Riassunto dell'esame di Psicodiagnostica clinica, Prof. Parolin

Psicodiagnostica clinica: introduzione

I test sono utilizzati per valutare quantitativamente e qualitativamente condizioni momentanee o durevoli di funzionamento psichico (funzionamento strutturale) o singole funzioni per rilevare stati e tratti predittivi anche di comportamenti e sintomi futuri. Questi strumenti servono per la comprensione della personalità o di alcune sue dimensioni attraverso il materiale che emerge durante il processo diagnostico nelle psicoterapie.

Il processo diagnostico

Il processo diagnostico ha diverse fasi: apertura con i primi colloqui, fase centrale con gli strumenti (test e questionari), fase finale con i colloqui di restituzione.

Classificazione dei test

I test si classificano come:

• Proiettivi (TAT, Rorschach): Stimolo e consegna sono poco strutturati e si richiede al paziente di proiettare il proprio modo privato di sentimenti e significati personali (come raccontare storie, interpretare macchie di colori); il terapeuta deve interpretare le risposte e accompagnare il paziente nelle risposte; richiede abilità; molti nascono da teorie psicodinamiche. Gli stimoli sono compiti o attività che richiedono al soggetto di generare delle risposte elicitate dal materiale dello stimolo; molto presente la relazione paziente-terapeuta; stimoli meno strutturati, compiti interpretativi, risposte aperte, variabili molto ampie; esempi: test narrativo TAT, test strutturale Rorschach, test grafico disegno della famiglia (molto usati con bambini).
• Oggettivi (self-report/questionari di personalità/scale): Il paziente deve dire se trova una definizione uguale a come si sente lui; non richiede grandi abilità da parte del terapeuta, perché il paziente compila da solo il questionario e poi il terapeuta elabora le risposte in modo oggettivo. Le domande sono aggettivi, affermazioni, V/F, livelli di gravità; il testista lavora oggettivamente.

I test oggettivi sono utilizzati maggiormente nella ricerca, mentre quelli proiettivi sono usati maggiormente in ambito clinico. Ma bisogna saperli usare entrambi in base all’esigenza, in quanto entrambi hanno dei limiti. Nel 2001 l’APA ha definito in modo nuovo i test per attenuare i pregiudizi verso quelli proiettivi (test oggettivi più attendibili e affidabili): self-report (test oggettivi), che funzionano in base a ciò che le persone sanno di sé, e performance based (test proiettivi), che si basano sull’esame dell’esecuzione.

Multimethod assessment

Integrare diversi metodi e strumenti.

Psicoterapia

Psicoterapia: termine difficile da definire perché ha molti significati e ne esistono tipologie diverse, impossibili da classificare tutte. Variabili da considerare per distinguere una psicoterapia: teoria alla base, metodologia di intervento, aspetto formale delle sedute (frequenza, durata), modalità di lavoro (struttura della relazione), tipologia di intervento e di partecipazione del paziente. Possibile classificazione delle psicoterapie fatta da Fonagy e Roth nel 1996: psicodinamica, comportamentale e cognitivo-comportamentale, interpersonale, di gruppo, supportiva, sistemica o strategica.

Ricerca

Ricerca quantitativa: analisi del contenuto discorsivo e dei marcatori verbali con l’eventuale uso dei dizionari.

Ricerca qualitativa: letture esaustive di casi con formulazione di tematiche; ricerche concettuali; applicazione di strumenti con variabili analizzabili solo qualitativamente.

Ricerca concettuale: studio del contesto storico dell’origine del concetto; la storia del concetto è considerata rispetto alle modificazioni della teoria psicoanalitica - discussione critica del concetto e formulazione di un’indicazione per uso diverso di un concetto.

Punto di partenza

In psicologia clinica e nello studio delle terapie, la narrazione avviene attraverso il colloquio clinico. Il colloquio è un processo interattivo tra almeno due persone, in cui l’interazione è finalizzata al conseguimento di un obiettivo e in cui si cerca di ottenere delle informazioni per dare informazioni si diversifica in base al contesto o si fonda sulla interazione verbale, la cui specificità consiste nell’essere una forma specializzata di comunicazione orientata da obiettivi di conoscenza dell’altro - il terapeuta si pone in un ruolo diverso, specializzato.

Tipologie diverse: primo colloquio (chi è il soggetto, che problema ha, perché è venuto - colloquio aperto, non guidato troppo dal terapeuta. Obiettivo è capire), colloquio di restituzione (obiettivo è restituire ciò che il terapeuta ha capito), di ricerca (il terapeuta ha un argomento di ricerca e deve ottenere delle informazioni), anamnestico (colloquio strutturato; ha obiettivi molto specifici), terapeutico (il terapeuta raccoglie informazioni per un cambiamento, proponendo varie tematiche), di ammissione (il terapeuta deve valutare se un paziente è idoneo, per esempio ad entrare in una comunità).

Di consultazione e di terapia

Di consultazione (primi colloqui): il paziente è impegnato a farsi conoscere, comunicare le proprie esigenze; il clinico è in ascolto, in un assetto mentale di comprensione e cerca di cogliere il clima emotivo e soprattutto il bisogno emotivo del paziente e lo accompagna ad un livello di comprensione più approfondita.

Di terapia: tecniche diverse in base alla teoria del clinico. Il clinico deve favorire il cambiamento e promuovere il benessere utilizzando strumenti diversi (clima emotivo, tecniche di intervento).

Process and outcome

Process e outcome sono due momenti della terapia.

Process

• Le ricerche si interessano alla rilevazione dell’andamento delle variabili caratterizzanti il processo terapeutico/l’intervento psicosociale e possono essere condotte sia sul gruppo che sul caso singolo.
• Classificare, descrivere e misurare ciò che fanno paziente e terapeuta.
• Domande a cui deve rispondere la ricerca sul process: al di là delle diverse teorie, gli interventi sono davvero diversi? Ci sono elementi comuni a tutti i tipi di psicoterapia? Ci sono differenze significative tra i pazienti?

Outcome

• Gli studi sull’outcome si occupano dei risultati della psicoterapia o dei cambiamenti attribuibili all’intervento. La psicoterapia è efficace?
• Livello sintomatologico diagnostico: criterio primario per definire il buon esito è la riduzione del sintomo.
• Livello dei processi del funzionamento mentale (regolazione degli affetti, comprensione delle emozioni, rappresentazioni del sé, costruzione dei legami emotivi e dei giudizi morali, bias attributivi).
• Cambiamento strutturale: maggiore integrazione, diminuzione del conflitto interno, maggiore quantità di energia utilizzabile per riuscire a vivere in modo adattivo.

Secondo Orlinski et al. (2004) uno studio mirato a conciliare process e outcome potrà offrire risposte utili e clinicamente vantaggiose. L’obiettivo è di collegare il problema del come avviene un cambiamento alla questione del se avviene un cambiamento. Per raccontare il percorso che paziente e psicoterapeuta affrontano insieme spesso si fa ricorso alla metafora del viaggio. Ben prima di mettersi in cammino ogni viaggiatore ha un suo bagaglio di caratteristiche, esperienze, conoscenze. Questo per noi significa che paziente e terapeuta hanno una propria storia personale e culturale, un’organizzazione di personalità, uno stile di attaccamento.

Process-outcome

Lo studio di ciò che accade durante il viaggio in relazione alla sua destinazione prende il nome di process-outcome. Strumenti nella ricerca in psicoterapia includono colloqui (griglie di codifica, sistemi computerizzati) e altri come interviste e questionari.

Strumenti di ricerca

• Strumenti autosomministrati vs. etero somministrati (dai terapeuti o da valutatori esterni).
• Strumenti relativi alle variazioni sintomatiche vs. strumenti relativi ai gradi di funzionamento in determinate aree o ai livelli della qualità della vita.
• Strumenti monodimensionali (un aspetto solo) vs. strumenti multidimensionali (indaga più aspetti).
• Strumenti “uguali per tutti i tipi di trattamento” vs. strumenti specifici per un certo tipo di trattamento.
• Strumenti che valorizzano la soggettività del paziente (punto di vista specifico) vs. strumenti orientati alla maggiore obiettività possibile (punto di vista del paziente obiettivo).
• Strumenti molto conosciuti e diffusi vs. strumenti ad hoc, specifici per determinate situazioni o gruppi di pazienti.
• Strumenti ad “alto” (partono da una teoria forte) vs. “basso” (si basano sull’osservazione diretta) contenuto teorico.

Il rapporto tra clinica e ricerca

Il rapporto tra clinica e ricerca: quali i punti di contatto e di distanza? La ricerca fa davvero bene alla clinica? Stando ai risultati di Safran (2006) la ricerca empirica avrebbe un minor effetto/impatto sulla pratica clinica di molti altri fattori, tra cui articoli clinico-teorici, le supervisioni cliniche (richiesta di aiuto con paziente da parte di uno psicoterapeuta a un altro) e il lavoro stesso con i pazienti. Le ricerche producono risultati artificiosi (spesso i pazienti dei campioni non somigliano ai nostri pazienti veri). Il problema delle false credenze che molti clinici hanno nei confronti delle metodologie d’indagine empirica. Il rischio è che privilegiando la correttezza statistico metodologica finiamo per indagare cose semplici e scoprire cose note (acqua calda), mentre se privilegiamo la complessità clinica finiamo per comprometterci con una metodologia impura e imprecisa (acqua sporca). Non è vero che la clinica sia così impermeabile alla ricerca: l’uso di alcuni strumenti (per valutare gli interventi del terapeuta, l’esperienza della relazione, la personalità e lo stato della mente rispetto all’attaccamento del paziente, ecc.) genera delle categorie mentali che permettono un confronto con la pratica clinica.

Perché la ricerca? Per il clinico esperto, confrontarsi con aspetti “già conosciuti” ma non “sufficientemente pensati”, per i clinici in formazione, cominciare a comprender cosa succede nelle stanze di consultazione riuscendo a mettere a fuoco alcuni elementi centrali.

Psicoanalisi e ricerca empirica

Psicoanalisi e ricerca empirica, un rapporto difficile: Contro: Green-scuola psicoanalitica francese: La psicoanalisi non è biologia, né sociologia e ancor meno psicologia. La psicologia del profondo che significa studio dell’attività psichica relativa all’inconscio, non ha, a mio parere, alcun legame con la psicologia (Green, 2003); Il bambino non è attaccato alla madre, né la madre al bambino. Essi si amano, Fonagy userebbe indifferentemente l’espressione “essere attaccato” e “amare”? Essere innamorato non è la stessa cosa che essere attaccato, è essere irresistibilmente attratto, una questione totalmente differente.

Il dato clinico e il dato della ricerca appartenendo a due contesti concettuali e operativi diversi devono essere tenuti separati: non tenere conto di queste distinzioni porta a confusioni di strumenti e metodi e a una banalizzazione della psicoanalisi da parte dell’infant research. Si potrebbe anche pensare che le due posizioni (clinica e empirica) siano in tensione reciproca, nel senso che ognuna induce l’altra a precisarsi, prospettando, per esempio, una prova di controllo randomizzato da combinare con uno studio qualitativo sull’esperienza di venire randomizzato dai partecipanti in modo da poter illuminare i risultati quantitativi.

Studio sul caso singolo: Ponte tra quantitativo e qualitativo, tra metodologia scientifica e sapere clinico, definire una base comune nel metodo di osservazione e comunicazione dei fatti clinici e produrre argomentazioni “trasparenti, ben fondate, in risposta a questioni ben precise”, seguire regole logiche di inferenze ed eduzione tali da poter venir valutate con criteri espliciti, coltivare, in altre parole, una cultura della verifica fra pari (peer-review).

Dalla diagnosi al processo diagnostico

Per diagnosi psicologica si intende sia il processo per mezzo del quale cerchiamo di conoscere il funzionamento psichico di un soggetto, sia la denominazione basata su una terminologia condivisa dalla comunità scientifica che attribuiamo a tale funzionamento. È una mappatura del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa il più possibile sistematica, la formulazione del caso, e deve rispondere a requisiti di specificità e generalizzabilità. La diagnosi non è un’entità statica, ma è l’esito di una processualità che tiene conto di diverse componenti.

Il lavoro diagnostico può essere compreso come il luogo in cui confluiscono le diverse informazioni sul funzionamento psicologico del paziente: problemi, preoccupazioni, punti di forza e di debolezza (per definire il trattamento), struttura difensiva (difese per proteggersi da angosce), stile di relazione (rispecchia il funzionamento della persona; ci sono pattern relazionali simili. L’obiettivo è rimettere il paziente al centro delle relazioni). Comprendere le dinamiche e le circostanze che causano un disagio emotivo e quale può essere il modo migliore di trattarle; comprendere il significato di ciò che sto osservando dal punto di vista del paziente, della sua vita e situazione; comprendere la richiesta di aiuto prima di cominciare a lavorare terapeuticamente.

La diagnosi come approccio mentale permette di capire quello che l’altro sta dicendo, di comprendere l’altro senza valutarlo, raccogliendo dei dati, generando ipotesi e verificando le stesse durante il percorso diagnostico.

Alcuni presupposti di base

• La formulazione implicita della diagnosi: Attività mentale implicita che qualsiasi persona fa quando incontra un’altra persona (farsi un’idea dell’altro). Non possiamo relazionarci in modo stabile con un’altra persona senza elaborare una teoria e una rappresentazione del modo in cui quella persona funziona e si rapporta agli altri. Lo psicologo la rende più strutturata. In ambito psicologico cambiano: gli informatori cui si ricorre per l’elaborazione della diagnosi (attori che entrano in campo), il livello di esplicitazione della diagnosi formulata (quello che il paziente esplicita direttamente), le funzioni e le dimensioni psichiche prese in considerazione (nel corso del processo diagnostico e del contesto cambiano le funzioni interessate), il livello di inferenzialità con cui le informazioni sono raccolte e organizzate (passaggi interpretativi che il clinico deve fare per dare un significato), strumenti (test e colloqui diversi). Trasparenza ed esplicitazione permettono una verificabilità delle ipotesi.
• Il ruolo della letteratura empirica e clinica/applicativa: La diagnosi è un luogo d’elezione per il dialogo tra ricerca empirica e sapere clinico. Una buona diagnosi deve tenere conto sia di ricerche che validino la solidità empirica degli strumenti utilizzati, sia della letteratura clinica e applicativa che ne mostri l’utilità e ne chiarisca la peculiarità e i contesti d’applicazione.
• Cambiamenti: Quasi tutte le diagnosi cambiano nel tempo, almeno in una certa misura. Le persone hanno processi caratterizzati da un tasso di cambiamento molto lenti, detti strutturali (Rapaport, 1959), ma presentano anche modificazioni ed evoluzioni/involuzioni legate alle esperienze di vita. Gli strumenti devono essere sufficientemente stabili e allo stesso tempo flessibili, così da fornire un quadro che non muti indipendentemente dal mutamento del funzionamento valutato, ma sia allo stesso tempo sensibile ai cambiamenti cui va incontro l’oggetto della valutazione. Diagnosi come ipotesi aperta alla verifica e alla possibilità di cambiamento.
• Relazione: La diagnosi cade nel contesto di una relazione, che ne è la base e la influenza, oltre che rappresentare una fonte di informazione. Il processo diagnostico è possibile solo in presenza di una buona alleanza diagnostica, che fonda la relazione tra valutatore e valutato ed è la base per sviluppare una buona alleanza terapeutica, cioè il processo di accordo su compiti e obiettivi di un lavoro terapeutico e costruzione di una relazione solida per mezzo della negoziazione dei processi di disaccordo e di rottura.
• Entità complessa: Il lavoro di comprendere un lavoro psicologico significa che il lavoro diventa un’entità complessa; diversi fattori per capire ciò che sta alla base del funzionamento, complessi perché possono essere anche inconsci. Diversi sono i fattori che entrano in gioco nel momento della formulazione diagnostica e le dimensioni psichiche possono essere consce o inconsce, esplicite o implicite, sane o patologiche. Motivazioni, stili cognitivi, tratti di personalità, regolazione emotiva, intelligenza, autostima, sé e l’altro, le relazioni e le capacità meta cognitive - la diagnosi è multidimensionale e multistrumentale. In ogni caso, per molti autori lo strumento di elezione è e rimane il colloquio (Mc Williams, 1999).
• Attribuzioni di senso: Non si può mai prescindere dal senso soggettivo, conscio e inconscio, che una persona attribuisce alle proprie condizioni psichiche; qual è il suo punto di vista rispetto a ciò che stiamo indagando; la diagnosi è anche la comprensione del senso che la persona soggettivamente attribuisce a sé, alle sue peculiarità ed esperienze nei diversi contesti rilevanti della propria vita.
• Idiografico vs. nomotetico: La diagnosi non contrappone idiografico e nomotetico, ma lavorano a stretto contatto. Idiografico = tipo di conoscenza che si concentra ed è legato alla peculiarità, singolarità, unicità della persona; permette una concettualizzazione individualizzata dei casi specifici. Nomotetico = tipo di conoscenza che è legato alla possibilità di individuare e stabilire leggi, ricorrenze, comunanze del funzionamento delle persone in circostanze diverse; consente una comparazione dei valori ottenuti dal soggetto con dei dati normativi. La capacità di tradurre leggi generali nelle loro declinazioni particolari e di elaborare ipotesi generali a partire da casi particolari sono tipiche.