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Psicobiologia del Ciclo di Vita Appunti scolastici Premium

Appunti di Psicobiologia del ciclo di vita. Argomenti: sviluppo sessuale, identità di genere, ormoni e comportamento, ciclo riproduttivo, TIC e sindrome di tourette, invecchiamento normale e patologico, demenze, sonno e disturbi del sonno, stress, esperienze sinestesiche nell'arco di vita, vita oltre la morte, disturbi del comportamento sessuale

Esame di Psicologia del ciclo di vita docente Prof. A. Rossi

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ad un improvviso aumento di MAO A. Altre ipotesi coinvolgono anche dei fattori

genetici collegati all'espressione degli ormoni steroidei o possibili disordini della

tiroide.

LA MENOPAUSA

menopausa = termine dell'età fertile, intorno ai cinquant'anni circa. Le ovaie non

producono più follicoli (da cui provengono le uova) ed estrogeni. Il passaggio alla

menopausa è un importante evento ormonale, ed è associato in molte donne a

sintomi fisici e psicosociali.

climaterio = periodo che precede la menopausa, in cui sono presenti dei segni

distintivi di tale passaggio, come un graduale calo degli estrogeni con aumento di

FSH. La menopausa è parte del normale processo di invecchiamento, che di per sé

non richiede intervento terapeutico; ciò che cambia è il ruolo familiare, lavorativo e

sociale della donna. Le modificazioni fisiche comprendono dei segni premonitori, in

quanto la menopausa non è improvvisa, ma insorge gradualmente; gli effetti

colpiscono gli organi bersaglio degli estrogeni: apparato genitale e urinario,

mammella, sistema cardiovascolare (il rischio di patologie cardiovascolari

aumenta), ossa (rischio di osteoporosi), cute e sistema nervoso. Ci sono anche

delle modificazioni psichiche: insonnia con risvegli frequenti, modificazioni del tono

dell'umore (sintomi simil-depressivi, ma ci sono differenze cross-culturali),

irritabilità, pianto facile, ansia e disturbi di memoria (soprattutto verbale).

Gli estrogeni regolano la sinaptogenesi, e hanno un effetto trofico sui neuroni

colinergici; rendendo più forti questi neuroni, gli estrogeni hanno un effetto

protettivo contro malattie come quella di Alzheimer. Inoltre stimolano l'aumento dei

siti di legame della serotonina e la sintesi stessa della serotonina, tanto da

sembrare degli agonisti o modulatori di questo ormone. Chiaramente quindi la

presenza di estrogeni migliora la percezione di benessere nella donna, e questo

spiega i sintomi della menopausa. Il progesterone aumenta l'attività delle MAO A, e

non solo può causare depressione, ma inverte l'effetto degli estrogeni.

La transizione alla menopausa è un fattore di rischio per la depressione

menopausale.

I fattori che possono portare a maggior rischio di depressione menopausale sono

diversi:

 demografici, etnia bianca o basso livello di educazione;

 psichiatrici, storia di depressione o ansia, assunzione recente di farmaci

psicotropi;

 psicosociali, eventi di vita stressanti, disturbi del sonno, salute precaria,

difficoltà coniugali, violenza familiare o attitudine negativa verso la

menopausa;

 menopausali, sintomi vascolari gravi o persistenti, menopausa precoce o

chirurgica, fluttuazioni ormonali superiori alla norma (aumenti di FSH o crolli

di estradiolo sopra la norma). 16

5. TIC e sindrome di Gilles de la Tourette

tic = movimenti o vocalizzazioni ripetitivi, non ritmici e non adeguati al contesto che

coinvolgono un determinato gruppo muscolare. Quindi sono da considerarsi

nell'ambito delle ipercinesie, e praticamente qualsiasi movimento può verificarsi

come tic (anche movimenti che, in determinati contesti, sono adeguati).

Possono essere semplici o complessi, e possono interferire in modo importante con

la qualità della vita e con la comunicazione.

Classificazione DSM (disturbi del neuro sviluppo):

 sindrome di Tourette,

 il disturbo ticcoso motorio o vocale persistente (cronico): sono motori o

sonori, e singoli o multipli. Possono aumentare o diminuire di frequenza, ma

persistono per più di un anno dalla prima manifestazione. L'insorgenza è

prima dei diciotto anni, e il disturbo non dipende dall'assunzione di sostanze

o da una condizione medica. Non sono soddisfatti i criteri per la sindrome di

Tourette

 il disturbo ticcoso transitorio: possono essere motori e/o sonori singoli o

complessi, che devono essere stati presenti per meno di un anno.

L'insorgenza dev'essere prima dei diciotto anni, il disturbo non deve

dipendere dagli effetti fisiologici di una sostanza o da una condizione medica

e non deve soddisfare i criteri per la diagnosi di disturbo di Tourette o di

disturbo persistente. Interessano circa il 25% dei bambini in età scolare.

 altri disturbi non specificati.

I tic semplici possono essere semplici motori, che hanno breve durata

(millisecondi) e possono essere ammiccamento, alzata di spalle o estensione delle

estremità, o semplici sonori, come schiarirsi la gola, annusare o grugnire

(contrazione diaframma o muscoli orofaringei). I tic complessi hanno invece una

durata più lunga (fino a un minuto), e possono essere motori, in cui si combinano

più tic semplici (girare la testa e alzare le spalle, oppure gesti osceni o sessuali,

come nella coproprassia), oppure sonori, come ripetere un proprio suono

(palilalia), ripetere l'ultima parola ascoltata (ecolalia) o pronunciare parole

socialmente inaccettabili (coprolalia).

Esistono delle condizioni che possono aumentare o diminuire la presenza del tic:

 attenuazione, in casi di rilassamento, attività sportiva, studio concentrato,

attività abituali o routinarie, lettura o attività per piacere (come suonare uno

strumento) o visite mediche, ma anche quando vengono forniti comandi

verbali e rinforzi positivi per non mettere in atto il tic. Anche la socializzazione

può essere un'attenuante;

 esacerbazione, in condizioni di ansia o stress, stanchezza, tornando a

scuola dopo una vacanza, in caso di noia, trauma emotivo, lavoro

impegnativo o socializzazione che causa ansia o stress.

LA SINDROME DI GILLES DE LA TOURETTE

La sindrome di Gilles de la Tourette è riportata dal DSM V come un disturbo

neuropsichiatrico caratterizzato da tic motori e vocali, a cavallo fra neurologia e 17

psichiatria; comunemente è associato al disturbo di iperattività con deficit di

attenzione (ADHD) e al disturbo ossessivo-compulsivo. L'insorgenza è in età

scolare, e la maggioranza delle disabilità causate da sindrome di Tourette sono

sociali (interesse psicologico). L'incidenza è più alta nei maschi. All'inizio i tic

furono considerati delle forme di isteria, che colpiscono pazienti con scarso

autocontrollo e mancanza di volontà; sono stati considerati anche come un disturbo

psicosomatico, o comunque come un disturbo funzionale, non di natura organica.

Dopo mezzo secolo, però, sono stati condotti degli studi che mostrano l'efficacia di

farmaci neurolettici nel trattamento dei tic, e questo ha portato allo sviluppo di teorie

riguardo alla loro organicità. Circa l'80% del rischio sembra essere legato a fattori

genetici.

I criteri diagnostici della sindrome di Tourette sono:

 tic motori multipli e uno o più tic sonori presenti in qualche momento della

malattia, anche se non contemporaneamente;

 i tic possono aumentare o diminuire in frequenza, ma durano almeno un

anno;

 insorgenza prima dei diciotto anni;

 disturbo non attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a una

condizione medica.

Il fatto che i tic possano aumentare o diminuire in frequenza li differenzia dalle

stereotipie (ad esempio il dondolamento corporeo); la differenza sta anche nel tipo

di movimento e nel fatto che i tic sono temporaneamente sopprimibili.

I tic cominciano in genere intorno ai sei anni, e progrediscono fino a completa o

parziale remissione dei sintomi; i primi a comparire sono tic motori semplici, e

interessano gli occhi o il volto. Tipicamente progrediscono in senso rostro-caudale

(collo, spalle) e diventano via via più complessi, interessando gruppi muscolari in

modo ripetitivo. In questo modo sono difficilmente distinguibili dai comportamenti

compulsivi. Successivamente compaiono i tic vocali, che progrediscono da

semplici vocalizzazioni (sbuffi o grugniti) a vocalizzazioni più complesse (ripetizione

di parole o suoni, dovute in realtà a contrazioni della muscolatura orale, nasale o

laringea).

Quasi il 40% dei pazienti, comunque, non presenta il disturbo in età adulta, e solo il

20% mantiene dei tic gravi anche con la maturazione. Solo pochissimi casi (5%)

riportano di avere tic più gravi da adulto che da bambino.

I tic sono accompagnati da fenomeni sensoriali, come sensazioni impellenti

premonitrici o ipersensibilità. Le sensazioni impellenti premonitrici possono

essere paragonate all'aura epilettica, quella sensazione di malessere generalizzato

che precede la crisi. Sono fenomeni sensoriali fastidiosi che precedono (e sono

percepiti soggettivamente come l'inizio) i tic, come ad esempio la necessità di

starnutire o di grattarsi, o la sensazione interna di irrequietezza o di tensione

crescente. Possono coinvolgere il palmo, le spalle, l'addome o la gola, e il tic è la

risposta al crescente malessere. La consapevolezza delle sensazioni premonitrici

aumenta con il crescere dei bambini (circa tre anni dopo l'emergere dei sintomi), e il

tic può quindi essere soppresso, ma aumentando il malessere interno.

Aumentando, è possibile che la “scarica” del malessere diventi via via più

esagerata. Ci si è allora chiesti se il tic sia volontario o involontario, e non si è 18

ancora giunti a una risposta davvero soddisfacente. Può essere definito come non

volontario: non lo metti in atto volontariamente, ma puoi impegnarti per

sopprimerlo, anche se aumentando il malessere.

L'ipersensibilità somatica può essere diretta a suoni, al tatto (dà fastidio il colletto

della camicia o la cintura), alla luce o agli odori. Sembra colpire il gating

sensomotorio, ovvero il filtro degli stimoli ridondanti o non necessari, che risulta

indebolito.

La sindrome di Tourette non è associata a disabilità intellettiva, ma può

compromettere notevolmente la qualità di vita, e causare un importante distress. Il

bambino può sembrare disattento a scuola e meno capace, ma magari è dovuto al

fatto che deve concentrarsi sul suo tic, per trattenerlo e non essere preso in giro.

Come reazione è possibile la depressione, ma ci sono anche delle anomalie a

livello dei neurotrasmettitori che possono agire anche sull'affettività (quindi

depressione non solo come reazione).

Si riscontra un'alta comorbidità:

 sintomi ossessivo-compulsivi, come fissazione per la simmetria o fissazione

nel contare. Questi sintomi possono perdurare, anche dopo che i tic

regrediscono.

 ADHD; secondo alcuni studi la percentuale è ancora più alta, ma il deficit di

concentrazione potrebbe essere legato al tentativo di sopprimere i tic.

 Si riscontrano anche disturbi del controllo degli impulsi (quindi sia

compulsione per ridurre l'ansia che impulsività per ottenere gratificazione

immediata)

 disturbi dello spettro autistico.

I tic deriverebbero da un'attività aberrante dei nuclei della base e da un'anomalia

nell'interazione tra nuclei della base e corteccia. Un ruolo primario deriverebbe

dall'alterata funzione delle vie dopaminergiche del circuito cortico-striato-cortico-

frontale; questo porta a un deficit di maturazione degli interneuroni striatali.

Attualmente sono presenti anche dei dati che riguardano fattori ambientali, come

infezioni (infezione da steptococco) o deficit autoimmuni o ancora problemi

perinatali o prenatali (madre fumatrice durante la gravidanza).

I neurotrasmettitori coinvolti sono diversi:

 dopamina, i cui antagonisti migliorano i tic. L'ipotesi è quella di un sistema di

trasporto della dopamina iperattivo;

 glutammato, bassi livelli nel nucleo subtalamico attivano in modo

insufficiente il sistema inibitorio che comprende globo pallido e sostanza nera

in presenza di eccessiva stimolazione talamo-corticale (il talamo è

responsabile del controllo motorio, e se non viene inibito diventa impossibile

inibire alcuni movimenti);

 GABA, che dallo striato agisce sulla via diretta e su quella indiretta. L'ipotesi

è quella di ridotte proiezioni gabaergiche con insufficiente azione di inibizione

sulle vie talamo-corticali;

 serotonina, che non sarebbe un fattore causale, ma un modulatore, 19

regolando glutammato, dopamina e GABA in maniera anomala.

Da studi fMRI sembrano essere coinvolti due sistemi: per le sensazioni

premonitrici è coinvolta la SMA (area supplementare motoria), mentre per la

produzione dei tic sarebbe coinvolto il sistema che comprende l'area motoria

primaria, l'area sensitiva primaria e le vie del movimento volontario. In generale

nella sindrome di Tourette sembra esserci un'iperattivazione della SMA, del cingolo

e dei nuclei della base.

Studi con la PET (tomografia a emissione di positroni) hanno mostrato

un'aumentata densità di trasportatori presinaptici di dopamina e un maggior rilascio

di dopamina nel putamen; parallelamente c'è un ridotto metabolismo del glucosio.

In compiti ad alto carico cognitivo si evidenziano lievi deficit di controllo inibitorio

(dal punto di vista funzionale, le modificazioni anatomiche legate a

neurotrasmettitori e metabolismo portano a una riduzione di inibizione), che hanno

portato a ipotizzare che questa sia la possibile causa di tic. I pazienti migliorano nel

test di Stroop con l'età, come i soggetti di controllo, ma mostrano immagini fMRI

diverse: manca la deattivazione frontale che di solito compare con l'età (possibile

coinvolgimento di più risorse rispetto ai soggetti di controllo per avere lo stesso

livello di prestazione).

La genetica ha ipotizzato che la causa possa essere un'anomalia dopaminergica

(infatti il deficit risponde agli antagonisti della dopamina), o che siano coinvolte le

vie istaminergiche; probabilmente non c'è un solo gene che aumenta il rischio, ma

possiamo trovare alleli multipli.

Per quanto riguarda le conseguenze, lievi o moderati tic potrebbero non portare a

delle ripercussioni sulla vita quotidiana; la compresenza di disturbo ossessivo-

compulsivo o di ADHD, invece, potrebbe farlo. Tic gravi compromettono la vita

sociale, causano difficoltà scolastiche (difficoltà a concentrarsi e a prestare

attenzione alla lezione), peggiorano la qualità della vita e rendono il bambino un

bersaglio per i suoi coetanei. Nella sindrome di Tourette, inoltre, i pazienti possono

provocarsi danni fisici.

Le stereotipie sono un altro disturbo dello sviluppo neurale, da differenziare dai tic.

Presentano anche dei propri criteri specifici:

 comportamento motorio ripetitivo, in apparenza guidato ma afinalistico

(dondolarsi, salutare, picchiarsi);

 il comportamento motorio ripetitivo interferisce con l'attività sociale, scolastica

o con altre attività, e può essere autolesivo;

 insorgenza nel primo periodo dello sviluppo;

 non attribuibile a effetti fisiologici di una sostanza o a una condizione

neurologica, e non spiegabile con altri disturbi dello sviluppo o mentali

(disturbo ossessivo-compulsivo o tricotillomania).

I movimenti sono ripetitivi, nella maggior parte dei casi ritmici, e possono essere

fermati facilmente nei bambini senza disturbi dello sviluppo quando vengono

distratti, anche solo chiamandoli per nome. Esordiscono più precocemente dei tic

(intorno ai tre anni), durano secondi o minuti, hanno forma e sede fissa, cessano

se il bambino viene distratto e non sono preceduti da sensazioni premonitrici. 20

Inoltre, al contrario dei tic, le stereotipie aumentano quando il soggetto è coinvolto

in un'attività.

Invecchiamento normale

6.

La psicologia del ciclo di vita implica lo studio della costanza e del cambiamento nel

comportamento durante la vita (ontogenesi), dal concepimento alla morte.

L'obiettivo è quello di poter capire i principi generali dello sviluppo nel corso della

vita, così come la plasticità dell'individuo o le modificazioni dello sviluppo. La

psicobiologia del ciclo di vita è quindi lo studio dei cambiamenti psicologici che

avvengono negli individui dalla nascita alla morte. Secondo la life span

developmental theory, lo sviluppo è un processo che dura tutta la vita, con

un'interazione dinamica fra guadagni e perdite. Si basa su tre assunti:

 lo sviluppo è un processo che dura tutto l'arco della vita, e ogni età si

caratterizza per differenti acquisizioni, sia a livello cognitivo che emotivo-

motivazionale;

 lo sviluppo dell'individuo non è omogeneo e lineare, in quanto c'è variabilità

intraindividuale, e può seguire traiettorie diverse dal gruppo anagrafico di

appartenenza (variabilità interindividuale);

 a ogni stadio ci sono potenzialità latenti, che possono essere riserve di base

(ciò che posso fare o non fare grazie al mio livello di plasticità) e riserve di

sviluppo (cosa potrei raggiungere ottimizzando le mie risorse).

I fattori influenti sullo sviluppo sono diversi; le determinanti di base sono sia

biologiche che ambientali (nascere e crescere in ambienti diversi influenza lo

sviluppo), ma anche l'interazione tra i due elementi è fondamentale. Gli elementi

che influenzano di più lo sviluppo sono l'età, la storia e gli elementi non-normativi,

non uguali per tutti (la famiglia che ti trovi, il lavoro che fai e simili).

La prospettiva life-span sostiene che il proprio sviluppo di vita è legato al proprio

livello di plasticità; a seconda delle condizioni di vita e delle esperienze di un

individuo, lo sviluppo può assumere forme diverse. La psicologia evolutiva ha

proprio il compito di identificare l'estensione della plasticità dell'individuo e i suoi

limiti. La capacità della riserva di base è il livello di plasticità corrente dell'individuo,

mentre la capacità della riserva di sviluppo riguarda i livelli a cui si può giungere e

ciò che si può ottenere se si ottimizzano le risorse (livello di plasticità di base unito

a esperienze e altre risorse “contestuali”, se ottimizzato, può portare a determinati

raggiungimenti).

Quindi da una visione unidimensionale (decadimento globale) si passa a una

visione multidimensionale, che prevede diverse forme di cambiamento, sia

quantitativamente che qualitativamente.

Il modello bifattoriale dell'intelligenza sostiene l'esistenza di due tipi di

intelligenza: l'intelligenza cristallizzata, che rimane stabile con l'invecchiamento, e

quella fluida, che invece peggiora con l'età. La prima è quell'intelligenza legata alla

comprensione di nuovi dati e alla costruzione di inferenze. Una delle abilità che

rimane più costante è il vocabolario, che può anche accrescersi; a diminuire,

invece, sono soprattutto il ragionamento e la velocità di elaborazione. Dopo i 21

settant'anni, comunque, le riserve di cultura e intelligenza non riescono più a

contrastare i fattori biologici, e quindi anche le abilità cristallizzate tendono a

decadere.

L'intelligenza di base è fondata su una predisposizione genetica, mentre

l'intelligenza in atto è quella esplicitata nella vita quotidiana grazie alla sua

interazione con fattori emotivi, metacognitivi, motivazionali ed esperenziali. Per cui

un anziano che ha un bagaglio di esperienze e di cultura, che è motivato e che ha

un atteggiamento positivo verso l'invecchiamento utilizza al meglio le risorse

cognitive conservate.

L'approccio allo studio dell'invecchiamento può essere analitico, o locale, che

sostiene che la prestazione cognitiva è il frutto di un insieme di processi

concettualmente distinti. Quindi identificare quali processi risentono

dell'invecchiamento e come influenzano la prestazione in compiti specifici è

l'obiettivo degli studi. Ma un cambiamento in una data variabile potrebbe essere

dovuto a cambiamenti in altre variabili precedenti e necessarie. Quindi un

approccio analitico non permette di capire come e perché avvengano questi

cambiamenti (o peggioramenti) nell'invecchiamento. Da questo approccio si è

quindi passati a un approccio globale, o macro, secondo cui l'invecchiamento non

comporta l'alterazione di singoli processi cognitivi, ma è il risultato della riduzione

delle risorse mentali a disposizione. Quindi ci sarebbe un numero limitato di

meccanismi generali o di risorse (i cosiddetti regolatori dello sviluppo) che

intervengono fra la variabile età e i processi di elaborazione implicati nei compiti

cognitivi. I regolatori di sviluppo, o meccanismi di base, sono:

 memoria di lavoro, o spazio mentale, che mantiene le informazioni in

memoria fino a quando devo lavorarci sopra. Più piccolo è lo spazio e meno

informazioni posso elaborare;

 inibizione cognitiva, o energia, capacità attentiva. Meno capacità attentiva

ho, meno sarò in grado di inibire ed eliminare le informazioni inutili;

 velocità di elaborazione, il tempo che serve per l'elaborazione;

 processi controllati e automatici, i secondi non richiedono controlli attentivi

e corticali, e quindi sono preservati nell'anziano;

 relazione fra misure sensoriali e cognitive, il peggioramento della vista o

dell'udito potrebbe aumentare il peso che grava sui processi cognitivi di

elaborazione, portando a un peggioramento della prestazione.

Questi meccanismi spiegherebbero le differenza tra giovani e anziani, e autori

diversi hanno enfatizzato meccanismi diversi: alcuni sottolineano di più il ruolo della

capacità della memoria di lavoro, altri ipotizzano meccanismi di inibizione

insufficienti, altri ancora sostengono sia più importante il rallentamento cognitivo.

La memoria è importante nella percezione di autoefficacia, e si osserva un declino

differenziale dei vari sistemi di memoria, che peggiorano in modo diverso. Si

osserva inoltre anche una forte variabilità interindividuale, non solo intraindividuale.

Possiamo definire la memoria come la capacità di immagazzinare informazioni e di

richiamarle, comprendente quindi una capacità di apprendimento e una di ricordo.

Le fasi sono diverse: codifica, consolidamento, immagazzinamento e recupero.

Abbiamo una memoria a breve e una a lungo termine; la memoria a breve 22

termine non subisce di per sé variazioni, ma peggiora la sua “dimensione

operativa”, che è la memoria di lavoro (la memoria a breve termine è un passivo

“prelevate” dalla memoria di lavoro

magazzino di informazioni, che possono essere

per elaborarle). La memoria a lungo termine può essere implicita, che non

peggiora, o esplicita, che a sua volta ha una componente semantica e una

episodica. Proprio quest'ultima è la memoria che peggiora molto con

l'invecchiamento, e in particolare la sua componente prospettica (meno quella

retrospettiva).

La memoria a breve termine ha un decremento molto modesto, ma la memoria di

lavoro declina in modo lineare a partire dai venticinque anni. Le ipotesi sono

diverse: o si ha una diminuzione della velocità di elaborazione delle informazioni,

oppure diminuisce l'inibizione verso le informazioni non utili, verso il “rumore”. Il

declino più accentuato sarebbe quello della memoria di lavoro visuo-spaziale. Se si

fanno svolgere compiti di memoria di lavoro con stimoli neutro, i giovani hanno

delle prestazioni migliori degli anziani; se lo stimolo, però, ha una valenza emotiva,

allora la prestazione di giovani e anziani si avvicina molto. Si osserva quindi un

effetto emotività, e in particolare un effetto positività (affetti positivi). Gli anziani

quindi indirizzerebbero le loro risorse cognitive verso l'elaborazione di stimoli

emotivi, che avrebbero quindi un accesso privilegiato alla memoria di lavoro.

Regolerebbero le loro emozioni in modo da mantenere e incrementare il proprio

livello di benessere.

Per quanto riguarda la memoria a lungo termine, il deficit non sarebbe tanto nel

riconoscimento di familiarità, ma nella recollection, con difficoltà nel ricordare la

fonte di un'informazione e i dettagli contestuali. Si ha una forte sensibilità

all'interferenza, ma si osserva anche che i cue facilitano la rievocazione (servono

degli “appigli” contestuali). L'effetto di interferenza in compiti di memoria a lungo

termine si nota molto di più negli anziani che nei giovani. All'interno della memoria a

lungo termine esplicita, in particolare, il peggioramento maggiore si riscontra nella

memoria prospettica, soprattutto quando è basata sul tempo (ricordarsi di

prendere un farmaco alle otto, ad esempio). Una memoria prospettica intatta è un

fattore cruciale per mantenere l'indipendenza e l'autonomia: un paziente che non

ha una buona memoria prospettica non ricorda di prendere farmaci, di andare alle

visite o di pagare le bollette. Il peggioramento dipenderebbe dalla riduzione del

controllo cognitivo (riduzione di inibizione). Quando gli anziani devono ricordare

eventi regolari (il giornale arriva sempre alle otto del mattino), la loro prestazione

non è diversa da quella dei giovani; la prestazione peggiora nel momento in cui

devono ricordare un evento regolare (ogni giorno) ma ad ore diverse del giorno. La

prestazione si differenzia molto nel caso di eventi irregolari; in questo caso, infatti, è

stato riscontrato un effetto di emotività: eventi irregolari positivi vengono ricordati

meglio di eventi negativi, che vengono ricordati come gli eventi neutri. Quindi eventi

positivi vengono ricordati meglio dagli anziani, e si è osservata una prestazione

migliore quando il ricordo di eventi irregolari è basato sull'evento piuttosto che

quando è basato sul tempo.

Le funzioni esecutive sono responsabili dell'aggiornamento e del monitoraggio

delle rappresentazioni nella memoria di lavoro (funzione di updating), ma hanno

anche la funzione di inibire le risposte dominanti e sopprimere quelle non più 23

rilevanti per lo stimolo attuale. Sono anche responsabili dello shifting, il passaggio

flessibile tra compiti e set mentali diversi, e della velocità di accesso alle

informazioni nella memoria a lungo termine. È possibile analizzare ogni funzione

separatamente:

 aggiornamento, è la funzione attraverso la quale si modifica il contenuto

della working memory, di modo che siano disponibili le informazioni che

servono per lo svolgimento del compito in atto. Implica l'integrazione di nuove

informazioni con quelle immagazzinate in precedenza, la revisione di quanto

presente in memoria e la soppressione delle informazioni non più rilevanti.

Decresce nell'invecchiamento;

 inibizione, la capacità di resistere all'interferenza. Agisce prevenendo o

limitando l'entrata di informazioni irrilevanti (funzione di accesso),

diminuendo o eliminando (soppressione/delezione) l'attivazione di

rappresentazioni mentali non più necessarie, focalizzando l'attenzione su

quelle attuali, oppure controllando le risposte dominanti automatiche (azioni e

pensieri) non appropriate per il compito (funzione di restrizione). Quindi

esistono tre tipi di risoluzione dell'interferenza, che sono la resistenza

all'interferenza del distrattore (funzione di accesso: resistere all'interferenza

dell'ambiente esterno), la resistenza all'interferenza proattiva (funzione di

delezione) e l'inibizione della risposta dominante (funzione di restrizione).

Potremmo “riunire” il primo e il terzo caso in un'unica categoria: inibizione

della risposta al distrattore;

 shifting, spostare rapidamente l'attenzione da un'attività all'altra (dual-task).

Il suo sviluppo segue un andamento a U rovesciata: cresce fino a vent'anni e

poi decresce in età avanzata.

Esistono alcuni problemi “pratici” per l'anziano e le sue funzioni esecutive: le cadute

accidentali sono per esempio un problema frequente (la metà degli ultraottantenni

cade almeno una volta l'anno, con conseguenti possibili traumi cranici). L'essere

caduti una volta è un fattore di rischio per cadute successive. I deficit della

locomozione, però, possono essere compensati da strategie cognitive (l'anziano si

concentra di più per risolvere problemi di equilibrio); anche se la plasticità cerebrale

può aiutare a compensare questi problemi, però, le risorse cognitive allocate alla

marcia non sono più disponibili per altre attività, come il seguire un nuovo percorso

o il fare attenzione al traffico.

Le abilità linguistiche sfruttano le conoscenze acquisite nell'arco della vita, ma

sono influenzate dal declino dei meccanismi di base: alcuni aspetti rimangono

efficienti, altri vanno incontro a declino. La comprensione, per esempio, risulta

meno alterata, con anche la possibilità di un miglioramento nelle abilità di

vocabolario; la produzione invece soffre, con uso frequente di circonlocuzioni e

parole passe-partout, e con frequenti fenomeni TOT (punta della lingua). Si nota

difficoltà a ricordare i nomi delle persone durante la conversazione. Quindi per

comprensione e produzione abbiamo un pattern asimmetrico.

Le teorie che cercano di spiegarne i motivi sono diverse:

 deficit di working memory, gli anziani sono più lenti nell'attivazione, e

quindi si riduce la quota di informazione che possono elaborare in un dato 24

momento (dato che le informazioni possono stare per un periodo breve nella

working memory, se impiego più tempo a “inserire” informazioni potrò

elaborarne meno). La difficoltà sarebbe nell'elaborazione di strutture

grammaticali complesse (che richiedono più tempo di elaborazione): si

osserva una diminuzione dell'accuratezza di risposta e un aumento dei tempi

di risposta con l'aumentare dell'età;

 deficit di inibizione, gli anziani hanno più difficoltà a comprendere il

linguaggio quando del rumore o altri parlanti sono presenti in sottofondo,

oppure hanno difficoltà a leggere se ci sono altri stimoli visivi. Anche in

produzione il deficit porterebbe a produrre più parole “fuori bersaglio”;

 rallentamento generale, la velocità di elaborazione è molto ridotta, e questo

spiegherebbe i deficit di comprensione di frasi complesse e dei testi;

 deficit di trasmissione, ipotesi basata su modelli connessionistici che cerca

di spiegare l'asimmetria. L'informazione è immagazzinata in “nodi”

ampiamente interconnessi, e separati in sistemi multipli: un sistema

semantico per il significato delle parole, uno fonologico per i suoni e così via.

Con l'invecchiamento, tutte queste connessioni si degradano, in tutta la rete.

L'architettura di questa rete rende particolarmente vulnerabili i sistemi

fonologico e ortografico, perché basati entrambi su una singola connessione

fra la rappresentazione semantica della parola e la sua forma fonologica o

ortografica (il sistema semantico ha invece più connessioni, e questo spiega

come mai la comprensione di singole parole risulta essere più preservata).

Ecco come mai si verificano più spesso i fenomeni TOT.

Bisogna anche compiere un confronto tra deficit sensoriali/percettivi e deficit

cognitivi; per esempio, con l'invecchiamento si ha la perdita delle alte frequenze, e

questo sicuramente danneggia la comprensione. Tuttavia, oltre a questo fatto,

condizioni di alto carico cognitivo peggiorano la comprensione, e questo accade in

caso di più interlocutori, ritmo di eloquio rapido o molto rumore di fondo. Migliorano

invece la comprensione (più che nei giovani) un ritmo di eloquio lento,

l'informazione prosodica e la predittività semantica (quanto posso prevedere

cosa dirà il mio interlocutore).

Un'altra caratteristica degli anziani è la difficoltà nella comprensione del testo; i

problemi che si verificano riguardano soprattutto l'integrazione di informazioni

nuove con le conoscenze pregresse, in cui sono cruciali l'aggiornamento e

l'inibizione delle informazioni irrilevanti, la creazione di rappresentazioni

superficiali (non si ricordano dettagli) ma non la creazione di rappresentazioni

situazionali (capiscono il senso globale). I deficit nella creazione di

rappresentazioni superficiali o nelle rappresentazioni basate sul testo possono

dipendere da un deficit della memoria episodica.

I disturbi della produzione orale sono diversi:

 TOT, punta della lingua, una temporanea difficoltà a rievocare una parola

nota (anche se c'è un vocabolario superiore). Questo fenomeno potrebbe

essere dovuto a una difficoltà di richiamare la forma fonologica dopo la

selezione della parola corretta (forse a causa di un'atrofia dell'insula sinistra).

Il fenomeno migliora presentando parole fonologicamente simili ma di un'altra

25

classe grammaticale (un nome fonologicamente simile non migliora la

produzione di un altro nome, ma un verbo fonologicamente simile si);

 denominazione di figure, i cui disturbi compaiono dopo i 70 anni con aspetti

di interferenza quando un distrattore semantico precede il bersaglio. Si ha

invece facilitazione quando un distrattore fonologico segue la figura (se

mostro un tavolo e faccio ascoltare in seguito la parola “cavolo” la

prestazione migliora, mentre nei giovani la prestazione è equivalente);

 errori nell'eloquio, che possono essere slip of the tongue o disfluenza. Il

primo fenomeno di verifica quando un parlante riarrangia uno o più suoni

nella parola oppure riarrangia tutta la parola. È un fenomeno influenzato dalla

frequenza d'uso. La disfluenza comporta invece interruzioni in un linguaggio

(nell'eloquio compaiono “uhm”

per altro fluente, e può essere non lessicale

o “ehm”) o (inserire molti “cioè” o “diciamo”), o ancora portare a

lessicale

molte pause, balbuzie, errori di intonazione o ripetizioni.

L'eloquio in una normale conversazione risulta modificato ma non per forza

peggiorato; nel racconto di storie si hanno maggiori competenze nella dinamica

interpersonale della comunicazione, una migliore prosodia e un ritmo più lento. Un

possibile problema è però quello degli off-topics: l'anziano esce dal tema di

conversazione più spesso, probabilmente a causa del deficit di inibizione di

materiale irrilevante. Inoltre si osserva anche un uso di strutture grammaticali

semplificate, più brevi.

I cambiamenti cognitivi elencati sono influenzati da modificazioni cerebrali correlate

all'età, prevalentemente a carico del lobo frontale. Non sempre però vi è una

relazione diretta fra l'impoverimento delle strutture neurali e le capacità cognitive

dimostrate dall'individuo. Ciò può essere spiegato dalla riserva cognitiva: il

cervello adotta delle modalità attive per contrastare o compensare un declino,

utilizzando processi cognitivi (strategie) e reti di connessione tra neuroni.

La plasticità cerebrale si riferisce al fatto che i neuroni e i circuiti nervosi vanno

incontro a cambiamenti durante tutto l'arco della vita; questo si riflette

sull'apprendimento, sulle lesioni cerebrali (e il loro recupero), sulla deprivazione

sensoriale (ridotto sviluppo dell'area) e sulle malattie degenerative. Ma

l'invecchiamento influenza questa plasticità.

L'apprendimento è una forma di plasticità nervosa: ogni apprendimento è

determinato da modificazioni nelle connessioni sinaptiche (rimodellamento delle

connessioni sinaptiche). Questi cambiamenti coinvolgono i trasmettitori a livello

sinaptico, la modulazione a livello dei neurotrasmettitori e anche la formazione o il

riarrangiamento di sinapsi.

L'analisi post-mortem di cervelli di pazienti con neuropatologia dovuta a demenza di

Alzheimer ha dimostrato che alcuni pazienti non mostravano nessun segno clinico

di demenza (cervelli non atrofici). Questo poteva essere dovuto al peso maggiore

del loro cervello, fenomeno che prese il nome di riserva cerebrale. Questa riserva

cerebrale sembra essere maggiore in chi ha una maggiore scolarizzazione, una

maggiore attitudine positiva riguardo alla vita e maggiori abilità linguistiche, e

questo porta a una minore probabilità di sviluppare deficit cognitivi. Il volume

cerebrale, la circonferenza cranica e il maggior numero di sinapsi o dendriti sono 26

tutti indici che possiamo considerare per valutare la riserva cerebrale. Questi

aspetti sono innati, forniti dalla natura all'individuo, ma ci sono degli aspetti

modificabili e influenzati dalle esperienze di vita attraverso i meccanismi della

plasticità cerebrale. Esperienze di vita e abilità cognitive nuove sono tutti indici della

riserva cognitiva dell'individuo.

I modelli animali hanno consentito la rigorosa manipolazione dell'ambiente, oltre

che in alcuni casi la manipolazione del substrato genetico, per la valutazione delle

modificazioni neurofisiologiche e neuroanatomiche. In uno di questi esperimenti

sono state costruite diverse situazioni: nella prima si ha un ratto in compagnia con

acqua (ambiente standard), nella seconda un ratto da solo con acqua (ambiente

impoverito), nella terza un ratto in compagnia con molti giochi a disposizione

(ambiente arricchito). Quello che si osserva è che solo i ratti della terza condizione

mostrano un'elevata attività dell'enzima acetilcolinesterasi (indice di aumentata

attività colinergica), un aumentato peso del cervello e un aumentato numero di

ramificazioni dei dendriti dei neuroni nella corteccia occipitale. Una combinazione di

stimoli sociali, sensoriali e motori va a influire sulle variazioni sia biologiche che

funzionali del sistema nervoso centrale.

Gli elementi che dobbiamo considerare quindi sono:

 flessibilità, per la risoluzione di un problema l'individuo adotta in modo più

efficace una strategia cognitiva che fa già parte del proprio repertorio

comportamentale. Ciò che avviene non è un cambiamento, ma un uso

diverso di un'abilità già posseduta;

 plasticità cerebrale, caratteristica che permette al cervello di maturare e

svilupparsi non solo in seguito a danno cerebrale, ma durante tutto l'arco

della vita per effetto dell'apprendimento;

 plasticità cognitiva, capacità del sistema cognitivo di riorganizzarsi per

ottenere un livello di funzionamento ottimale, in modo da sopperire a deficit,

lesioni o ai normali processi di invecchiamento, oppure di intervenire nei casi

in cui il carico cognitivo sia superiore rispetto a quello abituale;

 riserva cerebrale, caratteristiche del cervello umano in termini di peso,

volume, circonferenza cranica, densità sinaptica e arborizzazione dendritica;

 riserva cognitiva, caratteristiche della mente in termini di meccanismi,

strategie, controllo e gestione delle proprie risorse cognitive.

La riserva cognitiva può essere interpretata come il divario tra le prestazioni

cognitive attese per un dato livello di danno cerebrale e le prestazioni

effettivamente ottenute. La riserva cerebrale riguarda invece la presenza di

sistemi neurali più efficienti.

In un esperimento si cercava di insegnare ai soggetti a fare il giocoliere, facendo

roteare tre palline in aria per almeno un minuto. Venne effettuata una risonanza

magnetica prima dell'allenamento, dopo l'allenamento e a tre mesi di distanza.

Quello che si è osservato è che si verifica un incremento di volume della sostanza

grigia di alcune aree dopo l'allenamento, soprattutto a livello del solco intraparietale

posteriore e delle aree temporali (regioni legate al controllo visuo-motorio, non

aumentavano le aree motorie legate alla programmazione dei movimenti). Questo 27

maggior volume si riduceva dopo tre mesi di non allenamento.

Una delle ipotesi che ha cercato di spiegare l'invecchiamento cerebrale sostiene

che esso sia dovuto a una mutazione dei geni coinvolti nella riparazione del DNA,

con conseguente accumulo nel tempo di alterazioni non adeguatamente riparate.

Un'altra ipotesi riguarda l'esistenza di un programma geneticamente

predeterminato per la senescenza, una specie di orologio biologico che

determina il deterioramento genetico delle funzioni endocrina, immunitaria e

nervosa.

Questa idea ha portato alla cosiddetta teoria dell'impalcatura: nell'invecchiamento

noi abbiamo dei cambiamenti neurali (assottigliamento della corteccia, riduzione

della sostanza bianca, modificazioni a livello dei neurotrasmettitori), ma anche un

deterioramento funzionale, che dipende anche da questi cambiamenti neuronali.

Questi cambiamenti e questo deterioramento influenzano direttamente il livello di

funzionamento cognitivo del soggetto, ma il soggetto stesso può mettere in atto una

sorta di “impalcatura compensatoria” per fronteggiare queste modificazioni e

mantenere un adeguato livello cognitivo (ad esempio attraverso reclutamento di

aree frontali, neurogenesi, distribuzione dell'attività o bilateralizzazione). Questa

impalcatura può essere rinforzata grazie a dei rinforzi, come nuovi apprendimenti,

esercizio fisico, vita attiva e impegnata o allenamento cognitivo.

Ci sono comunque dei cambiamenti rilevanti nel corso della vita, che possono

essere notevolmente influenzati dalla variabilità intergenerazionale o da

cambiamenti socio-storici (ci sono anziani che hanno vissuto la guerra mondiale, gli

anni di piombo dei brigatisti, la caduta del muro di Berlino e l'attentato dell'undici

settembre, per esempio). Esistono però anche dei fattori influenti personali, come

gli affetti, l'occupazione, i decessi, le crisi degli affetti o le malattie.

Il volume cerebrale diminuisce con l'età, ma non tutto decresce allo stesso modo:

a essere più colpite sono l'area della corteccia prefrontale (attenzione) e quella

dell'ippocampo (memoria, che cade drasticamente dopo gli ottanta anni). La

corteccia parietale inferiore subisce una riduzione, ma molto meno marcata, e nella

corteccia occipitale la diminuzione è ancora più piccola. I cambiamenti legati all'età

sono presenti nella maggior parte delle misure e delle variabili neurobiologiche:

 diminuzione volume cerebrale, sia nelle dimensioni dei neuroni sia nel

numero di ramificazioni dendritiche e sinapsi;

 diminuzione del metabolismo e delle funzioni energetiche cerebrali, con

riduzione del consumo di ossigeno e del metabolismo del glucosio;

 diminuzione dell'efficacia della neurotrasmissione, con riduzione della

dopamina sia a livello di sintesi e captazione sia a livello del numero dei siti di

legame.

Oltre a questi cambiamenti, inoltre, abbiamo visto che c'è una perdita strutturale e

funzionale nelle aree associative.

Il cervello è come un sistema flessibile: mette in atto meccanismi di

compensazione che permettono di mantenere un adeguato livello funzionale anche

in presenza di perdite fisiologiche. Quello che si osserva, però, è che nei giovani la

differenza tra chi ha buone prestazioni e cattive prestazioni cognitive è minore

rispetto agli anziani: negli anziani, infatti, il divario fra chi ha buone prestazioni e 28

cattive prestazioni (sempre in un range di normalità) è molto ampio. Ciò dipende da

molti aspetti, soprattutto dalla riserva cognitiva.

Il modello SOC (selezione, ottimizzazione e compensazione) fornisce una cornice

generale per comprendere le modificazioni evolutive e la resilienza durante l'arco di

vita. Si basa sull'assunto che durante l'intero arco di vita le persone si trovano di

fronte a opportunità (come la scolarità) e limitazioni (malattie) che possono essere

utilizzate in modo adattivo grazie a tre componenti:

 selezione, la limitazione delle risorse (tempo ed energia) necessita una

selezione dei domini di funzionamento (obiettivi), perché non tutte le

opportunità possono essere perseguite. Bisogna quindi selezionare da un

pool di alternative nello sviluppo (si parla di selezione elettiva: il bambino è

bravo nello studio e nello sci, ma bisogna scegliere) o selezionare obiettivi in

risposta a un declino di risorse o a una perdita di mezzi prima rilevanti

(selezione basata sulla perdita: le risorse diminuiscono, quindi devo

scegliere un'attività rispetto a un'altra);

 ottimizzazione, allocazione e aggiustamento di risorse interne o esterne per

raggiungere un più alto livello di funzionamento in ambiti selezionati. Si

ottimizzano i mezzi per realizzare l'obiettivo selezionato, per “massimizzare i

guadagni”;

 compensazione, di fronte a perdite/mancanze di risorse o declino di mezzi

rilevanti per lo scopo da raggiungere in un determinato ambito di

funzionamento, sono necessari processi sostitutivi per mantenere un certo

livello in quell'ambito. In questo caso si scelgono i mezzi per contrastare la

perdita delle risorse che servono per raggiungere l'obiettivo selezionato. Si

tratta quindi di utilizzare in modo ottimale le risorse personali e sociali

disponibili.

Questo si osserva anche a livello dell'attività cerebrale: se chiediamo a giovani e

anziani di risolvere uno stesso compito, a livello emisferico potremo osservare una

minore attivazione nell'anziano rispetto al giovane, ma potremo anche osservare

una maggiore attivazione bilaterale. Questo è dovuto allo sviluppo di meccanismi

di compensazione e/o sostituzione (plasticità cerebrale).

Con l'età, come abbiamo appena detto, si hanno anche delle modificazioni cerebrali

a livello funzionale. Quello che si osserva è un'attivazione maggiore delle aree

prefrontali (risorse attentive e strategiche) associata a una riduzione di attivazione

delle aree posteriori occipitali, per compensare deficit percettivi. Questo è il modello

PASA: posterior-anterior shifting attivation. L'utilizzare particolari mnemotecniche,

però, porta i soggetti giovani a un'attivazione prefrontale e parieto-occipitale,

mentre i soggetti anziani mostrano un'attivazione solo parieto-occipitale.

Bisogna però compiere una specificazione, che viene introdotta dal modello Hera

(asimmetria emisferica codificazione-richiamo): i soggetti giovani mostrano

un'attivazione della corteccia prefrontale sinistra in fase di codifica, e della corteccia

prefrontale destra durante il richiamo. Nell'anziano le regioni frontali sono

sottoreclutate, e il reclutamento non è selettivo (non lateralizzato) in fase di

codifica dello stimolo; queste stesse aree non reclutate in codifica, però, sono 29

attivate nel richiamo (in modo bilaterale). Questo secondo modello è il modello

Harold (riduzione asimmetria emisferica nell'anziano).

Questo è stato dimostrato con uno studio in cui nella fase di codificazione i soggetti

devono apprendere coppie di parole, per esempio “parents-piano”. Nella fase di

richiamo si presenta la prima parola di ogni coppia e si deve cercare di rievocare la

seconda (“parents-??”). Come predetto dal modello Hera, l'attività della corteccia

prefrontale nei giovani è lateralizzata a sinistra durante la codifica e a destra

durante il richiamo. Al contrario, gli anziani mostrano una scarsa attività di questa

corteccia prefrontale durante la codifica e un pattern bilaterale durante il richiamo.

In pratica, usano due emisferi quando nei giovani ne basta uno solo.

Riassumendo, possiamo dire che la diminuzione del numero di neuroni non è un

processo generalizzato ed uniforme: abbiamo una riduzione di neuroni nella

corteccia prefrontale dorsolaterale, una riduzione dell'arborizzazione dendritica a

livello della corteccia prefrontale e della corteccia cingolata e una riduzione delle

sinapsi in corteccia frontale e ippocampo. Tutto questo, a livello cognitivo, porta al

declino di tre meccanismi che governano le funzioni mentali superiori: velocità di

elaborazione, memoria (soprattutto working memory) e attenzione/processi

inibitori. Quindi, dato che il cambiamento anatomico non comporta inevitabilmente

limitazioni a livello funzionale (riserva cognitiva), non sempre correla con

l'espressione funzionale e può essere mediato da interventi cognitivi, resta il

problema di come valutare lo stato delle funzioni cognitive di un anziano.

Valutare le funzioni cognitive nell'anziano ci permette di discriminare

l'invecchiamento normale da quello patologico, e all'interno di quest'ultimo

discriminare tra demenza, delirium e depressione. Possiamo utilizzare la

valutazione quindi come screening, ma anche come metodo per differenziare le

possibili cause o per valutare la gravità e la progressione temporale. Tuttavia ci

sono dei limiti degli esami neuropsicologici: un singolo test non sottende una

singola funzione (la figura di Rey può essere compromessa per neglect, per

aprassia o altri deficit), e spesso mancano delle forme parallele (se ogni tre mesi gli

faccio fare lo stesso test, alla fine l'anziano risponde a memoria). Bisogna ricordarsi

che i test non sono marker: un punteggio patologico non indica per forza una certa

patologia o una demenza. Altri due limiti riguardano la loro valenza ecologica e la

difficoltà nel valutare una diagnosi differenziale.

Nella diagnosi di demenza possiamo utilizzare:

 test di screening, che hanno alta sensibilità e alto potere predittivo positivo,

facile applicazione da parte del personale sanitario e rapidità di esecuzione

anche in un setting informale;

 test diagnostici, alta specificità, capacità di individuare un profilo in grado di

indirizzare verso la diagnosi differenziale di demenza, esecuzione lunga e in

setting formale e possibilità di esecuzione solo da personale addestrato e

specializzato.

Tuttavia i test di screening molto spesso vengono applicati male, a causa della

scarsa preparazione del personale; inoltre, se anche può sembrare facile 30

l'applicazione, così non è per l'interpretazione: bisogna valutare e correggere per

età e sesso, o per scolarità, e bisogna sempre tener conto che uno stesso

punteggio è diverso per un giovane e un anziano.

Il minimental, o MMSE, presenta particolari caratteristiche; l'inter-rater reliability

può essere molto variabile ad esempio, portando diversi valutatori a dare diverse

valutazioni sullo stesso paziente. L'esaminatore e il setting, infatti, possono

influenzare i punteggi. Nel test si va a considerare solo il punteggio globale, e ci si

concentra molto sul linguaggio e sulla memoria, ma non sulle funzioni esecutive e

sul pensiero astratto: un'alta scolarizzazione aiuta il paziente a ottenere un

punteggio positivo quindi (bassi punteggi con bassa scolarità e alti punteggi con

alta scolarità). Si manifestano i cosiddetti effetti pavimento e soffitto: il test è molto

facile, ed è difficile che un paziente vada molto in basso o molto in alto nella

prestazione. Infine, non ci sono versioni parallele.

Il clock drawing test valuta invece compromissioni visuo-spaziali,

prassiche/costruttive ed esecutive frontali. Il paziente deve disegnare un cerchio,

come se fosse un orologio, e posizionare dei numeri come sul quadrante

dell'orologio. Deve poi disegnare le lancette come se fosse un preciso orario. È

presente anche una versione in cui il quadrante è già disegnato e il paziente deve

posizionare numeri e lancette.

Un altro test molto utilizzato è l'ACE-R, che valuta orientamento, attenzione,

memoria, fluenza verbale, linguaggio e abilità visuo-spaziali. Il MoCA è un test che

può essere considerato “parallelo” al mini-mental, ma più preciso; gli stessi pazienti

mostrano più spesso punteggi più alti al MMSE che al MoCA, che è più in grado di

discriminare tra patologia e normalità. Tutti questi sono test di screening.

In un anziano normale, è più utile andare a indagare le diverse aree specifiche che

penso possano essere danneggiate:

 memoria episodica, testata attraverso un breve racconto o con

apprendimento di liste di parole. Nel racconto il materiale è già strutturato, già

articolato in una storia con un senso compiuto; nella lista di parole è il

paziente che deve utilizzare una strategia per ricordare meglio. Se il deficit è

di tipo puramente mnemonico, allora il paziente fallirà in entrambe le prove,

mentre se il deficit è di tipo esecutivo il paziente fallirà soprattutto nella lista di

parole, perché il raccontino è già strutturato;

 attenzione e working memory, che possono essere testate, per esempio,

attraverso le matrici attentive, in cui il paziente deve ricordare l'elemento da

cancellare e scorrere tutta la matrice per individuare i target. La difficoltà

degli anziani sta anche nel dual tasking, nello svolgere due compiti

contemporaneamente. Possiamo quindi chiedergli di ripetere delle cifre

mentre cancellano dei target;

 funzioni esecutive e abilità visuo-spaziali, testate con diversi test, tra cui

quello delle torri di Londra, con il test di Weigl (pensiero astratto) o il test dei

cinque punti;

 linguaggio e conoscenze semantiche, valutando la fluenza verbale, la

comprensione verbale, la denominazione di oggetti o la memoria semantica.

Ma possiamo anche utilizzare associazioni nome-figura, o prove di 31

categorizzazione.

Ci sono sette “segreti” per mantenere le funzioni cognitive efficienti:

 esercizio aerobico, anziani con una buona condizione fisica mostrano

un'attivazione del giro frontale mediale maggiore degli anziani con bassa

condizione cardio-respiratoria. Quindi i primi mostrano una maggiore

attivazione delle aree legate alle funzioni esecutive, molto coinvolte in molti

compiti e soggette a peggioramento nel corso del tempo;

 stimolazione mentale, leggere, scrivere, giocare a carte o fare parole

crociate aumenta la protezione contro la demenza;

 mantenersi socialmente attivi, la presenza di una rete sociale permette il

mantenimento di un miglior livello cognitivo, anche quando l'atrofia cerebrale

o la patologia cognitiva peggiorano. Gli anziani che si “ritiravano”, invece, a

parità di lesioni mostravano più facilmente segni di demenza;

 nuovi apprendimenti, ad esempio imparare a suonare il piano. Anziani

senza conoscenze musicali vennero assegnati in modo randomizzato al

gruppo sperimentale o di controllo: il primo veniva sottoposto a esercizi al

pianoforte, il secondo no. La valutazione neuropsicologica venne compiuta

prima del training, dopo sei mesi di intervento e dopo un intervallo di tre mesi.

Quello che si osserva è che il gruppo sperimentale migliorava

significativamente rispetto ai controlli in compiti di trail making test e symbol

digit. Training che possono essere condotti sono quelli strategici, di memoria

di lavoro o metacognitivi;

 ridurre lo stress;

 dieta sana, la glicosilazione è una reazione chimica in cui molecole di

zucchero nel sangue reagiscono con proteine per formare molecole non

funzionanti e deformate, chiamate glicoproteine. Le proteine glicate

producono delle tossine cellulari chiamate AGEs e ALEs. La produzione di

AGEs è influenzata sia da fattori endogeni (come l'iperglicemia) che da fattori

esogeni (soprattutto il fumo e la dieta). Queste tossine sono coinvolte in

molte patologie tipiche dell'anziano, come l'Alzheimer, l'osteoporosi, il cancro

o i problemi renali. Le AGEs sono presenti naturalmente nel cibo crudo di

origine animale (soprattutto quelli ricchi di grassi, minor quantità nei cibi ricchi

di carboidrati come verdura e frutta), e possono formarsi durante la cottura di

molti cibi. In generale possiamo dire che l'esposizione ad alte temperature e

bassi livelli di umidità porta a un aumento del livello di AGEs del cibo, rispetto

a condizioni di più basse temperature o più alti livelli di umidità. Quindi cibi

fritti o cotti alla griglia contengono molte AGEs, al contrario dei cibi bolliti.

 pensare “giovane”.

C'è differenza tra invecchiamento ottimale, normale e patologico; questo perché il

corso dell'invecchiamento è eterogeneo, ed esistono riserve latenti che possono

essere sviluppate. È possibile far fronte al decadimento cognitivo grazie a

conoscenze, strategie e tecnologie. Il bilancio tra guadagni e perdite è in negativo,

ma fondamentale è l'avere un'idea positiva di sé. Un invecchiamento di “successo”

è frutto di tre fattori: bassa probabilità di disturbi e disabilità, alta funzionalità 32

cognitiva e fisica (istruzione, attività fisica) e coinvolgimento attivo nella vita.

Invecchiamento e benessere coincidono, e il motore principale è l'adattamento.

Esiste una discrepanza tra le misure oggettive e la percezione soggettiva del

proprio invecchiamento.

Lo sviluppo deve quindi essere visto in un'ottica multidisciplinare, supportata da

altre discipline (antropologia, sociologia, biologia) implicate nello sviluppo umano, in

quanto un punto di vista psicologicamente “purista” offre solo una rappresentazione

parziale dello sviluppo del comportamento dal concepimento alla morte; è

importante svolgere training non solo su aspetti cognitivi “freddi” (memoria, velocità

di elaborazione o funzioni esecutive), ma anche “caldi” (motivazione, emozioni,

auto-efficacia). L'invecchiamento di successo è conseguenza di stili di vita salutari e

di attenzione alle abilità cognitive.

Invecchiamento patologico

7.

Nell'invecchiamento cerebrale patologico si ha l'accentuazione di tratti fisiologici

oltre il limite normale (criterio quantitativo) e/o la comparsa di tratti normalmente

non presenti nell'anziano (criterio qualitativo). Bisogna ancora capire se questi

effetti si associno all'età avanzata perché questo è il tempo necessario per la loro

comparsa o se siano invece frutto di una riduzione di meccanismi protettivi e/o dello

smaltimento dei prodotti del metabolismo. Il prototipo dell'invecchiamento cerebrale

patologico è la demenza, e in particolare la malattia di Alzheimer, la cui incidenza

aumenta vistosamente negli over 85 e che negli ultimi anni è andata diffondendosi.

La demenza consiste nella compromissione globale delle funzioni corticali

superiori, della capacità di far fronte ai problemi posti dalla vita quotidiana, di

eseguire prestazioni percettivo-motorie acquisite in precedenza (agnosia-aprassia),

di mantenere un comportamento sociale adeguato alle circostanze e di controllare

le proprie reazioni emotive; tutto questo in assenza di grossolane compromissioni

dello stato di vigilanza (differenziazione con stato confusionale). La condizione è

spesso irreversibile e progressiva. Nel DSM III e IV si definiva la demenza come un

deficit della memoria a breve e lungo termine, associato a deficit nel pensiero

astratto, nel giudizio e in altre funzioni corticali superiori, o associato a cambiamenti

di personalità. Il disturbo è abbastanza grave da interferire con il funzionamento

lavorativo o sociale dell'individuo, ma per la diagnosi di demenza è necessario che i

sintomi co-occorrano non durante stati di delirium.

Il tratto centrale, secondo il DSM-V, è un declino cognitivo acquisito in uno o più

ambiti cognitivi, basato sia su una preoccupazione sulle funzioni cognitive da parte

di un individuo, di un informatore affidabile o di un medico, sia sulla prestazione in

test cognitivi che cade al di sotto del livello atteso in base all'età. La demenza è

quindi una patologia neuropsicologica perché colpisce le funzioni cognitive e/o il

comportamento, ed è una patologia acquisita perché implica un declino rispetto

alla condizione precedente.

Dato che la demenza si manifesta nella vita quotidiana, però, la diagnosi non si

basa esclusivamente sull'esito delle procedure diagnostiche (esami strumentali ad

esempio) e nemmeno sui punteggi ai test. A tutt'oggi, però, anche i marker biologici

(parametri fisiologici, biochimici o anatomici che possono essere misurati in vivo 33

come indicatori di un processo biologico normale o patologico) e di neuroimmagine

non sono totalmente affidabili, e le terapie tutt'altro che efficaci.

In assenza di affidabili markers di malattia e di efficaci terapie causali, il modello

neuropsicologico offre oggi le migliori opportunità di trattamento; la

neuropsicologia permette infatti di dare un'interpretazione ai disturbi del quadro

demenziale, che può essere utile anche alla diagnosi nosografica ma soprattutto al

trattamento del paziente. L'algoritmo diagnostico utilizzato per la diagnosi di

demenza e per capire di che demenza si tratta è il seguente: se dalla storia,

dall'esame dello stato mentale e dagli esami neurologici e fisiologici non risulta un

declino cognitivo in domini multipli, allora il paziente non è demente. Posso però

avere un sospetto di demenza in ogni caso, e andare quindi a sottoporre il paziente

a un testing neuropsicologico. Se questo testing mi dà esito negativo, allora

confermo l'assenza di demenza e sottoporrò in futuro il paziente a incontri di follow

up; se invece l'esito del testing mi porta a deficit di memoria e segni di deficit in

almeno un'altra area cognitiva, mentre una persona vicina al paziente mi riporta un

suo declino funzionale, allora il paziente è demente. Nel caso in cui la storia ,

l'esame dello stato mentale e gli esami neuropsicologici indicassero invece un

declino cognitivo in multipli domini, allora io devo andare a capire se il paziente

presenta delirium o depressione; se la risposta è positiva, allora non è demenza.

Se invece il paziente non è confuso o depresso, ma è presente un declino

funzionale, allora è presente demenza. Nel momento in cui viene diagnosticata

demenza è possibile condurre esami del sangue, test specifici o neuroimmagini,

per determinare la causa della patologia.

L'approccio diagnostico alle demenze deve basarsi sulla stretta integrazione tra

inquadramento medico (neurologo) e neuropsicologico (neuropsicologo); a

differenza delle patologie focali, la diagnosi medica non può prescindere da quella

neuropsicologica e viceversa. L'anamnesi deve riguardare i disturbi che il paziente

presenta nella vita quotidiana, il possibile declino rispetto a un livello precedente e

le possibili funzioni cognitive alterate. Una volta raccolta l'anamnesi si procede con

la valutazione cognitiva clinica, delle brevi domande che mirano a una

valutazione informale dello stato mentale (si chiede dove abita, quanti anni ha e

cose simili, di fronte alle quali spesso il paziente mostra titubanza). Si possono

proporre brevi compiti su misura per il paziente, in modo da andare a indagare

specifiche funzioni cognitive, formulando poi le possibili ipotesi diagnostiche. A

questo punto si procede con la valutazione neuropsicologica, che deve far capire

quali disturbi cognitivi sono presenti, se c'è evidenza di declino e quali test è meglio

utilizzare.

Oltre ai test, il paziente può essere sottoposto anche ad altre procedure

diagnostiche (ad esempio esami strumentali), scelte in accordo con le ipotesi

diagnostiche compiute e da modificare (se necessario) e valutare in relazione ai

risultati della valutazione neuropsicologica. In pratica si cerca concordanza tra

ipotesi, test ed esami strumentali. Un punteggio patologico a un test non indica

demenza.

Possiamo distinguere: 34

 demenze degenerative, come la malattia di Alzheimer (esordio strumentale)

o la demenza fronto-temporale (esordio disesecutivo). Nel primo caso

abbiamo degenerazione ippocampale e delle regioni retrorolandiche, nel

secondo caso le regioni interessate sono quelle anteriori del lobo frontale e

temporale. Ne consegue che le prime funzioni compromesse nelle demenze

frontotemporali sono quelle esecutive, di controllo, mentre in quelle di

Alzheimer abbiamo come primi deficit il linguaggio e il deficit aprassico. La

valutazione clinica di “routine” riguarda il quadro clinico, il profilo cognitivo, i

segni neurologici e la neuroradiologia. I segni neurologici non devono essere

presenti, altrimenti non è demenza ma un disturbo focale. Dopo tali aspetti

possiamo andare a indagare l'anatomia patologica, i markers biologici e i

fattori genetici;

 demenze non degenerative.

La demenza di Alzheimer è caratterizzata da una graduale e insidiosa insorgenza,

con perdita di memoria a lungo termine seguita da deficit linguistico, delle abilità

visuo-spaziali, della percezione e aprassico. Successivamente si mostrano deficit

delle funzioni di controllo e disturbi comportamentali. Esiste una fase di declino

cognitivo che si instaura gradualmente tra la condizione di normalità e la demenza

franca; questa condizione è chiamata MCI (mild cognitive impairment), e

rappresenta un fattore di rischio per la demenza, portando magari a una

compromissione in un singolo ambito cognitivo. A sua volta questa fase è preceduta

da una fase preclinica, in cui avvengono delle modificazioni cerebrali ma in

assenza di sintomatologia (può durare anche dieci anni).

La storia clinica della patologia, quindi, riflette quelle che sono le modificazioni

cerebrali: prima di tutto viene colpito l'ippocampo, e quindi la memoria. In seguito

l'interessamento colpisce la corteccia retrorolandica (funzioni strumentali) e, alla

fine, la corteccia prefrontale (funzioni di controllo). Il profilo cognitivo comprende

diversi ambiti cognitivi: per quanto riguarda la memoria, la compromissione colpisce

la memoria episodica anterograda (deficit grave fin dalla fase MCI), la memoria di

lavoro, la memoria remota e la memoria semantica (peggiorano col peggiorare

della demenza). L'attenzione risulta abbastanza danneggiata in fase lieve e

moderata, più grave in fase di demenza profonda. Il linguaggio può non essere

compromesso in fase mild, ma risulta danneggiato in fase moderata e grave.

Per quanto riguarda i segni neurologici, la demenza di Alzheimer mostra un

deterioramento cognitivo puro, quindi in assenza di segni neurologici specifici. Le

caratteristiche distintive sono esclusivamente neuropsicologiche (con qualche

eccezione per le forme atipiche).

L'altro aspetto routinario della valutazione neuropsicologica sono gli esami

neuroradiologici (l'imaging); con la risonanza magnetica possiamo osservare

atrofia diffusa cortico-sottocorticale, con ventricoli più ampi per la perdita di tessuto

cerebrale. L'atrofia cerebrale è invece dovuta a riduzione del volume dei giri e delle

circonvoluzioni. In particolare si osserva l'atrofia dell'ippocampo e del lobo

temporale mediale. Con la PET possiamo osservare una riduzione del metabolismo

del glucosio nelle aree associative temporo-parietali, compreso il cuneo e la

corteccia cingolata posteriore. Nelle stesse aree, con la PiB-PET, è possibile 35

osservare un maggior deposito di beta-amiloide (causa scatenante della demenza

di Alzheimer).

L'anatomia patologica riguarda proprio la presenza di atrofia, a causa della perdita

di neuroni, e la presenza di placche e grovigli neurofibrillari. I solchi risultano

essere molto più ampi e profondi, a causa dell'atrofia. Le placche sono formazioni

extracellulari (al di fuori della cellula) di fibrille insolubili di proteina amiloide, mentre

i grovigli neurofibrillari sono ammassi intraneuronali di filamenti insolubili di proteina

tau-iperfosforilata. In base alla posizione in cui si depositano questi grovigli o

gomitoli neurofibrillari possiamo distinguere diversi stadi:

 stadio I, stadio silente (no sintomatologia) con deposito nella corteccia

peririnale;

 stadio II, corteccia entorinale;

 stadio III e IV, deposito a livello di tutto il sistema limbico;

 stadio V, deposito a livello delle aree associative parietali e frontali;

 stadio VI, deposito a livello delle aree motorie e sensitive primarie.

Tuttavia un terzo di soggetti anziani che muoiono senza aver manifestato patologie

mostrano post-mortem questi gomitoli neurofibrillari.

La patogenesi della demenza di Alzheimer è ancora sconosciuta; l'evento

scatenante è l'accumulo di beta-amiloide: frammenti proteici prodotti dalla scissione

di una proteina precursore dell'amiloide, che è un componente della membrana

cellulare. Questi frammenti possono avere effetti tossici quando in eccesso: si

accumulano e si aggregano in fibrille insolubili, alterando le sinapsi (anche

applicando un effetto tossico diretto sulle sinapsi). Tale accumulo di fibrille,

alterando le sinapsi, provoca un danno ai neuroni e causa morte neuronale.

L'accumulo di beta-amiloide provoca alterazioni a carico di un'altra proteina, la

proteina tau; si tratta di una famiglia di proteine neuronali che hanno un ruolo

nell'assemblaggio dei microtubuli, responsabili del trasporto di molecole lungo gli

assoni. La presenza eccessiva di beta-amiloide provoca un'iperfosforilazione della

proteina tau, e in questo modo viene indotta la neurodegenerazione (danno

neuronale e morte del neurone stesso quindi). Questa ipotesi, che ha soppiantato

l'ipotesi colinergica, prende il nome di ipotesi della cascata dell'amiloide.

in una piccola percentuale di casi “giovanili”

Per quanto riguarda la genetica,

(prima dei sessant'anni) si riscontra una familiarità autosomica dominante con

mutazione genetica.

La mutazione genetica che si verifica può portare a un'eccessiva o alterata

produzione della proteina precursore dell'amiloide; un'altra mutazione alla base del

disturbo, però, potrebbe anche essere una mutazione delle preseniline, degli enzimi

che hanno il compito di scindere la proteina precursore dell'amiloide dalla beta-

amiloide. La presenza di un allele chiamato APOE e4 è un possibile fattore di

rischio, ma la cosa non è sicura, e soprattutto non è sufficiente e necessario che

questo allele sia presente perché si presenti il disturbo.

I biomarker sono ricavati sia da studi di neuroimmagine sia dall'analisi del liquido

cerebrospinale; attualmente sono disponibili cinque biomarker, indicatori

dell'accumulo di amiloide (biomarker ottenuti con PiB-PET con tracciante specifico

36

o riscontrando un livello ridotto di beta-amiloide nel liquor) o della

neurodegenerazione e del danno neuronale (dosaggio della proteina tau o

immagini tramite FDG-PET). L'analisi del liquor deve riscontrare bassi livelli di beta-

amiloide e alti livelli di proteina tau per indicare la patologia. Se ci fossero delle

terapie affidabili, a tutti i pazienti con Alzheimer verrebbe compiuta l'analisi del

liquor, ma queste terapie non ci sono e l'analisi del liquor a livello spinale comporta

alcuni effetti collaterali. La risonanza magnetica strutturale è invece un esame

morfologico che mostra l'atrofia cerebrale, espressione della neurodegenerazione a

livello microscopico. Si dovrebbe osservare una riduzione del volume temporale

mediale (ippocampo); questo strumento mostra un'elevata sensibilità e specificità.

Questi biomarker non si presentano tutti insieme, ma seguono una sequenza

temporale:

1. presenza di depositi di beta-amiloide, necessaria ma non sufficiente a

produrre il deterioramento. Il substrato del deficit cognitivo, infatti, è la

componente neurodegenerativa (perdita di sinapsi), e non la componente

amiloide;

2. i depositi di beta-amiloide e la neurodegenerazione si manifestano ed

evolvono in maniera dissociata: la positività dei biomarker dell'amiloide è

presente già anche quindici anni prima, mentre i biomarker di

neurodegenerazione si mostrano positivi più tardi (atrofia ippocampale,

ipometabolismo alla FDG-PET e proteina tau nel liquor).

Quindi quando si formano i depositi di beta amiloide la persona è ancora

cognitivamente sana; quando entra nella fase di mild cognitive impairment

cominciano il declino e la positività degli esami PET.

La prima ipotesi riguardo alla demenza di Alzheimer è l'ipotesi colinergica: il

nucleo basale di Meynert proietta anche all'ippocampo tramite assoni colinergici.

Questi assoni risultano degenerati nella demenza di Alzheimer, e si è quindi

supposto che la degenerazione di neuroni colinergici fosse la causa della demenza.

In realtà ora si pensa che i neuroni di questo nucleo siano degenerati per

conseguenza dell'accumulo di beta-amiloide (effetto tardivo), e non siano la causa.

L'ipotesi amiloidogenica sostiene che l'età e i fattori genetici contribuiscano

all'accumulo di beta-amiloide, a sua volta causa dell'alterazione della proteina tau.

Questa alterazione porta a una disfunzione sinaptica e alla formazione di ammassi

neurofibrillari, che portano alla perdita neuronale. Tutto questo, ovviamente, è

peggiorato dalla possibile comorbidità dell'età avanzata e dai possibili fattori di

rischio vascolari. Comorbidità, fattori di rischio, disfunzione sinaptica, perdita

neuronale e ammassi neurofibrillari concorrono nel portare verso il mild cognitive

impairment e la demenza (possibile fattore protettivo: la riserva cognitiva).

Il nostro cervello, però, metterebbe in atto dei meccanismi per combattere questi

fenomeni, attraverso quella che è la riserva cognitiva. L'educazione, lo studio, il

fare attività fisica, avere interazione sociali aumenta l'attività del locus coreuleus,

che produce una maggior quantità di noradrenalina. Grazie all'aumento della

noradrenalina il nostro cervello può mettere in atto meccanismi di compensazione

del disturbo (aumenta il volume corticale e la connettività corticale, stimola la

neurogenesi e la sinaptogenesi) o di modificazione del disturbo (funzione anti- 37

infiammatoria, riduce ammassi di amiloide). Serve però un valore “intermedio” di

noradrenalina: troppo poca o troppa causa danni.

I primi criteri sviluppati per la demenza di Alzheimer sono:

 demenza stabilita da esami clinici e confermata da test neuropsicologici;

 deficit in due o più aree cognitive;

 progressivo peggioramento della memoria e di altre funzioni cognitive;

 nessun disturbo di coscienza;

 manifestazione tra i quaranta e i novant'anni;

 assenza di disturbi sistematici o altri disordini cognitivi che possano spiegare

i deficit progressivi della memoria e cognizione.

La diagnosi è supportata dalla presenza di deterioramento delle funzioni

strumentali, come il linguaggio (afasia), le abilità motorie (aprassia) o la percezione

(agnosia). Inoltre il deficit interferisce con la vita quotidiana del paziente, che ha

anche una storia familiare di disturbi simili. Ultimo elemento a supporto è la

presenza di atrofia cerebrale e/o la presenza di un EEG alterato.

“sicurezza” per evitare diagnosi certe di un disturbo non presente è la

Una possibile

diagnosi di possibile demenza di Alzheimer, che può essere attribuita a quei

pazienti che hanno avuto molto tempo prima uno o più infarti cerebrali, che

potrebbero spiegare l'attuale demenza, oppure a coloro che mostrano un secondo

disturbo sistemico o cerebrale. Un tempo la diagnosi in vivo era solo “probabile”,

perché le neuroimmagini non erano ancora così sviluppate da poter aiutare il

medico, e quindi la diagnosi certa e definitiva era possibile solo post-mortem.

Successivamente vennero sviluppati nuovi criteri e nuovi metodi, che portarono ad

esempio a studiare la malattia lungo un continuum anche preclinico (non c'è la

diagnosi, ma alcuni deficit si) e a individuare dei markers di malattia, che possono

essere neuropsicologici, neuroradiologici e biologici. Questo ha permesso di

ottenere anche diagnosi positive “in vivo”, e ha portato ad evidenziare diverse

possibili forme atipiche.

La patologia dementigena comincia molto prima delle sue manifestazioni cliniche;

esiste infatti uno stadio preclinico della malattia, di durata tutt'ora indefinita (di solito

anni), durante il quale il paziente non può essere diagnosticato come demente

perché il deficit cognitivo è limitato alla memoria e/o l'autonomia nella vita

quotidiana è ancora risparmiata. Questo stadio è il mild cognitive impairment.

I criteri attuali della malattia di Alzheimer tipica sono:

 fenotipo clinico specifico, che comprende un precoce e significativo

disturbo della memoria episodica, isolato o associato ad altre modificazioni

cognitive o comportamentali. Questo deficit è caratterizzato da graduale e

progressivo cambiamento delle funzioni di memoria riportato dal paziente o

da un informatore e da un'oggettiva evidenza di sindrome amnestica

ippocampale ai test neuropsicologici;

 evidenze in vivo di patologia di Alzheimer, che possono essere

diminuzione di beta-amiloide o aumento di tau nel liquor, mutazione genetica,

atrofia ippocampale o aumento della risposta della PET.

I criteri di esclusione possono riguardare la storia clinica (disturbi comportamentali

38

precoci o insorgenza improvvisa), i segni clinici (allucinazioni precoci, fluttuazioni

cognitive o precoci segni extrapiramidali) o altre condizioni mediche

sufficientemente gravi da spiegare il deficit di memoria e gli altri sintomi (come

demenza non di Alzheimer, depressione maggiore, disturbi cerebrovascolari o

disordini metabolici, da intossicazione o infiammatori).

Il deficit di memoria di tipo ippocampale viene discriminato tramite il test di Grober-

Bushke, che prevede prove di rievocazione di memoria con e senza cue strategici.

Il paziente con deficit di memoria di tipo ippocampale fallisce entrambe le prove, i

pazienti con deficit frontale, per esempio, falliscono solo la prova con cue strategici.

Viene compiuta la diagnosi di mild cognitive impairment per escludere dalla

diagnosi di Alzheimer coloro che vengono sospettati di tale patologia, ma non ne

manifestano i sintomi (solo deficit di memoria, senza biomarker). L'altro stadio

preclinico è la demenza di Alzheimer prodromica, in cui sono presenti i deficit di

memoria ma essi non sono sufficienti a colpire le funzioni strumentali nella vita di

tutti i giorni. In questo secondo tipo sono presenti i biomarker.

Esiste anche una terza forma preclinica per la demenza di Alzheimer, che è lo

stadio preclinico di tale demenza. Questo termine si riferisce al periodo

asintomatico che intercorre tra le lesioni o gli eventi patologici correlabili all'origine

della demenza di Alzheimer e la comparsa dei cambiamenti cognitivi. Spesso si

riscontra questo stadio post-mortem, in soggetti che in vita non mostravano deficit

cognitivi. Comprende due diverse tipologie: stato di rischio asintomatico della

demenza di Alzheimer (presenza di amiloide nel cervello riscontrata con la PET o

anomalie nei livelli di beta-amiloide, tau e fosfo-tau nel liquor che non possono

permettere di predire lo sviluppo del disturbo) e demenza di Alzheimer

presintomatica (per quei soggetti per i quali è sicuro che che svilupperanno

demenza di Alzheimer, a causa di una mutazione genica autosomica dominante).

Esistono delle forme atipiche della malattia di Alzheimer:

 variante posteriore, che include una forma biparietale o occipito-temporale,

come se la demenza fosse in realtà un deficit focale;

 variante logopenica, con compromissione precoce del linguaggio e deficit

anomico. Semantica, sintassi ed articolazione sono intatte, mentre la

ripetizione è deficitaria;

 variante frontale, molto rara, con precoce modificazione del comportamento

(deficit disesecutivi e comportamento apatico o disinibito). In questa variante

rientra anche la demenza di Alzheimer nei pazienti con sindrome di Down.

In tutte queste forme si osservano comunque le evidenze in vivo della patologia di

Alzheimer.

I criteri di esclusione per le forme atipiche sono l'insorgenza improvvisa e segni

precoci di disturbo della memoria episodica (altrimenti è una forma tipica).

Escludono la diagnosi anche altre condizioni mediche abbastanza gravi da

spiegare i sintomi (depressione maggiore o intossicazioni/infiammazioni).

Esistono anche delle forme miste di demenza di Alzheimer, che richiedono i criteri:

 prove cliniche e biomarker tipici della demenza di Alzheimer (sindrome

amnestica di tipo ippocampale o uno dei fenotipi atipici di tale demenza più 39

diminuzione della beta-amiloide unita ad aumento della tau nel liquor);

 prove cliniche e biomarker di una patologia mista, che possono essere

relativi a un disturbo cerebrovascolare (storia clinica di stroke o segni

neurologici focali ed evidenze MRI per lesione a grossi o piccoli vasi,

emorragie cerebrali o infarti lacunari) o a una demenza ai corpi di Lewy

(allucinazioni o fluttuazioni cognitive o precoci segni extrapiramidali più

anomalie nei trasportatori della dopamina).

I biomarker possono essere di diverso tipo:

 marker diagnostici, indicatori di deposito di amiloide e/o di taupatia ottenuti

tramite analisi del liquor o PiB-PET. Possono essere presenti anche nello

stadio asintomatico;

 marker progressivi, che indicano neurodegenerazione e danno neuronale,

come il ridotto metabolismo del glucosio per la riduzione dei neuroni.

Nell'anziano ci possono essere anche altre patologie cerebrali; la demenza mista è

data dall'interazione fra due componenti con effetto additivo, che si amplificano a

vicenda. Questo accade soprattutto nel caso di microinfarti, che possono essere

asintomatici fino a quando non superano la “soglia critica”.

Tuttavia, i criteri e i metodi di ricerca all'avanguardia finora elencati non sono

routinariamente applicati o applicabili nella pratica clinica.

Mild cognitive impairment

8.

La patologia dementigena inizia molto prima delle manifestazioni cliniche della

malattia; esiste infatti uno stadio della malattia di durata imprecisata in cui il

paziente non risponde ai criteri per la demenza, perché il deficit cognitivo è limitato

alla memoria e/o non c'è compromissione nella vita quotidiana.

Per poter diagnosticare MCI a un paziente dobbiamo riscontrare:

 lamentele di deficit di memoria da parte del paziente, con conferma da parte

di un familiare o un informatore;

 obiettivo deficit di memoria rispetto all'età e al livello di istruzione;

 assenza di altri deficit cognitivi;

 assenza di demenza;

 attività della vita quotidiana non compromesse.

La working memory è nella norma, mentre la memoria episodica risulta deficitaria.

Linguaggio, abilità visuospaziali e abilità motorie sono intatte. Il paziente quindi

mostra segni lievi di decadimento ai test, ma non mostra deficit nella vita di tutti i

giorni. A essere compromessa è soprattutto la memoria anterograda.

Oggi ci sono dei nuovi criteri anche per il MCI:

 lamentele riferite alla memoria o a funzioni non mnemoniche dal paziente o

da un familiare/informatore;

 declino dal livello di funzionamento precedente;

 deficit di almeno un'area della cognizione riscontrato ai test;

 funzioni cognitive sostanzialmente preservate ma con difficoltà in memoria

anterograda.

Quindi la compromissione può non colpire per forza solo la memoria; può colpire 40

un'area della cognizione lasciando intatte le altre. I criteri diagnostici per il MCI,

comunque, non sono ancora univocamente definiti e specificati. Ciò spiega la

grande variabilità dei dati epidemiologici.

Dal punto di vista clinico si riscontra un'ampia eterogeneità: il disturbo comprende

deficit cognitivi e sottotipi clinici diversi, associati a potenziali diverse eziologie.

Quindi è possibile frazionare i diversi tipi in base al sintomo o ai sintomi cognitivi

mostrati.

Nel caso di deficit amnestico possiamo avere una compromissione in un singolo

dominio o in domini multipli. Nel primo caso possiamo avere una patologia

degenerativa (Alzheimer) o psichiatrica (depressione); nel secondo possiamo

avere, oltre a queste due tipologie, anche una patologia vascolare (demenza

vascolare). Nel caso di deficit non amnestico, allo stesso modo, abbiamo una

compromissione che può riguardare uno o più domini. Nel caso di singolo dominio

colpito e patologia degenerativa possiamo trovarci di fronte a una demenza fronto-

temporale, mentre nel caso di compromissione a domini multipli possiamo avere o

una patologia degenerativa (demenza ai corpi di Lewy) o vascolare (demenza

vascolare).

Demenze degenerative non di Alzheimer

9.

Esistono delle forme degenerative di demenza che non rientrano nella demenza di

Alzheimer, come la malattia a corpi diffusi di Lewy, la degenerazione fronto-

temporale, la degenerazione cortico-basale o le demenze associate a patologia

neurologica extrapiramidale, come il morbo di Parkinson, la corea di Huntington

o la paralisi sopranucleare progressiva. Tra le demenze non degenerative, invece,

troviamo le demenze vascolari, come la malattia di Binswanger (anche se l'età

aumenta il rischio), le demenze associate a patologie infettive e le demenze

legate a idrocefalo normoteso.

La demenza a corpi diffusi di Lewy è più frequente nei maschi, e si

differenzierebbe dalla demenza di Alzheimer per la presenza di sintomi psichiatrici

e attenzionali. In genere sono presenti dei segni extrapiramidali, e la progressione

è solitamente più rapida di quella della demenza di Alzheimer. Le caratteristiche

centrali prevedono un progressivo declino cognitivo sufficientemente grave da

interferire con le attività quotidiane del paziente; il deficit di memoria può non

essere evidente negli stadi precoci, ma diventa evidente col tempo. Possono

essere evidenti deficit di attenzione, di abilità visuo-spaziali e di funzioni

sottocorticali. Per una diagnosi di possibile demenza a corpi diffusi di Lewy è

necessaria la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi (due per la demenza

probabile): fluttuazioni cognitive con evidenti variazioni nell'attenzione e nell'allerta,

ricorrenti allucinazioni visive e segni spontanei di Parkinson. Al contrario dei

pazienti con Alzheimer, i pazienti con questa demenza mostrano un ridotto

metabolismo a livello dei nuclei della base.

Nella sindrome cortico-basale si ha un'atrofia che colpisce soprattutto le aree

fronto-parietali e fronto-basali (nuclei della base, soprattutto il caudato), in modo 41

asimmetrico. È caratterizzata da un'aprassia molto grave, tanto che il paziente non

riesce neanche ad alzarsi dalla sedia, con la perdita anche dei gesti automatici. Il

paziente ha difficoltà ad indirizzare lo sguardo e nell'eloquio, e quindi è molto

difficile testarlo. La memoria sembra apparentemente normale, ma non si riesce ad

approfondire più di tanto la capacità mnemonica a causa dei deficit. I riflessi

posturali sono deficitari.

Per quanto riguarda le demenze associate a patologia extrapiramidale, è

possibile un'associazione con la malattia di Parkinson, ma solitamente solo per

quanto riguarda le forme con insorgenza tardiva (oltre i settanta anni) con ridotta

tolleranza ai farmaci e in presenza di disturbi frontali e visuo-spaziali. È possibile

che nelle forme precoci siano coinvolti dei fattori genetici, mentre per le forme

tardive è possibile un ruolo di una neurotossina olfattiva, che entra nel cervello

attraverso la via nasale o che potrebbe originare direttamente nel rinecefalo (il

cervello olfattivo). Le stesse alterazioni sono presenti in modo precoce nel bulbo

olfattivo, tanto che molti studiosi hanno utilizzato i sintomi olfattivi come segni

premonitori di pazienti ancora asintomatici. Sia nella malattia di Parkinson che in

quella di Alzheimer, infatti, ci sono disturbi olfattivi precoci, con deficit di

identificazione, di riconoscimento e di soglia.

Un'altra patologia che può portare a demenza è la paralisi sopranucleare

progressiva, che porta a rigidità, instabilità posturale evidente, paralisi dello

sguardo in verticale, incontinenza e sindrome pseudobulbare (pianto e riso

spastico).

La malattia di Huntington è invece una malattia autosomica dominante per un

gene presente sul cromosoma 4 caratterizzata da movimenti involontari del volto e

agli arti, disturbi dell'umore e deficit della memoria procedurale. È presente anche

una compromissione del riconoscimento di espressioni di disgusto

(compromissione dell'insula).

La degenerazione fronto-temporale, o FTD, presenta una prevalenza incerta e

un'età di insorgenza tra cinquanta e sessant'anni, con una piccola percentuale di

pazienti che esordisce sopra i settanta. La sopravvivenza varia in relazione alla

patologia sottostante, e oscilla dai due ai ventidue anni (tale degenerazione può

essere associata alla malattia del motoneurone, che colpisce le cellule motorie,

comprese quelle dei polmoni).

Per la diagnosi di questo tipo di demenza la valutazione clinica di routine riguarda il

quadro clinico, il profilo cognitivo, i segni neurologici e le prove della

neuroradiologia. Si riscontra una forte eterogeneità clinica e anatomo-patologica,

tanto che probabilmente, in futuro, gli studi riscontreranno patologie diverse.

Per quanto riguarda il quadro clinico e il profilo cognitivo, i pazienti mostrano

disturbi di linguaggio e/o disturbi del comportamento (due possibili quadri, che

possono presentarsi insieme o separati), con relativo risparmio della memoria

episodica (al contrario della demenza di Alzheimer). Quindi per il disturbo fronto-

temporale possiamo avere un quadro comportamentale (50% dei casi) e uno

linguistico con afasia progressiva primaria. Questo secondo quadro può essere

fluente o non fluente; nel caso dell'afasia fluente si parla di afasia semantica, nel

caso non fluente (e quindi con agrammatismo) si può arrivare ad aprassia verbale

42

progressiva. All'afasia progressiva non fluente si possono associare la malattia del

motoneurone e la degenerazione cortico-basale.

I quadri da considerare quindi sono:

 variante comportamentale della demenza fronto-temporale, con forte

inerzia che porta a eloquio scarso o stereotipato. Tuttavia semantica, sintassi

e fonologia sono normali: il paziente parla poco perché ha scarsa iniziativa.

Sono presenti una forte disinibizione, una perdita di empatia e una

compromissione delle funzioni esecutive;

 demenza semantica, possiamo riscontrare alterazioni del comportamento,

ma non gravi come prima. Il deficit principale è un'iniziale anomia, con

successiva perdita del significato delle parole. Risparmiati il livello sintattico e

fonologico: i pazienti sono in grado di ripetere parole e frasi e anche di

leggere, magari dimostrando dislessia superficiale (utilizzano la via sub-

lessicale, di conversione ortografico-fonologica). Il linguaggio è fluente;

 variante agrammatica della demenza fronto-temporale, con eloquio

rallentato e frammentato, con comprensione di singole parole ma mancata

comprensione di frasi (al contrario dei pazienti con demenza semantica, che

non capiscono le singole parole ma hanno un livello sintattico integro, quindi

capiscono la frase). Linguaggio non fluente, livello semantico non

compromesso ma livello sintattico e fonologico compromessi. Non ci sono

segni comportamentali e le funzioni esecutive sono nella norma.

In questo tipo di demenza degenerativa è possibile riscontrare dei segni

neurologici, che possono essere frontali, di parkinsonismo o legati ad anomalie di

oculomozione nella variante comportamentale, oppure segni legati alla

degenerazione cortico-basale o alla paralisi sopranucleare progressiva nella

variante non fluente. Nella variante semantica, invece, non si riscontrano segni

neurologici (il deficit è solo linguistico).

L'ultimo criterio per una diagnosi probabile di demenza fronto-temporale riguarda le

neuroimmagini; nell'afasia progressiva non fluente la degenerazione riguarda

soprattutto le regioni peri-silviane frontali e temporali sinistre, mentre nella demenza

semantica la degenerazione è soprattutto temporale anteriore laterale (non

ippocampo: non c'è deficit di memoria episodica), con compromissione maggiore a

sinistra (maggioranza dei casi) o a destra. Nella variante comportamentale la

degenerazione è soprattutto frontale anteriore (disinibizione e sintomi disesecutivi).

Nella variante destra (atrofia temporale destra predominante) i pazienti hanno

importanti modificazioni comportamentali, disorientamento topografico e

prosopoagnosia. Vengono diagnosticati o come demenza semantica o come

variante comportamentale.

Con le neuroimmagini funzionali (PET o SPET) si riscontra ipometabolismo nelle

aree che risultano atrofizzate nelle neuroimmagini strutturali.

L'anatomia patologica riscontra una forte riduzione di volume delle diverse aree

cerebrali, soprattutto a livello frontale e/o parietale.

Per la malattia di Alzheimer la possibile causa è un deposito di amiloide a livello

cerebrale, ma per le demenze fronto-temporali abbiamo diverse possibili situazioni.

Ci sono casi di demenza dovuti ad alterazione della proteina tau, altri casi in cui 43

l'alterazione colpisce una proteina chiamata ubiquitina e una piccola percentuale di

casi in cui si riscontra negatività sia per la proteina tau che per l'ubiquitina. Nella

variante comportamentale la metà dei casi sono taupatie e l'altra metà

ubiquitinopatie, in quella non fluente si ha una maggioranza di casi di taupatie e in

quella semantica la grande maggioranza dei casi è di ubiquitinopatie.

Gli studi sulla genetica hanno riscontrato una possibile familiarità per la demenza

(30%) e possibili mutazioni di diversi geni alla sua base. Alcune forme, con un certo

genere di mutazione, esordiscono prima di altre. Questa grandissima eterogeneità

ha creato ovviamente numerosi problemi in diagnostica.

I biomarkers sono ancora meno affidabili: possiamo dire che i livelli di beta-

amiloide sono normali e quindi escludiamo la demenza di Alzheimer, ma questi

livelli possono anche essere al di sotto della media. Si osservano inoltre alti livelli di

proteina tau, ma si sono riscontrati anche livelli normali o ridotti. Quindi non ci sono

biomarkers affidabili, anche per la grande eterogeneità della patologia.

Le ipotesi patogenetiche, quindi, sono molto varie, molto diverse, non unitarie e

del tutto non confermate.

Per la diagnosi della variante comportamentale della demenza fronto-temporale

sono necessarie alcune caratteristiche: significativa compromissione ai test che

riguardano l'attività dei lobi frontali in assenza di marcata amnesia, afasia o deficit

spaziali, con precoce perdita di insight e declino nella conduzione di rapporti

interpersonali.

I criteri per la diagnosi di demenza semantica sono invece: perdita del significato

delle singole parole, con deficit sia in produzione che in comprensione, ed errori

come le parafasie semantiche (utilizzo soprattutto di nomi sovraordinati a quello da

pronunciare). Non è presente un'agnosia appercettiva (sono capaci di copiare

disegni) e la ripetizione di singole parole, la lettura e la scrittura di singole parole

regolari non sono compromesse (perché il deficit è semantico, ed è quindi ancora

possibile utilizzare la conversione ortografico-fonologica).

La terza forma, l'afasia non fluente progressiva, ha dei propri criteri: progressivo

disturbo del linguaggio non fluente in cui è presente almeno uno dei sintomi tra

anomia, distorsione dei suoni e agrammatismo. Ai test si osserva afasia non fluente

in assenza di grave amnesia o disordini visuo-spaziali.

Rispetto alla malattia di Alzheimer, la demenza fronto-temporale (variante

comportamentale) mostra esordio pre-senile, precoci modificazioni

comportamentali e affettive e predominanza delle alterazioni frontali e temporali

anteriori alla risonanza magnetica, con anche alterazioni del cingolo anteriore

(nell'Alzheimer cingolo posteriore). Inoltre si osserva una migliore prestazione in

test di aprassia costruttiva e in compiti visuopercettivi, ma solo se i compiti sono

semplici: aumentando la complessità vengono coinvolte le abilità esecutive e di

pianificazione, che risultano invece deficitarie (i test frontali mostrano

compromissione infatti).

Ultimamente sono state fatte delle revisioni per quanto riguarda la diagnosi di

probabile, possibile o presente disturbo neurodegenerativo. La presenza del

disturbo neurodegenerativo deve comprendere una storia e un'osservazione di

progressivo deterioramento, così come riportato da un informatore. La possibile 44

demenza fronto-temporale è invece dovuta alla presenza di almeno tre dei seguenti

sintomi: disinibizione precoce, apatia/inerzia precoce, perdita di empatia,

perseverazioni o comportamenti stereotipati, iperoralità o cambiamenti nella dieta e

disfunzioni esecutive con relativo risparmio della memoria episodica e delle abilità

visuo-spaziali.

La demenza fronto-temporale probabile deve prima di tutto soddisfare i sintomi

della demenza possibile, e deve poi mostrare un declino significativo e delle

evidenze alle neuroimmagini. La demenza fronto-temporale definita (presente e

diagnosticata in modo certo) deve avere una storia patologica e una mutazione

patologica definita.

I criteri di esclusione possono essere sia un pattern di altri deficit che possono

spiegare i sintomi del paziente, sia la presenza di biomarker tipici della malattia di

Alzheimer, sia dei disturbi comportamentali che consentano una diagnosi

psichiatrica anziché neuropsicologica.

I precoci segni di disinibizione riguardano:

 comportamento sociale inappropriato, come toccare o baciare estranei,

approcci inappropriati, aggressione verbale e/o fisica, urinare in pubblico o

girare nudi;

 perdita di decoro e di buone maniere, risate inappropriate, scherzi volgari,

commenti sessuali espliciti, non rispettare le code;

 azioni impulsive o assenza di considerazione per le conseguenze, gioco

d'azzardo, furti, acquisto di oggetti senza pensare alle conseguenze o dare il

numero della carta di credito a sconosciuti.

L'apatia è la perdita di motivazione, interesse o iniziativa. Si può manifestare come

passività o mancanza di spontaneità. L'inerzia, invece, è un ridotto comportamento:

il paziente deve essere sollecitato a finire di lavarsi i denti, oppure non sa iniziare o

sostenere una conversazione.

La perdita precoce di empatia è l'incapacità di leggere le espressioni emotive

degli altri o di immaginare le loro esperienze; è frequente come sintomo di esordio

ed è spesso associato a indifferenza e diminuzione nel coinvolgimento sociale.

Questo sintomo è particolarmente utile per distinguere la demenza fronto-temporale

(comportamentale) dalla demenza di Alzheimer. Si manifesta con diminuita risposta

ai bisogni e ai sentimenti degli altri e diminuito interesse sociale e di interrelazione

con essi (distacco affettivo, freddezza, mancato contatto visivo).

Un quarto possibile segno è il precoce comportamento perseverativo,

stereotipato o compulsivo. Si possono riscontrare semplici movimenti ripetitivi

(grattare, tamburellare, battere le mani), comportamenti compulsivi o rituali

complessi (contare, collezionare o mettere in ordine oggetti) o anche stereotipie

dell'eloquio (parlare solo canticchiando o ripetere parole, frasi o intere storie).

L'iperoralità e le modificazioni della dieta portano ad alterate preferenze

alimentari, abbuffate, aumento del consumo di alcol o di sigarette, esplorazione

orale di oggetti o consumo di materiale non commestibile.

Il profilo neuropsicologico di questi pazienti mostra deficit in compiti esecutivi: i

pazienti falliscono in compiti sia di fluenza verbale che non verbale e in prove di

inibizione della risposta. Sono presenti perseverazioni e violazioni di regole 45

(elemento distintivo di questa forma di demenza). La memoria episodica risulta

essere relativamente risparmiata, sia nella sua componente verbale che in quella

non verbale, e questo appare evidente se si forniscono dei richiami strategici ai

pazienti, che potrebbero altrimenti fallire nel compito di memoria solo per un deficit

strategico di richiamo. Le abilità visuo-spaziali risultano risparmiate, ma vanno

evitati compiti complessi.

Questa variante è quindi caratterizzata da disturbi comportamentali più che

cognitivi; altre prove che risultano compromesse sono quella sul riconoscimento di

emozioni espresse vocalmente e sul riconoscimento di espressioni facciali.

I criteri clinici si focalizzano di più su aspetti comportamentali, perciò potrebbero

applicarsi anche a patologie psichiatriche come la depressione o la schizofrenia a

esordio tardivo. Un gruppo interessante di pazienti è quello con demenza fronto-

temporale lenta o benigna, che non progredisce nel tempo e/o non mostra chiari

segni di atrofia o ipometabolismo molti anni dopo l'insorgenza. Secondo il caregiver

i sintomi comportamentali progrediscono, ma non compaiono deficit cognitivi.

Questi pazienti hanno una normale attesa di vita, e ancora non si conosce la

neuropatologia. Le diagnosi differenziali possibili sono quella di sindrome di

Asperger scompensata o disturbo di personalità, oppure di lieve sindrome bipolare.

L'altro quadro clinico è l'afasia non fluente progressiva, che inizialmente

presentava questi criteri per la diagnosi:

 l'afasia deve rimanere il disturbo predominante per almeno due anni

dall'insorgenza dei sintomi;

 evidenti difficoltà con il linguaggio, come deficit nel trovare le parole,

parafasie, linguaggio “faticoso” e deficit grammaticali o di comprensione;

 questi deficit sono la causa primaria delle attività quotidiane compromesse (il

paziente ha soprattutto problemi con le attività che implicano comunicazione

e linguaggio come l'utilizzo del telefono o le riunioni).

Esistono però anche dei criteri di esclusione:

 esistono altri disturbi non degenerativi o medici che possono spiegare i

sintomi;

 i disturbi cognitivi sono meglio spiegati da un altro disturbo psichiatrico;

 preminenti deficit di memoria visiva, episodica e visuo-spaziale iniziali;

 preminente deficit comportamentale iniziale.

In questa variante della demenza fronto-temporale si osserva una compromissione

del linguaggio senza disturbi cognitivi e comportamentali per almeno due anni,

caratterizzata da difficoltà nel trovare le parole (anomia), parafasie fonemiche, rare

circonlocuzioni e agrammatismo, afasia di Broca (con comprensione preservata),

afasia globale e, con il tempo, demenza. Se è presente un'altra patologia (come la

degenerazione cortico-basale), con il tempo si manifestano anche i sintomi di tale

patologia (rigidità, aprassia).

L'afasia non fluente porta a una progressiva riduzione della produzione verbale,

fino al mutismo. L'alterazione colpisce il livello fonologico e sintattico, con

risparmio del livello semantico (speculare alla demenza semantica). Le parafasie

fonemiche prodotte sono soprattutto sostituzioni (pavolo/tavolo) o trasposizioni

(aminale/animale); l'agrammatismo, invece, comporta omissione o uso scorretto di

46

funtori grammaticali. Altri sintomi che possiamo osservare sono l'aprassia

buccofacciale e l'anartria progressiva (o afasia motoria pura, associata a malattia

del motoneurone).

Durante l'evoluzione del disturbo alcuni pazienti sviluppano segni extrapiramidali

(degenerazione cortico-basale) o malattia del motoneurone. Nella valutazione

neuropsicologica è possibile utilizzare l'esame del linguaggio standardizzato e,

almeno inizialmente, le fluenze verbali. È possibile anche utilizzare test non verbali,

come le matrici di Raven o il disegno coi cubi. Non vanno bene MMSE e MODA.

L'afasia non fluente progressiva primaria è dovuta a una compromissione del lobo

frontale inferiore sinistro e dell'insula.

L'ultima variante è la demenza semantica, che mostra una sindrome

comportamentale che risulta dalla degenerazione del sistema neurale necessario

per la memoria semantica. La sede dell'atrofia è localizzata nelle parti infero-

laterale e anteriore media del lobo temporale bilaterale. Inizialmente il deficit porta

all'anomia, successivamente si manifesta un deficit di comprensione di singole

parole. Sono preservati sistemi di memoria diversi dalla memoria semantica, aspetti

di elaborazione del linguaggio distinti da quelli che necessitano una componente

semantica e le abilità cognitive distinte da memoria e linguaggio.

Gli aspetti della memoria preservati sono la memoria a breve termine verbale e

spaziale e la memoria episodica; nel linguaggio sono conservate la fonologia

(discriminazione fonologica, lettura, scrittura sotto dettato) e la sintassi (le frasi

sono costruite in modo sintatticamente corretto, e il deficit sembra riguardare più i

sostantivi che i verbi, al contrario della variante non fluente). Altre abilità cognitive

preservate sono l'orientamento, il calcolo e le matrici colorate di Raven, ma anche il

giudizio di orientamento di linee e la copia/riproduzione di una figura complessa.

Il decorso della demenza semantica porta a modificazioni comportamentali delle

routine quotidiane, con riduzione del numero di attività, modificazioni nelle abitudini

e nelle preferenze alimentari. La caduta nei test potrebbe avvenire per il fatto che le

istruzioni date sono verbali. Ci sono anche dei deficit semantici non verbali: il

paziente non riconosce gli odori, i sapori, i materiali o i suoni non verbali, ma le

capacità percettive sono preservate.

I pazienti di Alzheimer mostrano un “gradiente” del deficit episodico: più ci si

avvicina agli eventi recenti, più la memoria peggiora; i pazienti con demenza

semantica, invece, mostrano un deficit opposto: ricordano meglio eventi recenti di

eventi più lontani nel tempo, perché questi eventi hanno ancora caratteristiche

episodiche, mentre gli eventi più lontani sono ormai depositati in memoria

semantica (infatti i pazienti con Alzheimer hanno deficit di memoria episodica).

Di recente è stata aggiunta una variante: la demenza logopenica, che presenta

caratteristiche diverse dalle altre due. Si osserva compromissione delle singole

parole sia in denominazione che in eloquio spontaneo, con compromissione della

ripetizione di frasi e deficit di comprensione di frasi lunghe. Si osservano inoltre

almeno tre delle seguenti caratteristiche: errori fonologici in denominazione o

eloquio spontaneo, comprensione preservata di singole parole, preservata

articolazione motoria delle parole e/o assenza di agrammatismo.

L'atrofia cerebrale, in questo caso riguarda soprattutto l'area temporale posteriore 47

superiore e l'area parietale inferiore.

Demenze non degenerative

10.

Oltre alla demenza vascolare, nelle demenze non degenerative rientrano quelle

associate a disordini metabolici o endocrini, quelle associate a tossine, quelle post-

traumatiche e quelle legate a depressione o infezioni.

Le demenze vascolari vengono indicate attualmente come vascular cognitive

impairment, per comprendere un più ampio spettro di disturbi. Possono essere

dovute a patologie infartuali focali o multi-infartuali (multifocali) a causa di una

lesione di grossi vasi, oppure possono essere legate a patologie necrotico-

ischemiche dovute a malattie di piccoli vasi (lacune). Un caso particolare è la

che causa una “rarefazione” della sostanza bianca che

malattia di Binswanger,

parte dall'area intorno ai ventricoli, espandendosi.

La definizione di vascular cognitive impairment definisce alterazioni cognitive che

vanno da lievi deficit a demenza conclamata, attribuibili a cause cerebrovascolari.

Spesso coesiste con la demenza di Alzheimer, per cui la demenza mista è apparsa

come la causa principale di compromissione cognitiva legata all'età. Attualmente la

definizione riguarda una sindrome con evidenza di stroke clinici o danni

cerebrovascolari subclinici con compromissione cognitiva, che interessa almeno un

dominio cognitivo. La demenza vascolare è la forma più grave di VCI (vascular

cognitive impairment). Possiamo avere infarti focali, infarti multipli o anche lesioni

della sostanza bianca.

La sostanza bianca di persone anziane sane può presentare piccole aree di

iperintensità, ma nei soggetti con danni cerebrali queste aree sono più evidenti e

più estese. Questa iperintensità si osserva soprattutto nella sostanza bianca

frontale.

Le possibili situazioni sono:

 occlusione grandi vasi, che porta a ischemia estesa e, come entità clinica,

a singoli infarti (detti strategici) o a demenza multi-infartuale;

 occlusione piccoli vasi, che porta a ischemia lacunare e quindi a uno stato

lacunare (molti piccoli infarti che possono essere asintomatici fino al punto

critico);

 ipoperfusione cronica, che causa leucoencefalopatia e, come entità clinica,

una demenza vascolare sottocorticale (o sindrome di Binswanger);

 ipoperfusione acuta, che causa necrosi laminare o infarto in aree terminali,

alla base dell'encefalopatia ischemico-ipossica.

La sintomatologia di questi danni cerebrovascolari comprende dei segni focali

più o meno evidenti, che permettono di distinguere questo tipo di demenze dalle

demenze degenerative (inizialmente nessun segno). Si riscontrano anche labilità

emotiva, disturbi della marcia (nel suo inizio o nel camminare), incontinenza (nei

pazienti con Alzheimer è solo tardiva), disartria ma non afasia. Nella malattia di

Binswanger si riscontrano anche alterazioni del tono dell'umore (depressivo), 48

rallentamento, sindrome pseudobulbare e abulia-apatia.

La malattia di Binswanger è dovuta ad anomalie della sostanza bianca, con

lesioni della regione periventricolare che si estendono nella corona radiata. I criteri

comprendono la presenza di fattori di rischio, le caratteristiche cliniche, la presenza

di lacune e modificazioni della sostanza bianca e l'assenza di altre cause di

malattia della sostanza bianca.

La scala di Hachinski indaga degli aspetti tipici delle demenze vascolari (esordio

improvviso, segni neurologici focali, aree di ipodensità alla TC), cercando di

discriminare i pazienti con demenze vascolari e quelli con altri tipi di demenza. Se il

punteggio ottenuto è minore di quattro il paziente ha una demenza degenerativa, se

è superiore a sette ha una demenza vascolare. Punteggi intermedi corrispondono

all'area di transizione.

Per una diagnosi di demenza vascolare probabile devono essere presenti:

 demenza;

 arteriosclerosi cerebrale evidenziata da segni neurologici ed evidenze

neuroradiologiche;

 correlazione tra demenza e arteriosclerosi;

 esordio della demenza a tre mesi da un ictus;

 esordio improvviso e decorso fluttuante, a gradini (tranne che in Binswanger).

Segni che supportano questa diagnosi sono i disturbi precoci della

deambulazione, con equilibrio instabile e frequenti cadute, la precoce incontinenza

urinaria, la sindrome pseudobulbare e la presenza di segni sottocorticali (che si

manifestano con abulia o depressione per esempio). I segni che invece rendono

incerta la diagnosi di demenza vascolare sono la precoce o prevalente

amnesia/afasia/aprassia/agnosia in assenza di una lesione cerebrale correlata e

l'assenza di lesioni vascolari.

Esistono delle demenze associate a patologie infettive, come ad esempio

l'encefalopatia spongiforme subacuta, o SSE (la variante umana del morbo della

mucca pazza). Il primo segno di questa patologia è la depressione, seguita da

modificazione del comportamento e indementimento. Ne esiste una forma con

atassia (deficit di raggiungimento di oggetti su input visivo) e mioclonie (evidenti

all'EEG).

L'idrocefalo normoteso si verifica solitamente in seguito a un trauma o

un'infezione del sistema nervoso centrale, che porta alla formazione di tessuto

cicatriziale che impedisce il normale flusso del liquor. Il liquor inverte quindi il suo

corso e si dirige verso i ventricoli, dove va a causare danni anche alla sostanza

bianca. Nella metà dei casi, però, non si conosce la causa (idiopatico). Ha

caratteristiche frontali, provoca atassia, incontinenza urinaria e, col tempo,

demenza. Può essere risolto con intervento chirurgico, ma non porta a completa

riabilitazione. Alle neuroimmagini si osserva ampliamento dei ventricoli in assenza

di atrofia corticale.

Sonno e sogni

11. 49

Il sonno è un processo fisiologico vitale attivo che consiste in fasi alternate di

sonno a onde lente (SWS) e sonno REM. Gli stadi del sonno sono:

 stadio 1, sonno SWS in cui l'EEG si distingue appena dalla veglia assonnata

(onde theta). Può essere disturbato da mioclonie (sensazioni di cadere o

inciampare);

 stadio 2, dopo circa un quarto d'ora, si ha riduzione della frequenza cardiaca

e tensione muscolare. Compaiono i fusi del sonno: brevi treni di onde molto

rapide. Sono presenti anche i complessi K, che sono brevi scoppi di attività

osservabili solo in questo stadio. Sono spontanei, ma possono essere

provocati anche da stimoli inattesi. Fusi e complessi sarebbero tentativi del

cervello di monitorare l'ambiente esterno senza interrompere il sonno;

 stadio 3, dopo altri quindici minuti, con onde delta;

 stadio 4, le onde delta diventano la metà di tutta l'attività in EEG;

 sonno REM, dopo circa novanta minuti compare il primo sonno REM, o

sonno paradosso (per via dell'attività cerebrale che sembra molto simile a

quella della veglia). Questi periodi sono circa cinque in otto ore di sonno, e si

presentano ogni circa novanta minuti.

Durante la veglia si ha alternanza tra onde alpha e beta, che compaiono anche in

fasi di sonno REM; queste ultime sono onde desincronizzate. La corteccia visiva

primaria è attiva sia durante la veglia che durante il sonno REM, così come il

sistema limbico, ma questa attivazione è più forte durante il sonno REM. I lobi

frontali sono più attivi nella veglia invece. Confrontando sonno REM e sonno SWS

si riscontra che la corteccia visiva primaria è più attiva nel secondo. Un tempo si

diceva che si sogna solo nella fase REM; oggi sappiamo che si sogna sempre, ma i

sogni REM sono più vividi.

In funzione dell'età, il sonno cambia la sua quantità totale e anche la sua

composizione; i neonati passano fino a sedici ore al giorno addormentati, e il sonno

REM costituisce la metà del loro sonno. I bambini prematuri aumentano ancora

questa quantità. Negli adulti, invece, il sonno REM è appena il 20% del sonno

totale, e questo ha portato a sviluppare l'ipotesi ontogenetica: il sonno REM

sarebbe fondamentale per lo sviluppo, e quindi nell'adulto diminuirebbe (perché

deve solo mantenere l'efficienza, non svilupparla). Dopo i cinquant'anni la quantità

di sonno diminuisce di circa mezz'ora ogni dieci anni; alla diminuzione del tempo

trascorso dormendo si accompagna una diminuzione dei fusi del sonno, il momento

di disconnessione tra cervello e stimolazione esterna. Se questi fusi mancano, il

soggetto è più sensibile agli stimoli esterni, e ha più probabilità di svegliarsi, come

gli anziani. Le donne in pre-menopausa hanno più frequenti interruzioni del sonno,

probabilmente per la riduzione dei livelli di estradiolo.

La formazione reticolare, attraverso le connessioni con i nuclei della base, con il

talamo e con il proencefalo basale, stimola il rilascio di dopamina nel cervello,

assumendo un ruolo nella modulazione dello stato di arousal. I nuclei del rafe

invece rilasciano serotonina, e si è osservato che una minore quantità di serotonina

aumenta la quantità di sonno REM. Il blocco della sintesi della serotonina, però,

porta a insonnia, quindi ancora non si è capito bene il suo ruolo. Il locus coeruleus

libera noradrenalina, che inibisce (come la serotonina) il sonno REM. I neuroni 50

della formazione pontina che controllano il sonno REM utilizzano acetilcolina, in

grado di provocare il passaggio da EEG sincronizzato a desincronizzato. Infine, il

nucleo preottico ventrale-laterale promuove il sonno, rilasciando il GABA e

inibendo così l'azione dei neuroni troncoencefalici che promuovono la veglia.

Quindi i neuroni serotoninergici (rafe) e noradrenergici (locus coeruleus) inibiscono

i neuroni colinergici del ponte dorsolaterale, responsabili delle onde ponto-genicolo-

occipitali (e quindi dei movimenti oculari rapidi), della desincronizzazione corticale e

della paralisi muscolare che caratterizzano la fase di sonno REM.

La biochimica del sonno comprende:

 acetilcolina, con sede di attività nel ponte e nel proencefalo basale. È alta in

veglia e sonno REM, e provoca un aumento dell'arousal e del sonno REM.

Gli antagonisti (nicotina) diminuiscono arousal e REM;

 istamina, con sede di attività nel talamo, è alta nella veglia e bassa nel

sonno. I suoi antagonisti causano sonnolenza (antistaminici);

 noradrenalina, con sede di attività nel locus coeruleus, è alta nella veglia,

bassa nel sonno SWS e nulla nel sonno REM. Aumenta l'arousal, mentre i

suoi antagonisti (anfetamine) aumentano il sonno REM;

 serotonina, con sede di attività nei nuclei del rafe, non agisce durante il

sonno REM. Aumenta il sonno, ma riduce il sonno REM, anche se le ipotesi

sono contrastanti. I suoi antagonisti aumentano l'arousal;

 GABA, con sede di attività nel nucleo preottico ventrale-laterale. Promuove il

sonno, mentre i suoi antagonisti lo inibiscono;

 dopamina, con sede di attività nella sostanza reticolare, è relazionata al

livello di arousal. La dopamina lo aumenta, i suoi antagonisti lo diminuiscono;

 adenosina, con sede di attività diffusa a livello cerebrale, quando si

accumula induce il sonno. I suoi antagonisti lo riducono.

L'ipotesi dell'interazione reciproca si basa sull'inibizione reciproca tra i neuroni

colinergici e i neuroni noradrenergici e serotoninergici; quando domina il sistema

colinergico viene programmato il sonno REM, mentre quando hanno il sopravvento

i sistemi noradrenergico e serotoninergico viene inibito il sonno REM. I neuroni

GABA forniscono il segnale che inverte l'azione fra i due sistemi.

È possibile un meccanismo a catena, in cui l'attività neurale aumenta i livelli di

adenosina, che agisce inibendo i sistemi modulatori diffusi deputati a mantenere la

veglia. Quindi il cervello passa ad un'attività sincrona a onde lente. Nel sonno i

livelli di adenosina calano e a poco a poco ricomincia l'attività dei modulatori, fino

ad arrivare alla veglia. Probabilmente l'adenosina potrebbe essere il fattore del

sonno, ovvero l'elemento che porta all'addormentamento il soggetto.

La melatonina è invece un ormone prodotto dalla ghiandola pineale, ed è un

derivato del triptofano (e quindi della serotonina). Viene rilasciata solo quando non

c'è luce, mentre di giorno la sua sintesi è inibita. I livelli tendono ad aumentare

quando ci si addormenta la sera e sono massimi al risveglio (possibile altro fattore

del sonno).

Il sonno ha diverse funzioni:

 conserva energie, riducendo il metabolismo; 51

 ristora il corpo, in quanto il SWS aiuta a recuperare energie attraverso un

processo di omeostasi fisiologica. Atleti professionisti che saltano un giorno

di allenamento mostrano una quantità di SWS minore e una maggiore

quantità di sonno REM. Negli stadi 3 e 4, inoltre, viene rilasciato l'ormone

della crescita, il GH, con un picco durante la pubertà che tende a scendere

verso i ventun anni. Il sonno REM poi aumenta durante l'apprendimento,

quindi potrebbe essere coinvolto nel consolidamento delle informazioni.

Esistono tre categorie di teorie riguardo la funzione del sonno:

 teoria omeostatica e della funzione ristorativa, il sonno serve a ripristinare i

livelli di una determinata sostanza;

 teorie adattive, il sonno si sarebbe evoluto per mantenere inattivi gli animali

in determinati momenti. In generale, gli animali tendono a dormire quando

non traggono benefici dalla veglia, e quando i costi dello stato attivo sono

elevati (non vederci implica un forte sforzo, e andare in giro senza vedere

quando ci sono possibili predatori o pericoli è disadattivo);

 teorie della plasticità cerebrale, il sonno fornisce le condizioni per eliminare

certe sinapsi e rafforzarne altre. Le regioni corticali, infatti, che si modificano

poco per attività tra sonno e veglia sono quelle che svolgono compiti

stereotipati e ripetitivi, come il tronco dell'encefalo.

I sogni mostrano che il cervello umano, disconnesso dall'ambiente, può generare

da solo un mondo intero di esperienze coscienti. Questi sogni sembrano attingere

dal sistema visivo, e infatti si sogna a colori, ma il materiale sognato coinvolge

anche molto movimento. Prevale una sorta di caos: passato, presente e futuro sono

spesso condensati e invertiti (probabilmente frutto di un flusso sanguigno ridotto

nelle regioni frontali). Vi è però coerenza tra il contenuto del sogno e l'elaborazione

emotiva ed autonomica compiuta. La difficoltà a rievocare dipende da più bassi

livelli di noradrenalina.

La funzione di questi sogni è la catalogazione e l'organizzazione degli eventi del

giorno con rimozione di alcune informazioni; tali sogni infatti aumentano in fasi di

stress. Potrebbero anche essere dei processi nervosi privi di significato, un

epifenomeno dell'attività cerebrale durante il sonno, come suggeriscono la natura

bizzarra e i rapidi cambiamenti di trama.

Secondo l'approccio psicodinamico, il sogno è la realizzazione di contenuti latenti

inconsci, di desideri immorali inespressi ed inesprimibili, di sensi di colpa.

L'approccio organicista sviluppa il modello attivazione-input-modulazione

(AIM), che rende il sogno un prodotto di questi tre fattori. La modulazione riguarda i

neuroni colinergici e aminergici. Il sonno REM, per esempio, presenta sogni

caratterizzati da alti livelli di attivazione, input proveniente dall'interno e

modulazione colinergica.

Infine, l'approccio neurocognitivo afferma che i sogni occorrono quando il

cervello maturo è sufficientemente attivato, è disconnesso dagli stimoli esterni e

non c'è auto-coscienza. I sogni si baserebbero su proprie conoscenze, schemi

mentali ed eventi occorsi nella giornata.

Le caratteristiche del sonno REM condivise con lo stato di veglia sono:

 modalità percettive altamente rappresentate: i sogni sono visivi, a colori, pieni

di movimento e con le categorie della veglia (persone, volti, luoghi, animali).

52

Contengono suoni e conversazioni, più raramente percezioni tattili, olfattive,

gustative e nocicettive;

 chiaro carattere sensoriale.

Per quanto riguarda i correlati neurofisiologici alla base di queste somiglianze tra

sogni e veglia troviamo un metabolismo globale molto simile nella veglia e nel

sonno REM, un'attivazione delle cortecce associative visive temporo-occipitali e il

fatto che le caratteristiche dei sogni si sviluppano gradualmente con lo sviluppo

cognitivo dei bambini. Inoltre, lesioni cerebrali che compromettono funzioni

cognitive portano a deficit corrispondenti nei sogni: se a essere compromessa è la

percezione dei volti, il paziente sogna persone senza volti. Infine, i sogni riflettono

la personalità stabile dell'adulto (maggiori segni di ansia piuttosto che di

depressione, per esempio).

Una differenza fra sogni e veglia, però, è il fatto che nei sogni si ha una riduzione

del controllo volontario dell'azione e del pensiero. Non si possono infatti perseguire

obiettivi, a causa dell'inattivazione dell'area legata alla volizione durante il sonno

REM. Inoltre si osserva una riduzione dell'autocoscienza e del pensiero riflessivo:

non si è consapevoli di dove si è e di cosa si sta facendo (ovvero dormire e

sognare). È una sorta di delirio, perché gli eventi e i personaggi sono presi per veri

ma non lo sono. Si accettano eventi impossibili, c'è incertezza sullo spazio sul

tempo e sull'identità delle persone. Infine, un'altra differenza è l'iperemozionalità:

paura e ansia sono amplificate nel sogno.

In questo caso i correlati neurali sono una marcata attivazione del sistema limbico e

paralimbico, un'attivazione solo dell'acetilcolina durante il sonno REM (le proiezioni

dell'acetilcolina sono soprattutto limbiche) e un possibile ruolo della dopamina,

perché i suoi agonisti aumentano i sogni.

Il ricordo del sogno è alterato, e anche il ricordo nel sogno è alterato, probabilmente

per un'ipoattività prefrontale (perché le regioni temporali-mediali, della memoria, nel

sonno REM sono attive; quindi il deficit deve essere di richiamo).

Le teorie psicodinamiche basano quest'amnesia su un meccanismo di

repressione attiva: dato che i desideri inconsci sono nocivi per la nostra

coscienza, sono repressi attivamente da processi di censura. L'amnesia per i sogni

è solo arbitraria: la nostra memoria riproduce il sogno non solo in modo incompleto,

ma anche in modo non fedele, in forma falsificata.

Secondo il modello attivazione-input-modulazione, invece, l'amnesia deriverebbe

da un'inattività del sistema monoaminergico e dalla deattivazione della corteccia

prefrontale dorsolaterale. Tale amnesia per i sogni deriva quindi da un

cambiamento di stato: la demodulazione aminergica e la deattivazione della

corteccia prefrontale dorsolaterale nel sonno REM creano uno stato cerebrale che

non è favorevole al ricordo. Ciò spiega anche perché gli esseri umani si

dimenticano i brevi momenti di veglia durante il sonno.

Secondo il modello neurocognitivo, infine, i sogni sono narrazioni interne non

legate a un cue esterno (come tempo e/o luogo), e per questo sono destinate a

essere dimenticate. L'amnesia per i sogni è primariamente in relazione a uno stato

cognitivo e alla mancanza di contesto. Per ricordare, infatti, serve una narrativa

esterna a cui legare eventi interni. L'amnesia per i sogni non può essere spiegata

con un cambiamento di stato, perché il sogno si verifica in qualsiasi stato (sia in 53

sonno REM che in non REM, ma anche nella veglia).

Il sogno non è un episodio di vita che viene rivissuto; i sogni dei soggetti sani,

infatti, sono uguali a quelli degli amnesici rispetto a quanto fatto il giorno

precedente. “Residui” dell'esperienza da svegli (frammenti) possono essere

incorporati nel sogno in circa la metà dei casi, ma in un modo nuovo e non

correlato. Ricordi di episodi della vita recente verificati si riscontrano solo in una

piccolissima percentuale dei sogni.

I sogni sono sia in fase REM (sogni più vividi) che in fasi NREM (basta chiedere al

paziente cosa gli passava per la mente appena prima di svegliarsi: in molti casi il

soggetto è cosciente di tale esperienza di sogno). Nello stadio 1 del sonno, nel 90%

dei casi in cui poniamo al soggetto tale domanda egli riporta allucinazioni

ipnagogiche (singole immagini e brevi report statici). Negli stadi 2 e 3 si ottiene un

contenuto più complesso in più della metà dei casi; i sogni sono però meno visivi,

meno percettivi, meno motori, meno emozionali e più sotto il controllo volontario.

Avanzando nella notte anche i sogni NREM diventano più allucinatori e più lunghi.

In un terzo dei casi i racconti di sogni in sonno NREM sono indistinguibili da quelli

in sonno REM.

Quindi l'equazione di uno stato fisiologico (sonno REM) con uno stato mentale

(sogno) non è corretta, perché sonno REM e sogni possono dissociare: lesioni

frontobasali aboliscono i sogni ma non il sonno REM, mentre lesioni tronco-

encefaliche possono abolire i segni espliciti di sonno REM ma non i sogni. Per

capire quindi qual è la relazione fra stato di coscienza (sogno) e attività cerebrale

sono state formulate diverse ipotesi:

 ambito spaziale, REM, NREM e veglia possono coesistere nello stesso

momento, con attivazioni “regionali” diverse. Globalmente potremmo trovarci

in uno stato di attivazione NREM, ma se andiamo ad analizzare punti singoli,

piccole regioni, troviamo processi di attivazione REM covert (tracciati diversi

da quelli globali), che possono spiegare i sogni anche in fase NREM;

 ambito temporale, le onde lente del sonno NREM riflettono oscillazioni dei

neuroni corticali fra stati UP (depolarizzazione, con scarica più facile) e stati

DOWN (iperpolarizzazione, con scarica più difficile). Perché si verifichino i

sogni sono necessari lunghi stati UP. Nel sonno REM, infatti, ci sono poche

onde lente.

Il livello di coscienza dipende dalla capacità di integrare informazioni: nel sonno

REM l'attività si propaga a distanza attraverso le connessioni cerebrali, come

accade nella veglia. Nel sonno a onde lente, invece, l'attivazione rimane locale o si

disperde non seguendo le normali connessioni cerebrali (si diffonde in maniera

diversa).

Secondo le teorie psicodinamiche gli aspetti manifesti dei sogni sono bizzarri, e

includono modificazioni insensate nel tempo e nel luogo, ma anche un'incongruità

nella trama, nei personaggi e nell'azione. Questo perché il vero contenuto del

sogno, o contenuto latente, è mascherato dal censore. Quindi sogno e veglia si

distinguerebbero molto, perché il sogno potrebbe essere molto simile alla malattia

mentale. 54

Anche per il modello AIM sogno e attività cerebrale consapevole non sono

sovrapponibili: il sogno è del tutto comparabile allo stato confusionale acuto che si

verifica alla sospensione dell'alcol. Il sonno REM condivide il substrato fisiologico

con le condizioni psicopatologiche, come la schizofrenia (iperattivazione limbica e

ipoattivazione frontale). Questo modello, infatti, sostiene che il sogno sia un cambio

di stato, e quindi sostiene anche che il sonno REM sia il “modello” ideale per il

sogno: si sogna perché si entra nel sonno REM, con le sue particolarità.

Secondo il modello neurocognitivo, invece, i sogni sono una replica

particolarmente fedele della veglia. Sono sequenze narrative coerenti e

internamente plausibili, e non sequenze illogiche stereotipiche di immagini bizzarre.

L'analisi del contenuto indica una continuità forte tra sogno e vita in veglia.

L'evidenza che lega i sogni alle psicosi, infatti, è limitata: la deprivazione di sonno

REM non altera la patologia schizofrenica, e gli agonisti aminergici sopprimono il

sonno REM senza effetti psicopatologici. Come l'approccio psicodinamico, però,

anche il modello neurocognitivo sostiene che il sonno REM non sia l'unico modello

per il sogno: si sogna anche in fasi NREM e nella veglia (quest'ultima non prevede

invece sogni per gli psicodinamici).

Per quanto riguarda la neurochimica del sogno, l'approccio psicodinamico

sostiene che il sogno è motivato dal sistema dopaminergico “carente”, come

dimostrano i dati sulle leucotomie frontali (con una lobotomia il paziente smette di

sognare) e gli effetti della dopamina sul sogno (la dopamina rende i sogni più

frequenti e più vividi).

Secondo la teoria AIM, invece, il sistema colinergico avrebbe un ruolo importante

nel sonno REM (e di conseguenza anche nel sogno). Somministrando agonisti

colinergici, infatti, si può indurre un sonno REM artificiale associato a report di

sogni vividi.

L'approccio neurocognitivo, infine, sostiene che non è verosimile che il sogno sia

motivato da una specifica sostanza chimica o regione cerebrale. Probabilmente il

sogno si presenta in relazione a complesse combinazioni neurochimiche in cui la

serotonina, la noradrenalina e l'istamina sono assenti, mentre l'acetilcolina e la

dopamina sono presenti.

La funzione del sogno, secondo la teoria psicodinamica e Freud in particolare, è

quella di preservare il sonno di fronte ai bisogni inconsci di eccitamento. Più

recentemente, però, Solms ha affermato che la funzione biologica dei sogni è

sconosciuta.

Secondo Hobson e il suo modello AIM i sogni potrebbero ottemperare a una

funzione creativa, fornendo un modello di realtà virtuale. Il cervello si prepara quindi

a funzioni integrative, inclusi l'apprendimento e la coscienza secondaria.

Per il modello neurocognitivo i sogni probabilmente non hanno una funzione, ma

hanno una coerenza e un significato che spesso sono considerati una funzione: il

sogno è un prodotto collaterale dell'evoluzione del sonno e della coscienza.

Il modello psicodinamico, per quanto riguarda il significato psicologico dei sogni,

enfatizza il loro contenuto: i sogni individuali rivelano informazioni significative sul

sognante; questa teoria però non spiega i sogni condivisi da tutte le persone, come

55

il volare.

Per il modello AIM i sogni sarebbero invece l'espressione dell'interpretazione

soggettiva degli eventi nervosi in corso: c'è un'attivazione nervosa che accompagna

il sonno, e il sogno fornisce una sintesi interpretativa di quest'attivazione.

Nondimeno il processo di interpretazione potrebbe portare con sé qualche

significato psicologico.

Così come il modello psicodinamico enfatizza il contenuto, il modello

neurocognitivo enfatizza la sua forma: i sogni sono basati su rappresentazioni

mnestiche immagazzinate, e perciò riflettono il modo in cui noi siamo in grado di

astrarre la conoscenza. Sogni specifici, però, non sono riconducibili a precisi

episodi di vita.

Per la domanda riguardante il collegamento tra sogni ed esperienze pregresse,

l'approccio psicodinamico sostiene che il contenuto dei sogni è in relazione

all'esperienza vissuta durante il giorno (è un residuo del giorno).

Per la teoria AIM la risposta è invece negativa, sostenendo che i contenuti della

memoria episodica di eventi avvenuti durante il giorno non sono la base da cui si

sviluppa il sogno.

Anche il modello cognitivo nega la correlazione: gli ambienti e le persone familiari

sono a volte incorporati nei sogni, ma questi sogni non sono la riproduzione degli

eventi quotidiani.

Per definizione, il sognante non risponde in modo sensato agli stimoli esterni, a

meno che non siano così forti da svegliarlo; questo è dovuto a un'elevata soglia di

arousal che persiste nel sonno REM nonostante ci sia un tracciato EEG a basso

voltaggio. In genere questi stimoli esterni non sono neanche incorporati nel sogno,

a parte alcuni come la pressione su un arto o uno spruzzo d'acqua.

un “cancello”

Si è suggerito che durante il sonno si chiuda talamico, che

impedisca agli input sensoriali di raggiungere la corteccia in modo efficace. Tuttavia

si sono osservate risposte evocate nelle cortecce sensoriali durante il sonno REM,

e gli stimoli olfattivi non sono incorporati pur non passando, normalmente,

attraverso il talamo. Un'altra possibilità suggerita è quindi quella di un cancello

corticale, che impedisce la propagazione, ma una delle ipotesi più diffuse è quella

di un antagonismo fra i circuiti corticali orientati esternamente e quelli orientati

internamente: nel sogno domina l'attività intrinseca, come nei pensieri indipendenti

dallo stimolo durante la veglia. Infatti la corteccia prefrontale mediale (responsabile

del pensiero “divagante”) è attiva in sonno REM come nella veglia rilassata.

Il circuito di default, però, comprende regioni cerebrali attive quando la mente non

è coscientemente rivolta allo svolgimento di un compito, come la corteccia

prefrontale mediale (attiva nel sonno REM), il cingolo posteriore e la corteccia

parietale inferiore (deattivati nel sogno REM). Quindi, siccome la maggior parte di

questi “nodi” è inattiva durante i sogni in fase REM, significa che gli stati cognitivi

orientati internamente ma non rivolti al sé non sono sufficienti ad attivare questo

sistema orientato internamente.

Altro elemento da considerare è la riduzione dei livelli di serotonina,

noradrenalina e istamina nel sonno REM rispetto alla veglia; forse è necessario

almeno uno di questi neuromodulatori per incorporare gli stimoli esterni nella 56

coscienza.

Ci si è chiesti se i sogni siano percezioni o immaginazione. Secondo l'ipotesi

bottom-up i sogni originano dall'attività in aree sensoriali primarie che viene poi

interpretata e sintetizzata da aree di ordine superiore, come nella percezione nella

veglia. L'ipotesi top-down sostiene invece che i sogni si originino come desideri,

pensieri astratti e ricordi profondi nel cervello, poi arricchiti con aspetti percettivi e

sensoriali.

Sembra che ad essere corretta sia l'ipotesi top down:

 lesioni temporo-occipito-parietali compromettono la mental imagery, e allo

stesso tempo provocano una perdita di sogni;

 il compito che correla maggiormente con il ricordo dei sogni è un compito di

imagery visuo-spaziale (più sono abile in questo compito e più ricordo i

sogni);

 nei bambini il ricordo dei sogni si sviluppa di pari passo con la mental

imagery;

 nei pazienti epilettici, la stimolazione elettrica della regione temporale-

mediale (e non quella della corteccia visiva) può elicitare esperienze simili al

sogno;

 nei sogni lucidi non si possono riportare i dettagli fini degli oggetti, come

accade nella mental imagery. Tuttavia nell'immaginazione un soggetto è

consapevole che sta immaginando, grazie al pensiero riflessivo.

Il flusso top down impedirebbe l'elaborazione degli stimoli in arrivo disconnettendo

quindi la persona dall'ambiente (come accade nel sonno).

Per quanto riguarda i correlati neurali del sogno, si è osservato che i sogni

dipendono da strutture fronto-basali; in molti casi si smette di sognare del tutto

dopo un danno della giunzione temporo-parieto-occipitale, più spesso

unilaterale. Questi pazienti mostrano un declino delle abilità visuo-spaziali,

suggerendo che la mental imagery sia l'abilità cognitiva più collegata al sogno

(sebbene sia stato dimostrato anche un legame fra perdita dei sogni e afasia).

Meno frequentemente la perdita globale del sogno consegue a lesioni bilaterali

della sostanza bianca frontale ventromediale (nei pazienti leucotomizzati).

I casi di perdita parziale del sogno comportano ad esempio una perdita della

componente visiva o di particolari dimensioni visive, come quella dei colori e del

movimento. Lesioni della corteccia prefrontale mediale, del cingolo anteriore o della

corteccia frontobasale si associano ad aumento della frequenza di sogni vividi (se a

essere lesionato è anche il cingolo, altrimenti no) e loro intrusione nella veglia.

Lesioni della corteccia prefrontale dorsolaterale, di quella motoria o di quella visiva

primaria non modificano i sogni (ulteriore prova dell'ipotesi top down).

Bambini fino a cinque anni riferiscono sogni statici e piatti, senza componente di

paura ad esempio. Diversa è la situazione dei “terrori” notturni che si verificano

nelle fasi SWS, probabilmente a causa di un risveglio incompleto che porta a

disorientamento. Intorno ai sette anni i racconti diventano più lunghi, ma ancora

rari. Possono contenere sequenze di eventi in cui i protagonisti si muovono e

interagiscono, ma la narrativa non è ancora ben sviluppata. Dai sette anni in poi i

racconti diventano più lunghi e frequenti, contengono pensieri e sensazioni e si 57

osserva che il bambino in prima persona partecipa al sogno; i sogni, poi,

cominciano ad acquisire struttura narrativa e a riflettere ricordi autobiografici.

I sogni lucidi sono quei sogni in cui il soggetto è consapevole di stare sognando. I

sogni del sonno REM sono considerati stati di coscienza primaria, perché

riguardano il presente immediato e hanno accesso non controllato al passato e al

futuro. Al risveglio si entra in uno stato di coscienza secondario, con funzioni

cognitive di ordine elevato come la coscienza di sé, il pensiero astratto, la

volontarietà e la metacognizione. Il sogno lucido è una condizione di sonno in cui

coesistono stati di coscienza primari e secondari che rendono la persona

consapevole di sognare anche se il sogno continua.

Per quanto concerne la relazione tra sonno e stato emotivo, vi è una notevole

sovrapposizione fra i processi cerebrali coinvolti nel controllo del sonno e quelli

coinvolti nel controllo delle emozioni. In quasi tutti i disturbi emotivi, infatti, si

riscontrano anche disturbi del sonno, e la deprivazione di sonno è associata a

disturbi emotivi (genera soprattutto irritabilità). L'effetto della perdita di sonno si

riflette sia sull'intensità che sull'entità dell'attività dell'amigdala, compromettendo il

collegamento tra amigdala e corteccia prefrontale mediale (e quindi ridotto controllo

sull'amigdala, perché tale corteccia inibisce la sua attività).

Disturbi del sonno

12.

I disturbi del sonno possono essere di diverso tipo: dissonnie (ovvero insonnia) o

parasonnie (come sonnambulismo o disturbo del comportamento del sonno REM,

in cui non c'è paralisi). Questi disturbi sono comuni, e sono spesso associati sia a

difficoltà emotive, come ansia e depressione, sia comportamentali, come deficit

di attenzione o disturbi della condotta. Sono sintomi di molti altri disturbi, come

l'ansia o la depressione generalizzate, ma possono anche essere delle diagnosi

distinte: i disturbi del sonno possono precedere altri problemi, e quindi trattare i

problemi del sonno può portare a un miglioramento delle altre patologie.

A causa di questa sovrapposizione si è pensato a un ruolo importante dei geni; gli

studi sui gemelli hanno confermato questa ipotesi, dimostrando poi che i geni

specifici implicati dipendono dal disturbo a cui sono associati i disturbi del sonno.

Ad esempio, in caso di associazione tra ansia e disturbi del sonno a essere

coinvolti sono i geni relativi alle vie serotoninergiche; quando prevalgono i disturbi

aggressivi i geni sono quelli coinvolti nella produzione delle MAO-A. L'insonnia può

essere presente anche in casi di ADHD, e in questo caso a essere coinvolti sono i

geni relativi alla sintesi delle COMT. I geni coinvolti, quindi, dipendono dal disturbo

che vi troviamo associato.

Vi sono però anche fattori ambientali che spiegano l'associazione fra disordini del

sonno e patologie comportamentali o del tono dell'umore, come ad esempio

l'essere vittima di bullismo, la disorganizzazione familiare, lo stress socioeconomico

o legato a un trauma.

Soprattutto nella prima infanzia, la percezione di un basso livello di partecipazione

58

genitoriale si associa a una cattiva qualità del sonno, con aumentato tempo

trascorso a letto (dovuto a distress psicologico). Il calore parentale si associa

invece a un sonno più lungo durante la settimana. Quindi i problemi del sonno

vanno inquadrati nel contesto familiare. I fattori ambientali e i geni, comunque,

agiscono insieme per determinare i propri effetti.

Geni e fattori ambientali agiscono sugli ormoni e sui processi neurali e

psicologici.

Per quanto riguarda gli ormoni, ad esempio, si osservano delle anomalie nei livelli e

nella sintesi della melatonina in caso di associazione con ADHD. In questo caso

un fattore ambientale, ovvero la luce, influenza la produzione di melatonina, e si è

osservato che le persone cieche possono avere più facilmente disturbi nell'orario

del sonno. Un altro ormone coinvolto è il cortisolo: lo stress è la risposta alla

percezione di una minaccia imminente, che richiede vigilanza, e il sonno è il

comportamento antagonista alla vigilanza. Lo stress è associato ad alti livelli di

corticotropina, che modula l'attività dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene portando a

produrre maggiori quantità di cortisolo.

Per quanto riguarda invece i processi neurali, si osserva che le persone deprivate

di sonno per circa trentacinque ore mostrano una maggiore risposta dell'amigdala

alle emozioni negative rispetto alle persone non deprivate, e mostrano anche una

minore connettività tra corteccia prefrontale mediale e amigdala, che

dimostrerebbe una minore capacità di moderare le risposte emozionali.

Per i processi psicologici si è osservato che la deprivazione di sonno compromette

il riconoscimento di espressioni facciali di rabbia e felicità di moderata intensità.

Quindi il sonno appare essenziale nella corretta regolazione emozionale, e

l'interruzione del sonno o una quantità di sonno insufficiente possono

comprometterla.

Si osservano delle modificazioni evolutive nel sonno: dalla nascita ai due anni si

passa più tempo dormendo che da svegli, per favorire la maturazione cerebrale

probabilmente, ma dai cinque anni i due stati diventando equivalenti (cominciando

a ridurre la quantità di sonno a sette anni). I risvegli notturni seguono lo stesso

pattern. Il passaggio all'adolescenza produce importanti modificazioni: diminuisce il

tempo totale di sonno, viene ritardata l'ora di andare a dormire ma rimane uguale

quella del risveglio, il tempo di addormentamento aumenta, si riducono sia il sonno

REM che SWS e aumenta molto la variabilità tra settimana e weekend. Rispetto

all'infanzia diminuiscono i risvegli notturni, gli incubi e i terrori, la resistenza ad

andare a letto e l'ansia “da notte”. La quantità di sonno ideale per un adolescente è

di 9 ore.

I disturbi conseguenti a una ridotta quantità di sonno sono sonnolenza diurna,

assenze a scuola, problemi attentivi, scarsi risultati scolastici, disturbi disesecutivi,

deficit di memoria e di motivazione, problemi nel controllo dell'aggressività. La

corteccia prefrontale è particolarmente sensibile alla mancanza di sonno, e questo

può interferire con le funzioni esecutive. Inoltre il poco sonno determina

sonnolenza, che riduce l'arousal per lo svolgimento di funzioni complesse.

I disturbi del sonno negli adolescenti sono un gruppo eterogeneo di difficoltà che

interferiscono con la continuità e la qualità del sonno, e includono problemi 59


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
Docente: Rossi Anna
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ciccina.ale di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia del ciclo di vita e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Rossi Anna.

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