano degli atteggiamenti svalutanti verso la terapia e il terapeuta per dimostrare, agli altri e a se stessi, che

non ne sentiranno la mancanza. Le nostre reazioni alla svalutazione dipenderanno dal nostro stile di

attaccamento, ma a prescindere dalla forma che assumeranno, il discuterne e il rivelarle al paziente aiuterà ad

esplorare con il paziente il modello di relazione predominante e come esso possa essere modificato.

Modello idealizzante

I distanzianti che idealizzano sono cresciuti con genitori profondamente narcisistici che avevano bisogno di

una continua risposta ai propri bisogni piuttosto che soddisfare quelli dei figli. I pazienti quindi, hanno

imparato che per mantenere una relazione con gli altri bisogna soddisfare i loro bisogni narcisistici tramite

l’idealizzazione, in modo di poter godere, contemporaneamente, della sensazioni essere speciali per la loro

vicinanza. In questo modo, il paziente sarà inconsciamente convinto che anche il terapeuta abbia bisogni

narcisistici e che quindi l’unico modo per entrarvi in relazione è l’idealizzazione. Questi pazienti possono

sembrare superficialmente più coinvolti ma in realtà sono stesso molto distanti perché non realmente presenti

nella relazione, ma sospesi nella dimensione dle “come se”. Se la svalutazione evita la dipendenza,

l’idealizzazione mira a mantenere quella dimensione bi personale che garantisce al paziente di sentirsi

speciale in base a quella reciproca ammirazione a cui porta l’idealizzazione. Il terapeuta preoccupato potrebbe

reagire con disagio all’idealizzazione tendendo a bucare la bolla di sapone creata dal paziente, mentre il

terapeuta distanziante potrebbe anche esagerare e godere troppo dell’idealizzazione per volerla rovinare.

Prendere consapevolezza della propria reazione è il punto di partenza per indagare l’esperienza relazionale. 39

Modello del controllo

Questi pazienti trasformano la relazione terapeutica in una lotta per il potere. Vengono di solito definiti

personalità ossessive poiché ossessionati dalla possibilità di controllare o la pura di essere controllati. Sono

cresciuti con genitori controllanti, bruschi e fastidiosi che evitavano ogni possibile contatto fisico e che

avevano una scarsa tolleranza per ogni forma di fastidio o di angoscia mostrata dal bambino.

Le questioni di poter con il terapeuta possono assumere varie forme come quella della quota della parcella o

della scelta degli appuntamenti, del modo di lavorare, ecc. Il paziente vede il terapeuta come controllante, e

quindi cerca di ribaltare la situazione. La chiave del lavoro consiste nell’identificare la chiave che il controllo

assume per il paziente: una rivincita verso i genitori, evitare l’attaccamento, ecc. Ciò che i pazienti cercano di

evitare è la perdita di controllo che,in base alle origini del problema, assume diverse forme: perdita

dell’’identità o dell’autonomia, sottomissione, esposizione al pericolo perché si perde ogni barriera, ecc.

Il terapeuta deve cercare di non essere eccessivamente sottomesso ma di gestire la relazione in modo non

eccessivamente autoritario e direttivo, ma lasciando lo spazio al confronto e alle scelte congiunte.

Nota neurobiologica

L’emisfero destro viene definito cervello socio emotivo poiché media tutti quegli aspetti legati alle sensazioni,

ai comportamenti di attaccamento e di caregiving, al riconoscimento dei volti, al leggere i segnali non verbali

del volto e dle corpo, ecc. possiamo dire che i soggetti distanzianti vivono in base all’emisfero sinistro, in cui

vige la regola della logica e del linguaggio. L’unico mood che il terapeuta ha per coinvolgere il paziente nella

relazione è quello di sintonizzarsi con il suo emisfero destro all’emisfero destro del paziente, con il non

verbale o con parole che evocano emozioni.

Paziente preoccupato

Il paziente preoccupato si trova nel polo opposto del paziente distanziante. essi sembrano vivaci ma allo stesso

tempo sopraffatti dai loro sentimenti, assorbiti nel tentativi di evitare di rimanere distanti agli altri, di

diventare eccessivamente indipendenti. Non hanno una grande stima di sé, hanno dubbi sulle proprie qualità

ma allo stesso tempo hanno paura di essere troppo dipendenti poiché non possono fare affidamento su se stessi

ma solo sugli altri. Hanno problemi nel gestire le funzioni del cervello sinistro, nell’utilizzare il linguaggio per

porre ordine al caos delle loro emozioni ed esperienze. Se i distanzianti sanno gestire ma non sentire, i

preoccupati sanno sentire ma non gestire.

Anche in questo caso è possibile individuare un continuum caratterizzato dagli isterici e dai borderline: i primi

sono sopraffatti e disperati, superficialmente cooperativi e a volte seduttivi, gli altri sono arrabbiati, esigenti e

caotici. In entrambi i casi, il fulcro dle problema è la paura dell’abbandono, della perdita, del rimane da soli e

non condividere relazioni di intimità. Il problema è che l’intimità, ch di per sé è un bene, viene ricercata in un

modo tale da costituire un problema. Le loro figure di attaccamento mostravano una responsività

imprevedibile, quindi questi bambini hanno imparato che per avere una maggiore probabilità di risposta

devono esagerare le loro manifestazioni emotive, soprattutto quelle di angoscia, affinché esse vegano notate

ed accolte. Sono quindi costantemente ipervigili nei confronti dei propri segnali interni, in modo tale che essi

vengano aumentati, e sono sempre ipervigili verso i segnali esterni per captare eventuali minacce di

abbandono. Per questo motivo, hanno grandi capacità di entrare in contatto e conoscere ogni minima

emozione e sensazione corporea ma senza saperla gestire.

In ambito terapeutico, allora, si deve offrire una relazione che però non riattivi la strategia iperattivante, una

condizione in cui l’esperienza soggettiva dle paziente venga accolta senza che essa debba essa esagerata e

senza che si abbia la continua paura di poter essere rifiutati. Il problema maggiore è l’insicurezza manifestata

e la continua richiesta di cure come migliore strategia per ottenere l’attenzione inaffidabile degli altri. Il

problema è che questi soggetti non percepiscono questi comportamenti come una strategia, eventualmente

modificabile, ma come la loro natura, la loro identità. Allora, poiché la terapia non deve snaturare l’identità 40

del soggetto, è necessario prendere in considerazione il bisogno di intimità e i sentimenti forti, ma ragionando

sui sottostanti sentimenti di angoscia che si cerca di gestire con queste manifestazioni esagerate. La messa a

fuoco sarà sulla modalità di mostrare e gestire intimità ed emozioni.

I diversi comportamenti ambivalenti dei bambini nella sottofase della riunione della strange situation

individuano delle strategie comportamentali dei soggetti adulti: il bambino apertamente disperato svilupperà

uno stile isterico, mentre il bambino che oscilla tra l’avvinghiarsi alla madre e il rifiutarla fortemente

manifesta il forte caos e la rabbia tipica dello stile borderline; questi due stili devono essere trattai in modo

differente.

Il modello della disperazione

Questi pazienti vengono chiamati isterici perché iperemotivi e melodrammatici, sebbene i loro bisogni di

dipendenza e la risposta al rifiuto e all’abbandono sono meno gravi e intesi di quelli dell’altro tipo di pazienti.

La relazione con gli altri è dominata dalla disperazione relativa a non trovare soddisfazione ai propri bisogni,

sebbene neanche i pazienti sappiano bene cosa stanno cercando.

In terapia mostrano una contraddizione: sono pazienti potenzialmente con grandi risolse, con grandi capacità

di comprendere e dare significato alle loro emozioni e quindi di creare un lavoro altamente proficuo e

collaborativo, ma allo stesso tempo si sentono come assolutamente impotenti e scadono soltanto nella

lamentela e nella richiesta di accudimento, accompagnata dal bisogno di compiacere e offrire emozioni

positive al terapeuta in modo da guadagnarsi la sua presenza e vicinanza emotiva. La difficoltà con questi

pazienti, quindi, è quella di distinguere l’apparenza dalla realtà. Se prendiamo per buona la disperazione ci

impegneremo a renderci utile ma in questo modo rimanderemmo l’idea che effettivamente il paziente non ha

alcuna speranza di essere indipendente e di poter gestire da solo le proprie emozioni. Se lasciamo che il

paziente ci compiaccia andiamo a colludere con il bisogno del paziente di essere il paziente perfetto e

confermare l’idea che l’attenzione degli altri può essere ottenuta solo offendo emozioni positive.

Inizialmente le eneri dei pazienti sono assorbite dal mantenere in vita la relazione con il paziente. Quando

pina piano emerge la fiducia dovuta alla “costanza” della presenza e dell’attenzione dle terapeuta, allora

sentono meno il bisogno di monitorare e gestire ogni risposta del terapeuta e possono dedicarsi maggiormente

all’esplorazione della propria esperienza; in questo modo il terapeuta si trasforma in forte di dipendenza per la

regolazione in base sicura a cui fare riferimento. Due aspetti della relazione con questi pazienti che risultano

essere essenziali sono l’inclusività e il gradiente evolutivo(aspettarsi sempre un po’ di più dal paziente, in

modo premere sulle sue potenzialità evolutive).

Inclusività

La caratteristiche della strategie iperattivante è quella di esprimere le emozioni non tanto come espressione di

se stessi ma come modo per ottenere l’attenzione degli altri e aiuto. Per non colludere con le abituali strategie

dei pazienti, dobbiamo rispondere alle emozioni espresse allo stesso modo in cui rispondiamo alle emozioni

non espresse, meno vistose e vissute interiorment,e che piuttosto dobbiamo sottolineare affinché il paziente ne

possa divenire consapevole. Inclusività, quindi, nel senso di fare in modo che il paziente abbia accesso

al’intera gamma delle sue emozioni.

Transfert erotico

I transfert intimi o erotici sono quelli in cui nella relazione terapeutica emerge la dimensione della sessualità,

dell’amore romantico o del desiderio dell’implacabile vicinanza. Di solito si sviluppa tra una paziente donna e

un terapeuta uomo poiché le donne, soprattutto se preoccupate, temono la separazione, mentre gli uomini

temono l’intimità. La paura della separazione delle donne porta al desiderio di una relazione sessuale o

romantica come modo per conquistare l’assoluta intimità e proteggersi da eventuali discussioni relative

all’attaccamento. Gli uomini, invece, evitano l’intimità e quando sviluppano desideri sessuali verso il

terapeuta o fanno come strategia per svalutare ed evitare di poter creare un rapporto di attaccamento. 41

L’impatto emotivo del transfert erotico sul terapeuta può essere molto forte e differente in base allo stato

mentale dell’attaccamento del terapeuta. Un terapeuta distanziante potrebbe godere della situazione come

aumento dell’amor proprio o essere infastidito dall’eccessiva vicinanza ricercata. Un terapeuta preoccupato

potrebbe leggere tali desideri come un buon segnale di intimità ma allo stesso tempo avere difficoltà a rifiutare

questi desideri per paura di ferire (e quindi essere abbandonato) il paziente.

Nella situazione ideale, sarebbe corretto che il terapeuta rimanga in una posizione intermedia tra l’accettare

tali desideri senza soddisfarli, in modo che possano diventare focus della relazione esplorativa ma senza

oltrepassare i confini o creare tensioni.

Il modello della rabbia e del caos

Spostandoci sull’altro lato del continuum, la maggior parte dei pazienti borderline presentano uno stato della

mente preoccupato rispetto all’attaccamento. In particolare fanno parte di quella sottocategoria che ha un

preoccupazione spaventata in seguito a eventi traumatici o perdite ricorrenti sono parzialmente risolte. Sono

soggetti che vivono come se fossero in continua crisi, oscillando tra la disperazione e la rabbia intensa, sono

soverchiati dalle emozioni e vivono il proprio mondo interno come caotico e vuoto; le relazioni sono

tempestose e finiscono lasciando un senso di tradimento. I pazienti sanno di avere un grande bisogno degli

altri ma le loro manifestazioni sono così eccessive che essi sanno che l’unico risultato che ottengono è quello

di allontanare gli altri, e quindi vivono sapendo di non avere speranza di soddisfare i propri bisogni di avere

una relazione stabile. Cercano la vicinanza quando provano disperazione e si ritirano quando provano rabbia.

La sfida con questi pazienti è quella di non farsi cacciare via, offrendo una combinazione equilibra di empatia

e imposizione di limiti, allo scopo di contenere quelle forti emozioni di paura, rabbia e disperazione che tra

l’altro questi pazienti cercano di ricreare in noi. Questi pazienti, poi, no hanno un sé riflessivo, quindi la loro

mente è dominata da fatti concreti piuttosto che da stati psicologici; all’inizio è molto più importante ciò che

facciamo e come ci mostriamo piuttosto di cosa diciamo. Quando la relazione riesce a contenere a sufficienza,

il paziente può avere una maggiore stabilità interna e interpersonale tale da strutturare quella relazione di

attaccamento mai sperimentata prima.

Empatia

Questi pazienti possono essere molto espliciti nei racconti delle esperienze con i loro caregiver altamente

imprevedibili ma soprattutto arrabbiati, indisponibili e che mostrano atteggiamenti che mettevano paura. Il

problema è che questi pazienti continuano a rimettere in atto queste scene nelle relazioni successive ma

soprattutto nella relazione con se stessi. Fonagy spiega che al posto del vero sé, questi soggetti interiorizzano

un sé alieno costituito da tutte le risposte della figura di attaccamento abusante. In questo modo, il soggetto

sente dentro di sé un altro persecutore di cui quindi cerca di liberarsi tramite la proiezione, ma così facendo

sarà il mondo a diventare persecutorio; inoltre, se gli altri non sono disponibili per la proiezione, il paziente

rimane solo con il sé alieno e quindi potrà rivolgere la sua rabbia e i suoi tentativi di protezione solo verso di

sé, attuando comportamenti autopunitivi e distruttivi. Essi sono quindi costantemente impegnati ad eludere il

pericolo piuttosto che ricercare la soddisfazione dei propri bisogni.

Il problema con questo pazienti è che spesso è difficile mettere in atto quell’adeguata empatia che permette lo

svolgimento della terapia. il principale ostacolo è la creazione di un controtransfert negativo, spesso causato

proprio dal sé alieno proiettato. Di per sé il controtransfert negativo non è da rifiutare ma da integrare come

punto di informazione dei contenuti del paziente, ma se rimaniamo bloccati all’interno dei nostri sentimenti

negativi non saremo in grado di aiutare il paziente. È per questo che con questi pazienti è necessario stabilire

dei limiti in modo tale che non si arrivi ad un punto di non ritorno.

Stabilire dei limiti

Comunicare un limite non deve essere inteso come la volontà di controllare il paziente. La formula che deve

essere usata è: se lei fa X io farò Y. L’idea è quella di prevedere eventuali scenari possibili e spiegare al

paziente le conseguenze di eventuali comportamenti non tollerati dal terapeuta, come il fatto di chiamare la 42


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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunto per l'esame di Psicologia Dinamica Avanzata, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Psicoterapia e Teoria dell'Attaccamento, Wallin. Per quanto quelli infantili sono quelli che ci influenzano maggiormente, l’uomo rimane comunque malleabile ed aperto ai cambiamenti legati a nuovi legami di attaccamento, come se essi fossero una seconda opportunità. Il come i terapeuti possono far crescere i pazienti al di là dei limiti imposti dalle loro storie infantili non viene specificato dalla teoria di Bowlby, ma ricerche successive a lui ispirato hanno evidenziato tre aspetti fondamentali per la pratica terapeutica.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher paola.leopizzi di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia dinamica avanzata e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Amadei Gherardo.

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