Psichiatria - disturbi dell'umore

I disturbi dell'umore

Depressione e mania

I disturbi dell'umore si manifestano con una serie di sintomi che possono essere suddivisi in diverse categorie. La depressione è caratterizzata da un accasciamento dell'umore e inibizione mentale e fisica, mentre la mania si manifesta con elevazione dell'umore e disinibizione mentale e fisica.

Dal punto di vista morale, la depressione porta a un dolore morale con sensi di colpa, mentre la mania produce un benessere morale. I disturbi dell'umore possono includere tristezza vitale nella depressione e gioia esagerata nella mania, accompagnati da disturbi somatici e benessere somatico rispettivamente.

Le depressioni e manie si trovano più frequentemente nella stessa malattia. È importante riconoscere che il disturbo dell'umore può essere:

Il disturbo dell'umore: malattia o sintomo

1. Una malattia a parte (entità nosografica):

• Reazione depressiva
• Psiconevrosi depressiva
• Depressione endogena
• Depressione mascherata: diversa da una depressione, “depressione sine depressione”. È uno stato depressivo in cui la sintomatologia somatica prevale, mentre i sintomi psichici sono presenti solo sullo sfondo. La diagnosi va posta sulla base dei sintomi depressivi di fondo e si tratta con farmaci antidepressivi.
• Ipomania
• Mania
• Psicosi maniaco-depressiva: disturbo bipolare nella nosologia DSM

2. Oppure un semplice sintomo dovuto a una condizione medica generale (disturbo dell'adattamento con umore depresso, ansia, etc.). È evidente (anamnesi, esame fisico o dati di laboratorio) che l'alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

Criteri diagnostici per il disturbo dell'umore dovuto a condizione medica generale

Un'alterazione dell'umore rilevante e persistente predomina il quadro clinico, ed è caratterizzata da uno dei seguenti sintomi (o entrambi):

• Umore depresso o riduzione marcata degli interessi o del piacere per tutte, o quasi tutte, le attività
• Umore elevato, euforico o irritabile

L'alterazione non si verifica esclusivamente durante il decorso di un delirium. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Condizioni mediche generali associate al disturbo dell’umore includono malattie metaboliche, endocrine, autoimmuni, virali, e cancro.

3. O una condizione umana (tutti più o meno la provano almeno una volta nella vita: in tal caso però non è ancora patologia). Jung: “Dovremmo applaudire le nostre nevrosi” (perché ci consentono di capire meglio chi siamo, dove andiamo, etc).

Differenze tra psicosi e nevrosi

La differenza sostanziale fra grandi psicosi (schizofrenia, depressione) e nevrosi è che nelle prime il soggetto NON si rende conto. Non c'è consapevolezza di malattia, ma un malessere generale, per cui c'è comunque la speranza di far accettare un farmaco. Questo non avviene in persone che hanno avuto moltissimi episodi di psicosi: quando inizia un nuovo episodio se ne accorgono, ma perdono la consapevolezza quando l'episodio prosegue.

Sintomi della depressione

Nevrosi (reazione) depressiva: è sempre colpa degli altri, per un motivo reale o immaginario.

Depressione endogena: è sempre colpa mia.

Reazione depressiva: perché è accaduto qualche cosa. Ho perfettamente nella coscienza il motivo per cui sono depresso. È normale ma entro certi limiti di intensità e di durata; dura più a lungo ed è più intensa. Dopo un po' di tempo posso dimenticarmi il motivo (rimozione!), a quel punto è più difficile guarire.

A volte la depressione può essere una reazione normale alle conseguenze di un episodio ipomaniacale: come un disastro economico (“sono ricchissimo e generosissimo, posso comprare tante cose e regalarle in giro”) o un’infezione HIV (“io sono fortissimo, figuriamoci se mi prendo l’AIDS”).

Depressione endogena

Una sindrome depressiva può avere insorgenza molto rapida. Durata: ogni episodio dura 4-8 mesi e poi passa (storia naturale); con i farmaci 4 settimane. Gli intervalli liberi sono davvero liberi: le persone hanno una vita spesso perfettamente normale tra un episodio e l'altro.

Epidemiologia: due picchi, il primo verso i 18-20 e il secondo verso i 40-45. Nel primo picco forse il carico genetico è più importante, nel secondo il carico ambientale.

Esordio: le modalità d'esordio sono diverse a seconda dell'età. Diminuisce la voglia di alzarsi, si parla più lentamente, diminuisce la concentrazione, diminuisce la capacità di iniziativa. Poi peggiora, il paziente diventa più malinconico, ma verso sera sta un po' meglio (anche per motivi psicologici: al mattino ho tutta la giornata di fronte).

Etiopatogenesi

Freud: modello della perdita (sono depresso perché mi manca qualcosa, una persona, ecc.): nella 1^ fase diciamo “non è vero”, “non è successo” → poi c'è “presa di coscienza” → infine dopo un periodo variabile l'energia viene investita su qualcos'altro. La patologia avviene quando non riesco a spostarmi più della presa di coscienza.

Può darsi che fortissimi stress l'attivino, ma non si sa bene. Uno psichiatra tedesco ha formulato il concetto di “endoreattivo”: una causa esterna “sgancia” la reazione che poi viaggia per conto suo – la causa esterna può essere un fortissimo stress in una persona predisposta.

Basi biologiche della depressione

È oggi abbastanza ben conosciuto il ruolo dei vari sistemi di neurotrasmissione e neuromodulazione nei disturbi affettivi. Esistono interazioni morfofunzionali tra i sistemi Na e gli altri sistemi neurotrasmettitoriali e il controllo reciproco tra NA e 5HT; tra NA e DA.

Sintomatologia psichica

• Tristezza vitale
• Malessere morale
• Insoddisfazione
• Pessimismo, recupero pessimistico del passato (non è un disturbo della memoria, ma solo la conferma che “io sono una schifezza”) e previsione pessimistica del futuro
• Rallentamento del corso del pensiero → brachilalia (rallentamento del linguaggio)
• Illusioni : NO allucinazioni!!!
• Deliri : classico quello di colpa
• Di rovina (non abbiamo più soldi)
• Di persecuzione (diverso da quello dello schizofrenico: qui è presente un sentimento di giustizia che lo rende differente “fanno bene a volermi uccidere, ne ho combinate di tutti i colori!”)

Delirio cosmico: paura che la terra si sarebbe spaccata in due e sarebbe caduta per sempre nel vuoto infinito, perché lui non aveva pagato la bolletta dell’acqua, a causa di una cascata di eventi che lo avrebbero condotto ad essere responsabile della fine dell’umanità. È un delirio particolare, quasi “euforico”, di onnipotenza, nonostante la presenza del tipico sentimento di colpa.

Disturbi della volontà. La volontà è molto diminuita, quasi annullata. Non serve a nulla dire al paziente depresso “Dai, mettici la buona volontà che ce la puoi fare!”. Anzi è petrolio per suo senso di colpa: “se lui, che è medico, dice che posso farcela e io non ce la faccio, allora io sono davvero uno schifo!”. Il paziente NON ha volontà. Il paziente va aiutato a considerare la sua volontà ininfluente: nulla lo aiuta di più a prender coscienza che NON dipende da lui (non è colpa sua).

Inoltre tener presente che gli antidepressivi agiscono prima sull'attività e poi sul tono dell'umore: il paziente ha più iniziativa ma non sta ancora bene → prima aveva solo pensieri di suicidio, ora ha anche la forza di metterlo in atto.

La psicoterapia in questa malattia può aver successo nel far accettare meglio la malattia, ma è difficile che da sola basti a guarire.

Sintomatologia somatica

• Cefalea
• Tachicardia, peso precordiale, attacchi anginoidi
• Insonnia. Forte segnale di possibile depressione precoce (come i sintomi sessuali, calo del desiderio e della potenza): possono precedere anche di 4 settimane la vera e propria sintomatologia. Migliora qualche tempo prima della fine dell'episodio. Si possono osservare due tipi di insonnia:
  • Da addormentamento
  • Da risveglio precoce, non riesce più a riprendere sonno.
• Anoressia (“non ho voglia di mangiare”, derivato dell'anedonia), sitofobia (avversione al cibo: rifiuta il cibo pur avendo fame, diverso da anoressia dove non ha fame; “Riduco perché così non tolgo il cibo ai miei familiari”).
• Impotenza – frigidità: sintomi, come l'insonnia, a insorgenza e remissione precoci.

Attenzione: nella persona anziana la depressione può simulare una demenza! Non saltare subito alle conclusioni e diagnosticare una demenza, nel dubbio provare con una terapia antidepressiva: spesso così la presunta demenza scompare.

«Sono morta, sono nell'eternità. Da quando sono ricoverata, non è passato neanche un secondo perché sono nell'eternità. Io non sono di questo mondo, sono nell'eternità: non posso né vivere né morire. Sono morta e sono immortale. Sono nelle mani del diavolo, sento il diavolo dentro, sono dannata. Sono la più pessima donna del mondo ».

«Che cosa ha fatto per essere dannata? ».

«Ho ammazzato mia figlia, che però è viva e viene a trovarmi. Mia figlia è nelle mani del diavolo. Per colpa della madre. È giusto che sia così ».

«Ma se è morta come mai il suo cuore batte e lei si alimenta?».

«E se fosse una malattia che le fa pensare queste cose? ».

«No, io sono sicura di essere dannata».

«È possibile guarire?».

«No».

«Che cosa vorrebbe fare?».

«Vorrei andare in galera. Là c'è pieno di bestie. Io non guarisco e non muoio. Meglio la galera che l'inferno. È un mistero terribile. Quelli che hanno ammazzato possono andare in galera e chiedere perdono a Dio. Io no, perché sono già morta».

In questo testo c’è tutto: il delirio di colpa e il desiderio di punizione, e infine (cosa ancora più angosciante) l’impossibilità di espiare la colpa (“sono dannata per l’eternità e non c'è nulla che possa fare, perché sono già morta”).

Il suicidio nel depresso

Sono relativamente frequenti il suicidio e il suicidio allargato. Ma NON si può usare un criterio causa-effetto tra depressione gravissima e suicidio: il suicidio avviene su una minima parte dei pazienti con depressione, anche se con percentuale superiore rispetto alla popolazione generale.

L’idea di suicidio ha radici che precedono la malattia: per esempio un depresso che pensa di essere rovinato e di aver rovinato tutta la sua famiglia per colpa sua, può suicidarsi ma può benissimo non farlo: tutto dipende dalla sua visione del mondo. La depressione “abbassa la soglia” per qualcosa che dipende essenzialmente dalla visione del mondo.