Psicologia Clinica I

Psicologia clinica e psicopatologia

Questioni generali per la comprensione e il trattamento della psicopatologia

Definizione di disturbo mentale

Una delle definizioni più influenti e famose di disturbo mentale è quella proposta da Wakefield. Secondo questo autore, una condotta dovrebbe essere considerata un disturbo mentale se, e solo se, rispetta i due seguenti criteri:

• La condizione è dovuta al malfunzionamento di qualche meccanismo interno, mentale o fisico.
• La condizione causa dei danni alla persona, secondo quanto indicato dagli standard della cultura di appartenenza del soggetto.

I disturbi mentali possono essere quindi definiti come “disfunzioni dannose”. Le disfunzioni che entrano nel campo dei disturbi mentali sono concepite come il prodotto di un funzionamento non ottimale a livello di pensieri, emozioni, comunicazione, percezione e motivazione. Questa visione dei disturbi mentali riconosce, inoltre, che non tutti i tipi di disfunzioni sfociano necessariamente in un disturbo mentale. Solo quelle disfunzioni che conducono a una conseguenza nociva per la persona possono essere considerate disturbi. Per definizione, i disturbi mentali sono dannosi per l'equilibrio della persona. Tipicamente provocano ripercussioni a livello di relazioni familiari, così come di successo scolastico e professionale.

Nel DSM-5 un disturbo mentale è definito come una sindrome caratterizzata da una alterazione clinicamente significativa della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni e del comportamento di un individuo, che riflette una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi che sottendono il funzionamento mentale. Inoltre, il DSM suggerisce che i disturbi mentali sono associati a distress soggettivo o a problemi di funzionamento sociale. I disturbi mentali sono definiti secondo cluster di condotte poco adattive e persistenti, che si associano a disagio personale, così come ad ansia o depressione, o con compromissione a livello di funzionamento sociale.

È più corretto definire i disturbi mentali come “costrutti ipotetici” cioè strumenti espliciti astratti. Quando si parla di disturbi del comportamento ci riferiamo inevitabilmente a eventi interni la cui esistenza viene dedotta a partire da comportamenti osservabili e dal contesto in cui si sviluppano. Il costrutto di per sé non può essere osservato direttamente, ma è strettamente legato ai suoi referenti esterni e osservabili. Andando oltre i sintomi specifici, l'utilità di un costrutto ipotetico dipende dalla misura in cui questo entra in relazione con altri costrutti e con eventi osservabili (dimensioni del funzionamento umano correlate tra loro).

Epidemiologia

Per conoscere in maniera adeguata i disturbi mentali risulta indispensabile disporre di dati relativi alla frequenza con cui essi si manifestano. L'informazione epidemiologica, come per esempio dati relativi all'aumento o alla diminuzione della frequenza di un disturbo durante un determinato periodo di tempo, fornisce una base importante per decisioni di tipo clinico, organizzativo e sociale. Che prevalenza mostrano le diverse manifestazioni della condotta anormale?

Adriana Cupelli S.T.P.

Un dato importante proviene da uno studio su grande scala (National Comorbidity Survey Replication-NCS-R). I membri di questo gruppo di ricerca intervistarono un campione di 9000 persone. Le domande poste riguardavano molti dei principali disturbi inclusi nel DSM-IV. Grazie al NCS-R si osservò che il 46% delle persone intervistate aveva ricevuto almeno una diagnosi life-time e che l'esordio del problema poteva frequentemente essere fatto risalire all'infanzia o all'adolescenza. Ogni persona, in un momento dato della vita, può essere chiamata ad affrontare un disturbo mentale, sia proprio, sia riguardante persone care. I disturbi che hanno mostrato maggiore prevalenza risultano essere la depressione maggiore (17%) e l'abuso di alcol (13%).

Cultura e psicopatologia

I disturbi mentali affliggono la popolazione a livello mondiale. Questo non significa che i sintomi psicopatologici e l'espressione del disagio emotivo siano uguali in tutte le culture. La forza e la direzione della relazione tra cultura e psicopatologia cambia nei differenti disturbi. Alcune conclusioni generali:

• Tutti i disturbi mentali sono plasmati, in qualche maniera, da fattori culturali;
• Nessun disturbo mentale è dovuto completamente a fattori culturali o sociali;
• I disturbi psicotici sono meno influenzati dalla cultura rispetto ai disturbi non psicotici;
• I sintomi di alcuni disturbi presentano una maggiore probabilità di variare attraverso le diverse culture piuttosto che disturbi stessi.

I clinici dovrebbero prendere in considerazione l'influenza esercitata dai fattori culturali, sia nell'espressione sia nel riconoscimento dei sintomi dei disturbi mentali. Le interpretazioni del disagio emotivo e di altri sintomi sono influenzate dalle spiegazioni che la cultura di ogni persona assegna a tali esperienze. I clinici dovrebbero essere sensibili alle questioni culturali, tenendo in considerazione i differenti concetti culturali di sofferenza, nonché i pattern di pensiero e comportamento non usuali che sono stati identificati nelle diverse società in differenti parti del mondo, e che non trovano posto nelle categorie diagnostiche.

La classificazione in psicopatologia

Un sistema di classificazione aiuta i clinici a identificare i problemi dei loro pazienti e a pianificare un programma di intervento quanto più efficace possibile per i problemi identificati. Attualmente sono due i sistemi diagnostici dei disturbi mentali: il DSM-5 e ICD-10. Molte delle categorie diagnostiche contenute in questi manuali sono identiche e i criteri necessari per emettere una diagnosi specifica sono spesso simili. L'attuale edizione del DSM raccoglie la descrizione di più di 200 categorie diagnostiche specifiche. Per entrambi i sistemi, una persona potrebbe ricevere più di una diagnosi nel caso in cui soddisfi contemporaneamente i criteri per più di un disturbo.

Valutazione della classificazione psichiatrica

La questione più importante da porsi nella valutazione di una categoria diagnostica è relativa alla sua utilità. La validità, in un certo senso, rappresenta una misura del successo raggiunto nella comprensione di un disturbo. La validità convergente si occupa del momento attuale e delle possibili correlazioni esistenti tra il disturbo e altri sintomi, circostanze o strumenti di misura. La validità predittiva si occupa del futuro e della stabilità nel tempo del disturbo. L'utilità di una categoria diagnostica dipende dalla quantità di studi generati nel tentativo di rispondere alle questioni poste dai diversi tipi di validità.

Limiti e possibilità di miglioramento del DSM

Rimangono delle questioni aperte: una delle principali, applicabile a tutti i disturbi, riguarda i confini esistenti tra il comportamento normale e quello anormale. Le definizioni contenute del DSM-5 sono spesso vaghe nello stabilire questa soglia. Adriana Cupelli S.T.P.

La stesura del manuale ha seguito un approccio categoriale alla classificazione, eppure molti dei sintomi che definiscono un disturbo sono di tipo dimensionale. Un'altra questione clinica oggetto di dibattito rispetto all'attuale manuale diagnostico è rappresentata dall'assenza di una definizione specifica di ciò che si intende per disagio sociale. Molti dei disturbi raccolti nel DSM richiedono, per la formulazione della diagnosi, che i sintomi che la persona manifesta provochino un “malessere clinicamente significativo o problemi nel funzionamento sociale e lavorativo”. Tuttavia non si forniscono criteri specifici che permettano di determinare tale condizione. Alcuni clinici e ricercatori sostengono che le sindromi definite dal DSM non rappresentano il migliore approccio ai problemi psicologici, sia per quanto riguarda la programmazione del trattamento, sia per la pianificazione di nuove ricerche.

Una delle questioni più controverse è relativa alla comorbilità, definita come la presenza simultanea di due o più disturbi nella stessa persona. La comorbilità può essere interpretata in molti modi. Alcune persone, per esempio, possono sviluppare due disturbi in maniera indipendente. In altri casi la presenza di un disturbo può favorire l'esordio di un altro. La questione della comorbilità ha una forte relazione con un altro dei limiti del DSM: la difficoltà nel prevedere il decorso dei disturbi mentali. La maggior parte dei disturbi contenuti nel DSM riceve una definizione che si basa sulla manifestazione temporanea (a breve termine) di un insieme di sintomi in un periodo circoscritto di tempo.

Depressione

Il 16% della popolazione generale soffre di depressione a un livello clinicamente significativo. Quando si compara con altri disturbi mentali e fisici, la depressione rappresenta la causa principale di disabilità a livello mondiale. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è attualmente uno dei trattamenti per la D. di maggiore efficacia e con maggiore sostegno empirico.

Fenomenologia

La depressione è un disturbo dell’umore o affettivo; difficoltà nel processo di regolazione delle emozioni. I principali sintomi associati alla DM (=depressione maggiore) sono:

• Stato d’animo depresso o disforico per la maggior parte del tempo. “La disforia è un’alterazione dell’umore in senso depresso, accompagnata da agitazione, irritabilità e nervosismo.” [È l’opposto dell’euforia.]
• Anedonia: è l’incapacità di un paziente di provare piacere, anche in attività e circostanze normalmente piacevoli come dormire, nutrirsi, le esperienze sessuali e il contatto sociale.

Questi due sintomi sono spesso accompagnati da altre manifestazioni come:

• Problemi nel controllo del peso/alimentazione;
• Problemi del sonno;
• Lentezza/agitazione a livello motorio;
• Fatica o perdita di energia;
• Sentimento di mancanza di valore o colpa;
• Difficoltà di concentrazione;
• Idee di suicidio e sulla morte;
• Difficoltà in ambito lavorativo e sociale.

Le persone con depressione, spesso, mostrano numerose manifestazioni cliniche associate al disturbo principale. Per esempio, rabbia e ostilità sono manifestazione frequentemente associate alla d. Le persone con depressione presentano alcuni deficit a livello di abilità sociali e, paradossalmente, mostrano un gran bisogno di rassicurazione pur provocando in genere reazioni negative negli altri. Spesso la DM si presenta in comorbilità con altre condizioni mediche generali e può precedere o essere la conseguenza dell’esordio di un problema medico. Quando un problema medico (es. tumore) si presenta insieme a d., la sua durata può protrarsi più del previsto e, allo stesso tempo, il problema medico può compromettere il trattamento della d. Adriana Cupelli S.T.P.

Epidemiologia

Tassi di prevalenza: 10-25% nelle donne; 5-12% negli uomini. Si rilevano percentuali molto più elevate nella fascia di età compresa tra i 18 e i 29 anni. Dopo la II Guerra M. i tassi di prevalenza della d. sono aumentati significativamente. La maggior parte degli studi indicano che la prevalenza della d. cambia a seconda che la persona appartenga all’etnia bianca, ispanica o nera; si sostiene inoltre che la d. è più frequente tra le persone che vivono in condizioni di povertà e con una scolarità inferiore.

Decorso e prognosi

L’esordio del primo episodio di depressione può avvenire a qualsiasi età; situandosi generalmente intorno ai 32 anni. Quando una persona soffre del primo episodio in età precoce, questo si associa a maggiori difficoltà in diversi ambiti (sociale, lavorativo, qualità della vita, ricorrenza, tentativi di suicidio). La d. può essere sia un disturbo cronico, sia un disturbo ricorrente. Follette e Greenberg hanno classificato 3 trattamenti come “di provata efficacia” (Terapia comportamentale, cognitiva e interpersonale); due come “probabilmente efficaci” (Terapia breve psicodinamica e terapia processuale esperienziale); e uno come “sperimentale” (Mindfulness).

6 Principi come linee guida al trattamento:

• Modificare direttamente le credenze e i comportamenti;
• Aumentare i rinforzi positivi e diminuire quelli negativi;
• Migliorare le abilità interpersonali del paziente;
• Migliorare la vita di coppia, familiare e sociale;
• Rendere più efficace il riconoscimento, l’accettazione e la regolazione delle proprie emozioni;
• Promuovere un trattamento che sia strutturato e diretto ai problemi del paziente.

Comorbilità

L’esordio, la frequenza e la durata della d. risentono dell’influenza dell’eventuale comorbilità con altri disturbi psichiatrici. Con particolare frequenza si registra comorbilità tra DM e:

• Distimia (forma cronica di depressione pervasiva e continua [circa 2 anni]);
• Disturbo d’ansia generalizzato (DAG);
• Disturbo d’ansia sociale (DAS);
• Agorafobia;
• Dipendenza da alcol e droghe;
• Disturbo di personalità.

Molti sono i fattori che sono stati chiamati in causa per spiegare la presenza congiunta della d. e di altri disturbi psichiatrici; tra questi fattori vi sono:

• Distorsioni cognitive;
• Disfunzioni al livello biologico;
• Determinate strategie di coping;
• Bias a livello di attenzione e memoria;
• Fattori di rischio (mancanza di sostegno sociale o abuso di sostanze);

Nei casi in cui si osserva comorbilità tra la d. e un altro disturbo, questa ha una stretta relazione con la gravità dei sintomi. In particolare, la comorbilità tra d. e disturbi d’ansia è stata associata con un maggior numero di lamentele, di comportamenti di evitamento, problemi a livello sociale e di funzionamento lavorativo, maggior rischio di suicidio e maggior uso di servizi di salute mentale.

Conseguenze in ambito clinico

• Sintomi somatici (a cui i clinici, di solito, non prestano attenzione malgrado la loro importanza);
• Rabbia o frustrazione nei confronti del terapeuta o della terapia;

Adriana Cupelli S.T.P.

• Rischio suicidio (variabili associate ai tentativi di suicidio e al suicidio portato a termine: uso di sostanza, età avanzata, etnia bianca);
• Stile di vita del paziente (ambito sociale, lavorativo, sessuale e della salute).

Una terapia con un numero ridotto di sedute probabilmente non darà buoni risultati, dato che la letteratura mostra che i clienti che soffrono di un disagio grave riportano risultati migliori con terapie di lunga durata, piuttosto che con terapie brevi. Poiché prima di soffrire di un episodio depressivo completo le persone accusano una serie di sintomi e considerato che soffrire di un episodio completo rappresenta un importante indicatore della probabilità di ricorrenza dell’episodio, i terapeuti devono fare attenzione a queste manifestazioni “sotto soglia” di depressione, e farne oggetto prioritario d’intervento. Le ricerche indicano che l’intervento deve protrarsi fino al completo superamento dei sintomi. La prevalenza di questo disturbo è aumentata costantemente nelle ultime decadi e la responsabilità di ciò può ricadere sulle caratteristiche sociali/ambientali che influiscono sulla depressione. Il responsabile dell’esordio della d. può essere l’accento posto sull’individualismo piuttosto che sul bene comune, aspetto caratteristico della società contemporanea. (Seligman)

Eziologia

Teorie cognitive: i modelli cognitivi sulla depressione sostengono che le persone che soffrono di questo disturbo presentano alcuni bias a livello cognitivo in tutti i possibili aspetti dell’elaborazione dell’informazione, incluse la memoria (predisposizione a ricordare informazioni negative o spiacevoli), l’attenzione (bias nell’attenzione selettiva rispetto a stimoli negativi) e l’interpretazione (errori di interpretazione nei confronti di materiale a carattere negativo soprattutto quando l’informazione è ambigua e riguarda direttamente la persona). I deficit osservati nella capacità di inibizione cognitiva sono responsabili dei bias della memoria e dell’attenzione. Di fatti, le persone che soffrono di depressione hanno grosse difficoltà a distrarsi dal materiale a carattere negativo e, pertanto, mantengono più a lungo l’elaborazione e l’analisi del materiale di questo tipo.

Regolazione delle emozioni nella depressione

Negli ultimi anni si parla della d. come di un disturbo delle regolazione delle emozioni (ER). La Depressione Maggiore (DM) è uno stato d’animo negativo mantenuto nel tempo, sommato ad una riduzione dell’affetto positivo. Il costrutto di ER, comprende l’uso di strategie cognitive e comportamentali che possono influire sulla durata, l’intensità e il modo in cui un affetto viene vissuto dalla persona. La regolazione delle emozioni può avvenire per una varietà di ragioni, tra cui il desiderio di intensificare le emozioni positive, il mantenimento delle norme sociali o il miglioramento delle relazioni interpersonali.

Strategie efficaci:

• Distrazione: consiste nel dedicarsi ad attività positive o di carattere neutro, con lo scopo di distrarre l’attenzione dai sintomi di malessere e depressione.
• Reinterpretazione: processo grazie al quale la persona cambia il proprio modo di pensare rispetto ad un evento, con lo scopo di alterare l’impatto emotivo che questo è capace di provocare.

Strategie non efficaci:

• Ruminazione: risposta allo stress caratterizzata dalla focalizzazione dell’attenzione, in maniera ripetitiva e passiva, sui sintomi depressivi e sulle possibili cause e conseguenze di tali sintomi. Può esacerbare e prolungare l’umore negativo.
• Soppressione: soppressione dei pensieri...