Psichiatria - disturbi d'ansia

Terapia.

1. BDZ sono il primo livello di trattamento: due-tre somministrazioni a seconda dell'emivita,

con lo scopo di coprire tutta la giornata. Dose iniziale bassa e successivamente elevata nei

giorni successivi. Non oltre i 4-6 mesi per evitare tolleranza e dipendenza. Sospensione con

scalare lento e progressivo.

2. oppure anche SSRI

3. interventi non farmacologici

1. tecniche di rilassamento (yoga, training autogeno)

2. o psicoterapia cognitiva

3. oppure psicoterapia psicodinamica

Disturbo di panico (DP)

Crisi di ansia molto intensa, con insorgenza improvvisa e inattesa (= non scatenato da particolari

situazioni). In alcuni casi, viene ripetutamente scatenato, o la sua insorgenza viene favorita, da

particolari circostanze che tuttavia non rientrano nelle tipiche situazioni fobogene, ma di circostanze

casuali in cui si è manifestato il primo attacco e che il soggetto teme perché lo associa al proprio

episodio di malessere.

Epidemiologia ed esordio. Prevalenza 2%. Più frequente nelle donne. Elevata trasmissione

familiare e componente genetica, anche se nella genesi i fattori ambientali e psicosociali sono molto

importanti.

Esordio: 15-35, rarissimo dopo i 45. Il primo episodio di attacco di panico è per definizione

riconoscibile e di solito ben impresso nella memoria del paziente. Tendenza alla cronicizzazione. Se

trattato adeguatamente, può regredire: dopo 10 anni dal trattamento

30% è asintomatico

● 40-50% è significativamente migliorato.

●

Sintomatologia (attacco di panico, AP). Dura 10-20 minuti: la specificità dell'AP è dovuta alla sua

insorgenza acuta, non alla specificità dei sintomi.

Sul piano cognitivo

● intensa paura di morire

○ o di impazzire

○ o di perdere il controllo: commettere un'azione riprovevole o tenere un comportamento

○ imbarazzante;

Sul piano percettivo

● derealizzazione: alterazione della percezione dell'ambiente circostante, con un senso

○ dell'irrealtà o come in uno stato di sogno (differenza da psicosi: qua c'è critica, ci si

rende conto che il sintomo è determinato dalla propria mente),

e/o depersonalizzazione: alterazione della percezione di sé con esperienza soggettiva di

○ sentirsi distaccato, come un osservatore esterno dei propri processi mentali o del proprio

corpo

Accompagnata da malessere e sintomi somatici (i soliti correlati neurovegetativi e muscolari

● dell'ansia come iperpnea, tachicardia etc).

Si parla di attacco paucisintomatico quando i sintomi sono sfumati sul piano cognitivo o somatico.

Nella fase iniziale gli attacchi sono isolati e ben circoscritti ma vengono ben presto seguiti da uno

stato di paura e di ansietà: un crescente timore che le crisi possano ripetersi pervade l'esistenza e il

pz diventa ansioso e teso. L'ansia intercritica è detta ansia anticipatoria (= paura che possano

verificarsi altri attacchi ): diversa dall'attacco di panico,

dura più a lungo, anche per ore,

● cresce lentamente

● può raggiungere un'intensità tale da provocare effetti simili a quelli dell'attacco.

● si può ridurre e controllare cercando rassicurazioni in una persona di fiducia, mentre

● quando l'attacco di panico inizia non può più essere bloccato.

Per parlare di disturbo di panico occorre avere

più attacchi di panico ricorrenti

● oppure un attacco di panico seguito da ansia anticipatoria

●

Tipi. Il DSM IV distingue i seguenti sottotipi:

1. attacco di panico propriamente detto , inaspettato e imprevedibile

2. attacco di panico situazionale

, attribuito a particolari situazioni contingenti che nella

maggior parte dei casi scatenano l'attacco nel soggetto (supermercato, automobile, stazione,

etc)

3. attacco di panico predisposto da situazioni causali , in contesti intrinsecamente ansiogeni

(esami, situazioni sociali, etc) che normalmente producono effetti neurovegetativi e, qualora

si superi un grado cognitivo, possono evolvere in attacco di panico.

I primi attacchi sono inaspettati, nel tempo si associano attacchi situazionali e attacchi sensibili alle

situazioni.

Complicanze.

agorafobia

: evoluzione più precoce (quasi sempre nel primo anno) e più comune (70% dei

● casi)

fobia sociale: 20%, spesso assume decorso cronico indipendente dal DP

● ipocondria: più tardiva rispetto all'agorafobia

● depressione: demoralizzazione per l'inabilità funzionale determinata dal DP, almeno 50% dei

● pazienti con DP sviluppa un episodio depressivo maggiore con rischio suicidario

abuso di sostanze:

● BDZ, perché risolve l'ansia anticipatoria senza però bloccare l'AP => si innesca un

○ circolo vizioso che conduce all'abuso senza risolvere il quadro psicopatologico.

alcol, assunto per affrontare DP situazionale o ridurre l'ansia anticipatoria

○

Nella storia infantile dei pazienti è frequente l'associazione con l'ansia da separazione e la fobia

scolare.

Correlati biologici. L'ipotesi neurobiologica nella patogenesi del DP si fonda sui seguenti dati:

1. i pazienti DP sono più sensibili ai test di induzione dell'attacco : l'infusione di lattato di sodio

e l'inalazione di biossido di carbonio (CO ) scatenano l'attacco nei pazienti con DP in

2

maniera significativamente più elevata che nei pazienti che non ne sono affetti

2. rispondono al trattamento farmacologico e sono poco influenzati dagli interventi

psicoterapeutici

3. predisposizione familiare

: maggior frequenza nei parenti di primo grado.

Le indagini hanno dato i seguenti risultati:

PET: coinvolgimento delle regione ippocampali e paraippocampali

● neurotrasmettitori:

● la yohimbina (antagonista recettori alfa-2-adrenergici) induce l'attacco nei pazienti

○ predisposti tramite il blocco della risposta adrenergica??

la stimolazione del locus coeruleus (noradrenergico) provoca tachicardia, midriasi,

○ tremore, ossia la sintomatologia neurovegetativa che si presenta negli attacchi di panico

il sistema noradrenergico ha un ruolo, perché molti pazienti rispondono alla terapia con

○ SSRI.

Terapia. Essenzialmente farmacologica, anche se alcune scuole trattano con la sola psicoterapia

cognitivo-comportamentale: ma è efficace soprattutto con l'esposizione in vivo, e questo rende la

terapia di difficile applicazione su vasta scala. L'intervento combinato farmacologico e

psicoterapeutico dà i risultati migliori; ma già da sola la farmacoterapia dà buoni risultati. Però c'è il

rischio: l'adesione del paziente, spesso ha paura che il farmaco possa danneggiarlo

→

attacchi sporadici o assenza di complicanze BDZ, alprazolam è il più indicato

● (inizialmente 1,5 mg/die in tre somministrazioni, fino a 3-4 mg con la scomparsa degli

attacchi); anche lorazepam e clonazepam, ma il loro effetto antipanico deve essere ancora

precisato nei dosaggi e confrontato all'alprazolam

→

DP di media-grave intensità antidepressivi, sia di attacco che a lungo termine

● prima scelta: SSRI; per fluoxetina, paroxetina e citalopram basta un basso dosaggio (20

○ mg/die); anche per la sertralina basta un dosaggio minimo come 25 mg/die.

seconda scelta: triciclici, imipramina e clomipramina (150-200 mg/die).

○

Si dovrebbero lasciare le dosi invariate per 6-8 settimane dalla completa scomparsa degli

attacchi, e poi sospendere gradualmente e in 1-3 mesi in modo che si controlli il livello di

ansia collegati con l'interruzione della terapia e la minaccia di ricaduta.

Psicoterapeutica, anche per il DP in sé ma soprattutto per certe complicazioni (agorafobia, etc) che

sono maggiormente responsive:

Cognitivo-comportamentale

● con esposizione graduale; contemporaneamente si insegna al paziente come opporsi

○ all'ansia (respirazione modulata e rilassamento muscolare)

ristrutturazione del pensiero per renderlo meno allarmistico

○

Psicodinamica

● non a breve termine

○ per affrontare conflittualità o reazioni psicologiche ad eventi scarsamente elaborati

○ → consente di rinforzare e consolidare il miglioramento clinico

○

Fobie

Fobia specifica

Fobia (= timore abnorme) per un oggetto o una situazione. Nei confronti dello stimolo fobogeno di

stabiliscono una serie di comportamenti di evitamento che, tanto più sono efficaci, tanto più

rinforzano il timore per l'oggetto.

Molto diffuse, e fisiologiche se non compromettono il funzionamento lavorativo e sociale. Si ritiene

che il 10% della popolazione soffra o abbia sofferto di questo disturbo nell'arco della vita. La

prevalenza decresce con l'aumentare dell'età della fascia di popolazione.

Sintomatologia

1. crisi fobica: manifestazione di allarme o terrore quando il soggetto viene in contatto con la

situazione o l'oggetto di cui ha fobia. Oltre al caso dell'esposizione diretta, si può realizzare

anche l'esposizione immaginativa.

2. condotta di evitamento. Può apparire bizzarra agli estranei, anche perché il fobico ha paura

di apparire ridicolo o non essere compreso e quindi solitamente non rivela le proprie fobie.

Tipi di fobia specifica: il DSM IV distingue 5 gruppi

1. animali

: aracnofobia, cinofobia, dei serpenti, dei pennuti. Esordio in età infantile (nel

bambino sono fisiologiche)

2. eventi ambientali

: acqua, temporali, altezza (acrofobia). Esordio in età infantile

3. sangue-iniezioni-ferite

: ha frequente familiarità

4. situazionali

: claustrofobia. Esordio: due picchi (età infantile e intorno ai 25 anni)

5. altre fobie (tutto ciò che non rientra nelle precedenti categorie): paura delle malattie

(patofobia, nosofobia), dei coltelli e delle punte, dello sporco (rupofobia), di soffocare etc.

Complicanze

DOC

● abuso di BDZ o alcol

●

Esordio e decorso

Animale e ambientali: età infantile. Situazionali: picco bimodale.

L'esordio è spesso correlato a un evento scatenante (nel 50% dei casi è ben riconoscibile); quanto

più stressante è stato lo stimolo, tanto più specifica è la fobia (tanto più il soggetto è predisposto,

tante più fobie di tipo diverso avrà; nel soggetto meno predisposto occorre uno stimolo maggiore,

più raro, quindi avrà meno fobie).

Il decorso è variabile: transitorio o cronicizzante.

Terapia

comportamentale

: esposizione allo stimolo in vivo o per immagine (evocando la

● rappresentazione mentale)

desensibilizzazione sistematica: graduale, associando tecniche di rilassamento

○ (inibizione reciproca)

terapie d'urto: traumatica

○

SSRI

●

Fobia sociale (disturbo da