Psichiatria - tossicodipendenze

Effetti

1. diminuzione della malavita

2. viene meno il meccanismo psicologico del “proibito”

3. MA se sono accessibili sono anche più facili da raggiungere.

Proposta: “stanze del buco”, comparse in Svizzera (Zurigo) e Olanda. Si basano sul presupposto che

sia meglio fornire l'eroina in una stanza, effettuando tutti i controlli del caso, piuttosto che lasciare i

tossicodipendenti in strada. Però motivi di carattere politico hanno fatto sì che la proposta italiana di

sperimentarle a Torino venisse bocciata.

Tossicodipendenza o farmacodipendenza?

Stato di intossicazione periodica o cronica che costituisce danno o pericolo per il soggetto o il suo

ambiente risultante dall’assunzione ripetuta di una sostanza tossica naturale o sintetica.

Caratteristiche generali della farmacodipendenza

desiderio coatto per la sostanza

● compulsione ad assumerla

● tolleranza: adattamento al consumo massiccio e/o protratto della sostanza con una

● riduzione dei recettori su cui il composto agisce → aumentato fabbisogno della sostanza per

ottenere gli stessi effetti psicotropi

dipendenza psichica e/o fisica

● dipendenza fisica: sindrome da astinenza (fisica e psichica) legata a carenza della

○ sostanza. Ha base biologica.

Il problema è la dipendenza psichica: bisogno della sostanza anche dopo la

○ disintossicazione. Due possibili definizioni:

dipendenza da parte dell'individuo della sostanza: sospensione determina ansia,

■ disforia (ossia alterazioni del tono dell'umore), depressione, che inducono il ricorso

alla sostanza stessa.

attitudine del tossicomane a sperimentare gli effetti psicofarmacologici della

■ sostanza. (Torre)

Alcol: danno epatico → ↓ acetaldeide deidrogenasi → ↓ capacità di metabolizzazione. All'alcolista

man mano che va avanti basta una quantità minore di alcol. Questo fenomeno è il contrario della

tolleranza.

Classificazione del tipo di dipendenza – tipo di droga

1. dipendenza fisica, psichica, tolleranza

(a) morfina

(b) barbiturici, alcol. L'alcol può essere un alimento, assunto a scopo conviviale (diete

“bagnate” mediterranee di una volta) → danno cronico; oppure assunto a scopo

voluttuario, nella ricerca dell'effetto (Nord Europa) → danno acuto. Ma anche questo sta

cambiando, anche nel bacino del Mediterraneo la “sbornia del weekend” sta prendendo

piede, soprattutto tra giovani e giovanissimi, mentre è in forte diminuzione il consumo

cronico.

2. dipendenza psichica, tolleranza

(a) anfetaminici

(b) LSD

3. dipendenza psichica senza tolleranza

(a) cocaina

(b) cannabis (hashish, marijuana)

Classificazione tipo di effetto – tipo di droga

1. droghe down (effetto rilassante): oppio e derivati

2. droghe high (innalzano il tono dell'umore e le prestazioni psichico/fisiche): cocaina,

anfetaminici

3. droghe allucinogene : LSD, mescalina → aumento della percezione in senso quantitativo

1

(suoni più definiti, colori più vividi) e qualitativo (allucinazioni); usate spesso da artisti.

Cannabinoidi

Non spiegato: vedi libro pag 106-107.

Non dà sindrome da astinenza!!!

Oppiacei

L'oppio può essere fumato/inalato, iniettato, o mangiato. Gli oppiacei sono utilizzati anche come

analgesici, anestetici, inibitori della tosse e antidiarroici. I disturbi che seguono al loro utilizzo,

generalmente sono correlati a una autosomministrazione continuativa e compulsiva in assenza di

una loro specifica necessità clinica o all'assunzione di quantità eccessive rispetto al fabbisogno.

Flash: piacere orgasmico.

Metadone: dovrebbe essere assunto per via orale (i tossicodipendenti lo assumono per altre vie allo

scopo di avere un effetto maggiore), ma non dà il flash.

Classificazione

naturali, derivati del papavero dell'oppio

● oppio

○ morfina

○ codeina

○

semisintetici

● eroina

○

sintetici

● meperidina

○ metadone

○ propoxyfene

○

Naturali e semisintetici: oppiacei. Sintetici: oppioidi

Esistono anche oppioidi endogeni, che hanno azione simile a quella degli oppiacei naturali e

semisintetici:

encefaline

○ endorfine

○

1 Principio attivo del peyote (cactus usato dagli indiani d'America). Vedi anche http://it.wikipedia.org/wiki/Mescalina

Fasi dell'assunzione di oppiacei

1. fase iniziale o della luna di miele: sperimentazione dell'effetto piacevole delle sostanze

2. fase intermedia o delle dosi crescenti: aumento delle dosi e comparsa di tolleranza e

dipendenza (cioè sindrome da astinenza alla sospensione dell'assunzione)

3. fase delle ripetute disintossicazioni o della porta girevole: tentativi di disintossicazione e

ricadute.

Quadri clinici: intossicazione, astinenza, overdose

1. intossicazione:

(a) insensibilità agli stimoli dolorosi

(b) difficoltà nella respirazione

(c) sintomi gastrointestinali: stitichezza fino a costipazione, nausea, vomito

(d) ipotensione

(e) miosi

(f) sintomi psichici: euforia o disforia, labilità mnesica

2. astinenza: momento in cui il tossicodipendente può diventare pericoloso. Il venir meno

dell'assunzione, qualora il soggetto sia dientato tollerante alla sostanza, determina lo

scatenarsi della crisi di astinenza:

dopo 8-10 ore : ansia, sbadigli, sudorazione, lacrimazione, ricerca compulsiva della

○ sostanza, insonnia, flash caldi e freddi, fascicolazioni, crampi muscolari addominali,

midriasi, tremori

dopo 36 ore : spossatezza, nausea, vomito, diarrea, ipertensione, febbre, iperpnea

○ dopo 48-36 ore : apice

○ dopo 7-10 giorni : malessere.

○

E' importante che il tossicodipendente passi attraverso questa esperienza di dolore. Fino a

qualche anno fa, si metteva il soggetto in coma farmacologico per le prime 36 ore; ma senza

vivere l'esperienza del dolore, mancava il rinforzo negativo.

C'è la possibilità di ridurre la crisi d'astinenza:

metadone (terapia sostitutiva): 10 mg per os alla comparsa dei primi segni di astinenza,

○ altri 10 mg quando i sintomi ricompaiono; in seconda giornata 5 mg + 5 mg. Ma dà una

dipendenza fortissima, con crisi di astinenza che insorge più tardivamente (2-4 giorni

dopo l'ultima dose) e prosegue più a lungo (per settimane!)

impiego di sintomatici

○ clonidina (antipertensivo agonista alfa-2 adrenergico centrale) inibisce nausea

■ vomito diarrea crampi e sudorazione; però può dare aritmie e gravissima ipotensione.

Si inizia in prima giornata con 150 mg in unica somministrazione, in seconda

giornata 150 + 150, in terza 150 + 150 + 150; dopo 5-7 giorni si inizia a ridurre e

sospendere.

acido acetilsalicilico: per ridurre crampi e dolore

■ antispastici: per ridurre sintomi grastroenterici

■ miorilassanti

■ benzodiazepine

■

astinenza ultrarapida indotta: velocizza la dissuefazione. Si pretratta il paziente con

○ clonidina, poi si somministra naltrexone (antagonista degli oppiacei, blocca i loro

effetti). E' stato proposto come trattamento a lungo termine dei tossicomani da eroina

perché, prevenendo gli effetti euforizzanti, dovrebbe favorire l'estinzione del rapporto

patologico con la sostanza. Ma il trattamento è spesso rifiutato dal paziente; e se

inizialmente accettato, la compliance è bassissima.

Tutto questo diminuisce la sintomatologia della sindrome di astinenza, ma di certo non la fa

passare.

3. Overdose. Triade sintomatologica:

coma

○ pupilla a capocchia di spillo (miosi)

○ depressione respiratoria (< atti / minuto);

○

Altro: cute fredda, sudata, cianotica; ipotensione, edema polmonare; ipotonia muscolare

Terapia: deve essere immediatamente trattata! Rischio di MORTE!!

liberare vie respiratorie del paziente e metterlo in condizioni di respirazione assistita

○ naxolone (NARCAN) a dosi che aumentano gradualmente: 0.8 mg ev; se nessuna

○ risposta dopo 15 min, aggiungere 1.6 mg; se dopo 15 min ancora no risposta, aggiungere

3.2 mg. La risposta deve consistere in aumento della frequenza e volume respiratori,

incremento della pressione sistoloca, dilatazione pupillare.

in seguito osservazione per 8 ore ogni 15 minuti

○ tener presente la possibile evoluzione in crisi di astinenza, se l'overdose è avvenuta in un

○ tossicodipendente di lunga data.

Possono essere associate comorbidità importanti, per esempio epatite virale e HIV a causa dello

scambio di siringhe infette.

Cocaina

Si ottiene dalle foglie della coca (Erythroxylum coca), coltivata soprattutto in Bolivia. Cartelli =

lobby dei produttori, si oppongono alla riduzione del traffico di cocaina. Il terreno su cui si coltiva

la cocaina non permette la crescita di altre coltivazioni. In compenso però la pianta della cocaina

non richiede molta cura; oggi inoltre esistono piante OGM più basse che crescono su altipiani: più

mimetiche (somigliano ad altre coltivazioni, così non vengono distrutte dagli aerei governativi), e

necessitano di ancora meno cure.

Diffusione: ceti sociali più ricchi; ma il consumo è in aumento.

Assunzione

In ordine di frequenza:

principalmente per via nasale

● come pasta di coca, “fumo”

○ oppure sotto forma di polvere, assorbita attraverso le mucose nasali

○ oppure come alcaloide della cocaina, “crack” o “forma base libera”

○

anche endovena, di solito associata all'eroina

● masticazione della foglia (solo nelle popolazioni del Centro e Sud America che la

● coltivano).

Farmacodinamica

Meccanismo: X reuptake monoamine → ↑ monoamine (noradrenalina, serotonina, dopamina).

Intossicazione acuta

1. effetti psicologici: intensa euforia, accelerazione del pensiero, idee di grandezza, loquacità,

ipersessualità, ipervigilanza, tendenza alla socializzazione. In alcuni casi, soprattutto dopo

l'uso endovenoso della cocaina e il fumo del crack, può verificarsi il passaggio da uno stato

di euforia a uno stato di ansia, fino allo sviluppo di un quadro clinico sovrapponibile a

quello di un attacco di panico, con sensazione da parte del soggetto di morte imminente.

2. effetti comportamentali: comportamento stereotipato (agitazione psicomotoria,

irrequietezza) e disadattativo (litigiosità). Nelle forme gravi, comportamento violento con

disorientamento spazio-temporale.

3. effetti neurovegetativi: tachicardia, ipertensione arteriosa, nausea e/o vomito, sudorazione

o brividi, midriasi. Si possono avere crisi epilettiche fino al coma.

La cocaina può essere riscontrata nelle urine fino a 36 ore dopo l'assunzione.

Intossicazione cronica

1. disturbi ansiosi con sintomi ossessivo-compulsivi

2. deliri di persecuzione (psicosi paranoide, denominato “d