Psicologia della salute

Psicologia della salute

La psicologia della salute ha radici lontane che risalgono all’Antica Grecia, ma la sua storia come disciplina è breve, appena qualche decennio. È stato negli anni ’50 – ’60 che si è cominciato a sottolineare la relazione tra incidenza delle malattie fisiche e aspetti di vita stressanti, ma è stato soprattutto negli anni ’70 che si sono manifestati dei segnali di rinnovamento culturale sui temi della salute, sottolineandone la caratteristica di un bene non solo individuale ma anche collettivo, l’importanza dell’impegno diretto e partecipato dei soggetti nella fase preventiva oltre che curativa e la necessità di nuovi rapporti tra individui e sistema sanitario.

Da allora, lo sviluppo istituzionale della disciplina, è avvenuto con tempi molto rapidi, sia negli Stati Uniti che in Europa. Negli Stati Uniti nel 1967, si forma il primo gruppo di lavoro nell’APA, che sfocerà nel 1979 nella creazione della sezione 38 dell’APA, intitolata appunto Health Psychology che attualmente conta più di 4000 membri.

La definizione del nuovo ambito di studio e di ricerca, è quella proposta da Matarazzo (1980), primo presidente della sezione 38 dell’APA: la psicologia della salute è l’insieme dei contributi (scientifici, professionali) alla promozione e al mantenimento della salute, alla prevenzione e al trattamento della malattia e all’identificazione dei correlati eziologici, diagnostici della salute, della malattia e delle disfunzioni associate. Un ulteriore obiettivo della psicologia della salute consiste nell’analisi e nel miglioramento del sistema di tutela della salute e nell’elaborazione delle politiche della salute.

Lo sviluppo in Europa

In Europa la prima conferenza europea di psicologia della salute viene realizzata a Tilburg nel 1986. Da allora la Società europea di Psicologia della salute (ESHP) ha organizzato conferenze annuali e l’ultima a Firenze nel 1999. Nel giro di un decennio si è assistito a uno sviluppo rapido di società nazionali. In Italia, nel 1987 venne organizzato a Roma un congresso internazionale sul tema “il ruolo della psicologia della salute”.

Definizione e ambiti della psicologia della salute

La psicologia della salute è:

• Una disciplina
• Un’area di ricerca e di insegnamento universitario
• Una nuova visione della salute e della psicologia
• Un insieme di attività professionali in cui si applicano conoscenze e competenze psicologiche alla tutela e alla promozione della salute

La psicologia della salute opera in 4 settori:

• Clinical health psychology (ospedali, primary care)
• Developmental health psychology (per il periodo evolutivo e le età avanzate)
• Occupational health psychology (nei luoghi di lavoro, BO)
• Social health psychology (psicologia di comunità)

Determinanti dello sviluppo

Gli elementi determinanti per lo sviluppo della psicologia della salute sono stati:

• Progressi in medicina: igiene, antibiotici, terapie razionali, allungamento della vita. L’epidemiologia sottolinea il ruolo dei fattori sociali, comportamentali e psicologici (stili di vita).
• Sviluppo di nuove visioni e politiche per la salute (WHO)
• Progressi della fisiologia (stress e SNA)
• Progressi in psicologia e in discipline affini o percorritrici della psicologia della salute: psicosomatica, psicologia medica, medicina comportamentale

Nelle economie postindustriali tendono a svilupparsi i servizi e si dà crescente attenzione alla loro qualità e ai loro costi: umanizzando le cure entrambi migliorano.

La prevenzione

Nell’ambito della medicina ci sono stati dei progressi, si è passati dalla cura del malato (sciamani e curatori), al trattamento della malattia (modello biomedico) fino alla prevenzione della malattia. Le tipologie di prevenzione a cui oggi si fa spesso riferimento, sono quelle proposte in ambito medico/psichiatrico e sono distinguibili in:

• Prevenzione primaria: volta ad impedire l’insorgenza di malattie e di condizioni patogene, quindi volta a ridurre l’incidenza di un disturbo agendo sulla popolazione sana e quindi prevenendo lo sviluppo di nuovi casi (ad esempio, gli interventi di educazione sessuale e di prevenzione dell’HIV).
• Prevenzione secondaria: mira ad una diagnosi precoce, quindi ad individuare precocemente nuovi casi problematici e a fornire trattamenti a uno stadio precoce o latente dello sviluppo del disturbo; ridurre la prevalenza (ad esempio: i gruppi di sostegno psicologico per le madri prima del parto).
• Prevenzione terziaria: mira a cure e riabilitazioni per evitare deterioramenti e cronicizzazioni, vuole quindi ridurre la durata, l’impatto e la cronicizzazione del disturbo sulla vita del soggetto (ad esempio: gli sforzi che le scuole fanno per l’integrazione dei ragazzi disabili).

Un’altra tassonomia per la prevenzione, sicuramente la più recente e concettualizzante, è quella proposta dall’Institute Of Medicine (IOF) e prevede la seguente distinzione tra gli interventi preventivi:

• Universali: rivolti a tutta la popolazione
• Selettivi: auspicabili per quei sottogruppi della popolazione il cui rischio di sviluppare un qualsiasi disturbo risulta maggiore rispetto alla media.
• Indicati: applicabili a persone che sono state identificate per alcune caratteristiche individuali come portatrici di segni chiari o sintomi prodromici, tali da doverli considerare ad alto rischio per quanto riguarda lo sviluppo di un futuro disturbo.

Accanto all’area della prevenzione delle malattie, si è sviluppata quella della promozione della salute: alla lotta alle malattie infettive (vaccini, antibiotici) e al contrasto dei comportamenti che predispongono a malattie non infettive (cancro, infarto) e a morte prematura, si accompagna ora il riconoscimento che il benessere e la qualità della vita, sono aspetti chiave della salute sia per i sani che per i malati, e che le politiche per la salute non si limitano agli aspetti strettamente sanitari ma comprendono quelli sociali e psicologici e riguardano non solo le singole nazioni ma globalmente l’intero pianeta (global health).

I 5 cardini degli interventi di promozione della salute – OMS 1998

• Health policy: le finalità devono corrispondere agli obiettivi, alle politiche e alle priorità esplicite delle istituzioni interessate.
• Evidence based: devono tener conto delle prove di efficacia e delle best practice disponibili.
• Advocacy: devono avere il consenso ed il sostegno dei portatori di interesse e delle loro organizzazioni e dei diversi enti interessanti.
• Intersectorial collaboration: devono contare su collaborazioni strutturate fra enti e competenze interessati.
• Accountability: devono proporre obiettivi, costi e risultati concreti e misurabili.

Sia nella tutela (cura + prevenzione) della salute che nella sua promozione sono da riconoscere i ruoli e le responsabilità che hanno sia la società, attraverso le istituzioni e le politiche, sia i comportamenti degli individui.

A livello politico nazionale

L’articolo 32 della costituzione recita che la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo, così come interesse per la collettività. La legge 883 del 1978, ha affidato la cura degli individui al Servizio Sanitario Nazionale (SSN). La legge 317 del 2001, assegna al Ministero della Salute, le funzioni spettanti allo stato in materia di tutela della salute umana, di coordinamento del servizio sanitario nazionale, di sanità veterinaria, di tutela della salute nei luoghi di lavoro e di igiene e sicurezza degli alimenti.

Il SSN si articola a 2 livelli:

• Lo STATO attraverso il MS e i suoi organi, ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute, garantendo i livelli essenziali di assistenza (LEA). Le regioni hanno la diretta responsabilità della realizzazione delle politiche dell’assistenza e della spesa per raggiungere gli obiettivi di salute stabiliti nel Piano Nazionale del MS.
• Le REGIONI hanno la competenza esclusiva nel regolare ed organizzare i servizi e le attività di tutela della salute e nel definire i criteri di finanziamento delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni nel rispetto dei principi generali fissati dalle leggi dello Stato.
• I COMUNI e le PROVINCIE hanno competenze in materia di istruzione e servizi sociali, ma non di sanità.

Cambiamenti e sviluppo della disciplina

Le scelte politiche si basano anche sull’epidemiologia, quindi quali sono le cause che hanno favorito lo sviluppo della psicologia della salute in modo così rapido e diffuso? Secondo MAES, uno dei fondatori della psicologia della salute europea, 3 sono i fattori rilevanti:

• Il cambiamento delle principali cause di mortalità: all’inizio del 1900 si moriva per malattie infettive, oggi di malattie croniche, ossia malattie cardiache, neoplasie, disturbi cardiovascolari e incidenti, situazioni dovute a comportamenti “non sani”, come abuso di droga, alcol, fumo, alimentazione sbagliata, mancanza di esercizio fisico, stile di vita stressante, non utilizzo delle cinture di sicurezza. Questi comportamenti patogeni sono responsabili del 48% della mortalità; 16% è legato ai fattori ambientali; un 24% ai fattori biologici e genetici e un 12% ad inadeguate cure sanitarie.
• Lo sviluppo della disciplina è legato anche ad alcuni fattori economici; dagli anni ’70 si è notato come la spesa sanitaria fosse eccessiva per cui si è ritenuto che fosse meglio prevenire che curare e prevenire vuol dire diminuire i fattori di rischio ed aumentare quelli di protezione.
• È probabile che lo sviluppo della psicologia abbia contribuito alla nascita della nuova disciplina, in quanto la psicologia moderna offre metodi di intervento efficaci e approcci scientifici che consentono l’applicazione delle nuove conoscenze nell’ambito della salute (si è infatti studiato quanto i comportamenti rilevanti per la salute siano largamente influenzati dai processi psicologici).

Nell’editoriale numero 1 della rivista “psicologia della salute” si sottolineano le ragioni scientifiche ed epistemologiche della crescita della disciplina, legate alla consapevolezza del ruolo dei fattori psicologico-comportamentali sulla malattia, ma anche allo sviluppo delle neuroscienze e alla diffusione degli orientamenti olistico-sistemici. L’auspicio di quanti si occupano di psicologia della salute è quello di privilegiare la pista della “promozione della salute, intesa come benessere complessivo della persona e del suo contesto socioecologico”, cercando anche una distinzione più chiara di ambiti ed interessi rispetto alla medicina e alle altre discipline.

Ci sono segnali incoraggianti, Amerio, notava (1993) che nell’ambito della psicologia della salute si registra una marcia verso 3 direzioni:

• Autonomizzazione rispetto al modello medico tradizionale
• Allargamento dell’ottica individuale al sociale
• Attenzione all’intersezione tra l’operare dello psicologo e le politiche nel settore della salute e della prevenzione

A parziale conferma di queste indicazioni, Ricci Bitti e Gremignani analizzando i contributi presentati nel III congresso Italiano nel 1998, hanno notato che le aree più studiate sono quelle relative all’assessment, allo stress, al coping, alla valutazione degli aspetti psicologici in medicina generale e in cardiologia, nonché quelle relative al ciclo di vita e quelle legate ai comportamenti a rischio. Fra i temi poco esplorati e meritevoli di approfondimento, vi sono, la qualità dei servizi sanitari e sociosanitari e/o i meccanismi psicofisiologici che legano le variabili psicosociali e comportamentali alla salute per evidenziare i processi che guidano allo sviluppo e al mantenimento della salute.

Progressi nelle discipline affini

Ci sono stati progressi nelle discipline affini alla psicologia della salute:

• Psicosomatica: prima si indagava il ruolo dei conflitti e dei processi simbolici inconsci nell’eziologia delle patologie come asma, ipertensioni, dermatiti, poi vi è stato un proliferare di ricerche sulle caratteristiche della personalità in diverse malattie. Infine, si è sviluppato lo studio degli effetti somatici dello stress, delle emozioni e degli stati affettivi.
• Psicofisiologia clinica: ha rilevato l’importanza degli aspetti cognitivo comportamentali dello stress.

Hanno ampie sovrapposizioni con la psicologia della salute, la psicologia medica e la medicina comportamentale, che studiano aspetti cognitivi, caratteristiche di personalità, pattern di comportamento nelle malattie. Tutte queste discipline cercano di individuare i fattori di rischio e di protezione, chi si ammala e chi guarisce più facilmente (e perché), chi aderisce con migliore o peggiore difficoltà a misure di prevenzione e a comportamenti di cura (compliance), nonché specifici trattamenti basati su comportamenti del paziente (rilassamento, esercizio fisico), anziché solo su farmaci o interventi. Cercano inoltre di migliorare la comunicazione ed il rapporto tra sanitari e pazienti.

I capisaldi storici della psicologia della salute

Sono 2 gli storici capisaldi della psicologia della salute:

• Il modello biopsicosociale
• L’Alameda County Study (CA, USA) che ha contribuito ad individuare dei comportamenti rilevanti per la salute (Health Behaviours) da promuovere nonché i fattori psicosociali che influenzano la loro pratica.

Il modello biopsicosociale: modello di Engel del 1977. La psicologia della salute si propone di muoversi in un’ottica diversa rispetto alla tradizionale psicologia medica. Inizialmente vi era il modello “biomedico” tradizionale di impostazione riduzionistica (secondo cui la malattia può essere spiegata come deviazione dalla norma di variabili biologiche misurabili), tale modello non solo richiede che la malattia sia trattata come un’entità indipendente dal comportamento sociale, ma pretende anche che le deviazioni comportamentali siano spiegate sulla base di processi somatici (biochimici e neurofisiologici) disturbati. Così il modello biomedico abbraccia sia il riduzionismo (secondo cui la malattia deriva da un singolo principio primario) ma anche il dualismo.